продукты повышающие гемоглобин после химиотерапии

 

 

ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ

 

Г.А. Самсыгина, Т.А. Дудина

Кафедра детских болезней №1 педиатрического факультета

с курсом кардиоревматологии ФУВ, РГМУ.

 

            Пневмония - острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, включая альвеолярные пространства и интерстиций. Пневмония может поражать целую долю легкого (долевая пневмония), её сегмент или сегменты (сегментарная или полисегментарная пневмония), альвеолы или группы альвеол (очаговая пневмония), в том числе прилежащие к бронхам (бронхопневмония) или интерстициальную ткань (интерстициальная пневмония). Эти различия выявляются, главным образом, при физикальном и рентгенологическом обследовании больных.

В настоящее время по условиям возникновения пневмонии у детей принято делить на внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные).

Исключение составляют пневмонии новорожденных детей, среди которых выделяют врожденные (внутриутробные) и приобретённые (постнатальные). В свою очередь постнатальные пневмонии могут быть внебольничными и госпитальными.

Среди госпитальных пневмоний принято выделять группу вентилятор-ассоциированных пневмоний: ранние, развивающиеся в первые 3 суток искусственной вентиляции, и поздние, развивающиеся после 3 суток ИВЛ.

Целесообразно выделение пневмоний при иммунодефицитных состояниях.

Под внебольничными пневмониями понимают острое инфекционное заболевание паренхимы легких, развившееся в обычных условиях существования ребенка.

Под госпитальными пневмониями понимают заболевания, развившиеся после 3-го дня пребывания ребенка в стационаре или в течение первых 3-х дней после выписки его из стационара.

Под врожденными (внутриутробными) пневмониями, связанными с антенатальным инфицированием, понимают заболевания, клинически манифестировавшие в первые 3 суток жизни ребенка.

При интранатальном инфицировании врожденная пневмония может также развиваться в более поздние сроки, но обычно - в первые 6 недель жизни.

Большую роль при уточнении пути и сроков инфицирования новорожденного играют данные анамнеза (указания на инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой сферы матери, эндометрит в родах, асфиксия в родах и др.) и характер возбудителя (стрептококк группы В, микоплазма, хламидия, кандида, листерия, герпесвирус и др.).

По тяжести течения, степени выраженности поражения легочной паренхимы, токсикоза и осложнений выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии, не осложненные и осложненные.

Осложнением пневмонии может быть инфекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности, деструкция легочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение плевры в инфекционный процесс с развитием плеврита, эмпиемы, пневмоторакса, медиостенита  и т.д.

            Подобное деление пневмоний у детей оправдано как с точки зрения клинической практики, так и понимания этиологии и патогенеза различных по характеру течения заболеваний и определяет тактику выбора (алгоритм) терапии.

Эпидемиология пневмоний у детей.

Иммунологическая, функциональная и анатомическая незрелость организма ребенка и широкий диапазон возможных возбудителей способствуют сохранению довольно высокой частоты пневмоний среди инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей. Пневмония диагностируется приблизительно у 20 на 1000 детей первого года жизни, приблизительно у 40 на 1000 детей в дошкольном возрасте, а в школьном и подростковом – около 10 случаев на 1000 детей. Даже в экономически развитых странах пневмония остается одной из частых причин смертности. Однако это в меньшей степени касается внебольничных пневмоний, частота смерти от которых (вместе с гриппом) достигает 13,1 на 100 000 населения. Причем, от внебольничных пневмоний, главным образом, погибают дети раннего возраста (11,3 на 100 000, родившихся живыми), а также дети и подростки с нарушениями противоинфекционной защиты. Совершенно иная картина наблюдается при госпитальных пневмониях, летальность при которых по некоторым данным может достигать 40–50%.

Этиология.

Этиология пневмоний у детей весьма разнообразна и тесно связана с условиями развития заболевания и возрастом ребенка.

Этиология врожденных пневмоний

Антенатальное инфицирование

Интранатальное инфицирование

Toxoplasma gondii,

Rubella,

Cytomegalovirus,

Herpes simplex virus,

Treponema pallium

Listeria monocytogenes

стрептококки группы В

 (S. аgalacticae),

С. trachomatis,

грамнегативные энтеробактерии

 (E. coli, Klebsiella spp.)

U. urealitica,

M. hominis

 

Причинами врожденной пневмонии, возникшей в результате трансплацентарного инфицирования плода, чаще являются возбудители ТОRСH инфекции: Toxoplasma gondii, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex virus, - а также Treponema pallium и Listeria monocytogenes. При этом пневмония обычно является частью врожденного генерализованного инфекционного процесса, проявляющегося гепатоспленомегалией, высыпаниями на коже и слизистых и поражением ЦНС.

Нередко можно выявить и другие симптомы врожденной инфекции, такие как хориоретинит (при краснухе и токсоплазмозе), везикулярные высыпания (при герпес-инфекции), костные изменения (при сифилисе) и т.д.

При врожденной пневмонии, развившейся вследствие интранатального инфицирования, основными причинами заболевания являются бактериальные микроорганизмы, колонизирующие половые пути матери: стрептококки группы В (S. agalacticae), С. trachomatis, грамнегативные энтеробактерии (E. coli, Klebsiella spp.). У недоношенных детей описаны пневмонии, вызванные U. urealitica; указывается на возможность этиологической роли M. hominis. Пневмонии обычно развиваются на 3–7 сутки жизни ребенка. Исключением являются хламидийные пневмонии, для которых характерны сроки - 3–8 недели жизни.

В более поздние сроки неонатального периода (3-4 недели жизни) и на втором месяце жизни причинами пневмонии у детей становятся респираторные вирусы (риносинтициальный вирус, аденовирус, вирусы парагриппа), а также S. aureus, грамнегативные энтеробактерии.

В развитии пневмонии у детей первых дней и первых недель жизни большое значение имеет гестационная зрелость ребенка, состояние и зрелость системы сурфактанта и бронхолегочного аппарата, а также наличие пороков развития бронхиального дерева, перенесенная внутриутробная гипоксия, аспирация мекония, околоплодных вод, проведение интубации после рождения и искусственной вентиляции легких.

При проведении ИВЛ у новорожденных детей пневмонии, развивающиеся в первые 3 дня вентиляции (ранние ИВЛ-ассоциированные пневмонии), имеют такую же этиологию, как и внебольничные пневмонии (табл. 1 и 2).

Таблица 1

Этиология внебольничных пневмоний у детей

Возраст

Вирусы

Бактерии

2 недели –

2 месяца

Риносинтициальный вирус,

Аденовирус,

Вирусы парагриппа

S. aureus,

Грамнегативные энтеробактерии,

C. trachomatis

2 месяца –

4 года

Риносинтициальный  вирус,

парагрипп 3 и 1 типов,

грипп А и В,

аденовирус,

риновирусы, энтеровирусы, короновирусы

вирусы кори, краснухи, ветряной оспы

S. pneumoniae,

H. influenzae,

М. pneumoniae,

C. pneumoniae,

S. aureu,

S. pyogenes .

5 - 7 лет

Риносинтициальный  вирус,

парагрипп 3 и 1 типов,

грипп А и В,

аденовирус

S. pneumoniae

M. pneumoniae,

H. influenzae,

C. pneumoniae

Старше 7 лет

Гриппт А и В

Парагрипп 3 и 1 типов

M. pneumoniae,

S. pneumoniae,

C. pneumoniae

Таблица 2

Этиология госпитальных пневмоний

Характер отделения

Патогены

Реанимация,

ОРИТ,

хирургия

Синегнойная палочка,

Золотистый и эпидермальный стафилококки,

Кишечная палочка,

Клебсиелла,

Ацинетобактер,

Кандида

Онкогематология

Синегнойная палочка,

Золотистый и эпидермальный стафилококки,

Энтеробактерии

Аспергиллюс

Терапевтические отделения

Золотистый и эпидермальный стафилококки

Клебсиелла,

Вентилятор-ассоциированные пневмонии:

Ранние

 

Поздние

 

 

Соответствует возрастной этиологической структуре.

 

Ps. aeroginoses, S. marsensens, Acinetobacter spp., S. aureus, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Candida

 

У детей раннего возраста, начиная с 2-х месяцев и до 3 лет, в этиологии внебольничных пневмоний существенно возрастает роль респираторных вирусов, которые могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшую роль респираторных вирусов в этиологии заболеваний нижних отделов респираторного тракта, и в частности в этиологии пневмонии, отмечают у детей в возрасте до 1 года. К 5 годам их значимость заметно снижается и у детей старше 5 лет уже не превышает 5 случаев на 100 заболеваний в год.

Среди респираторных вирусов, способных стать причиной инфекции нижних отделов респираторного тракта и пневмонии, наибольшее значение имеют: риносинтициальный (РС) вирус, который встречается приблизительно в половине случаев заболевания: в четверти наблюдений причиной заболевания являются вирусы парагриппа 3 и 1 типов и небольшую роль играют вирусы гриппа А и В и аденовирусы. Значительно реже встречаются риновирусы, энтеровирусы, короновирусы. Тем не менее, описаны пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи, ветряной оспы.

Три группы этиологически наиболее значимых вирусов (РС, парагрипп и грипп) встречаются почти исключительно в холодное время года, в то время как аденовирус и другие вирусы могут быть причиной заболевания в течение всего года.

Среди бактериальных возбудителей при внебольничных пневмониях наиболее часто встречаются: S. pneumoniae, H. influenzae, М. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus и S. pyogenes.

Этиологическая роль пневмококка заметно возрастает после второго месяца жизни ребенка и достигает максимума (35-45% всех случаев пневмонии) уже к 6-ти месячному возрасту. На этом уровне она сохраняется до 7-12 лет и несколько снижается у детей более старшего возраста, уступая первенство микоплазменной пневмонии.

            H. influenzae тип b и нетипируемая гемофильная палочка, как причина пневмонии, встречается у детей, начиная с 3-5 месячного возраста, и отмечается приблизительно в 10% всех случаев внебольничных пневмоний у детей до 7-12 лет. В подростковом возрасте её роль незначительна.

            S. aureus и Str. pyogenis как причина пневмонии встречаются в основном у детей первых 2-3 лет. Их значимость не велика и не превышает 2-5% всех случаев. Они чаще всего осложняют тяжелую вирусную инфекцию, такую как грипп, ветряная оспа, герпетическая инфекция, и сопровождаются выраженным токсикозом, деструкцией легких, развитием эмпиемы плевры.

            Пневмонии, вызванные пневмококком, гемолитическим стрептококком группы А (пиогенным стрептококком), стафилококком и гемофильной палочкой, принято обозначать как типичные пневмонии или пневмонии, вызванные типичными возбудителями. Для них характерны: выраженное нарушение функции легких, яркие физикальные данные, фебрильная температура, лейкоцитоз и нейтрофилез в анализе периферической крови, гомогенные тени инфильтративного характера на рентгенограммах легких.

Атипичные пневмонии или пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, у детей обусловлены в основном M. pneumoniae и C. trachomatis et pneumoniae. Легионеллез и пситакоз встречаются крайне редко. Для пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, характерны незначительное нарушение функции легких, отсутствие или слабая выраженность токсикоза и отсутствие нейтрофилеза в крови, наличие негомогенных инфильтративных теней при микоплазмозе и преимущественно интерстициальный характер рентгенологических изменений при хламидиозе. Однако достоверно значимых клинико-рентгенологических дифференциальных различий выявить не удается, а описанные выше признаки является весьма условным и имеет ориентировочный характер.

C. pneumoniae, как причина пневмонии, может встречаться практически в любом возрасте, но частота её заметно возрастает после года и достигает максимума (приблизительно 7-10% случаев) после 7 лет.

Роль M. pneumoniae как причины внебольничной пневмонии у детей в последние годы явно возрастает. Она регистрируется у 13% госпитализированных по поводу пневмонии детей 1-3 лет жизни и достигает 40-50% в школьном и подростковом возрасте, причем в подростковом периоде микоплазменная пневмония становится лидирующей.

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии отличаются от внебольничных спектром возбудителей и их резистентностью к антибиотикам. Характер возбудителя находится в определенной зависимости от профиля стационара и его эпидемиологического режима. Но в большинстве своем госпитальные пневмонии вызывают такие возбудители как синегнойная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококки, причем чаще метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка, кишечная палочка, клебсиелла, другие представители кишечной группы бактерий (энтеробактер, цитробактер и т.д.), ацинетобактер. В последние годы все чаще регистрируется также грибковая этиология заболевания: кандидоз и аспергиллез. Кандидоз чаще развивается у недоношенных детей и пациентов реанимационных отделений, аспергиллез – проблема пациентов онкогематологических отделений.

При ранних вентилятор-ассоциированных пневмониях характерна та же этиологическая структура, что и для внебольничных пневмоний соответствующего возраста детей. Для поздних - в этиологии пневмонии преобладают такие возбудители как Ps. aeruginosa, S. marsensens, Acinetobacter spp., а также S. aureus, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Candida и др.

Особую группу представляют иммунокомпроментированные больные. Особенности этиологии пневмоний у этой категории больных детей представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Этиология пневмоний у иммунокомпрометированных больных

Группы больных

Патогены

Недоношенные дети

Pneumocysta carinae, Ureaplazma urealitica

Больные нейтропенией

Грамнегативные энтеробактерии, Грибы рода Кандида

Больные с первичным клеточным иммунодефицитом

Pneumocysta carinae, Грибы рода Кандида

Больные с первичным гуморальным иммунодефицитом

Пневмококк, Стафилококки, Энтеробактерии

Больные с приобретенным иммунодефицитом (СПИД)

Пневмоцисты , Цитомегаловирус, Микобактерии туберкулеза, Грибы рода Кандида

 

Диагностика пневмоний в детском возрасте.

Клинико–рентгенологическая картина заболевания является основным критерием диагностики пневмонии в детском возрасте.

В клинической картине основными симптомами являются нарушение функции дыхания (одышка, другие признаки дыхательной недостаточности) и кашель. Однако следует помнить, что в детском возрасте, особенно у детей первых месяцев жизни, эти проявления характерны практически для любой острой респираторной инфекции. Физикальные изменения в легких при пневмонии нередко трудноотличимы от физикальных изменений при бронхите и бронхиолите. Поэтому основным критерием диагностики пневмонии является наличие инфильтративно-воспалительных фокусов на рентгенограмме легких.

Так как у детей до 7-10 лет получить мокроту неинвазивным путем практически невозможно, то исследование мокроты не имеет существенного значения в педиатрии. Лишь при развитии вентилятор-ассоциированных пневмоний у детей, находящихся на искусственной вентиляции, возможно исследование аспирата из трахеи и бронхов. В этом случае аспираты используются для микроскопии и посева отделяемого на питательные среды для выяснения этиологии болезни. При подозрении на этиологическую роль таких возбудителей как хламидии, пневмоцисты, ЦМВ человека, другие вирусы и грибы, применяется исследование мокроты в полимеразной цепной реакции.

Другие применяемые методы диагностики также в основном направлены на определение этиологии заболевания и используются исключительно в тяжелых и диагностически трудных случаях. К ним относятся: исследование гемокультуры, серологическое исследование на наличие антител к респираторным вирусам в парных сыворотках, определение антител класса Jg M и A к бактериальным возбудителям в парных сыворотках.

Дифференциальная диагностика пневмоний у детей.

Дифференциальная диагностика пневмоний у детей тесно связана с особенностями и характером легочной патологии в различные возрастные периоды.

У новорожденных детей врожденная пневмония дифференцируется  с такими состояниями как:

1.     синдром дыхательных расстройств, обусловленный сурфактантной недостаточностью,

2.     мекониальная аспирация,

3.     пневмоторакс,

4.     врожденные пороки развития легких (врожденная долевая эмфизема, синдром Вильсона-Микити, колобома легкого, врожденная диафрагмальная грыжа),

5.     тимома и т.д.

            Для уточнения диагноза большое значение имеют данные анамнеза (недоношенность, неблагоприятное течение родового периода, асфиксия в родах, низкая оценка по шкале Апгар, высокая оценка по шкале Сильвермана), данные рентгенографии грудной клетки в динамике, цитологическое и микробиологическое исследование трахеобронхиального аспирата, исследование периферической крови.

У детей раннего возраста дифференциальный диагноз пневмонии становится особенно актуальным при состояниях, трудно поддающихся лечению. В этих случаях следует помнить, что, во-первых, пневмонии могут осложнять другую патологию. Во-вторых, клиника дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как аспирация, наличие инородного тела в бронхах, не диагностированная трахео-эзофагальная фистула, гастро-эзофагальным рефлюкс, а также пороки развития как самого легкого (долевая эмфизема, колобома), так и пороки развития сердца и крупных сосудов. При ведении детей с трудно поддающихся лечению пневмонией целесообразно проводить дифференциальную диагностику также с такими состояниями как муковисцидоз и дефицит α-антитрипсина.

У детей старшего возраста при трудно поддающейся лечению пневмонии следует помнить о синдроме Картегенера, гемосидерозе легких, неспецифическом альвеолите, иммунодефиците. Во всех возрастных группах необходимо исключать туберкулез легких.

Таким образом, алгоритмы дифференциального диагноза пневмоний в детском возрасте имеют два важных аспекта:

·        исключение клинически схожей патологии,

·        выявление неблагоприятного преморбидного фона, провоцирующего и поддерживающее течение пневмонии.

Общепризнанным стандартом диагностики является рентгенологическое исследование (рентгенограмма грудной клетка в переднезадней и боковой проекциях) Большую роль в дифференциальном диагнозе могут сыграть томография легких, эндоскопия, другие методы инструментального и биохимического исследования.

После установления диагноза пневмонии проводится максимально возможная идентификация её причины. При этом следует помнить, что отсроченные во времени серологические методы этиологической диагностики в настоящее время имеют скорее эпидемиологическое, чем диагностическое значение, тогда как методы определения антигена на основе ДНК-диагностики (моноклональные антитела, ПЦР) пока имеют скорее научно-исследовательское, чем практическое значение.

Следует отметить, что особенности клинико-рентгенологической картины пневмонии в детском возрасте, в частности, выраженность лихорадочного синдрома, дыхательной недостаточности, одно- и двусторонность поражения легких, склонность к деструктивным процессам, в большей степени зависят от возраста ребенка и, следовательно, от уровня реактивности его организма, чем от характера возбудителя.

Лечение пневмоний у детей

Выбор места лечения пневмонии (на дому или в стационаре) определяется рядом факторов, имеющих отрицательное прогностическое значение. Среди них в первую очередь следует отметить такие клинические проявления самого заболевания как гипертермию, выраженную дыхательную недостаточность, выраженный бронхообструктивный синдром, инфекционный токсикоз, а тем более признаки деструкции, которые являются показанием для госпитализации больного.

Наличие признаков нарушения ритма дыхания, острой сердечной и/или сердечно-сосудистой недостаточности и полиорганной недостаточности должны рассматриваться как основание для госпитализации ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Необходимо учитывать возраст пациента, социально-бытовые условия и преморбидный фон. В госпитализации нуждаются новорожденные и дети первых недель жизни, дети из плохих социально-бытовых условий, дети, страдающие врожденными пороками развития, бронхолегочной дисплазией, тяжелой энцефалопатией и рядом других заболеваний.

Лечение пневмонии в амбулаторных условиях предполагает проведение антибактериальной терапии, длительность которой должна быть не менее 10 дней, и назначение муколитиков (у детей старшего возраста – муколитиков или отхаркивающих препаратов). Другие виды терапии обуславливаются индивидуальными показаниями.

Лечение пневмонии в стационаре, а тем более в отделении реанимации и интенсивной терапии, включает этиологическую терапию, обеспечение адекватной оксигенации, а при необходимости: детоксикационную, иммунокорригирующую и посиндромную терапию, хирургическое вмешательство. Длительность антибактериальной терапии составляет не менее 10–14 дней. Рентгенографическое исследование в острый период заболевания при наличии прогрессирования симптомов поражения легких, признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс проводятся по необходимости. Обязательное рентгенологическое исследование при выздоровлении перед выпиской больного из стационара проводится в случаях осложненного течения пневмонии.