Основные принципы терапии заболеваний верхних отделов дыхательных путей у детей

 

Г.А. Самсыгина

Кафедра детских болезней № 1 педиатрического факультета с курсом кардиологии и ревматологии ФУВ, РГМУ

 

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – одни из самых распространенных заболеваний детского возраста. Максимальная частота ОРЗ среди детей отмечается в возрасте от 6 месяцев до 6 лет и составляет от 4 до 8 заболеваний в год. Среди школьников заболеваемость снижается до 2 - 6 случаев в год, а среди взрослых – не превышает 2 - 5 случаев. Хотя ОРЗ регистрируются на протяжении всего года, максимум заболеваемости приходится на осенне-зимний период. Риск развития увеличивают скученность проживания, пребывание в дошкольных и школьных учреждениях, посещение общественных мероприятий, широкое пользование общественным транспортом, наличие старших братьев и сестёр в семье.

Все острые инфекционно-воспалительные заболевания респираторного тракта принято делить на заболевания верхних отделов и заболевания нижних отделов респираторного тракта. К заболеваниям верхних отделов респираторного тракта относят ринит, риносинусит, тонзиллит (ангина), фарингит, ларингит, отит, эпиглотит. Трахеит, бронхит и пневмония – заболевания нижних отделов респираторного тракта.

Такое деление не случайно. Слизистая гортани и особенно область голосовых связок является естественным барьером на пути распространения микроорганизмов, в норме колонизирующих слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Слизистые трахеи и бронхов здорового человека практически свободны от микрофлоры.

Микробиоценоз слизистых верхних дыхательных путей различен и представляет собой сложную систему, многие компоненты которой весьма зависимы от воздействия окружающей среды и состояния организма, прежде всего от состояния лимфоидного глоточного кольца. Основными микроорганизмами ротоглотки здорового человека являются β-гемолитические стрептококки группы А. Наряду с ними в зеве встречаются микрококки, стафилококки, пневмококки, грамотрицательные палочки - моракселла катарралис, нетипирующаяся гемофильная палочка, - и грибы рода Candida. Основной обитатель слизистых носовых ходов – золотистый стафилококк. Но могут встречаться и другие условно патогенные микроорганизмы (стрептококки, грамположительные микрококки и т.д.).

У детей, особенно раннего возраста, биоценоз верхних дыхательных путей находится в процессе становления. Причем микробный пейзаж меняется с возрастом ребенка, приближаясь к таковому у взрослого человека только к 5–8-ми летнему возрасту. Если же ребенок в силу обстоятельств неожиданно меняет свой образ жизни - начинает посещать организованные коллективы (детские сады, школы) или помещается в дом ребенка и т.д., то происходят существенные изменения микробного биоценоза носо- и ротоглотки. В это время со слизистой можно выделить клебсиеллы, микоплазмы, хламидии. Эти возбудители в случаях интенсивной колонизации слизистых, при снижении резистентности организма ребенка или под воздействием острой вирусной инфекции способны стать причиной развития острой бактериальной инфекции дыхательных путей.

Особое внимание в детской популяции уделяют группе так называемых «часто болеющих детей». Как правило, ОРЗ у них носят смешанный вирусно-бактериальный характер. Среди часто болеющих немало детей, страдающих хроническими заболеваниями носоглотки: хроническим тонзиллитом, фарингитом, синуситом, аденоидитом, рецидивирующим отитом, рецидивирующим бронхитом и т.д. У таких детей любая вирусная инфекция сопровождается обострением основного заболевания и, нередко, развитием осложнений. Эти пациенты, как правило, многократно лечатся антибактериальными препаратами.

Основными возбудителями острой инфекции верхних отделов респираторного тракта являются вирусы: на их долю приходится до 90 % всех заболеваний. Одним из самых актуальных является риновирус. Он – причина, по крайней мере, 25 - 40% всех ОРВИ. Наряду с риновирусами причинами ОРВИ являются аденовирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) и, в период эпидемических вспышек, вирусы гриппа. Могут встречаться и другие возбудители. В последние годы значительное внимание уделяют коронавирусам.

 В раннем детском возрасте значительна роль РС-вирусной инфекции, которая может вызывать тяжелые заболевания, особенно у детей первого полугодия жизни. В более позднем возрасте она имеет меньшее значение, вызывая заболевания в основном у ослабленных и иммунокомпрометированных пациентов.

Этиологическими факторами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях являются так называемые респираторные патогены: пневмококки (Str, pneumoniae), гемолитические стрептококки группы А (чаще Str. pyogenis и viridans), гемофильная палочка, микоплазма пневмонии, хламидия пневмонии, моракселла катарралис.

Стафилококки и представители группы кишечных грамотрицательных бактерий, такие как кишечная палочка, клебсиелла и др., при заболеваниях, развившихся в домашних (амбулаторных) условиях встречаются довольно редко – не более чем в 2 – 5% случаев. Причем, следует отметить, что стафилококковые заболевания чаще осложняют тяжелый грипп, ветряную оспу или другие вирусные инфекции. Кроме того, стафилококки и грамотрицательные возбудители группы кишечных могут стать причиной заболеваний у часто болеющих и часто леченных антибиотиками детей с нарушенным микробиоценозом верхних дыхательных путей. При хронических синуситах, обострении хронического тонзиллита в этиологии обострений значительна роль анаэробных возбудителей инфекции, таких как бактероиды, пептострептококки, фузобактерии и коринобактерии.

Как известно, подавляющее большинство острых респираторных заболеваний имеет вирусную природу и поэтому не требует проведения системной антибактериальной терапии. Это положение касается как большинства заболеваний верхних отделов респираторного тракта, так и острых бронхитов и трахеобронхитов. Многочисленные исследования показали, что назначение антибиотиков при вирусной инфекции не приводило к сокращению сроков лечения и числа осложнений.

Показанием к назначению антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса в верхних отделах дыха-тельных путях: гнойного среднего отита, гнойного синусита, ангины, ларингита с явлениями стеноза гортани. Поэтому так  важно умение своевременно выявлять бактериальную природу воспаления, на которую указывают:

·                            длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка,

·                            появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого,

·                            выраженная интоксикация,

·                            при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации - затяжной характер респираторной инфекции (более 2 недель).

Совокупность этих признаков может свидетельствовать о присоединении бактериального компонента, что требует назначения антибактериальной терапии. Наряду с этим, прямым показанием к назначению системных антибактериальных средств являются:

·                             Острый гнойный средний отит

·                             эпиглоттит,

·                             лакунарная и фолликулярная ангины,

·                             паратонзиллит.

Эти заболевания обычно имеют бактериальную или вирусно-бактериальную природу.

Основными направлениями в терапии любых инфекций являются этиотропная и патогенетическая. В этиотропной терапии ОРВИ принято рассматривать противовирусную и антибактериальную. Противовирусная терапия включает назначение веществ, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла и/или нтерферонов, эндогенных низкомолекулярных белков и/или индукторов интерферонов – высоко- и низкомолекулярных соединений природного и синтетического происхождения, стимулирующих эндогенную выработку интерферонов в организме.

Антибактериальная терапия включает: антибиотики местного  (биопарокс, гексорал) и антибиотики системного действия

Противовирусная терапия. В настоящее время имеется более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике ограничено из-за высокой токсичности, так как воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте применяют препараты римантадина (Ремантадин и Альгирем), препятствующие адсорбции, проникновению вируса в клетку хозяина и «раздеванию» вируса и рибавирин. Первые активны только по отношению к вирусу гриппа А, вторые – к РС-вирусу.

Поэтому показанием к назначению препаратов римантадина является установленная или высоко вероятная именно гриппозная этиология болезни (соответствующая эпидемиологическая обстановка, тяжелая, прогрессирующая симптоматика, «запаздывание» катаральных симптомов ОРВИ от появления лихорадки и токсикоза на несколько часов или 1–2 дня) и высокий риск неблагоприятного исхода заболевания. Ремантадин назначаются детям старше года  внутрь из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки (но не более 15 мг) в 2 приема в течение 5 дней. Альгирем сироп детям от 1 до 3 лет назначают в 1 день 10 мг (2 чайные ложки) 3 раза в день, на 2 и 3 день – 10 мг 2 раза, на 4 –й день – 10 мг 1 раз в сутки. Детям старше 3 лет доза увеличивается соответственно в 1-й день - 15 мл 3 раза, во 2-й и 3-й дни - 15 мл 2 раза в день, на 3-й день – 15 мл 1 раз в день.

При тяжелой РС-инфекции, протекающей с явлениями бронхиолита или пневмонии, используется нуклетидный аналог гуанозина – Рибавирин. Рибавирин вводится ингаляционно (через небулайзер) в течение 18 часов в дозе до 20 мг/мл/ сутки (или 6 г препарата на 300 мл стерильной воды) 3 –7 дней. В настоящее время Рибавирин включен в схему лечения тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). Но следует помнить, что рибаверин, также как римантадин и амантадин, имеет большое число побочных эффектов, среди которых анемия, поражение печени и почек. Поэтому его назначение может быть оправдано только тяжелым течением вирусной инфекции и высоким риском неблагоприятного исхода болезни.

Из интерферонов у детей первого года, начиная с первых дней жизни, можно использовать интраназальное введение нативного лейкоцитарного α-интерферона и рекомбинантный α-интерферон – Виферон. И тот, и другой препараты продемонстрировали высокую безопасность, но при этом интраназальный нативный α-интерферон, к сожалению, характеризуется низкой клинической эффективностью. Эффективность Виферона по многочисленным наблюдениям высока.

Нативный лейкоцитарный α-интерферон (1000 ед/мл) вводят интраназально, закапывая по 2-3 капли каждые через 2-3 часа в первые 2-3 суток заболевания. Виферон вводится ректально, в свечах по 150 000 МЕ (Виферон 1) 2 раза в сутки в течение 3–5 дней детям до 5 лет и по 500 000 МЕ (Виферон 2) 2 раза в сутки детям старше 5 лет.

Показанием к использованию интерферонов является широкий спектр респираторных вирусных патогенов: рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп.

Из группы индукторов синтеза интерферона у детей старше шести месяцев может быть использован гомеопатический препарат Анаферон детский, действие которого основано на введении сверхмалых доз антител к γ-интерферону. Препарат назначают по 1 таблетке от 1 до 3 раз в день в зависимости от тяжести заболевания (под язык, для постепенного рассасывания) в течение 5 дней. Грудным и детям раннего возраста вводить препарат следует, предварительно растворив его в небольшом количестве питья, малыми порциями, имитируя рассасывание.

С 2,5 лет может быть использован индуктор синтеза эндогенного интерферона Арбидол, после шести лет – Амиксин. Арбидол и Амиксин эффективны главным образом по отношению к вирусам гриппа А и В, но показанием к его назначению являются и другие респираторные вирусные инфекции. Детям раннего возраста Арбидол назначается по 0,1 г в сутки внутрь в первые 2-3 дня заболевания, детям старше 3 лет по 0,3 г в сутки.

Антибактериальная терапия. Как уже отмечалось, показанием к назначению системных антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях. В основе рационального выбора терапии лежит знание современных данных об антибиотикоустойчивости основных возбудителей инфекций респираторного тракта.

Современные антибактериальные препараты для лечения респираторной инфекции принято делить на препараты местного и системного действия.

К антибиотикам местного действия относят препарат растительного происхождения Биопарокс, который используется в виде аэрозоля 4 раза в день. Антимикробный спектр действия Биопарокса соответствует спектру возбудителей респираторных заболеваний.

В 2005 году в России была завершена программа ЧИБИС с участием 2609 пациентов, которая показала, что применение Биопарокса при ОРЗ у часто болеющих детей, позволяет достигнуть полного выздоровления в течение 10-дневного периода наблюдения у 88,1% пациентов. При этом Биопарокс обеспечивает быструю положительную динамику симптомов воспаления как зева (рис. 1,2), так и носа (рис. 3,4).

 

Рис. 1. Динамика уменьшения жалоб на боли и першение в зеве.

 

 

Рис. 2. Динамика уменьшения гиперемии и отечности зева.

 

 

 

Рис. 3 Динамика уменьшения степени заложенности носа

Рис.4. Динамика уменьшения ринореи

 

Также было отмечено, что эффективность Биопарокса при повторных курсах терапии, остается столь же высокой, как и при его первичном назначении (табл.1).

 

Таблица 1. Сравнение эффективности терапии Биопароксом при первичных и повторных курсах

Оценка

Первичный курс

Повторный курс

 

Р

Число

%

Число

%

Отличная

712

55,49

334

53,53

>0,05

Хорошая

483

37,65

251

40,22

>0,05

Удовлетворительная

59

4,60

31

4,97

>0,05

Нет эффекта

13

1,01

1

0,16

<0,05

Ответ отсутствует

16

1,25

7

1,12

>0,05

 

Кроме того, безопасность терапии Биопароксом была оценена как отличная и хорошая в 98% наблюдений. Приведенные выше данные позволяют подтвердить целесообразность проведения местной антибактериальной терапии Биопароксом у часто болеющих детей в период ОРЗ. Также он показан при лечении хронических процессов в носоглотке - тонзиллитов, аденоидитов, риносинуситов. Оправдано назначение местных антибиотиков и при ОРВИ у детей группы высокого риска.

Антибиотики местного действия назначаются детям старше 2,5 лет, кроме того, наиболее оптимально их действие при раннем назначении – не позже, чем на 2-3 сутки заболевания.

Антибиотики системного действия, как уже отмечалось выше, показаны в случаях, когда имеется выраженный инфекционно-воспалительный процесс бактериального генеза: острый средний отит, синусит, тонзиллофарингит (ангина), ларингит, бронхит, пневмония и т.д. «Золотым стандартом» терапии является назначение β-лактамных антибиотиков, которые большинством авторов рассматриваются в качестве препаратов первого выбора. Наряду с этим в ряде случаев оправдано назначение препаратов из группы макролидов. Макролиды могут использоваться в качестве препарата выбора и в качестве альтернативной терапии.

В качестве препаратов выбора макролиды показаны в тех случаях, когда изначально предполагается хламидийная этиология респираторного заболевания (отсутствие отчетливого токсикоза и лихорадки, скудность физикальных изменений, затяжной характер заболевания, главным симптомом которого является навязчивый сухой кашель типа «стаккато») или микоплазменная этиология (осенний период времени, вспышка заболеваемости в детском коллективе, длительная выраженная фебрильная лихорадка, упорный навязчивый, нередко ночной, кашель).

В качестве альтернативных препаратов макролиды показаны в случае неэффективности β-лактамных антибиотиков в течение 72 часов терапии и при непереносимости β-лактамных антибиотиков.

Кроме того, использование макролидов предпочтительно у детей, страдающих выраженными нарушениями функции кишечника, ассоциированными с дисбактериозом, так как эти препараты не влияют на индигенную микрофлору кишечника и не вызывают пролиферации грибковой микрофлоры.

Слабой стороной большинства макролидных антибиотиков (за исключением азитромицина) является их недостаточная активность по отношению к гемофильной палочке. Об этом следует особо помнить при подозрении на эпиглотит, так как наиболее частой его причиной является именно гемофильная палочка.

Следует отметить, что в этиологии хронических синуситов у часто болеющих детей, особенно в случаях выраженной гипертрофии лимфоидной ткани глоточного кольца, определенную роль играют анаэробные возбудители инфекции. В связи с этим у данной группы детей в плане альтернативной терапии возможно назначение линкозаминов (линкомицина, клиндамицина) и метронидазола .

Как уже отмечалось, системная антибактериальная терапия является далеко не обязательной при многочисленных заболеваниях респираторного тракта, что связано с достаточно легкой обратимостью значительного числа болезней и их вирусным генезом. В связи с этим особенно важно максимально четко охарактеризовать основные показания к назначению и выбору антибиотиков.

Такое частое для раннего детского возраста заболевание как острый средний отит является поводом для назначения антибактериальной терапии лишь при развитии гнойного процесса и при рецидивирующем течении. Эта ситуация отмечается только в 10–20% всех случаев отита в детском возрасте. В остальных случаях (особенно при остром неосложненном отите) назначается местная терапия, а вопрос о назначении системных антибиотиков решается индивидуально отоларингологом и педиатром. При этом учитываются степень изменения барабанной перепонки, выраженность интоксикации и болевого синдрома, температурной реакции, возраст и преморбидный фон ребенка.

Особая настороженность должна быть проявлена в отношении детей до 2-х лет и часто болеющих детей. Этим больным, а также во всех случаях выраженного болевого синдрома и при фебрильной лихорадке продолжительностью более 24-48 часов желательно назначение системной антибактериальной терапии.

При синуситах безусловным показанием к назначению системных антибиотиков является гнойный и достаточно массивный характер процесса. В остальных случаях (особенно при наличии незначительных пристеночных изменений) необходимо, прежде всего, обеспечить эффективный отток содержимого придаточных пазух носа. В этот период возможно также использование антибиотиков местного действия.

Отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии в течение 5-7 дней и/или наличие выраженных или нарастающих R-логических или УЗ изменений в полостях околоносовых пазух является показанием к назначению системных антибиотиков.

При острых тонзиллитах (ангинах) и тонзиллофарингитах показанием к использованию системных антибиотиков является появление гнойных налетов на миндалинах, высев пиогенной микрофлоры, и прежде всего стрептококка группы А, наличие интоксикации и лихорадки. В остальных случаях с большей вероятностью можно предполагать вирусную этиологию заболевания, что соответственно требует проведения противовирусной (рекомбинантные интерфероны и его индукторы) и противовоспалительной терапии (Эреспал, Вибуркол, растительные препараты, например Тонзилгон), а детям группы высокого риска по развитию бактериальных осложнений показано назначение антибиотиков местного действия.

При ларингитах показанием к назначению системных антибиотиков является слизисто-гнойный характер мокроты, обнаружение гнойных и фиброзно-гнойных наложений на слизистой при ларингоскопии, явления стеноза гортани 2-3 степени, или затяжное течение заболевания или развитие нисходящего ларинготрахеита. При этом (в пользу назначения антибиотиков) учитываются и такие факторы, как ранний возраст ребенка, длительная лихорадочная реакция, выраженная интоксикация.

Эпиглоттит и паратонзиллярный абсцесс – являются прямым показанием к назначению терапии системными антибиотиками, так как в основном имеют бактериальную природу, причем причиной эпиглоттита и паратонзиллярного абсцесса являются возбудители, способные обусловить развитие менингита и абсцесса мозга.

В таблице 2 приведены основные алгоритмы рационального выбора системной антибактериальной терапии при бактериальных заболеваниях верхних отделов респираторного тракта у детей.

 

Таблица 2. Выбор системных антибиотиков при некоторых бактериальных инфекциях у детей.

Заболевание

Вероятный

возбудитель

Препарат

выбора

Альтернативный препарат

Острый средний отит

Пневмококк

Гемофильная палочка

Моракселла катарралис

Амоксициллин клавуланат

Макролиды

Цефалоспорины 2 или 3 поколения

 

Синусит острый

Пневмококк

Гемофильная палочка

Амоксициллин

Амоксициллин клавуланат

Цефуроксим аксетил

Цефаклор

Макролиды

Синусит хронический и рецидивирующий

Анаэробы

Пневмококк

Гемофильная палочка

Моракселла катарралис.

Золотистый стафилококк

Грибы

Кишечная палочка

Амоксициллин клавуланат

Амоксициллин клавуланат + аминогликозиды

Цефалоспорины 3 поколения

Цефалоспорины 3 поколения + аминогликозиды

Линкозамины

Метранидазол

Дифлюкан

Острый тонзиллит

Стрептококки гр. А

Пенициллин

Амоксициллин

Цефалоспорины 1 поколения

Макролиды

Линкозамины

 

Тонзиллит рецидивирующий, хронический

Стрептококки гр. А.

Стафилококки

Гемофильная палочка

Пневмококк

Амоксициллин клавуланат

Цефуроксим аксетил

Макролиды,

Линкозамины

Ларингит

Стрептококки гр. А

Пневмококк

Стафилококки

Амоксициллин клавуланат

Цефуроксим аксетил

Цефалоспорины 3 поколения,
Оксациллин + аминогликозиды

Эпиглоттит

Пневмококк

Гемофильная палочка

Менингококк

Цефалоспорины 3 поколения

Гликопептиды

Карбапенемы