АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ.

Г.А. Самсыгина, М.Р. Богомильский, Т.И. Гаращенко

Кафедра детских болезней №1 и кафедра оториноларингологии

педиатрического факультета РГМУ

Острые респираторные заболевания – инфекционно-воспалительные заболевания различных отделов респираторного тракта являются одними из самых частых болезней детского возраста. Причем, большая часть детей болеет ими довольно часто - более 3 раз в году вне зависимости от сезона. Это, так называемые, часто болеющие дети. Среди них немало детей, страдающих хроническим тонзиллитом, аденоидитом, рецидивирующим отитом, рецидивирующим бронхитом и т.д. Любая острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) сопровождается у таких детей обострением основного заболевания и, нередко, развитием осложнений.

В принципе, большинство острых респираторных заболеваний имеют вирусную природу и не требуют проведения системной антибактериальной терапии. Показаниями к назначению антибиотиков являются развитие явно бактериального воспалительного процесса в верхних отделах дыхательных путей (отита, синуситов, ангины, ларингита) или в нижних отделах (трахеобронхита, бронхита) и риск развития серьезных осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка, остеомиелит, менингит. Обычно на бактериальную природу респираторной инфекции указывает длительная (более 3 дней) фебрильная лихорадка, появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого, выраженная интоксикация, а при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации - затяжной характер респираторной инфекции (более 2 недель).

Прямым показанием к назначению системных антибактериальных средств при респираторной патологии являются пневмония, эпиглотит, паратонзиллярный абсцесс, так как эти заболевания крайне редко имеют чисто вирусную природу.

Причинами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях являются, так называемые, респираторные патогены: пневмококки (Str, pneumoniae), гемолитические стрептококки группы А (чаще Str. pyogenis, viridans и др.), гемофильная палочка, микоплазма пневмонии, моракселла катарралис. Стафилококки и представители группы кишечных грамотрицательных бактерий, такие как кишечная палочка, клебсиелла и др. при заболеваниях, развившихся в домашних (амбулаторных) условиях встречаются довольно редко – не более чем в 2-5 % случаев. Причем, следует отметить, что стафилококковые заболевания чаще осложняют тяжелый грипп, кроме того, стафилококки и грамотрицательные возбудители группы кишечных могут стать причиной заболеваний у часто болеющих и часто леченных антибиотиками детей. При хронических синуситах, обострении хронического тонзиллита, у часто болеющих детей в этиологии обострений значительна роль анаэробных возбудителей инфекции, таких как бактероиды, пептострептококки, фузобактерии и коринобактерии.

Знание этиологии заболеваний, а также современные представления об антибиотикоустойчивости основных возбудителей инфекции респираторного тракта позволяют сделать рациональный выбор первичной антибактериальной терапии.

Современные антибактериальные препараты для лечения респираторной инфекции принято делить на препараты местногои системного действия.

Препараты местного действия (Биопарокс, Гексорал и др.) обычно используются в виде спрея 3-4 раза в день. Они создают достаточно высокую концентрацию антибиотика в месте введения: глотка – при впрыскивании в рот; нос, носоглотка и околоносовые пазухи – при впрыскивании в носовые ходы. Так, при использовании Биопарокса 4 раза в день в тканях носоглотки достигается концентрация растительного антибиотика фюзафюнжина от 160 до 240 мкг/л, что вполне достаточно для подавления микробного инфекционного процесса. Антимикробный спектр действия фюзафюнжина (Биопарокса) полностью соответствует спектру возбудителей респираторных заболеваний. Это – пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, моракселла катарралис, микоплазма пневмонии. Кроме того, фюзафюнжин эффективен по отношению к грибам рода Кандида и может быть рекомендован наряду с антимикотиками системного действия (например, дифлюканом) для лечения кандидозного тонзиллофарингита (кандидозной ангины). Резистентность к нему перечисленных выше микроорганизмов крайне незначительна.

У антибиотиков местного действия имеется свое, достаточно четко обозначенное место в терапии респираторной инфекции. Начнем с того, что они имеют возрастные ограничения и назначаются детям только с 2-х летнего возраста. Кроме того, наиболее оптимально действие местных антибактериальных препаратов при раннем их назначении – не позже, чем на 2-3 сутки заболевания респираторной инфекцией, т. е. в период становления бактериального процесса.

В то же время наши наблюдения и наблюдения других авторов показали, что антибиотики местного действия, в частности Биопарокс, высоко эффективны при плановом лечении хронических процессов в носоглотке - тонзиллитов, аденоидитов, риносинуситов.

Высоко эффективно назначение местных антибиотиков при ОРВИ у детей группы высокого риска по развитию бактериальных осложнений. К ним относятся часто болеющие дети, дети с хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки, дети, страдающие рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта. По сути, в данном случае местная антибактериальная терапия играет роль превентивной терапии бактериальных осложнений острой вирусной инфекции.

Антибиотики системного действия показаны при выраженном инфекционно-воспалительном процессе бактериального генеза: острый средний отит, синусит, тонзиллофарингит (ангина), ларингит, бронхит, пневмония [Вопросы антибактериальной терапии пневмоний в данной работе не разбираются].

Следует отметить, что в диагностике и лечении, в том числе и в выборе системных антибиотиков, при заболеваниях верхних отделов респираторного тракта должны принимать участие 2 специалиста: врач-педиатр и врач-оториноларинголог, так как в настоящее время в правильной диагностике заболеваний огромное значение имеет эндоскопия ЛОР-органов, а эффективное лечение средних отитов и синуситов нередко невозможно без создания адекватного оттока содержимого из полостей.

«Золотым стандартом» антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний является назначение β-лактамных антибиотиков, которые рассматриваются в качестве препаратов первого выбора. Это, прежде всего, пенициллины и цефалоспорины (табл. 1).

Среди пенициллинов особого внимания заслуживают сам пенициллин и препарат из группы полусинтетических аминопенициллинов – амоксициллин [В России зарегистрировано более 30 торговых названий препарата, среди них Амоксициллин-ратиофарм, Упсамокс, Флемоксин Солютаб, Хиконцил и др.]. Ампициллин, ранее широко используемый в практическом здравоохранении, в настоящее время теряет свое значение в связи с нарастанием резистентности к нему респираторных патогенов, а также в связи с тем, что, обладая невысокой биодоступностью (низкой всасываемостью из желудочно-кишечного тракта), он вызывает значительные расстройства микробиоценоза кишечника, особенно у детей раннего возраста. Другой широко известный антибиотик пенициллинового ряда - оксациллин, как известно, обладает довольно узким спектром воздействия: он, в основном, подавляет рост и размножение стафилококков. Поэтому его использование ограничивается только теми случаями, когда с бóльшей вероятностью можно думать именно о стафилококковой этиологии болезни. Например, при бактериальных осложнениях гриппа.

Несмотря на наблюдающееся в ряде стран Европы нарастание резистентности пневмококков к пенициллину, отечественные штаммы возбудителя пока демонстрируют достаточно высокую его чувствительность: до 90-93% штаммов пневмококков, выделенных от больных, чувствительны к пенициллину. Поэтому можно считать, что в России пенициллин сохраняет свое лечебное значение. Однако, отмечено, что оральные формы пенициллина (особенно, феноксибензилпенициллин), которые предпочтительны у детей, особенно при лечении в амбулаторных условиях, имеют недостаточно высокую клиническую эффективность, явно уступая парентеральному введению препарата. Следует отметить, что наиболее частым побочным действием пенициллина являются аллергические реакции и это необходимо учитывать при назначении его детям с аллергической предрасположенностью и аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма и др.)

Отмеченные выше особенности пенициллина стали одной из причин более широкого использования в клинической практике полусинтетического аминопенициллина – амоксициллина. К тому же антибактериальный спектр амоксициллина значительно шире, чем у пенициллина. Особо привлекательна значительно бóльшая активность амоксициллина в отношении гемофильной палочки, моракселлы катарралис, других грамотрицательных возбудителей (кишечной палочки, клебсиеллы и т.д.), ряда актуальных для респираторной патологии анаэробов, которые этиологически значимы у часто болеющих и часто леченных антибиотиками детей, а также при обострении хронических процессов в носоглотке, особенно хронических синуситов.

Особого внимания заслуживает ингибитор-защищенный вариант этого антибиотика – амоксициллин клавуланат (Амоксиклав, Аугментин). Введение клавулановой кислоты в химическую структуру препарата защищает его от разрушающего действия β-лактамаз микроорганизмов, делая антибактериальный эффект амоксициллина не только более стабильным, но и более широким по спектру воздействия. В последние годы амоксициллин клавуланат завоевывает все большие позиции в лечении респираторной инфекции и у детей, и у взрослых. К тому же, аллергические реакции при использовании препаратов амоксициллина встречаются значительно реже (4-6%), чем при использовании пенициллина.

Амоксициллин и амоксициллин клавуланат выгодно отличаются от другого аминопенициллина – ампициллина, своим весьма незначительным отрицательным влиянием на микробиоценоз фекалий. Исследования, проведенные нами у детей раннего возраста, показали, что амоксициллин клавуланат (Амоксиклав, ЛЕК, Словения) при курсе терапии до 10 дней практически не оказывает отрицательного влияния на микробиоценоз кишечника. Более того, у четверти наблюдаемых пациентов показатели биоценоза в процессе лечения даже улучшались.

Из антибиотиков группы цефалоспоринов при нетяжелых случаях острых респираторных заболеваний, у редко болеющих детей, у детей старшего возраста возможно использование оральных цефалоспоринов 1 поколения, таких как цефалексин, цефрадин, дурацеф. Эта группа цефалоспоринов характеризуется высокой активностью по отношению к грамположительным коккам, прежде всего по отношению к золотистому и коагулазонегативным стафилококкам, β-гемолитическому стрептококку группы А, пневмококку, зеленящему стрептококку и др. Но эти препараты легко разрушаются β-лактамазами бактерий. Поэтому они практически неэффективны при заболеваниях, вызванных грамотрицательными возбудителями респираторной инфекции, такими как гемофильная палочка, моракселла катарралис.

Более подходящими для лечения инфекционной респираторной патологии у детей являются оральные цефалоспорины 2-го поколения, такие как цефоруксим аксетил (Зиннат) и цефаклор (Цеклор). Они обладают антибактериальным действием по отношению H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, Klebsiella spp., и более стабильны по отношению ко многим группам β-лактамаз, включая и ряд хромосомальных β-лактамаз грамотрицательных бактерий.

Цефалоспорины 3-го поколения, в первую очередь цефтриаксон (Роцефин, Лендацин, Лонгацеф) и цефотаксим (Клафоран), обладают высокой активностью против грамположительных и грамотрицательных анаэробов, пневмококков, гемофильной палочки, моракселлы катарралис, грамотрицательных бактерий семейства энтеробактерий, а цефтазидим (Фортум) и цефоперазон (Цефобид) активны также по отношению к синегнойной палочке. Активность же их против стафилококков весьма умеренная.

Использование цефалоспоринов 3-го поколения оправдано при тяжелых бактериальных инфекционно-воспалительных заболеваниях среднего уха и придаточных полостей носа, при эпиглотите, а также при угрозе развития таких осложнений как отогенный менингит, мастоидит, абсцесс мозга. Особенно это обосновано у часто болеющих и у детей, неоднократно леченных антибиотиками, так как все выше перечисленные препараты 3-го поколения в достаточной концентрации накапливаются в спинномозговой жидкости и костной ткани. К тому же все они вводятся парентерально. Цефалоспорины 3-го поколения для орального применения в нашей стране практически отсутствуют, за исключением Цедекса.

Слабой стороной всех цефалоспоринов является их довольно выраженное воздействие на микробиоценоз кишечника. Частота диарейного синдрома, связанного с развитием дисбактериоза, достигает 6-8%, а по некоторым данным до 10%. Особенно легко диарейный синдром, обусловленный дисбактериозом, развивается у детей первых лет жизни.

Рядом с β-лактамными антибиотиками в лечении респираторной инфекции стоят антибиотики из группы макролидов (табл. 1).

Таблица 1.

Основные системные антибиотики, используемые в лечении респираторной инфекции у детей.

Β-лактамные препараты		Макролиды
Пенициллины	Цефалоспорины
Пенициллин Амоксициллин (Флемоксин солютаб) Амоксициллин клавуланат (Амоксиклав, Аугментин)	Цефалексин Цефадроксил (Дурацеф) Цефрадин Цефуроксим аксетил (Зиннат) Цефаклор (Цеклор) Цефтриаксон (Роцефин, Лендацин, Лонгацеф) Цефотаксим (Клафоран) Цефтазидим (Фортум) Цефоперазон (Цефабид)	Азитромицин (Сумамед) Мидекамицин (Макропен) Джозамицин (Вильпрофен) Кларитромицин (Клацид) Спирамицин (Ровамицин) Рокситромицин (Рулид, Риницин) Эритромицин (Эригексал)

Примечание: в скобках приведено наиболее часто встречающееся коммерческое наименование препарата.

Макролиды могут выступать в качестве альтернативных препаратов, то есть препаратов, назначаемых в случае неэффективности препаратов выбора в течение 48-72 часов. Например, такая ситуация обычно отмечается при респираторных заболеваниях, вызванных микоплазменной или хламидийной инфекцией, нечувствительной к β-лактамным антибиотикам. Макролиды играют роль альтернативных препаратов и при непереносимости β-лактамных антибиотиков. С альтернативной целью может быть использован любой препарат из группы макролидов, так как они все достаточно активны в отношении хламидии пневмонии и микоплазмы пневмонии и все характеризуются низкой частотой аллергических реакций (от 0,3 до 1% случаев).

С другой стороны, макролиды могут выступать в качестве препаратов выбора в тех случаях, когда изначально предполагается хламидийная этиология респираторного заболевания (отсутствие отчетливого токсикоза и лихорадки, скудность физикальных изменений, затяжной характер заболевания, главным симптомом которого является навязчивый сухой кашель типа «стакатто») или микоплазменная этиология (осенний период времени, вспышка заболеваемости в детском коллективе, длительная выраженная фебрильная лихорадка, упорный навязчивый, нередко ночной кашель).

Кроме того, использование макролидов предпочтительно (по отношению к β-лактамным антибиотикам) у детей, страдающих выраженными нарушениями функции кишечника, ассоциированными с дисбактериозом, так как эти препараты не влияют на индигенную микрофлору кишечника и не вызывают пролиферации грибковой микрофлоры.

Слабой стороной большинства макролидных антибиотиков является их недостаточная активность по отношению к гемофильной палочке. Об этом следует особо помнить при подозрении на эпиглотит, так как наиболее частой его причиной является именно гемофильная палочка. Исключение составляет азитромицин (Сумамед), эффективность которого по отношению к гемофильной инфекции можно считать доказанной. Карбон К. и Пул М.Д. (2000) отмечают также достаточную активность кларитромицина (Клацид, Фромилид) в отношении гемофильной инфекции.

Следует отметить, что в этиологии хронических синуситов у часто болеющих детей, особенно в случаях выраженной гипертрофии лимфоидной ткани глоточного кольца, определенную роль играют анаэробные возбудители инфекции. В связи с этим у данной группы детей в плане альтернативной терапии возможно назначение линкозаминов (линкомицина, клиндамицина) и метронидазола.

В таблицах 2 и 3 приведены основные алгоритмы рационального выбора системной антибактериальной терапии при бактериальных заболеваниях респираторного тракта у детей и дозы некоторых препаратов (макролидов).

Таблица 2. Выбор системных антибиотиков при бактериальных инфекциях дыхательных путей у детей

Заболевание	Вероятный возбудитель	Препарат выбора	Альтернативный препарат
Острый средний отит	Пневмококк Гемофильная палочка Моракселла катарралис	Амоксициллин клавуланат Азитромицин	Цефалоспорины 2 и 3 Поколения
Синусит острый	Пневмококк Гемофильная палочка	Амоксициллин Амоксициллин Клавуланат	Цефуроксим аксетил Цефалор Азитромицин ларитромицин
Синусит Хронический и Рецидивирующий	Анаэробы Пневмококк Гемофильная палочка Моракселла катарралис Золотистый стафилококк Грибы	Амоксициллин клавуланат Амоксициллин клавуланат + аминогликозиды	Цефалоспорины 3 поколения Цефалоспорины 3 поколения + аминогликозиды Линкозамины Метрадиназол Дифлюкан
Острый тонзиллит	Стрептококки гр. А	Пенициллин Амоксициллин Цефалоспорины 1 поколения	Макролиды Линкозамины
Рецидивирующий, Хронический Тонзиллит	Стрептококки гр. А Стафилококки Гемофильная палочка Пневмококк	Амоксициллин клавуланат Цефуроксим аксетил	Азитромицин Линкозамины
Ларингит	Стрептококки гр. А Пневмококк Стафилококки	Амоксициллин клавуланат Цефуроксим аксетил Азитромицин	Цефалоспорины 3 поколения Оксациллин + аминогликозиды
Эпиглотит	Пневмококк Гемофильная палочка Менингококк	Цефалоспорины 3 поколения	Гликопептиды арбопенемы
Бронхит	Пневмококк Моракселла катарралис Микоплазма пневмонии Хламидия пневмонии	Амоксициллин Клавуланат Макролиды	Цефалоспорины 2 поколения Линкозамины У детей старше 10 лет – тетрациклины

Таблица 3. Дозы мкролидов при респираторных инфекциях у детей.

(по Е.В. Сорокиной, 2002).

Препарат	Суточная доза при приеме внутрь		Кратность приема
	От 1 мес. до 12 лет	Старше 12 лет
Ахитромицин	3-х дневный курс 10 мг/кг/ст. или 5-и дневный курс 10мг/кг/сут. в 1-й день, затем по 5 мг/кг/сут	0,5 г/сут 0,5 г/сут в 1-й день, затем по 0,25 г/сут	В 1 прием
Джозамицин	30-50 мг/кг/сут		В 3 приема
Кларитромицин	15 мг/кг/сут	0,5 г/сут	В 2 приема
Медикамицин	30-50 мг/кг/сут	1,2 г/сут	В 3 приема
Рокситромицин	5-8 мг/кг/сут	0,3 г/сут	В 2 приема
Спирамицин	150000 ЕД/кг/сут	1,5-3,0 млн ЕД/сут	В 2-3 приема
Эритромицин*	40-50 мг/кг/сут	1- г/сут	В 3-4 приема

* Отмечается высокая частота нежелательных реакций, особенно у детей раннего возраста

Необходимо подчеркнуть, что такое заболевание как острый средний отит является поводом для назначения антибактериальной терапии лишь при развитии гнойного процесса и при рецидивирующем течении. Эта ситуация отмечается лишь в 10–20% всех наблюдений. В остальных случаях (особенно при остром неосложненном отите) вопрос решается индивидуально. При этом учитываются степень изменения барабанной перепонки, выраженность интоксикации и болевого синдрома, температурной реакции, возраст и преморбидный фон ребенка. Детям младше 2-х лет, часто болеющим детям, при наличии выраженного болевого синдрома и фебрильной лихорадки в течение 24-48 часов показана системная антибактериальная терапия.

При синуситах [См лекцию М.Р. Богомильского «Острые синуситы у детей и их рациональная терапия».] безусловным показанием к назначению системных антибиотиков является гнойный характер процесса. В остальных случаях необходимо, прежде всего, обеспечить эффективный отток содержимого придаточных пазух носа; в этот период возможно также использование антибиотиков местного действия. Отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии в течение 7-10 дней и/или наличие выраженных или нарастающих рентгенологических или ультразвуковых изменений в полостях околоносовых пазух является показанием к назначению системных антибиотиков.

При острых тонзиллофарингитах (ангинах) показанием к использованию системных антибиотиков является появление гнойных налетов на миндалинах, высев пиогенной микрофлоры, наличие интоксикации и лихорадки. В остальных случаях с большей вероятностью можно предполагать вирусную этиологию заболевания, что соответственно требует проведения противовирусной (интерферон и его индукторы), противовоспалительной терапии (Эреспал, Вибуркол, растительные экстракты, например, Тонзилгон), а детям группы высокого риска по развитию бактериальных осложнений показано назначение антибиотиков местного действия.

Показанием к назначению системных антибиотиков при ларингитах и бронхитах является слизисто-гнойный характер мокроты, обнаружение гнойных и фиброзно-гнойных наложений на слизистой при ларингоскопии, затяжное течение заболевания, рецидивирование. При этом (в пользу назначения антибиотиков) учитываются и такие факторы, как ранний возраст ребенка, длительная лихорадочная реакция, выраженная интоксикация.

Эпиглотит и паратонзиллярный абсцесс – являются прямым показанием к проведению терапии системными антибиотиками, так как в основном имеют бактериальную природу, причем возбудители эпиглотита и паратонзиллярного абсцесса являются возбудителями, способными обусловить развитие менингита и абсцесса мозга.

<<Предыдущая

Главная

Содержание

Следующая>>