|
ПНЕВМОНИЯ У
ДЕТЕЙ
Г.А. Самсыгина,
Т.А. Дудина
Кафедра детских болезней №1
педиатрического факультета
с курсом кардиоревматологии ФУВ, РГМУ.
Пневмония
- острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, включая
альвеолярные пространства и интерстиций. Пневмония может поражать целую
долю легкого (долевая пневмония), её сегмент или сегменты (сегментарная
или полисегментарная пневмония), альвеолы или группы альвеол (очаговая
пневмония), в том числе прилежащие к бронхам (бронхопневмония) или
интерстициальную ткань (интерстициальная пневмония). Эти различия
выявляются, главным образом, при физикальном и рентгенологическом
обследовании больных.
В настоящее время по условиям возникновения
пневмонии у детей принято делить на внебольничные (домашние) и
внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные).
Исключение составляют пневмонии новорожденных
детей, среди которых выделяют врожденные (внутриутробные) и приобретённые
(постнатальные). В свою очередь постнатальные пневмонии могут быть
внебольничными и госпитальными.
Среди госпитальных пневмоний принято выделять
группу вентилятор-ассоциированных пневмоний: ранние, развивающиеся в
первые 3 суток искусственной вентиляции, и поздние, развивающиеся после 3
суток ИВЛ.
Целесообразно выделение пневмоний при
иммунодефицитных состояниях.
Под внебольничными пневмониями понимают острое
инфекционное заболевание паренхимы легких, развившееся в обычных условиях
существования ребенка.
Под госпитальными пневмониями понимают заболевания,
развившиеся после 3-го дня пребывания ребенка в стационаре или в течение
первых 3-х дней после выписки его из стационара.
Под врожденными (внутриутробными) пневмониями,
связанными с антенатальным инфицированием, понимают заболевания,
клинически манифестировавшие в первые 3 суток жизни ребенка.
При интранатальном инфицировании врожденная пневмония
может также развиваться в более поздние сроки, но обычно - в первые 6
недель жизни.
Большую роль при уточнении пути и сроков инфицирования
новорожденного играют данные анамнеза (указания на
инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой сферы матери,
эндометрит в родах, асфиксия в родах и др.) и характер возбудителя
(стрептококк группы В, микоплазма, хламидия, кандида, листерия,
герпесвирус и др.).
По тяжести течения, степени выраженности поражения
легочной паренхимы, токсикоза и осложнений выделяют нетяжелые и тяжелые
пневмонии, не осложненные и осложненные.
Осложнением пневмонии может быть
инфекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности,
деструкция легочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение плевры в
инфекционный процесс с развитием плеврита, эмпиемы, пневмоторакса,
медиостенита и т.д.
Подобное деление пневмоний у
детей оправдано как с точки зрения клинической практики, так и понимания
этиологии и патогенеза различных по характеру течения заболеваний и
определяет тактику выбора (алгоритм) терапии.
Эпидемиология пневмоний у
детей.
Иммунологическая, функциональная и анатомическая
незрелость организма ребенка и широкий диапазон возможных возбудителей
способствуют сохранению довольно высокой частоты пневмоний среди
инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей. Пневмония
диагностируется приблизительно у 20 на 1000 детей первого года жизни,
приблизительно у 40 на 1000 детей в дошкольном возрасте, а в школьном и
подростковом – около 10 случаев на 1000 детей. Даже в экономически
развитых странах пневмония остается одной из частых причин смертности.
Однако это в меньшей степени касается внебольничных пневмоний, частота
смерти от которых (вместе с гриппом) достигает 13,1 на 100 000 населения.
Причем, от внебольничных пневмоний, главным образом, погибают дети
раннего возраста (11,3 на 100 000, родившихся живыми), а также дети и
подростки с нарушениями противоинфекционной защиты. Совершенно иная
картина наблюдается при госпитальных пневмониях, летальность при которых
по некоторым данным может достигать 40–50%.
Этиология.
Этиология пневмоний у детей весьма разнообразна и тесно
связана с условиями развития заболевания и возрастом ребенка.
Этиология
врожденных пневмоний
|
Антенатальное инфицирование
|
Интранатальное инфицирование
|
|
Toxoplasma gondii,
Rubella,
Cytomegalovirus,
Herpes simplex virus,
Treponema pallium
Listeria
monocytogenes
|
стрептококки группы В
(S. аgalacticae),
С. trachomatis,
грамнегативные
энтеробактерии
(E. coli, Klebsiella spp.)
U. urealitica,
M. hominis
|
Причинами врожденной пневмонии, возникшей в результате
трансплацентарного инфицирования плода, чаще являются возбудители ТОRСH инфекции:
Toxoplasma gondii, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex virus, - а
также Treponema pallium и Listeria monocytogenes. При
этом пневмония обычно является частью врожденного генерализованного инфекционного
процесса, проявляющегося гепатоспленомегалией, высыпаниями на коже и
слизистых и поражением ЦНС.
Нередко можно выявить и другие симптомы врожденной
инфекции, такие как хориоретинит (при краснухе и токсоплазмозе),
везикулярные высыпания (при герпес-инфекции), костные изменения (при
сифилисе) и т.д.
При врожденной пневмонии, развившейся вследствие
интранатального инфицирования, основными причинами заболевания являются
бактериальные микроорганизмы, колонизирующие половые пути матери:
стрептококки группы В (S.
agalacticae), С. trachomatis,
грамнегативные энтеробактерии (E.
coli, Klebsiella spp.). У недоношенных детей описаны пневмонии,
вызванные U. urealitica;
указывается на возможность этиологической роли M. hominis.
Пневмонии обычно развиваются на 3–7 сутки жизни ребенка. Исключением
являются хламидийные пневмонии, для которых характерны сроки - 3–8 недели
жизни.
В более поздние сроки неонатального периода (3-4 недели
жизни) и на втором месяце жизни причинами пневмонии у детей становятся
респираторные вирусы (риносинтициальный вирус, аденовирус, вирусы
парагриппа), а также S. aureus, грамнегативные
энтеробактерии.
В развитии пневмонии у детей первых дней и
первых недель жизни большое значение имеет гестационная зрелость ребенка,
состояние и зрелость системы сурфактанта и бронхолегочного аппарата, а
также наличие пороков развития бронхиального дерева, перенесенная
внутриутробная гипоксия, аспирация мекония, околоплодных вод, проведение
интубации после рождения и искусственной вентиляции легких.
При проведении ИВЛ у новорожденных детей пневмонии,
развивающиеся в первые 3 дня вентиляции (ранние ИВЛ-ассоциированные
пневмонии), имеют такую же этиологию, как и внебольничные пневмонии
(табл. 1 и 2).
Таблица 1
Этиология
внебольничных пневмоний у детей
Возраст
|
Вирусы
|
Бактерии
|
|
|
Риносинтициальный вирус,
Аденовирус,
Вирусы парагриппа
|
S. aureus,
Грамнегативные энтеробактерии,
C. trachomatis
|
|
2 месяца –
4 года
|
Риносинтициальный вирус,
парагрипп 3 и 1 типов,
грипп А и В,
аденовирус,
риновирусы, энтеровирусы, короновирусы
вирусы кори, краснухи, ветряной оспы
|
S. pneumoniae,
H. influenzae,
М. pneumoniae,
C. pneumoniae,
S. aureu,
S. pyogenes .
|
|
5 - 7 лет
|
Риносинтициальный вирус,
парагрипп 3 и 1 типов,
грипп А и В,
|
S. pneumoniae
M. pneumoniae,
H. influenzae,
C. pneumoniae
|
|
Старше 7 лет
|
Гриппт А и В
Парагрипп 3 и 1 типов
|
M. pneumoniae,
S. pneumoniae,
C. pneumoniae
|
Таблица 2
Этиология госпитальных пневмоний
|
Характер отделения
|
Патогены
|
|
Реанимация,
ОРИТ,
хирургия
|
Синегнойная палочка,
Золотистый и эпидермальный стафилококки,
Кишечная палочка,
Клебсиелла,
Ацинетобактер,
Кандида
|
|
Онкогематология
|
Синегнойная палочка,
Золотистый и эпидермальный стафилококки,
Энтеробактерии
Аспергиллюс
|
|
Терапевтические отделения
|
Золотистый и эпидермальный стафилококки
Клебсиелла,
|
|
Вентилятор-ассоциированные пневмонии:
Ранние
Поздние
|
Соответствует возрастной этиологической
структуре.
Ps. aeroginoses, S. marsensens, Acinetobacter spp., S. aureus, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Candida
|
У детей раннего возраста, начиная с 2-х месяцев и до 3
лет, в этиологии внебольничных пневмоний существенно возрастает роль
респираторных вирусов, которые могут быть как самостоятельной причиной
заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшую
роль респираторных вирусов в этиологии заболеваний нижних отделов
респираторного тракта, и в частности в этиологии пневмонии, отмечают у
детей в возрасте до 1 года. К 5 годам их значимость заметно снижается и у
детей старше 5 лет уже не превышает 5 случаев на 100 заболеваний в год.
Среди респираторных вирусов, способных стать
причиной инфекции нижних отделов респираторного тракта и пневмонии,
наибольшее значение имеют: риносинтициальный (РС) вирус, который
встречается приблизительно в половине случаев заболевания: в четверти
наблюдений причиной заболевания являются вирусы парагриппа 3 и 1 типов и
небольшую роль играют вирусы гриппа А и В и аденовирусы. Значительно реже
встречаются риновирусы, энтеровирусы, короновирусы. Тем не менее, описаны
пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи, ветряной оспы.
Три группы этиологически наиболее значимых вирусов (РС,
парагрипп и грипп) встречаются почти исключительно в холодное время года,
в то время как аденовирус и другие вирусы могут быть причиной заболевания
в течение всего года.
Среди бактериальных возбудителей при внебольничных
пневмониях наиболее часто встречаются: S. pneumoniae, H. influenzae, М. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus и S. pyogenes.
Этиологическая роль пневмококка заметно
возрастает после второго месяца жизни ребенка и достигает максимума
(35-45% всех случаев пневмонии) уже к 6-ти месячному возрасту. На этом
уровне она сохраняется до 7-12 лет и несколько снижается у детей более
старшего возраста, уступая первенство микоплазменной пневмонии.
H. influenzae тип b и нетипируемая гемофильная палочка, как
причина пневмонии, встречается у детей, начиная с 3-5 месячного возраста,
и отмечается приблизительно в 10% всех случаев внебольничных пневмоний у
детей до 7-12 лет. В подростковом возрасте её роль незначительна.
S. aureus и Str. pyogenis как
причина пневмонии встречаются в основном у детей первых 2-3 лет. Их
значимость не велика и не превышает 2-5% всех случаев. Они чаще всего
осложняют тяжелую вирусную инфекцию, такую как грипп, ветряная оспа,
герпетическая инфекция, и сопровождаются выраженным токсикозом,
деструкцией легких, развитием эмпиемы плевры.
Пневмонии, вызванные
пневмококком, гемолитическим стрептококком группы А (пиогенным
стрептококком), стафилококком и гемофильной палочкой, принято обозначать
как типичные пневмонии или
пневмонии, вызванные типичными возбудителями. Для них характерны:
выраженное нарушение функции легких, яркие физикальные данные, фебрильная
температура, лейкоцитоз и нейтрофилез в анализе периферической крови,
гомогенные тени инфильтративного характера на рентгенограммах легких.
Атипичные пневмонии или
пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, у детей обусловлены в
основном M. pneumoniae и C. trachomatis et pneumoniae. Легионеллез и пситакоз встречаются крайне редко. Для пневмоний, вызванных
атипичными возбудителями, характерны незначительное нарушение функции
легких, отсутствие или слабая выраженность токсикоза и отсутствие
нейтрофилеза в крови, наличие негомогенных инфильтративных теней при
микоплазмозе и преимущественно интерстициальный характер
рентгенологических изменений при хламидиозе. Однако достоверно значимых
клинико-рентгенологических дифференциальных различий выявить не удается,
а описанные выше признаки является весьма условным и имеет
ориентировочный характер.
C. pneumoniae, как
причина пневмонии, может встречаться практически в любом возрасте, но
частота её заметно возрастает после года и достигает максимума
(приблизительно 7-10% случаев) после 7 лет.
Роль M. pneumoniae как причины внебольничной пневмонии у детей в
последние годы явно возрастает. Она регистрируется у 13%
госпитализированных по поводу пневмонии детей 1-3 лет жизни и достигает
40-50% в школьном и подростковом возрасте, причем в подростковом периоде
микоплазменная пневмония становится лидирующей.
Внутрибольничные
(госпитальные, нозокомиальные) пневмонии отличаются от внебольничных
спектром возбудителей и их резистентностью к антибиотикам. Характер
возбудителя находится в определенной зависимости от профиля стационара и
его эпидемиологического режима. Но в большинстве своем госпитальные
пневмонии вызывают такие возбудители как синегнойная палочка, золотистый
и эпидермальный стафилококки, причем чаще метициллинрезистентные штаммы
золотистого стафилококка, кишечная палочка, клебсиелла, другие
представители кишечной группы бактерий (энтеробактер, цитробактер и
т.д.), ацинетобактер. В последние годы все чаще регистрируется также
грибковая этиология заболевания: кандидоз и аспергиллез. Кандидоз чаще
развивается у недоношенных детей и пациентов реанимационных отделений,
аспергиллез – проблема пациентов онкогематологических отделений.
При ранних
вентилятор-ассоциированных пневмониях характерна та же этиологическая
структура, что и для внебольничных пневмоний соответствующего возраста
детей. Для поздних - в этиологии пневмонии преобладают такие возбудители
как Ps. aeruginosa, S. marsensens, Acinetobacter spp., а также S. aureus, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Candida и др.
Особую группу
представляют иммунокомпроментированные больные. Особенности этиологии
пневмоний у этой категории больных детей представлены в табл. 3.
Таблица 3.
Этиология
пневмоний у иммунокомпрометированных больных
|
Группы больных
|
Патогены
|
|
Недоношенные дети
|
Pneumocysta
carinae, Ureaplazma urealitica
|
|
Больные нейтропенией
|
Грамнегативные энтеробактерии, Грибы рода
Кандида
|
|
Больные с первичным клеточным иммунодефицитом
|
Pneumocysta carinae, Грибы рода Кандида
|
|
Больные с первичным гуморальным
иммунодефицитом
|
Пневмококк, Стафилококки, Энтеробактерии
|
|
Больные с приобретенным иммунодефицитом (СПИД)
|
Пневмоцисты , Цитомегаловирус, Микобактерии
туберкулеза, Грибы рода Кандида
|
Диагностика
пневмоний в детском возрасте.
Клинико–рентгенологическая
картина заболевания является основным критерием диагностики пневмонии в
детском возрасте.
В клинической картине
основными симптомами являются нарушение функции дыхания (одышка, другие
признаки дыхательной недостаточности) и кашель. Однако следует помнить,
что в детском возрасте, особенно у детей первых месяцев жизни, эти
проявления характерны практически для любой острой респираторной
инфекции. Физикальные изменения в легких при пневмонии нередко
трудноотличимы от физикальных изменений при бронхите и бронхиолите.
Поэтому основным критерием диагностики пневмонии является наличие
инфильтративно-воспалительных фокусов на рентгенограмме легких.
Так как у детей до
7-10 лет получить мокроту неинвазивным путем практически невозможно, то
исследование мокроты не имеет существенного значения в педиатрии. Лишь
при развитии вентилятор-ассоциированных пневмоний у детей, находящихся на
искусственной вентиляции, возможно исследование аспирата из трахеи и бронхов.
В этом случае аспираты используются для микроскопии и посева отделяемого
на питательные среды для выяснения этиологии болезни. При подозрении на
этиологическую роль таких возбудителей как хламидии, пневмоцисты, ЦМВ
человека, другие вирусы и грибы, применяется исследование мокроты в
полимеразной цепной реакции.
Другие применяемые
методы диагностики также в основном направлены на определение этиологии
заболевания и используются исключительно в тяжелых и диагностически
трудных случаях. К ним относятся: исследование гемокультуры,
серологическое исследование на наличие антител к респираторным вирусам в
парных сыворотках, определение антител класса Jg M и A к бактериальным
возбудителям в парных сыворотках.
Дифференциальная
диагностика пневмоний у детей.
Дифференциальная диагностика пневмоний у детей
тесно связана с особенностями и характером легочной патологии в различные
возрастные периоды.
У новорожденных детей врожденная пневмония
дифференцируется с такими
состояниями как:
1.
синдром дыхательных расстройств, обусловленный
сурфактантной недостаточностью,
2.
мекониальная аспирация,
3.
пневмоторакс,
4.
врожденные пороки развития легких (врожденная
долевая эмфизема, синдром Вильсона-Микити, колобома легкого, врожденная
диафрагмальная грыжа),
5.
тимома и т.д.
Для уточнения диагноза большое
значение имеют данные анамнеза (недоношенность, неблагоприятное течение
родового периода, асфиксия в родах, низкая оценка по шкале Апгар, высокая
оценка по шкале Сильвермана), данные рентгенографии грудной клетки в
динамике, цитологическое и микробиологическое исследование
трахеобронхиального аспирата, исследование периферической крови.
У детей раннего возраста дифференциальный
диагноз пневмонии становится особенно актуальным при состояниях, трудно
поддающихся лечению. В этих случаях следует помнить, что, во-первых,
пневмонии могут осложнять другую патологию. Во-вторых, клиника
дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями,
как аспирация, наличие инородного тела в бронхах, не диагностированная
трахео-эзофагальная фистула, гастро-эзофагальным рефлюкс, а также пороки
развития как самого легкого (долевая эмфизема, колобома), так и пороки
развития сердца и крупных сосудов. При ведении детей с трудно поддающихся
лечению пневмонией целесообразно проводить дифференциальную диагностику
также с такими состояниями как муковисцидоз и дефицит
α-антитрипсина.
У детей старшего возраста при трудно поддающейся
лечению пневмонии следует помнить о синдроме Картегенера, гемосидерозе
легких, неспецифическом альвеолите, иммунодефиците. Во всех возрастных
группах необходимо исключать туберкулез легких.
Таким
образом, алгоритмы дифференциального диагноза пневмоний в детском
возрасте имеют два важных аспекта:
·
исключение клинически схожей патологии,
·
выявление неблагоприятного преморбидного фона,
провоцирующего и поддерживающее течение пневмонии.
Общепризнанным
стандартом диагностики является рентгенологическое исследование
(рентгенограмма грудной клетка в переднезадней и боковой проекциях)
Большую роль в дифференциальном диагнозе могут сыграть томография легких,
эндоскопия, другие методы инструментального и биохимического исследования.
После
установления диагноза пневмонии проводится максимально возможная
идентификация её причины. При этом следует помнить, что отсроченные во
времени серологические методы этиологической диагностики в настоящее
время имеют скорее эпидемиологическое, чем диагностическое значение,
тогда как методы определения антигена на основе ДНК-диагностики
(моноклональные антитела, ПЦР) пока имеют скорее
научно-исследовательское, чем практическое значение.
Следует
отметить, что особенности клинико-рентгенологической картины пневмонии в
детском возрасте, в частности, выраженность лихорадочного синдрома,
дыхательной недостаточности, одно- и двусторонность поражения легких,
склонность к деструктивным процессам, в большей степени зависят от
возраста ребенка и, следовательно, от уровня реактивности его организма,
чем от характера возбудителя.
Лечение
пневмоний у детей
Выбор
места лечения пневмонии (на дому или в стационаре) определяется рядом
факторов, имеющих отрицательное прогностическое значение. Среди них в
первую очередь следует отметить такие клинические проявления самого
заболевания как гипертермию, выраженную дыхательную недостаточность,
выраженный бронхообструктивный синдром, инфекционный токсикоз, а тем
более признаки деструкции, которые являются показанием для госпитализации
больного.
Наличие
признаков нарушения ритма дыхания, острой сердечной и/или сердечно-сосудистой
недостаточности и полиорганной недостаточности должны рассматриваться как
основание для госпитализации ребенка в отделение реанимации и интенсивной
терапии.
Необходимо
учитывать возраст пациента, социально-бытовые условия и преморбидный фон.
В госпитализации нуждаются новорожденные и дети первых недель жизни, дети
из плохих социально-бытовых условий, дети, страдающие врожденными
пороками развития, бронхолегочной дисплазией, тяжелой энцефалопатией и
рядом других заболеваний.
Лечение
пневмонии в амбулаторных условиях предполагает проведение
антибактериальной терапии, длительность которой должна быть не менее 10
дней, и назначение муколитиков (у детей старшего возраста – муколитиков
или отхаркивающих препаратов). Другие виды терапии обуславливаются индивидуальными
показаниями.
Лечение
пневмонии в стационаре, а тем более в отделении реанимации и интенсивной
терапии, включает этиологическую терапию, обеспечение адекватной
оксигенации, а при необходимости: детоксикационную, иммунокорригирующую и
посиндромную терапию, хирургическое вмешательство. Длительность
антибактериальной терапии составляет не менее 10–14 дней.
Рентгенографическое исследование в острый период заболевания при наличии
прогрессирования симптомов поражения легких, признаков деструкции и/или
вовлечения плевры в воспалительный процесс проводятся по необходимости.
Обязательное рентгенологическое исследование при выздоровлении перед
выпиской больного из стационара проводится в случаях осложненного течения
пневмонии.
|
