Желчно-каменная болезнь у детей

Л.А. Харитонова

Кафедра педиатрии с детскими инфекциями ФУВ, РГМУ

Желчно-каменная болезнь известна с глубокой древности. Еще Гален обнаруживал желчные камни при вскрытии трупов. Упоминания о желчно-каменной болезни встречаются в трудах врачей эпохи возрождения. В настоящее время желчно-каменной болезнью – холелитиазом - страдает каждый десятый житель нашей планеты и эта болезнь цивилизации становится социальной проблемой. Существенные изменения претерпел и патоморфоз заболевания, которое значительно помолодело и встречается не только в молодом, но и в детском возрасте не является казуистикой.

Эпидемиология. Холелитиазом в нашей стране страдают 10-20% взрослого населения. Низкая заболеваемость отмечена в Ирландии (5%), наиболее высокая - в Швеции (38%). В Японии частота находок желчных камней с 1-3% выросла до 8-9%. Среди американских индейцев заболеваемость составляет 32%, тогда как у африканских аборигенов всего 1%, а у некоторых племен отсутствует.

Холелитиазом чаще страдают женщины. В Западной Европе, США, России, странах СНГ соотношение заболеваемости среди мужчин и женщин составляет 1:3. В странах Азии (Япония, Китай, Индия, Филиппины) – 1:1. У женщин также чаще чем у мужчин встречаются холестериновые камни. У детей до 7 лет мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки. В возрасте от 7 до 9 лет соотношение становится 1:1, в 10-12 лет – 1:2, а в подростковом возрасте 1:3.

Этиология. Холелитиаз как у взрослых, так и у детей является мультифакториальным заболеванием. В детском возрасте одно из первых мест отводится питанию. Особое внимание следует уделять продуктам питания, содержащим пищевые волокна, являющиеся естественными энтеросорбентами. Для детей с холелитиазом характерено, как правило, раннее искусственное вскармливание. Между тем известно, что естественное вскармливание оказывает пожизненный эффект в отношении гиперлипидемии, гиперинсулинемии, ожирения и т. п. В женском молоке находится много таурина - одной из важнейших β-аминокислот. Таурин улучшает всасывание липидов, а конъюгация его с желчными кислотами уменьшает токсичность и улучшает их всасываемость. При поступлении таурина в организм повышается скорость секреции желчных кислот и снижается выработка холестерина. Предполагается, что именно с этим связан эффект таурина в механизме образования холестериновых желчных камней.

Нельзя не учитывать воздействие на организм ксенобиотиков, лекарственных средств, биологических веществ и т.п., способных прямо или косвенно воздействовать на различные органы и системы, в том числе печень и желчные пути. Беспокоит ухудшающееся качество питьевой воды, с которой ребенок получает соли тяжелых металлов, органические и неорганические вещества и пр.

Немаловажное значение имеет микробная флора пищеварительного тракта, которая участвует в гидролитических реакциях. При снижении детоксикационной функции микробной флоры желудочно-кишечного тракта, под воздействием пищевых ингредиентов, ксенобиотиков, вирусов, бактериальных патогенов и т.п., возникают микроэкологические нарушения в кишечнике. Это приводит не только к метаболическим (эндотоксемия), но также структурным повреждениям гепатоцитов, их органелл, и печени в целом. Желчь приобретает литогенные свойства. Микробная флора кишечника играет важную роль в поддержании стабильного уровня холестерина в организме. Напротив, назначение некоторых антибактериальных средств, например, метронидазола, эритромицина, ванкомицина и др., значительно снижает конверсию холестерина в последующие продукты его обмена.

Формирование здорового образа жизни - организация оптимального режима дня, рациональный прием пищи, адекватная учебная нагрузка для школьника, занятия физкультурой и спортом, как профилактика гиподинамии, являются немаловажными факторами, предупреждающими развитие холелитиаза.

Перегруженность школьной программы, чрезмерное использование аудиовизуальной техники, раннее приобщение к производственной деятельности и т.п., алкоголизм, активное и пассивное курение, токсикомания являются триггерами в процессах образования желчных камней.

Патогенез. Желчь человека способна поддерживать холестерин в растворенном состоянии. Эти свойства ей придают желчные кислоты и фосфолипиды, которые в комплексе образуют молекулярные агрегаты, получившие название смешанных мицелл. Снижение концентрации этих компонентов в желчи ниже критического уровня создает благоприятные условия для кристаллизации холестерина. Возникло представление, согласно которому различия между “камнеобразователями” и “некамнеобразователями” состоят в их способности образовывать кристаллы холестерина, что связано с так называемыми ядрообразующими процессами. Природа этих патологических процессов неясна, но многие из них связаны с желчным пузырем.

В патогенезе холестеринового литогенеза принимает участие и целый ряд факторов:

· активация анаэробной флоры дистального отдела кишечника способствует деконьюгации желчных кислот, которые приобретают повышенную водоотталкиваемость. Затем, в результате поглощения, вторичная желчная соль – деоксилат, возвращается в печень, желчные пути и вместе с водой легко резорбируется стенкой желчного пузыря;

· гиперсекреция мукоидных субстанций (муцин, гликопротеиды) способствует формированию ядра будущего конкремента;

· дефицит эссенциальных микроэлементов в организме ребенка (селена, цинка и железа) приводит к накоплению продуктов перекисного окисления липидов и нарушению ферментативных систем, необходимых для стабилизации структуры ДНК и РНК;

· происходит смещение рН пузырной желчи в кислую сторону. Все это обусловливает повреждение мембран клеток и внутриклеточных структур с развитием хронического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря;

· повышается проницаемость желчных кислот через его стенку. Нарушается соотношение между желчными кислотами, фосфолипидами и холестерином, желчь приобретает литогенные свойства, создаются предпосылки для выпадения в осадок нерастворимых солей (билирубината кальция и магния) и формирования конкрементов.

· литогенная желчь, в свою очередь, обладая мощными абразивными свойствами, усугубляет течение хронического воспалительного процесса.

При пигментном литогенезе основное значение приобретает высокая концентрация в желчи неконьюгированной свободной фракции билирубина и холестатические процессы в печени и желчных путях:

· постепенное накопление меди и железа в желчи приводит к образованию прочных соединений с высокомолекулярными белками и свободным билирубином желчи, что служит промотором формирования желчных камней.

Накапливаются данные о генетической предрасположенности к желчнокаменной болезни, передающейся по наследству с антигенами гистосовместимости HLA:

· при наследовании ребенком гаплотипа, в состав которого входит В12 антиген, риск к камнеобразованию составляет 30%;

· если наследуется В18 антиген - 40%;

· в случаях наследования В12 и В18 антигенов одним и тем же ребенком риск образования желчных камней возрастает до 70%.

Возможность получения желчи в стерильных условиях при хирургическом вмешательстве подтверждает гипотезу, что процесс камнеобразования протекает в стерильной желчи. В дальнейшем постоянно поддерживающийся воспалительный процесс в желчном пузыре приводит к изменению рН желчи и вторичному инфицированию желчных путей. У детей, вероятно, имеет место не прямое влияние инфекционного агента на орган, а опосредованное действие через иммунологические механизмы, запускающее вялотекущий непрерывно-рецидивирующий воспалительный процесс.

Однако в каждом конкретном случае процесс образования желчных камней протекает медленно, и патофизиологические нарушения заключаются в избыточной насыщенности желчи осадком.

Патологическая анатомия. Основным признаком патологического процесса является хроническое воспаление в стенке желчного пузыря, характеризующееся наличием очаговых и диффузных лимфоплазмоцитарных инфильтратов. Нейтрофильная инфильтрация, отек и полнокровие как сосудов, так и слизистой оболочки желчного пузыря отсутствуют.

Обращает внимание активизация процессов склерозирования органа. Отмечается тенденция к усилению дистрофических процессов, как в слизистой оболочке, так и мышечной стенке. Микроциркуляторные изменения проявляются различной степени усиления кровообращения, пролиферации стенки сосудов на фоне выраженного спазма сосудов собственной оболочки, а также склерозированием с последующей атрофией гладкомышечных волокон, входящих в состав сосудистой стенки. Можно выделить несколько стадий воспаления:

· начальная - рабочая гипертрофия органа с умеренно выраженной активностью воспаления и усилением реакции микроциркуляторного русла и кровообращения в органе; (рис.1.);

· компенсаторная, сопровождающаяся усилением дистрофических, деструктивных процессов во всех слоях стенки желчного пузыря; (рис.2);

· декомпенсации, характеризующаяся прогредиентным течением воспаления, развитием деструктивных процессов и склерозированием подслизистого и мышечного слоев желчного пузыря с образованием ходов Люшке на фоне нарушения кровообращения (рис.3).

Рис.1. Стенки артериол мышечного слоя с периваскулярным склерозом.

Окраска гематоксилин\эозин, увеличение х 400

Рис.2. Склероз собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Окраска гематоксилин\эозин, увеличение х 250

Рис.3. Ходы Люшке в мышечном слое.

Окраска Ван-Гизон, увеличение х 250

Очевидно, последующие изменения приведут к полной декомпенсации функции желчного пузыря, с развитием деструктивных и гнойных осложнений.

Микроструктура и химический состав желчных камней. Изучены методом цветной катодлюминесцентной растровой сканирующей электронной микроскопии (КЛСП). Метод позволяет осуществлять качественный и количественный анализ холестерина, билирубина, белков, желчных кислот, солей кальция и других органических и неорганических соединений, а также изучать их топографию, получать видеоинформацию о распределении и взаиморасположении этих соединений в составе желчных камней, документировать результаты в виде снимков или посредством компьютерной распечатки.

Холестериновые и билирубиновые камни имеют неоднородную структуру. Билирубиновые камни, как правило, малой величины (0.5±0.1мм), жесткие, хрупкие, на разрезе черного цвета с металлическим оттенком коралловидной формы (рис. 4 а, б). При КЛСП выявляется однородная картина в виде темно- и ярко-красной люминесценции соответствующей стандарту неконьюгированного билирубина.

Рис.4.. Общий вид а) холестеринового камня; б) билирубинового камня.

Холестериновые камни у детей имеют разнообразную форму с гладкой поверхностью диаметром от 5 до 20 мм светло-желтого цвета. На разрезе имеют исчерченность в виде перекладин направленных радиально. Центр камня интенсивно пигментирован слоями темно-коричневого цвета. При КЛСП такие камни представляют собой многослойную структуру, меняющуюся от центра к периферии: вокруг центра ядра располагается билирубин, далее кнаружи его обволакивают белковые компоненты, радиарно пронизанные билирубиновыми полосками, затем располагается слой холестерина с примесью солей кальция (рис.5 а, б).

Рис.5. а) холестериновый камень б) билирубиновый камень при КЛСП.

Выявленная слоистость желчных камней, а также их различные варианты, подтвердили предположение о стадийности формирования желчных камней, когда в начале камнеобразования имеет место кристаллизация холестерина, вокруг которого наслаиваются кристаллы билирубина, затем идет образование липидного слоя. Обнаружение холестеринового слоя в наружных областях камня свидетельствуют в пользу продолжающегося во времени патологического процесса, когда имеет место перекристаллизация холестерина, образование микротрещин и попадание внутрь камня билирубина с формированием билирубинового ядра.

Основу неорганической части желчных камней у взрослых составляют кальций, магний, фосфор, железо, натрий, алюминий, марганец. В меньшем количестве в них содержится кремний, титан, хром, висмут, кобальт, медь. У детей, наряду с высоким содержанием кальция, магния, натрия, фосфора, в отличие от взрослых, выявляется большое количество кремния, свинца, мышьяка, меди, железа. Кроме того, имеет место также дефицит селена, цинка, алюминия и марганца. Полученные данные, вероятно, свидетельствуют в пользу различных механизмов камнеобразования у взрослых и детей.

Клиническая картина холелитиаза в детском возрасте не столь типична, как у взрослых. Это связано с тем, что наличие конкрементов в желчевыводящих путях у детей не сопровождается острым воспалительным процессом в желчном пузыре, обусловливающим классические симптомы калькулезного холецистита/холангита. Тем не менее, у детей, как и у взрослых, можно выделить три варианта клинической картины ЖКБ:

· бессимптомное камненосительство;

· клиническая манифестация, проявляющаяся болями в животе и диспепсическими расстройствами;

· желчно-каменная колика.

Бессимптомное камненосительство подразумевается, когда у детей, не предъявляющих жалоб, конкременты в желчном пузыре (протоках) являются случайной диагностической находкой.

Боли в животе и диспепсические расстройства являются основными жалобами детей, позволяющие заподозрить желчно-каменную болезнь. Боли весьма разнообразны по характеру: острые, тупые, неопределенные. Они могут локализоваться в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, в области пупка, в правом подреберье либо сочетано. И только дети пре- и пубертатного возрастов более четко локализуют боли в правом подреберье.

Характер болей зависит от размера камней. У детей с острыми, приступообразными болями, как правило, имеются множественные, мелкие легко перемещающиеся камни. Тупые, тянущие, неопределенные боли свойственны больным с единичными камнями. Дети дошкольного и младшего школьного возрастов одинаково часто жалуются как на острые, так и тупые боли. Но у больных пре- и пубертатного возрастов преобладают тупые, ноющие, распирающие боли в животе.

У детей с конкрементами в области дна желчного пузыря чаще встречается бессимптомное течение заболевания, тогда как у детей с камнями в теле и шейке имеются острые ранние боли в животе, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Это связано с особенностями иннервации желчного пузыря, поскольку область дна пузыря - это так называемая “немая” (безболезненная) зона. Область тела имеет умеренную болезненность. Высокой болевой чувствительностью обладают шейка пузыря, пузырный и общий желчный протоки.

Большое влияние на характер болевого синдрома оказывают перегрузки детей в школах, приводящие к нейровегетативным и психоэмоциональным нарушениям. У ваготоников заболевание протекает с приступами острых болей, где провоцирующими факторами болевого приступа являются различные психоэмоциональные перегрузки и стресс. Для детей с симпатикотонией, напротив, характерно длительное течение заболевания с преобладанием тупых, ноющих болей. При повышении тонуса симпатического звена вегетативной нервной системы резко снижается сократительная способность желчного пузыря, что приводит к застою желчи, нарушению пассажа ее в двенадцатиперстную кишку.

Особого внимания заслуживают дети, у которых приступ «острого живота» напоминает по характеру клинических проявлений желчную колику. В большинстве случаев он сопровождается рефлекторной рвотой, в редких случаях - иктеричностью склер и кожных покровов, обесцвеченным стулом. Желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых не свойственно детям с холелитиазом. При появлении их можно предполагать нарушение пассажа желчи, а при одновременном наличии ахоличного кала и темной мочи – механическую желтуху.

Таким образом, клиническая картина холелитиаза у детей не имеет специфических симптомов, которые позволяют заподозрить у ребенка ЖКБ. У детей дошкольного возраста она напоминает приступ гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. В старшем возрасте протекает под маской сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта: эзофагита, хронического гастродуоденита, язвенной болезни и др.

Диагностика. Для распознавания заболевания важен тщательно собранный анамнез.

Температура тела обычно не изменяется. Диагностическая ценность так называемых «точечных» симптомов (Йонаша, Риделя, Ляховицкого, Харитонова и др.) в детском возрасте невелика и они практически не определяются педиатрами. Редко выявляются и симптомы Грекова–Ортнера, Кера, Мюсси. Гепатомегалия также не характерна для детей с желчнокаменной болезнью. Умеренное выступание (на 1–2 см) печени по правой средней ключичной линии возможно при нарушении оттока желчи.

Лабораторные методы. В настоящее время отсутствуют лабораторные критерии диагностики ЖКБ в детском возрасте. Определенное диагностическое значение придается исследованию ферментов сыворотки крови - индикаторов холестатического синдрома: щелочная фосфатаза (особенно печеночная фракция изоэнзима), γ-глутамилтранспептидаза, лейцинаминопептидаза и др.

Обоснованным, является исследование липидного обмена. Уровень общего холестерина в крови детей с ЖКБ находится на верхней границе возрастных нормативов и лишь в редких случаях незначительно превышает её. Среди показателей липидного комплекса в большей степени изменяется содержание в крови триглицеридов. Уровень общих липидов снижается, триглицеридов, напротив, увеличивается. Следует подчеркнуть, что именно триглицеридам отводится немаловажная роль в процессе образования в желчи мицелл. У детей с ЖКБ в сочетании с алиментарно–конституциональным ожирением отмечается увеличение общих липидов и триглицеридов. Одновременное повышение уровня триглицеридов, неэстерифицированных жирных кислот и фосфолипидов свидетельствует о выраженном нарушении метаболизма желчных кислот.

Интраскопические методы. Несомненный приоритет как скрининг- метод имеет ультрасонография. Распознавание камней в желчном пузыре при УЗИ достигает у детей 95–99%. Эффективность диагностики зависит от разрешающей способности аппаратуры, квалификации специалиста, локализации желчных камней. При УЗИ с трудом обнаруживаются полипы и кисты. Эти фокальные эхоструктуры не дают выраженной акустической тени. Трудно дифференцировать камни в случаях наличия перихолецистита, когда камень дает слабую акустическую тень. Особую трудность представляет обнаружение конкрементов в желчных протоках - так называемые «вколоченные» конкременты.

Рентгенологические методы, в частности холеграфия (ХГ) и компьютерная томография (КТ) в диагностике холелитиаза стали использоваться редко. «Золотым стандартом» рентгенодиагностики холелитиаза является ретроградная холецистопанкреатография. В последние годы этот метод все шире применяется при обследовании детей с желчно-каменной болезнью. Непосредственное введение рентгеноконтрастного вещества в желчные протоки позволяет визуализировать их на всем протяжении, даже если пузырь отключен. Появляется реальная возможность выявлять конкременты, в том числе небольшие по размерам на всем протяжении желчевыводящей системы, включая внутрипеченочные желчные ходы. Роль метода возрастает в педиатрической практике, поскольку у трети детей конкременты одновременно определяются в желчном пузыре, а также в пузырном, печеночном и общем желчном протоках. Кроме того, с помощью ретроградной холецистопанкреатографии выявляются различные аномалии развития и анатомические взаимоотношения желчного пузыря и желчных протоков. Все это вместе взятое определяет тактику лечения – консервативного или хирургического, а в последнем случае - технику и объем оперативных вмешательств.

Дифференциальная диагностика. Разграничение от других заболеваний в детском возрасте представляет немалые трудности. Холелитиаз дифференцируют от эзофагита, гастрита, гастродуоденита, хронического панкреатита, хронической дуоденальной непроходимости и др. Особые трудности представляют случаи, когда дети поступают с картиной «острого» живота. Тогда холелитиаз дифференцируют от острого аппендицита, ущемления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также от заворота кишечника, кишечной непроходимости, а у девочек от гинекологических заболеваний (аднексит, перекрут кисты, и др.). Приходится считаться с заболеваниями мочевыводящей системы - пиелонефрита, цистита, мочекаменной болезни и др.).

Лечение. Существует два диаметрально противоположных подхода: консервативное и хирургическое лечение.

Консервативная терапия включает в себя выполнение общережимных моментов, соблюдение диеты и рациональное использование лекарственных средств.

Общережимные моменты. При обострении ЖКБ показана госпитализация ребенка. Прием пищи должен быть регламентирован. Просмотр телевизионных передач и компьютерные игры ограничиваются до 2 часов в сутки. Исключительное значение имеет создание спокойной и доброжелательной обстановки. Физические нагрузки, включая спортивные соревнования, ограничиваются. Это связано с возможностью провоцирования болей в животе. Однако, полное исключение физических упражнений, прогулок на свежем воздухе недопустимо из-за опасности развития гипокинетического синдрома.

Диета. Назначается стол №5. Особое значение придается употреблению овощей и фруктов, пшеничных отрубей и других продуктов, содержащих пищевые волокна. Они связывают желчные кислоты в кишечнике, что способствует их синтезу в печени.

Лекарственные средства. Характер терапевтических средств зависит от сопутствующих нарушений. При дискинезиях желчевыводящих путей уместно использование спазмолитиков. Чаще назначается экстракт белладонны в сочетании с дротаверином (но-шпа форте). Реже используется атропин. Назначение баралгина и спазгана не всегда бывает эффективным. Болевой приступ, обусловленный спазмом сфинктера Одди, следует снимать наркотическими анальгетиками типа промедола. Не следует назначать морфин, поскольку он усиливает спазм сфинктера Одди и приводит к усилению болей.

Практикуемое при ЖКБ назначение желчегонных препаратов нередко приносит больше вреда, чем пользы. Это касается средств не только с холекинетической, но с холеретической активностью. Назначение холеретиков противопоказано при наличии конкрементов в общем желчном протоке и любом его сужении. Исключение здесь составляют такие препараты как Ровахол, Роватин, Энуатин, Олиметин, содержащие растительные масла. Их положительный эффект связан не столько с желчегонным, как со спазмолитическим и противовоспалительным действием. Кроме того, монотерпены усиливают действие средств, вызывающих растворение камней. Назначение монотерпенов рекомендуется сочетать с литолитическими средствами, а после успешного литолиза их назначают длительно с профилактической целью.

Большим достижением последних лет является применение лекарственных средств, способствующих растворению (литолизу) холестериновых желчных камней - в частности урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсо-100, урсосан). Она обладает хорошей переносимостью, не имеет побочных действий. Назначается по 10 мг на кг массы тела в день. Курс лечения составляет 24 месяца непрерывного приема препарата. Если через 12 месяцев не отмечается уменьшение размеров желчных камней, лечение прекращается. Терапевтический эффект и побочное действие препарата контролируются в первые 3 месяца каждые 4 недели по активности ферментов крови: аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, γ-глютамилтранспептидазы а затем ультразвуковыми исследованиями желчных путей с периодичностью 1 раз в 6 месяцев.

В дополнение к этой терапии подключают смесь терпенов (Ровахол) особенно при камнеобразовании в общем желчном протоке. Однако, терпены менее эффективны при камнях, локализованных в желчном пузыре. Для вымывания небольших конкрементов из желчных протоков рекомендуется использовать дегидрохолевую кислоту. Она стимулирует образование жидкой, содержащей много воды желчи.

После успешного растворения желчных камней может отмечаться повторное их появление. В этой связи рекомендуется длительное лечение малыми дозами урсодезоксихолевой кислоты.

Литолитическую терапию сочетают с гепатопротекторами. В настоящее время чаще используется комбинированный препарат - Гепатофальк Планта. Применение препарата патогенетически обоснованно, поскольку флавоноид силибинин обладает гепатопротективным и антитоксическим действием, стимулирует синтез белков и фосфолипидов в поврежденных гепатоцитах, стабилизирует клеточные мембраны. Алкалоид хелидонин, содержащийся в чистотеле, обладает желчегонным и спазмолитическим действием. Куркумин (активное вещество турмерика), оказывает желчегонное и противовоспалительное действие, снижает содержание в желчи холестерина. Препарат назначается на фоне хеновой терапии, в послеоперационном периоде и в качестве третичной профилактики камнеобразования курсом 1-3 мес. Противопоказанием к его назначению может быть только полная обструкция желчных путей и грубые аномалии развития желчевыводящей системы.

У детей следует избегать применения лекарственных сборов и трав. Их бесконтрольное применение может повлечь за собой усиление сократительной функции желчного пузыря. Развивается обструкция желчных ходов конкрементом с последующим приступом острых болей в животе. Все это нередко ведет к необходимости экстренного оперативного вмешательства.

Немедикаментозные средства. В условиях стационара рекомендуется лечебная физкультура: щадящий режим движения на 5-7 дней; далее тонизирующий режим движения (игры - бильярд, настольный теннис, прогулки); в последующие 8-12 дней - тренирующий режим (массовые игры продолжительностью до 20 мин, прогулки, поездки на транспорте).

Физиотерапия при ЖКБ направлена на улучшение оттока желчи и восстановление нарушенных функций организма: парафиновые и озокеритовые аппликации, индуктотермия на область печени. Целесообразно применение электрофореза магния, а также 1% раствор папаверина гидрохлорида, 0,2% раствор платифиллина гидротартрата. Не следует назначать тонизирующие процедуры – синусоидально модулированные токи. Полезно применение пресных или хвойных ванн с температурой 37-37.5^оС по 7-12 мин, через день. Курс 10-12 ванн. Важным является санаторно-курортное лечение на курортах: Железноводск, Ессентуки, озеро Шира, Горячий ключ, местные восстановительные и реабилитационные центры (Малаховка, Пушкино и др.).

Хирургическое лечение. Показаниями к хирургическому вмешательству определяются:

возрастом ребенка

- величиной и местом расположения желчных камней

- длительностью заболевания

- клинической формой ЖКБ (бессимптомное камненосительство, болевая форма, желчная колика).

Детям до 3-х лет рекомендуется наблюдение педиатра и хирурга, по показаниям назначается литолитическая терапия, при рецидивирующих болях в животе – оперативное лечение. В этом возрасте возможно спонтанное растворение желчных камней.

В возрасте от 3 до 12 лет может быть рекомендовано плановое оперативное вмешательство. Выполненная холецистэктомия в этом возрасте является патогенетически обоснованной: удаление шокового органа не приводит к нарушению функциональной способности печени и желчных путей. Нет формирования постхолецистэктомического синдрома.

Детям 12-15 лет хирургические вмешательства следует проводить только по экстренным показаниям. Само по себе хирургическое вмешательство, дача наркоза в период разбалансирования нейроэндокринных функций, очевидно, является триггером для развития наследственно обусловленных хронических заболеваний: отмечается быстрое (в течение 1-2 мес.) формирование алиментарно-конституционального ожирения, артериальной гипертензии, обострения пиелонефрита, формирование интерстициального нефрита на фоне ранее протекавшей дисметаболической нефропатии и др.

Различают щадящие оперативные вмешательства, которыми являются эндоскопические (лапароскопические, транспапиллярные и лапароцентезные) операции; и операции, требующие стандартной лапаротомии.

Лапароскопическая холелитотомия - удаление камней из желчного пузыря. В настоящее время выполняется редко. Недостатком является возможность рецидивов камнеобразования в ранние сроки от 7 до 34%, в более поздние (3-5 лет) – 88%.

Лапароскопическая холецистэктомия. При локализации камней только в желчном пузыре радикальная операция - холецистэктомия в большинстве случаев ведет к стойкому излечению от желчно-каменной болезни. У 95% детей отмечены хорошие результаты. Наиболее частой причиной неудач в остальных 5% случаев являются в первую очередь рецидивы камней и развитие панкреатита. Холецистэктомия - патогенетически обоснованная операция: удаляется шоковый орган, все это приводит к ускорению энтерогепатической циркуляции желчных кислот, снижению литогенности печеночной желчи, предотвращению образования желчных камней.

Профилактика. По современным воззрениям различают профилактику первичную, вторичную и третичную.

· Под первичной профилактикой понимается формирование и сохранение так называемого здорового образа жизни. Борьба за грудное вскармливание, сбалансированное питание для детей более старшего возраста. Большое значение придается растительным или пищевым волокнам, которые рассматриваются как естественные энтеросорбенты. Важное значение имеют другие факторы - строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил, (проблема грязных рук), приводящая к повышению риска болезней органов пищеварения. Целесообразность и необходимость создания для детей адекватных условий в семье и школе обусловливается тем, что у больных с холелитиазом, как и при других гастроэнтерологических заболеваниях, часто выявляются нейровегетативные изменения и психоэмоциональные нарушения.

· Вторичная профилактика предусматривает использование таких мер и способов, которые позволили бы обнаружить желчно-каменную болезнь на ранних стадиях, т.е. выявление факторов риска образования желчных камней: наследственная отягощенность, нарушения обменных процессов, аномалий развития желчных путей и др.

· Третичная профилактика направлена на предотвращение ухудшения заболевания после его выявления. Комплекс мероприятий обусловливается характером болезни. Например, наличие у больного с холелитиазом вирусного гепатита требует корректив терапевтической тактики с применением противовирусных лекарственных средств (Виферон, Роферон, Вэллферон и др.).

Безусловно, система профилактических мероприятий несостоятельна без компетентности медицинских работников, их ответственности, высокого профессионализма, а также государственных программ, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости детского населения.