Новое на san-epidem.ru удаление борщевика

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА В НЕОНАТОЛОГИИ.

 

В.А. Таболин, М.Г. Гениевская, А.Я. Ильина

Кафедра детских болезней №2 педиатрического факультета с курсом диетологии и нутрициологии ФУВ РГМУ, кафедра акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова

 

Вопрос изучения механизмов патогенеза, ведущих к невынашиванию беременности и перинатальным потерям, является актуальным и ведущим для выработки оптимальных подходов к терапии и профилактике повторных потерь плода. С момента первого описания Нильсоном и соавторами в 1975 году сочетания повторных выкидышей и циркуляции волчаночного антикоагулянта (ВА), антифосфолипидный синдром (АФС) как аутоиммунный фактор прочно занял место в структуре причин привычного невынашивания. Признаваясь, безусловно, самостоятельной нозологией, в клинической практике АФС очень часто встречается в сочетании с другими нарушениями, осложняет их течение и может стать ведущим фактором, определяющим исход беременности. Антифосфолипидный синдром является причиной привычного невынашивания в 10-40% случаев, у пациенток с системной красной волчанкой (СКВ) в 25-85% случаев. Достаточно высока частота выявления антител к фосфолипидам (аФЛ) в группе женщин с искусственным оплодотворением - 15-48%. Первые исследования в этой области были проведены в начале 70-х годов и развивались очень бурно. Обобщая накопленный опыт, G.R.V. Hughes в 1986 году высказал мнение о существовании особого синдрома, связанного с циркуляцией антител (АТ) к фосфолипидам (ФЛ), который в классической форме проявляется рецидивирующими артериальными и венозными тромбозами, привычным невынашиванием, тромбоцитопенией и неврологической симптоматикой.

На сегодняшний день круг патологических состояний в акушерско-гинекологической практике, развитие которых в той или иной мере связано с циркуляцией аФЛ, значительно расширен. Сюда относят: гестозы, включая преэклампсию и эклампсию, преждевременные роды, плацентарную недостаточность и задержку внутриутробного развития плода (ЗВРП), преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, гипертензию беременности, тромбоцитопению, HELLP-синдром (прогрессирующая форма гестоза, характеризующаяся гемолизом, увеличением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией), инсулинзависимый сахарный диабет, рецидивирующие тромбозы при беременности и в анамнезе, неудачные попытки искусственного оплодотворения и переноса эмбриона, хронические и острые бактериальные, вирусные и паразитарные инфекции; осложнения при приеме оральных контрацептивов.

Классическое определение «привычного невынашивания» - это три или более самопроизвольных выкидыша в сроке до 20 недель или плодом до 500 гр. Принимая во внимание разнообразные клинические проявления АФС при беременности, более приемлемым представляется понятие «синдром потери плода», довольно широко используемый в зарубежных публикациях.

На сегодня нет единой точки зрения на патогенез АФС. Многие годы считалось, что антитела, направленные к фосфолипидам мембран эндотелия являются причиной тромботических осложнений при АФС. Более современные исследования позволяют предположить, что АТ направлены к некоторым белкам плазмы (особенно бета-2 гликопротеиду-1 (b2-ГП1)), которые связываются с ФЛ эндотелия сосудов и являются истинными антигенами, нежели такие слабые антигены, как ФЛ и кардиолипин (КЛ). b2-ГП1 в норме присутствует в плазме и обладает ингибиторными функциями в многочисленных коагуляционных путях. Он ингибирует образование протромбина и активного фактора Хагемана в присутствии активированных тромбоцитов. При связывании кофактора антителами он теряет свою естественную антикоагулянтную активность.

В группу фосфолипид-связывающих белков-кофакторов сегодня относят наряду с b2-ГП1 и протромбин, низко- и высокомолекулярные кининогены, протеин С, протеин S, аннексин V и др. По всей видимости, в сложном механизме АФС имеют место одновременно две группы антител. АT первой группы напрямую реагируют с ФЛ в гексагональной фазе. Корреляция этих антител с развитием тромботических осложнений по данным некоторых авторов недостаточно очевидна. Такие антитела чаще определяются при вторичном АФС, связанном с приемом некоторых лекарственных препаратов и инфекционных процессах. Другая группа антител взаимодействует с фосфолипид-связывающими кофакторами плазмы. Им отводится первостепенная роль в этиологии тромбозов при АФС, и определение именно этих антител рекомендуется с целью прогноза риска развития тромбофилии (коагулопатические кровотечения). Однако такое деление можно считать условным, и требующим дальнейшего уточнения. В настоящий момент внимание исследователей сфокусировано на сложных межмолекулярных взаимоотношениях между аФЛ, естественными антикоагулянтами-кофакторами (протеин С, протеин S, тромбомодулин, аннексин V и др.), белками, связывающими эти кофакторы, и фосфолипидной матрицей, т.е. ведущим направлением становится изучение качественных изменений, индуцированных аФЛ. Особый интерес вызывает способность аФЛ стимулировать экспрессию тканевого фактора и молекул к адгезии на эндотелиальных клетках и моноцитах, и, таким образом, изменять антигенные характеристики клеток.

Несмотря на некоторое различие взглядов на конкретный механизм взаимодействия антиген-антитело, наиболее очевидным является то, что реализация этих механизмов в организме человека происходит через нарушение микроциркуляции, гемостаза и патологии сосудистой стенки. При этом именно во время беременности имеет место уникальная, комплексно функционирующая система трех эндотелиальных поверхностей - фетоплацентарного эндотелия, эндотелия сосудов матки и эндотелия трофобласта, выстилающего межворсинчатое пространство. С использованием моноклональных АТ к ФЛ было показано, что трофобласт при дифференциации и инвазии в экстрацеллюлярный матрикс экспонирует фосфатидилсерин (ФС). Так как слияние клеток и рост синцития продолжается почти всю беременность, клетки трофобласта, возможно, являются единственными клетками в организме человека, столь долго экспонирующими на своей поверхности отрицательно заряженные ФЛ. Проявляться эти нарушения могут на всех сроках беременности, начиная с момента зачатия. Уже между 10 и 13 днем после овуляции между пролиферирующими клетками трофобласта начинают образовываться лакуны, которые в дальнейшем будут увеличиваться, сливаться и преобразовываться в межворсинчатое пространство плаценты. Именно с этого момента начинается активный контакт с плазмой матери, а значит и с циркулирующими аФЛ. К 21 дню после овуляции ворсины трофобласта уже достаточно васкуализированы и можно констатировать факт установления маточно-плацентарного кровотока. Факторы, обеспечивающие инвазию трофобласта и нормальное развитие плаценты на ранних стадиях очень многообразны: факторы роста, цитокины, интегрины, молекулы адгезии, антигены комплекса гистосовместимости (преимущественно 1 класс) и др.

АФЛ многосторонне влияют на процесс имплантации и ранние эмбрионические стадии. В процессе подготовки к имплантации под влиянием прогестерона в эндометрии происходит повышение содержания ингибитора активатора плазминогена 1 (ИАП-1), тканевого фактора (ТФ) и снижение активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов, снижение металлопротеиназ матрикса и вазоконстриктора эндотелина 1. Эти механизмы регуляции гемостаза, фибринолиза, эктрацеллюлярного матрикса и сосудистого тонуса предотвращают образование геморрагий при инвазии трофобласта. Со своей стороны эмбрион синтезирует активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типов и протеазы, которые необходимы для разрушения экстрацеллюлярного матрикса в процессе имплантации. Их синтез ингибируется хорионическим гонадотропином (ХГ). Эмбрион выделяет также некоторое количество простагландинов. Дозированное разрушение матрикса происходит с помощью ферментов, секретируемых эмбрионом. Клетки эндометрия не фагоцитируются и не разрушаются, а как бы отодвигаются посредством контактного ингибирования. Освободившееся место занимает эмбрион. Влияя на синтез ИАП-1 и ТФ (повышая их экспрессию), аФЛ усиливают протромботические механизмы и десинхронизируют процессы фибринолиза и фибринообразования, что может вести к дефектам имплантации.

Поверхность эмбриона должна обладать определенным зарядом и специфической конфигурацией поверхностных гликопротеинов (лектинконканавалина А), что обеспечивает ему частичную адгезивность. АФЛ могут изменять поверхностные характеристики предимплантационного эмбриона, как заряд, так и конфигурацию. Самые последние исследования с использованием моноклональных АТ к ФЛ показали, что аФЛ напрямую взаимодействуют с синцитиотрофобластом и цитотрофобластом и ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта. Инвазия трофобласта в спиральные артерии связана с продукцией ФАТ (ацетилглицеринового эфира фосфорилхолина) - процесса, который нарушается при наличии аФЛ. В эксперименте человеческие поликлональные антитела к кардиолипину (аКЛ) ингибируют выделение ХГ из эксплантатов плаценты. Таким образом, аФЛ напрямую могут влиять на секрецию гормонов плаценты и эмбриона.

Весьма весомым фактором представляется снижение уровня интерлейкина -3 (IL-3) у беременных с АФС. IL-3 принадлежат к семейству лимфокинов, синтезируемых активированными CD4- клетками и Т-клетками, и являются активным фактором роста трофобласта, способствуя имплантации и развитию плаценты. Аспирин является сильным индуктором продукции цитокинов, что частично объясняет его эффективность в малых дозах для лечения АФС. Высокий результат дает применение рекомбинантного IL-3, что открывает новые перспективы терапии.

Процесс дифференцировки трофобласта сопровождается длительным экспонированием на наружную мембрану клеток отрицательно заряженных ФЛ, в частности ФС, который является матрицей для активации протромбиназного комплекса и протромбина. Возникает вопрос, почему тромбообразование не происходит на протяжении всей физиологической беременности. Исследования последних лет показали, что в процессе дифференцировки трофобласта одновременно с экстернализацией происходит выработка аннексина V, естественного антикоагулянта, с высокой специфичностью связывания с ФС. Сродство аннексина V к отрицательно заряженным ФЛ в 1000 раз сильнее, чем протромбина или фактора Ха (активного). Он покрывает ФС «по типу ковра», оказывая местный антикоагулянтный эффект.

Морфометрические исследования плацент от пациенток с АФС, а также с ЗВРП, выявили значительное снижение концентрации аннексина V. аФЛ в присутствии b2-ГП1, нарушают локальную антикоагулянтную активность аннексина V. При этом возможны следующие механизмы снижения поверхностной концентрации аннексина V: аФЛ блокируют транспорт аннексина V на поверхность апикальной мембраны трофобласта и\или аФЛ удаляют аннексин V с поверхности трофобласта с последующим его протеолитическим разрушением. Казалось, возникает парадокс - если аФЛ могут удалять и ингибировать связывание с отрицательно заряженными ФЛ аннексина V, почему они не оказывают аналогичное действие на связывание с протромбином? По всей видимости, молекулы аннексина V образуют на поверхности трофобласта межмолекулярные комплексы с множеством соединений по типу «ковра». аФЛ нарушают эти связи и удаляют аннексин V с гораздо большей поверхности, чем способны покрыть сами, оставляя места для связывания с протромбином.

По мере прогрессирования беременности тромбообразование в сосудах плаценты становится более очевидным. Механизмы его реализации слагаются из следующих моментов:

1.           Подавление синтеза простациклина и нарушения в системе простациклин-тромбоксан А2 (ПТА2) с преобладанием последнего. Простациклин является мощным вазодилятатором и наиболее сильным эндогенным ингибитором агрегации тромбоцитов, вырабатывается клетками эндотелия сосудов и миометрия. аФЛ способны снижать активность фосфолипазы А2 и нарушать связывание фермента с фосфолипидной поверхностью эндотелия. Повышается продукция ПТА2, что ведет к гиперагрегации тромбоцитов.

1.           Эндотелиальные повреждения могут отражаться на содержании и активности антитромбина III (AT III). АТIII является естественным мощным ингибитором свертывания, на долю которого приходится 75% антикоагулянтной активности. Его действие заключается в нейтрализации тромбина, активных факторов Х11, Х1, Х, 1Х, калликреина и др. Он синтезируется в печени и накапливается в эндотелии сосудов.

2.           Нарушение эндотелия вызывает экспрессию эндотелиальных прокоагулянтов: тканевого фактора, фактора Виллебранда, фактора активации тромбоцитов, активатора ингибитора плазминогена тип 1.

3.           Большая доля тромбогенного эффекта аФЛ реализуется через систему протеина С (РС). РС, витамин К-зависимый белок, синтезируемый в печени, конвертируется в активную форму тромбином в присутствии кофактора эндотелия тромбомодулина. При этом происходит не только активация РС, но и потеря тромбином его способности активировать тромбоциты и превращать фибриноген в фибрин. Активированный РС блокирует факторы VIII и V и ингибирует активацию ИАП-1, усиливая фибринолитическую активность. Антикоагулянтный и, в меньшей степени, фибринолитический эффект активированного РС усиливается его кофактором - протеином S. аФЛ действуют на систему протеина С следующими путями:

·   Нарушают активацию РС комплексом тромбомодулин-тромбин: аФЛ нейтрализуют эффект фосфолипидов в отношении усиления тромбомодулиновой активности.

·   Ингибируют образование тромбина (тромбин, как ФЛ-связывающий кофактор).

·   Ингибируют активность РС напрямую или через кофактор - протеин S. (АТ к протеинам С и S, как к фосфолипид-связывающим кофакторам).

·   Снижают экспрессию активаторов плазминогена.

·   Нарушают сборку комплекса активированного РС на фосфолипидной матрице.

·   Действуют на субстрат активированного РС, факторы Va и VIIIa, и предотвращают их инактивацию.

Таким образом, первые пять механизмов нарушают активацию РС, последний механизм ведет к резистентности и к активированному РС. Замедленная деградация Va фактора обуславливает так называемый фенотип «АРС резистентности». В этом случае отсутствует истинная лейденовская мутация, но фактор Va, связанный с АТ не ингибируется активированным РС, сохраняя свою прокоагулянтную активность. При этом нарушается не столько активация РС, сколько возникает резистентность к активированному РС.

Последние исследования, свидетельствуют о том, что аФЛ через внутриклеточные взаимодействия способны изменять антигенные характеристики клетки и стимулировать прокоагулянтную активность моноцитов и эндотелия: АТ к b2-ГП1 индуцируют образование клетками эндотелия Е-селектина и молекул адгезии VCAM-1 и ICAM-1 (сосудистый и внутриклеточный типы молекул адгезии). А аКЛ стимулируют экспозицию на поверхности моноцитов структур, похожих по своей активности на тканевой фактор. Усиливается адгезия моноцитов к эндотелию и активируется наружный путь тромбообразования. Вышеописанные нарушения могут вести к тромбированию сосудов плаценты и, как следствие, прерыванию беременности на различных сроках.

Многочисленные гистологические исследования плацент от пациенток с АФС представляют собой достаточно пеструю картину.

В случае нелеченного АФС с последовавшей гибелью плода, а также при сочетании АФС и СКВ, морфологические нарушения представлены множественными инфарктами и некрозами плаценты, скоплением фибриноидных масс в межворсинчатом пространстве, атерозом и тромбозом спиральных артерий, при этом в большинстве случаев отсутствует или не завершена трофобластическая конверсия. Плаценты от пациенток, получавших различную терапию во время беременности, также гистологически не нормальны: отмечаются бессосудистые конечные ворсины, маточно-плацентарный васкулит, единичные тромбы, а также избыточное отложение фибриновых масс на поверхности трофобласта. Плаценты от пациенток с циркуляцией аФЛ, получавших во время беременности аспирин в низких дозах, характеризуются нормальными гестационными изменениями.

Но до сегодняшнего дня исследователей не перестает интересовать вопросы, почему местом реализации тромбоза в одном случае, является плацента, а в других - сосуды сердца, мозга, сетчатки; что является фактором, определяющим локализацию тромботического процесса, и, самое главное, что является триггером, обуславливающим эпизодический характер процесса? Тем не менее, надо отметить, что тромбоз сосудов плаценты не в 100% специфичен для АФС и, обычно, не так значителен, чтобы полностью объяснить весь спектр клинических проявлений, вплоть до внутриутробной гибели плода. Возможно, что тромбирование сосудов плаценты является неспецифическим маркером повреждений трофобласта при АФС. Избыточное отложение фибрина также может рассматриваться и как признак локальной активации каскада свертывания, и как неспецифический признак повреждения синцитиотрофобласта (по типу отторжения аллографта).

Конечный результат представляется суммой воздействий аФЛ на различные этапы формирования и функции трофобласта. Некоторые исследователи полагают, что изучение морфологии плаценты дает не полную картину патологии материнских сосудов. Необходимую информацию можно получить при биопсии плацентарного ложа, однако такие исследования представляются весьма затруднительными.

Чем же опасны для плода аФЛ, циркулирующие в кровотоке матери, и, следовательно, будучи Ig класса G, свободно проникающие в кровоток плода через поры трофобласта после 15 недель беременности? Очевидными представляются макротромботические осложнения у плода и у новорожденного. Наиболее часто по данным литературы встречается тромбоз почечных вен новорожденного.

Снижение активности системы фибринолиза (снижение концентрации плазминогена при одновременном увеличении тканевых активаторов и ингибиторов активаторов плазминогена), несбалансированность системы коагуляции в онтогенезе и при рождении (снижены витамин К зависимые факторы, но фибриноген, V, VIII аналогичны или даже выше, чем у взрослых) предрасполагают не только к геморрагиям, но и к тромботическим осложнениям при наличии такого фактора риска, как циркуляция аФЛ. Возможно также прямое повреждающее действие аФЛ на ткани плода. Описаны поражения сердечно-сосудистой системы плода в виде блокады проводящих путей, глазной альбинизм, водянка плода и др. Существует также мнение, что успешный исход беременности не зависит от наличия аФЛ до беременности. Авторы гипотезы предполагают, что выработка АТ к ФЛ- антигенам плода имеет место и в норме. По мере прогрессирования беременности титр АТ должен снижаться, т.е. подвергаться обратной регуляции. Если этого не происходит, что возможно при нарушениях в системе иммунной регуляции, титр нарастает и беременность прерывается.

Важным аспектом является часто семейный (и возможно наследственный) характер АФС. В одном недавнем исследовании было показано, что у 1 из 3 родственников пациентов с АФС титр аФЛ повышен и они более склонны к заболеваниям, связанным с АФС. Развитие АФС связывают с носительством локусов DR4, DR7, DRw53, DRB1 системы HLA. Другая группа исследователей выявила, что для АФС более характерен аутосомно-доминантный тип наследования. Синдром может носить как спорадический, так и наследственный характер. И возможно, именно исследования в области генетических механизмов дополнят наши взгляды на диагностику, лечение и профилактику этого синдрома.

По нашим данным, в структуре заболеваний новорожденных в период ранней неонатальной адаптации преобладают патологические синдромы: постгипоксическая кардиопатия, врожденные пороки сердца, общий отечный синдром, синдром дыхательных расстройств, интранатальная асфиксия, коньюгационная желтуха, внутриутробная гипотрофия. Необходимо отметить значительное количество детей с массой тела менее 3000 гр. у ВА-положительных женщин. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в виде синдрома угнетения (НМК II ст.) чаще отмечаются в группах новорожденных, рожденных матерями с декомпенсированными приобретенными пороками сердца и СКВ при наличии ВА.

Проведенные нами исследования системы гемостаза у женщин с кардиоваскулярной патологией в зависимости от антикоагулянта волчаночного типа (АВТ) в крови выявило различные механизмы тромбофилических состояний. Поэтому контролируемая профилактическая противотромботическая терапия проводится дифференцированно, в зависимости от характера выявленных нарушений, в сочетании с комплексом лечебно-профилактических мероприятий (кардиотонические, кардиотрофические, антиревматические препараты, эластическое бинтование нижних конечностей в родах, послеродовом периоде и другие).

При манифестации признаков активации тромбоцитарного звена системы гемостаза антиагреганты применяются в режиме периодического увеличения дозы или сочетания нескольких препаратов с разным механизмом действия: курантил применялся в суточной дозе от 0.075 г (1 т) до 0.225 г (3 т), аспирин от 0.06 г (1/8 т) до 0.5 г (1 т) в прерывистом режиме через 48 часов. Такой режим назначения аспирина позволяет добиться преобладания продукции простациклина эндотелием сосудов над тромбоксаном А2 за счет необратимой блокады фермента циклооксигеназы тромбоцитов.

У больных с различными пороками сердца, особенно АВТ-позитивных, выявилась резистентность тромбоцитов к действию антиагрегантов по данным параметров агрегатограмм: было отмечено периодическое увеличение показателей максимальной агрегации, появление нетипичных и гиперагрегационных кривых агрегатограмм, получение при использовании индукторов агрегации слабой силы (АДФ 1х10-7 М) или необратимые кривые гиперагрегационного типа при стимуляции индукторами средней силы (АДФ 1х10-5 М, адреналином). Необходимо помнить, что активность аутоиммунных процессов приводит к отложению комплексов антиген-антитело на эндотелии сосудов, тем самым изменяет активность тромбоцитарного, антикоагулянтного и фибринолитического звеньев системы гемостаза.

Патология эндотелия сосудистой стенки усугубляет нарушения микроциркуляции, что особенно проявляется у ВА-положительных женщин с пороками сердца.

С целью купирования резистентности тромбоцитов к действию антиагрегантов вводится реополиглюкин по 400 мл внутривенно капельно через 48 часов не менее 3-4 раз. Реополиглюкин, обладая дезинтоксикационным и антиагрегантным эффектом, улучшает реологию крови, способствует выведению аутоантител из организма. При применении реополиглюкина отмечается значительное снижение агрегации тромбоцитов и концентрации тромбинантитромбин (ТАТ) и продуктов деградации фибринфибриноген (ПДФФ).

Учитывая роль ДВС-синдрома в механизме тромбофилических состояний у беременных с пороками сердца, особенно при циркуляции в крови АВТ, показано назначение малых доз гепарина с целью коррекции возникших нарушений.

Гепарин усиливает биологическое антикоагулянтное действие АТ III, оказывает выраженное антитромбиновое действие за счет снижения активности факторов IIa, Xa, VIIa, IХa, ХIа, XIIa. С первых суток гепаринотерапии было отмечено возрастание активности АТ III. Большинство контрольных тестов в процессе лечения с использованием гепарина в дозе 10-20 тыс.ед. в сутки, свидетельствовали о благоприятном воздействии противотромботической терапии на параметры структурных и хронометрических показателей общей свертываемости крови. На фоне лечения гепарином не было ни одного случая геморрагических осложнений.

Гепарин купирует патологическую активацию внутрисосудистого свертывания крови на самых ранних этапах, предотвращает тромбинообразование и тромбоз микроциркуляторного русла.

Однако длительное применение гепарина также может вызвать ятрогенные эффекты, среди которых отмечается иммунная гепарин-индуцированная тромбоцитопения (3-5% случаев) и остеопороз. Препаратом выбора в настоящее время является низкомолекулярный гепарин (НМГ), который имеет ряд преимуществ по сравнению с нефракционированным гепарином. Исходя из важнейшей роли эндотелиальных повреждений при АФС представляется патогенетически обоснованной попытка раннего применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина, фрагмина) как эндотелиопротективных препаратов, потенцирующих антиагрегантные и антикоагулянтные резервы организма. Оптимальным сроком для проведения 1 курса противотромботической терапии с применением НМГ является срок 7-9 недель гестации. Выбор этого срока обоснован попыткой обеспечить оптимальные условия для трофобластической трансформации, адекватную глубину инвазии трофобласта и дальнейшую полноценную плацентацию. Вторым важным периодом представляется срок гестации 27-31 неделя, когда происходит активизация естественного потенциала системы гемостаза беременной, и, в случае наличия циркулирующих аФА и предсуществующей активации гемостаза, более вероятно возникновение тромбофилических осложнений. Доза препарата устанавливается в зависимости от массы тела из расчета 150 ICU/кг для фраксипарина и 5000 ед/сутки для фрагмина. Режим введения 1 раз в сутки подкожно. В некоторых случаях для купирования выраженной активации внутрисосудистого свертывания применяются лечебные дозы фраксипарина 250 ICU/кг в день.

В случаях развития гепаринорезистентности, снижении антикоагуляционного потенциала крови, возникновении подострой стадии ДВС-синдрома, тромбоцитопатии потребления, а также при выраженной гипокоагуляции и риске кровотечений с заместительной целью могут быть использованы инфузии свежезамороженной плазмы, главным достоинством которой является наличие в ней всего комплекса плазменных факторов системы гемостаза. Свежезамороженная плазма включается в комплекс противотромботического лечения во время беременности, в процессе подготовки к родоразрешению, и в родах, а также для предотвращения усугубления тромбофилических состояний. Контрольные тесты гемостазиологического исследования в процессе лечения позволяют оценить эффективность проводимой терапии.

Этапность применения препаратов противотромботического ряда определяется в зависимости от степени выраженности изменений в различных звеньях гемостаза.

У АВТ-позитивных беременных выбор этих средств определяется активностью аутоиммунного процесса и характером проявлений циркуляторной адаптации системы гемостаза.

Назначение глюкокортикоидов ВА-положительным беременным с пороками сердца обусловлено необходимостью снижения активности аутоиммунного процесса. Доза преднизолона в среднем составляет 5-15 мг/сут.

В неонатальной практике принята схема лечения детей, перенесших гипоксию, которая направлена на предотвращение развития геморрагического синдрома. Данная схема включает в себя назначение 1% раствора викасола в дозе 0,1 мг внутримышечно в течение трех суток, дицинона по 10-15 мг/кг массы тела в сутки, кратность применения - 3 раза в сутки (антигеморрагическое средство, нормализующее проницаемость сосудистой стенки, улучшающее микроциркуляцию). Действие препарата связано с активирующим влиянием на формирование тромбопластина. Положительным моментом является то, что препарат не оказывает влияния на протромбиновое время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не способствует образованию тромбов.

Еще одним препаратом для коррекции состояния новорожденных является трансамин (трансамча). Трансамин - трансформа аминокапроновой кислоты, ее наиболее эффективный изомер, синтезированный Okamoto, нашел широкое применение как мощное антиплазминовое средство лечения геморрагических заболеваний и синдромов, воспалительных и аллергических процессов. Трансамин является также и эффективным средством профилактики повышенной кровоточивости и кровопотери, воспаления и аллергии. Препарат понижает патологическую проницаемость сосудистой стенки, восстанавливает функцию тромбоцитов, существенно не меняя время свертывания крови, нормализуя время кровотечения при гипокоагуляции. Тромбоэмболических нарушений не описано, однако, учитывая механизм действия трансамина, рекомендуется применение с осторожностью при явном тромбозе. Вводят трансамин в дозе 8-15 мг/кг массы тела в 3 приема в течение суток.

У новорожденных, кроме геморрагической болезни, отмечается развитие тромбоэмболических состояний и диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Предрасположенность новорожденных к развитию ДВС-синдрома объясняется:

·         Низкой способностью ретикулоэндотелиальной системы удалять промежуточные продукты свертывания крови.

·         Неспособностью печени при необходимости адекватно повысить синтез прокоагулянтов и антикоагулянтов.

·         Трудностью поддержания адекватной перфузии в малых сосудах.

·         Уязвимостью и легкой повреждаемостью большинства пусковых механизмов, приводящих к ДВС-синдрому.

Назначение антигеморрагической терапии у детей с гиперкогуляцией может усилить процесс тромбообразования и привести к ухудшению состояния ребенка.

К сожалению, специфических клинических критериев данного состояния нет, что затрудняет своевременную постановку диагноза и назначение адекватной терапии, особенно в ранние сроки заболевания. Это еще раз подчеркивает необходимость гемостазиологического обследования новорожденных у матерей с кардиоваскулярной патологией и разработку специфических клинических критериев диагностики.