Респираторные нарушения при
гастро-эзофагеальном рефлюксе
у детей.
А.Ю. Разумовский,
Ю.И. Кучеров, А.Б. Алхасов, Рачков В.Е.
Кафедра хирургических болезней
детского возраста педиатрического факультета, РГМУ; ДГКБ №13 им. Н. Ф.
Филатова
До настоящего времени в отечественной педиатрической практике
мало внимания уделяют диагностике гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР),
как причине возникновения различных респираторных нарушений у детей,
особенно раннего возраста. Напротив, если и выявляют респираторный
синдром, то считают, что именно он приводит к расслаблению нижнего
пищеводного сфинктера и его несостоятельности, вследствие хронической гипоксемии
или применения различных препаратов для лечения бронхиальной астмы
(эуфиллин). Однако по данным зарубежных авторов респираторный синдром
встречается довольно часто и может явиться одним из косвенных признаков
рефлюкса.
В симптомокомплекс респираторных проявлений рефлюкса входят:
ларингеальные симптомы (ларингиты, ларингоспазм, стридор), рецидивирующие
пневмонии и бронхиты, апноэ, астмоподобный синдром и др.
Ларингеальные симптомы.
Заброс кислого содержимого желудка в проксимальные отделы
пищевода, приводит к появлению ларингеальных симптомов (дисфония,
стридорозное дыхание, лающий кашель) и ларингоскопических находок
ларингита с локализацией поражения преимущественно по задней стенке
гортани.
Еще в 1982 г
Beck и соавт. при
исследовании 40 взрослых пациентов с ГЭР, у 25 обнаружили постоянные
ларингеальные симптомы, включающие кашель, дисфонию и фарингит. При этом
было обнаружено повышение кислотной реакции в проксимальном отделе
пищевода. В связи с этим авторы сделали заключение, что оно связано с
ГЭР, который является причиной ларингеальной симптоматики. Наиболее
четкую корреляцию между респираторными нарушениями и рефлюксом дает
суточная рН-метрия. Суточная рН-метрия является золотым стандартом
диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса. Так, при рН-метрическом
исследовании 8 детей в возрасте от 2 месяцев до 7,5 лет с повторными
ларинготрахеитами отмечалось значительное повышение общего времени
рефлюкса в дистальном отделе пищевода, а также увеличилось число
рефлюкс-эпизодов в глотке, по сравнению с контрольной группой детей. На
этом основании закономерен вывод, что у детей, как и у взрослых,
проксимальный кислотный рефлюкс способствует появлению ларингеальной
симптоматики.
Апноэ.
Если раньше синдром внезапной смерти у детей (СВСД) раннего
возраста связывали с надпочечниковой недостаточностью, с различными
гормональными и иммунными нарушениями, то в настоящее время принято
считать, что одной из ведущих причин возникновения этого состояния
является ГЭР. По данным аутопсии примерно у 72% внезапно умерших детей
отмечались признаки рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. По данным
некоторых исследователей, рефлюкс небольшого количества кислоты в нижние
отделы пищевода приводит к рефлекторному ларингоспазму и в результате к обструктивному
апноэ. Это, в свою очередь, может запускать патологический механизм,
приводящий к истощению коры надпочечников и летальному исходу.
Установлено, что ларингоспазм, возникающий в конце фазы выдоха, быстро
ведет к тяжелой гипоксии (кислородное голодание) и СВСД. Соответственно
ларингоспазм, вызванный рефлюксом именно в этот важный момент
респираторной фазы, безусловно, может быть причиной внезапной смерти при
ГЭР. ГЭР выявляется, как правило, у детей, которые дают апноэ во время
пробуждения.
В группе пациентов с тяжелым апноэ, у которых измерялось рН в
пищеводе, у одной трети было отчетливое снижение реакции непосредственно
перед началом апноэ. Консервативное лечение оказалось эффективным у 8
больных. Шестеро оперированы. У всех детей приступы апноэ прекратились.
Рецидивирующая
пневмония.
По данным рандомизированных исследований установлена взаимосвязь
между ГЭР и рецидивирующей пневмонией. Однако трудно утверждать, что
является причиной рецидивирующих воспалительных заболеваний легких: сам
эзофагеальнореспираторный рефлюкс или сопутствующая ему микроаспирация.
Статистически ночной рефлюкс коррелирует с хронической аспирацией.
Длительный и частый заброс кислого желудочного содержимого в пищевод
вызывает респираторные симптомы у детей. По данным Berquist из 23 пациентов в
возрасте от 3 до 25 месяцев жизни с рецидивирующими бронхопульмональными
заболеваниями, у 21 определялся патологический ГЭР. Несмотря на
отсутствие контрольной группы, авторы сделали вывод, что суточное
pН-мониторирование является единственным методом диагностики ГЭР,
сочетающегося с рецидивирующими бронхопульмональными заболеваниями. В
последующем на большой группе пациентов убедительно показано, что
изменение продолжительности рефлюксов во время сна является единственным
критерием взаимосвязи респираторных нарушений и ГЭР. В Англии при
обследовании пациентов с хроническими бронхитами неясной этиологии в 60%
случаев были выявлены те или иные формы ГЭР.
Очевидно, что для возникновения аспирационного синдрома
необходимо не только наличие рефлюкса, но и сочетание его с нарушением
перистальтики пищевода. Хирургическая ликвидация рефлюкса приводит к
устранению аспирации.
Бронхиальная астма.
У пациентов с астмой ГЭР может провоцировать бронхоспазм даже в
отсутствии аспирации (попадания пищи желудка в дыхательные пути). У этих
детей повышается реактивность бронхов к другим стимуляторам. В настоящее
время нет точных данных о частоте случаев бронхиальной астмы, возникшей
на фоне рефлюкса. Тем не менее, установлено, что у половины детей с астмой
при эндоскопическом исследовании выявляется эзофагит. У этих детей в 50%
случаев с помощью суточного рН-мониторирования диагностирован
патологический ГЭР. Так, по данным Danus и соавторов при обследовании 43 больных с
обструктивными бронхитами во всех случаях обнаружен сниженный тонус
нижнего пищеводного сфинктера. Из этих пациентов 20 лечились
консервативно по поводу ГЭР с отчетливым улучшением.
Таким образом, респираторные нарушения могут быть следствием ГЭР.
Поэтому учитывая тяжесть респираторных нарушений, возникающих вследствие
ГЭР, необходима своевременная диагностика и лечение данной патологии. Мы
обладаем небольшим числом наблюдений за детьми с этой патологией, но
неосведомленность врачей в этом вопросе заставила нас более пристально
рассмотреть эту проблему и поделиться своими наблюдениями.
Респираторные нарушения при ГЭР, как правило, сочетаются с
другими клиническими проявлениями рефлюкса. Так, по данным ДГКБ №13 им.
Н.Ф. Филатова, из 193 пациентов в возрасте от 1 месяца до 15 лет с ГЭР
респираторные проявления заболевания выявлены у 58 (30,1%). В 88% случаев
респираторные нарушения сочетались с другими проявлениями рефлюкса, в то
время как, только в 12% наблюдений они являлись единственными
проявлениями этого заболевания.
Таблица 1. Основные клинические
проявления при ГЭР по данным ДГКБ №13 (число наблюдений)
|
|
1
группа
|
2
группа
|
3
группа
|
|
До 3
месяцев
|
От З
мес до 2 лет
|
От 2
до 15 лет
|
|
Аспирационная пневмония
|
19
|
6
|
1
|
|
Бронхиты
|
15
|
-
|
-
|
|
Апноэ
|
2
|
6
|
-
|
|
Отиты
|
6
|
-
|
-
|
|
Стридорозное дыхание
|
2
|
1
|
-
|
|
Упорная рвота
|
12
|
9
|
-
|
|
Воспалительный стеноз
|
8
|
5
|
2
|
|
Рубцовый стеноз
пищевода
|
-
|
4
|
6
|
|
Нарушения питания
|
25
|
19
|
10
|
|
Анемия
|
12
|
10
|
7
|
|
Боли за грудиной
|
-
|
-
|
3
|
Наиболее яркие проявления респираторных нарушений, их
выраженность и частота отмечаются у пациентов первых 2 лет жизни. C
возрастом респираторные проявления рефлюкса уходят на второй план, а на
первый выступают такие тяжелые осложнения, как рубцовые стенозы пищевода,
анемия, отставание в физическом развитии. Чем длительнее протекает
заболевание, тем чаще возникают рубцовые стенозы пищевода, что приводит к
снижению эффективности "щадящих" оперативных вмешательств. Из
193 пациентов, которые находились на лечении по поводу ГЭР, за последние
10 лет, пептические стенозы пищевода были отмечены у 10 детей (5,,2%).
Таким детям приходится не только выполнять антирефлюксную операцию, но и
длительно бужировать стеноз или проводить резекцию пищевода с последующей
пластикой сегментом толстой кишки. Из 193 пациентов с ГЭР резекция
пищевода с последующей колоэзофагопластикой была выполнена в 7 случаях.
Таким образом, эффективность лечения пациентов с ГЭР зависит от
своевременно поставленного диагноза, и при этом респираторные нарушения
могут быть единственными проявлениями рефлюкса.
Для диагностики связи рефлюкса с респираторными нарушениями
необходимо комплексное обследование, которое включает рентгенологическое
исследование пищевода с контрастным веществом, эндоскопия, суточное
рН-мониторирование, эзофагеальная манометрия.
До настоящего времени основным методом исследования наличия ГЭР
остается рентгенологическое исследование пищевода с контрастным
веществом, хотя он не всегда информативен. В ряде случаев
рентгенологическая картина нормальная («ложноотрицательный результат»).
Это не означает, что результаты обследования ошибочны, так как наличие
рефлюкса не всегда улавливается в момент рентгенографии.
При обследовании детей с подозрением на ГЭР мы считаем правильным
начинать исследование с рентгеноскопии пищевода с контрастным веществом.
Если при этом диагностируется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис.
1), в сочетании с клиническими проявлениями рефлюкса, то в дальнейшем можно
ограничиться эндоскопией и ставить показания к оперативному
вмешательству, не прибегая к другим методам исследования.
У детей первых месяцев жизни с респираторными проявлениями
рефлюкса может быть выявлен заброс контрастного вещества в дыхательные пути,
что отмечено нами в 15% случаев (рис. 2). Поэтому у детей первых 3
месяцев жизни для рентгенологического исследования пищевода и желудка
необходимо использовать водорастворимое контрастное вещество.
|
|
|
|
Рис. 1. Грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы
|
Рис. 2.
Гастро-эзофагеальный рефлюкс в глотку
|
При эндоскопическом исследовании пациентов с респираторными
проявлениями рефлюкса наиболее часто отмечаются явления фибринозного и
язвенного эзофагита, причем наиболее тяжелый воспалительный процесс
отмечается в дистальном отделе пищевода.
Таблица 2. Изменения
у детей с респираторными нарушениями (по данным ДГКБ №13).
|
Характер
воспалительных изменений в дистальном отделе пищевода
|
Число детей
|
|
Катаральный эзофагит
|
2
|
|
Фибринозный
|
20
|
|
Язвенный
|
23
|
|
Воспалительные стенозы
|
8
|
|
Рубцовые стенозы
пищевода
|
5
|
Наиболее важным моментом в исследовании таких детей является
выполнение эндоскопии для уточнения степени воспалительных явлений и
рубцовых изменений в пищеводе. Более глубокое поражение слизистой
пищевода чаще сочетается с респираторными нарушениями. Эзофагит является
лишь одним из звеньев порочноого круга. При воспалительном процессе в дистальном
отделе пищевода повреждаются нервные окончания блуждающих нервов, что
приводит к нарушению моторики, как пищевода, так и желудка. Это ведет к
усилению ГЭР и прогрессированию воспалительного процесса в легких. При
выполнении эзофагеальной манометрии в этой группе больных были выявлены
количественные и качественные нарушения кинематики пищевода (табл. 3).
Таблица 3.
Эзофагеальная манометрия
у детей с
респираторными нарушениями
|
Группы
|
Респираторные нарушения
|
Норма
|
|
Длина НПС
|
1,2±0,6
|
1,9±1,1
|
|
Давление в области НПС
|
3,9±1,7
|
20,2±9,9
|
|
Число сокращений в
минуту
|
2,4±0,5
|
-
|
|
% сокращений пищевода
|
32,7±18,7
|
68,8±8,2
|
|
% одновременных
сокращений
|
41,2±12,1
|
21,3±8,8
|
|
%
антиперистальтических сокращений
|
8,8±4,6
|
-
|
|
% изолированных
|
27,4±13
|
11,3±3,4
|
|
Амплитуда > 25
мм. рт. ст
|
38,3±15,2
|
78,7±6,9
|
|
Амплитуда > 150
мм. рт. ст
|
-
|
-
|
|
Продолжительность
перистальтики
> 2 с
|
4,7±1,4
|
44,6±5,4
|
|
Продолжительность
перистальтики
> 7 с
|
12,6±9,2
|
-
|
|
% 2 пиковых сокращений
|
15,1±9,2
|
12,6±2,2
|
|
% > 2 пиковых
сокращений
|
10,9±7,5
|
2,2±2,2
|
У больных с респираторными нарушениями имеет место механически
дефектный нижний пищеводный сфинктер (НПФ), уменьшение амплитуды и
продолжительности перистальтических сокращений, а также увеличение числа
случаев антиперистальтических волн. Очевидно, что для возникновения
аспирационного синдрома необходимо не только наличие рефлюкса, но и
сочетание его с нарушениями перистальтики пищевода.
В настоящее время "золотым стандартом" для диагностики
ГЭР является суточное рН-мониторирование, в сочетании с эзофагеальной
манометрией. Эффективность диагностики при этом достигает 98%. Суточное
pH-мониторирование - незаменимый метод исследования тех пациентов, у которые
рефлюкс протекает «скрыто», с минимальными клиническими проявлениями. С
помощью этого метода можно проследить взаимосвязь рефлюкса с
респираторными нарушениями. При возникновении у ребенка кашля,
бронхоспазма или апноэ и выявлении при этом рефлюкса даже в дистальные
отделы пищевода, с уверенностью можно говорить о взаимосвязи между ГЭР и
респираторными нарушениями.
У детей с респираторными нарушениями преобладает кислый характер
желудочного рефлюксата. При исследовании кислотности желудочного сока, рН
находилась в пределах от 1-2,5. Наибольшая активность пепсина наблюдается
именно при этих показателях. Под воздействием пепсина происходит
активация соляной кислоты, которая, осуществляя белковую денатурацию и
некроз эпителиальных клеток, вызывает эзофагит, стеноз пищевода. За счет
воспалительного процесса в пищеводе происходит раздражение блуждающих
нервов, что приводит к рефлекторному бронхоспазму или ларингоспазму и
возникновению респираторных нарушений. При микроаспирации кислого
желудочного содержимого непосредственно в дыхательные пути так же
возникают респираторные нарушения.
В настоящее время следует дифференцированно подходить к выбору
тактики лечения в зависимости от показателей суточного рН-мониторирования
и эзофагеальной манометрии. Если средняя продолжительность ночных
эпизодов рефлюкса менее 5 мин, то в 95% случаев может наступить улучшение
респираторных проявлений после купирования рефлюкса консервативными
методами. Если при выполнении суточного рН-мониторирования индекс
рефлюкса более 30% (при норме 10%) и число рефлюксов больше 20
продолжительностью более 5 минут (при норме не более 5), давление в
области НПС меньше 6 мм
рт ст. и имеются антиперистальтические сокращения пищевода, то в данном
случае консервативное лечение респираторных нарушений, вследствие ГЭР
неэффективно.
Наглядную информацию можно получить при радиоизотопной
гаммасцинтиграфии. У ряда больных после приема пищи, меченной технецием
(Тс-99), вследствие гастро-эзофагеального рефлюкса определяется
микроаспирация радиофармпрепарата в легкие.
В заключение еще раз
необходимо отметить, что респираторные нарушения, особенно у детей
младшего возраста, нередко является единственным, диагностически ранним
признаком ГЭР. Недооценка этих симптомов приводит к тяжелым, порой
необратимым изменениям в дистальном отделе пищевода, таким как
пептический стеноз пищевода, требующий длительного консервативного и
оперативного лечения. Респираторные нарушения у детей с ГЭР по нашим
данным выявляются в 31%. На самом деле процент респираторных нарушений у детей
на фоне рефлюкса намного выше, так как многие дети лечатся по поводу
рецидивирующей пневмонии, астматического бронхита, стридора в
терапевтических отделениях, не подозревая, что причина этих заболеваний
гастро-эзофагеальный рефлюкс.
|
