ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

П.А. Клименко

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, РГМУ.

Под гипоксией плода в школах Российского акушерства понимают комплекс изменений, вызванных недостаточным снабжением плода, кислородом. Различают гипоксию плода во время беременности и родов. Отдельно выделяется асфиксия новорожденных, (перевод - без пульса), подразумевающая удушье новорожденного ребенка.

Выделяют острую, подострую и хроническую гипоксию плода. Считается, что рождение ребенка в асфиксии чаще является следствием гипоксии плода. В отдельные рубрики выделяются появление гипоксии после рождения: развитие гиалиновых мембран в легких, врожденная пневмония, гемолитическая болезнь и т.д.

В подавляющем числе осложнений плод испытывает не только одну кислородную недостаточность, а сложные нарушения обмена, поэтому за рубежом страдание плода и новорожденного определяют понятием дистресс и выделяют: 1. дородовый дистресс плода, 2. дистресс плода в родах, 3. респираторный дистресс плода. Следовательно, в дородовый дистресс плода объединяют понятия хронической и острой гипоксии плода во время беременности.

В зависимости от уровня компенсаторно-приспособительных резервов плода эту патологию принято делить на компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы.

Этиология и патогенез.

Острая гипоксия плода во время беременности возникает при ургентных ситуациях в акушерстве: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве матки, внезапной гибели матери, интраплацентарном тромбозе и др.

Хроническая гипоксия связана, с осложненным течением беременности, которое сопровождается снижением кислородного насыщения крови матери (сердечно-сосудистые и легочные заболевания), либо при плацентарной недостаточности.

Под дистрессом плода в родах следует понимать патологические процессы, описываемые в отечественной литературе как острая гипоксия плода в родах. Часто острая гипоксия во время родов возникает у тех пациентов, у которых она регистрировалась еще во время беременности, а также при чрезмерно сильной родовой деятельности, длительном безводном промежутке, нарушении кровотока в пуповине, длительном сжатии головки в родовых путях, с повышением внутричерепного давления, кровоизлиянием в мозг.

Респираторный дистресс плода связан с незрелостью легочной ткани и непроходимостью дыхательных путей плода, вследствие закупорки их мекониальными водами, слизью, отеком ткани или воспалением.

В результате эволюционного развития у плодов человека развилась способность к выживанию в условиях с низким содержанием кислорода. Длительность переживания плодов в гипоксии превышает таковое во внеутробном периоде примерно в 3-4 раза. Доказано, что плод начинает испытывать кислородную недостаточность при повреждении трети и может погибнуть если повреждено половина или более плаценты. К механизмам, позволяющим плоду выживать в крайне неблагоприятных условиях, относятся:

а) ускоренный кровоток за счет обширной оксиальной зоны в сосудах, пульсации в пуповине, увеличения диаметров обменных микрососудов в 1,5 раза и учащенных сердцебиений,

б) быстрое увеличение массы плода, в) наличие особого фетального гемоглобина,

г) превалирование в обменных процессах анаэробного гликолиза,

д) наличие большого количества, резервного пластического материала,

е) двойное питание и выделение,

ж) наличие совместного с матерью конъюгирования стероидов и других биологически активных веществ,

з) мощных регуляторов роста, таких как онкофетальные белки и некоторые гормоны, и) наличие в периферической крови стволовых клеток и многое др.

В начале гипоксии или дистресса из хромофинных тканей плода выбрасываются катехоламины, которые приводят к дальнейшему учащению сердцебиения и увеличению кровообращения и обмена веществ. Так происходит до тех пор, пока резервные возможности сохраняются на достаточном уровне или внутренняя среда – система массопереноса – годна для протекания обменных процессов. Если резервных возможностей плода не хватает, то развивается («дистресс») гипоксия плода.

Нарушение адекватного обмена между матерью и плодом чаще всего происходит вследствие обширных повреждений в области маточно-плацентарного кровообращения и деструктивных изменений в плацентарной мембране. Пусковой механизм этих повреждений может быть различным: I) недостаточное развитие доминанты беременных, 2) нарушение нейро-гуморальной регуляции, 3) латентнотекущие заболевания беременных, 4) иммунологический конфликт, 5) генетические и инфекционные болезни плода, и др.

Повреждения кровообращения в акушерской практике происходят так же, как и в других областях медицины, а именно: за счет функционального расширения и сужения сосудистого русла и наличия склероза, тромбоза либо эмболии. Несмотря на все разнообразие форм хронической гипоксии плода во всех случаях находят распространенные нарушения кровообращения в материнской и плодовой частей плаценты, а также неспецифические морфологические повреждения такие, как преждевременное созревание стромы, инволютивные деструктивные изменения структурных элементов ворсинчатого хориона и децидуальной ткани.

Диагностика

Дородовый дистресс плода, наблюдается главным образом, при беременности высокого риска. При нормально протекающей беременности гипоксия плода встречается крайне редко. Поэтому, появление угрожающего состояния плода при нормальной беременности служит показанием к активному поиску не диагностированного заболевания у матери.

Диагностика острой гипоксии плода во время беременности не представляет затруднений и рассматривается в соответствующих разделах акушерства.

Хроническая гипоксия плода помимо плацентарной недостаточности может свидетельствовать о наличии аномалий развития у плода, которые явились причиной неожиданного осложнения. Требует специальных методов пренатальная диагностика врожденных и наследственных повреждений плода.

Существует множество трудоемких, дорогостоящих, как специфичных, так и неспецифичных, рутинных методов для определения дистресса плода. Следует отметить, что любое изменение этих тестов служит для акушера сигналом тревоги, на основании чего он должен оперативно оценить состояние плода, с помощью лабораторных исследований.

Диагностика дородового дистресса плода осуществляется так же, как и плацентарной недостаточности.

Увеличение размера матки. Значительный объем информации о состоянии плода, можно получить путем измерения высоты стояния дна матки. Данные измерения обычно используются для сопоставления со сроком беременности, особенно между 20 и 36 неделями. Рост матки до 30 недели составляет 0,7-1,9 см в неделю, между 30-36 неделями –0,6-1,2 см. в неделю и после 36 недели - 0,1-0,4 см в неделю. Отставание роста матки от ожидаемого или его остановку врач должен оценивать как внутриутробную задержку роста. С помощью одного этого показателя достоверно можно провести дифференцировку между плодами с очень малой и большой массой.

Движение плода. Появление движения плода лучше всего свидетельствует о хорошем его состоянии. В норме в промежутке между 9 ч утра и 9 ч вечера при сроке беременности 32 недели среднее количество движений плода, составляет 90/12ч, к 40 неделям - снижается до 50/12ч. Количество движений 10 за 12 ч. - рассматривается уже как патология.

Следует относиться серьезно к каждой беременной, жалующейся на уменьшение или прекращение движений плода, и провести нестрессовый тест.

Аускультация сердцебиений плода. Аускультация сердцебиений плода имеет большую ценность, если при определении его состояния она используется, как тест для оценки реактивности. Сердцебиение плода прослушивают до и после его движений. Учащение сердцебиений в ответ на шевеление плода, является свидетельством его хорошего состояния. Отсутствие реакции или появление незначительного учащения сердцебиения может указывать на дистресс плода и требует проведения нестрессового теста.

Лабораторные показатели. Специальные методы исследования.

Ультразвуковое исследование. Анализ биофизического профиля плода включает:

I) движение его тела;

2) дыхательные движения;

3) тоны сердца;

4) реактивность (тонус);

5) объем амниотической жидкости, позволяет выявить дистресс.

Помимо этого, по предложению Винцеллиуса, исследуется состояние плаценты и степень ее зрелости.

Ультразвуковой контроль дает возможность проследить за динамикой роста плода. Необходимо серьезно учитывать данные ультразвукового исследования, указывающие на внутриутробную задержку роста плода, поскольку у пациентов как во время беременности, так и в родах отмечается высокая частота развития дистресса.

Мониторное наблюдение. Существует 2 метода дородовой оценки состояния плода, с использованием электронного монитора: I) нестрессовый тест; 2) проба со стрессовым воздействием окситоцина.

Для проведения нестрессового теста беременная должна находиться в положении Фаулера (полусидя), на брюшную стенку помещается токодинамометр и ультразвуковой датчик электронного монитора. Появление 5 или больше акцелераций сердцебиений плода за 20 мин период, каждое по 15 и более ударов в минуту и продолжительностью не менее 15 секунд расценивается как реактивный тест. Если в течение 20 мин движения плода не появляются, необходимо посредством внешних манипуляций оказать стимулирующее воздействие на плод и продлить время наблюдения до 40 мин. Если после этого появятся движения плода и акцелерации (как описано выше), тест считается реактивным. Если спонтанно и после внешних воздействий движения плода не появляются или не отмечается акцелераций у плода в ответ на его движения, тест указывает на патологию и считается нереактивным. Иногда возникают технические трудности, делающие невозможной адекватную оценку результатов пробы, в этом случае тест считается неадекватным.

Контрактильный стрессовый тест основан на том, что во время сокращений матки маточно-плацентарный кровоток уменьшается или прекращается. Сокращения матки, возникающие спонтанно или под воздействием окситоцина, подвергают плод стрессорному воздействию гипоксии. Мерой, определяющей состояние плода, является его способность или неспособность справиться с этим стрессом. Нормальный, здоровый плод выдерживает сокращения матки без каких либо затруднений, о чем свидетельствует отсутствие периодических изменений частоты сердцебиений плода. При проведении пробы сокращения матки должны быть достаточно частыми (3 за 10 мин). Доза у каждой пациентки строго индивидуальная. Мониторный контроль осуществляют, пока интервалы между сокращениями не станут больше 10 мин.

Различают: I) отрицательный тест - 3 сокращения за 10 мин без появления поздних акцелераций; 2) положительный тест - стойкие поздние акцелерации; 3) сомнительный - нестойкие поздние акцелерации, связанные с чрезмерной стимуляцией матки; 4) неудовлетворительный - плохая запись или недостаточная активность матки.

Спонтанные нарушения сердечной деятельности плода (ниже 6 баллов по шкале Фишера), обнаруженные при кардиомониторном исследовании, являются неблагоприятным фактором.

Дыхательные движения. При определении биофизического профиля плода, помимо двигательной активности и нестрессового теста определяют дыхательные движения. Это не истинно дыхательные движения, так как в норме у плода голосовая щель закрыта, а автоматические сокращения дыхательной мускулатуры и диафрагмы. В норме, при возрасте плода 35-40 недель, частота этих движений может доходить до 50 в минуту. Они не постоянны, сочетаются с периодами апноэ, за которые следует принимать интервалы времени в 6 секунд и более. Отсутствие или изменение дыхательных движений плода в конце беременности является плохим прогностическим признаком, особенно когда они напоминают одышку. Установлено снижение дыхательной активности при отставании плода в развитии, плацентарной недостаточности.

Мышечный тонус плода. Мышечный тонус плода определяют при УЗИ в реальном масштабе времени. В норме конечности плода двигаются сгибания чередуются с разгибаниями. При гипертонусе все конечности согнуты, сгибатели напряжены, движения отсутствуют, а плод как бы изображает «позу боксера». При гипотонусе мышцы плода расслаблены, сокращения вялые, конечности разогнуты.

Состояние плаценты. Эхография позволяет обнаруживать структуру плацентарной ткани, некоторые патологические изменения в плаценте, такие как кистозное перерождение, кальциноз, обширные участки некроза, инфаркта и др. Различают 4 степени зрелости плаценты, в зависимости от структуры ее ткани. Сочетание зрелой плаценты с наличием патологических структурных изменений может указывать на необходимость родоразрешения. При плацентометрии нахождение маленьких размеров, объемов и других изменений плаценты свидетельствует о плацентарной недостаточности.

Количество околоплодных вод. Неблагоприятным для плода является как многоводие, так и маловодие. Многоводие наблюдается при инфицировании, атрезиях пищевого тракта плода. Маловодие при перенашивании, атрезиях мочевыделительной системы плода и других уродствах.

Максимальная оценка биофизического профиля плода составляет 10 баллов (по Винцелиусу - 12 баллов). При 6-7 баллах необходимо повторное исследование. При 4 баллах имеется значительное страдание плода, а тактика ведения беременности и родов зависит от степени зрелости плода и подготовленности родовых путей к родам.

Оценка плацентарного кровообращения. С целью оценки маточно-плацентарного кровообращения в клинической практике используют радиоизотопную плацентосцинтиграфию и допплерометрию аркадных артерий матки, последний метод дает только качественную оценку. Плацентосцинтиграфия основана на визуализации органа, получении с его экранированных областей динамических характеристик поступления и распределения радиофармпрепаратов, вводимых матери. В норме объемный кровоток в межворсинчатом пространстве плаценты колеблется в пределах 100 мл в мин на 100 гр. ткани плаценты. При дистрессе плода наблюдается снижение этого кровотока на 30% и более от нормативных данных.

С помощью допплерометрии можно исследовать как маточно-, так и фето-плацентарный кровоток. В дугообразных артериях, представляющих в конце беременности тяжи, диаметром около 3 мм, определяют соотношение диастолического потока крови к систолическому, это соотношение в последнем триместре физиологически протекающей беременности колеблется в пределах 62-70%. Уменьшение этого соотношения до 52% и ниже свидетельствует о значительном снижении кровотока в маточных артериях, а следовательно и в межворсинчатом пространстве плаценты.

Фето-плацентарный кровоток оценивают с помощью допплерометрии артерий и вены пуповины. Кровоток в вене пуповины в норме колеблется в пределах 100 мл/мин. В артериях пуповины пульсограммы принято оценивать так же, как и в дугообразных артериях матки. В норме соотношение диастолического потока крови к систолическому составляет около 60-70%, индекс резистентности пуповинных сосудов не превышает 2. При патологическом состоянии плода уменьшается соотношение потоков крови, более чем на 30-40% растет резистентность сосудов и пульсаторный индекс.

Другие способы диагностики гипоксии плода.

Разными авторами предложено исследовать самые разнообразные биохимические параметры матери, околоплодных вод и крови плода.

Околоплодные воды более точно, чем кровь беременных отражают состояние при дородовом дистрессе плода. В них при плацентарной недостаточности происходит увеличение концентрации заменимых аминокислот, снижение незаменимых аминокислот. Повышается концентрация мочевины, калия, накапливаются кислые продукты обмена, увеличивается активность органоспецифических ферментов и белков.

Кровь плода является, пожалуй, самым показательным биологическим объектом исследования при гипоксии. В ней определяют показатели КОС и маркеры катаболизма клеток.

Врачебная тактика.

В акушерской практике врачебную тактику принято определять из расчета срока гестации (оптимальным сроком для родоразрешения является 36 недель и больше) и массы плода (оптимальная 2500 гр. и больше).

Единственным способом спасения матери и плода при ургентных ситуациях во время беременности является срочное родоразрешение (кесарево сечение).

При хронической гипоксии плода и при прогрессировании дистресса плода, на фоне пробного лечения необходимо досрочное родоразрешение щадящим способом - кесаревым сечением.

При сомнительном эффекте лечения или субкомпенсированной плацентарной недостаточности – улучшении маточно-плацентарного кровообращения и стабильном функциональном состоянии плода при пробном лечении, назначают профилактику незрелости легочной ткани дексаметазоном по 8 мг через 12 часов, после 3-5 дней пролонгирования беремеенности по достижению зрелости легких, также производят родоразрешение путем кесарева сечения.

Только при положительном эффекте терапии или компенсированной плацентарной недостаточности – улучшении маточно-плацентарного кровообращения и функционального состояния плода под действием лечения допускается пролонгирование беременности до максимально возможных сроков, а также родоразрешение через естественные родовые пути.

Лечение дородового дистресса плода. Лечение дородового дистресса производят так же как и плацентарной недостаточности.

Из медикаментов применяют 4 группы лечебных средств: β-адреностимуляторы, α-адреноблокаторы, антикоагулянты и другие средства, усиливающие действие основных препаратов (никотиновая кислота, ненасыщенные липопротеины, аспирин, витамины, низкомолекулярные кровезаменители и др.) и обязательно кислород. Периферические вазодилятаторы назначают с учетом индивидуальной чувствительности и переносимости, так как может наблюдаться синдром обкрадывания; побочное действие вазодилятаторов, напоминающее коллапс, для коррекции которого при назначении адреномиметиков за 15-20 мин дают феноптин или изоптин, жидкостную нагрузку и сердечные гликозиды.

Большое значение при дистрессе плода имеет гипербарическая оксигенация кислородом матери, и различными смесями кислорода с инертными газами, азотом и др. Помимо этого используются и немедикаментозные способы лечения, такие как диатермия околопочечной области, гальванизация области «воротника», эндоназальная гальванизация, использование микроволн сантиметрового и дециметрового диапазона.

В последние годы стали применяться электрорелаксация матки, электроакупунктура, лазеромагнитотерапия и др.

Дистресс плода в родах. Дистресс плода в родах - термин, используемый для определения гипоксии и ацидоза у плода в родах. Чаще всего такое состояние является следствием нарушения нормальных обменных процессов между матерью и плодом. Всех пациенток с дистрессом плода можно разделить на 2 группы. В первой группе хроническое нарушение обмена веществ между матерью и плодом уже имело место во время беременности, а родовой стресс и нагрузка в таких случаях играет разрешающую роль в возникновении глубоких нарушений, которые проявляются клиникой дистресса. Во второй группе пациенток признаки дистресса проявляются во время родов, осложняя в целом нормальное течение беременности. В этих случаях угрожающее состояние плода часто связано с деятельностью медицинского персонала (неправильное ведение родов, стимуляция, манипуляции: инструментальное и оперативное акушерство). Оно может быть также вызвано внезапным развитием патологии плаценты и пуповины (преждевременная отслойка плаценты, выпадение пуповины) или обусловлено недиагностированным хроническим нарушением обмена между плодом и матерью. У этих рожениц стресс, вызванный сокращениями матки, является важным фактором возрастания тяжести имеющихся у плода нарушений.

Диагностика интранатального дистресса плода. На интранатальный дистресс плода указывает следующее:

1. наличие густого мекония,

2. появление одного или нескольких вариантов сердцебиения плода при электронном мониторинге: а) стойкие поздние децелерации любой выраженности, б) стойкие резко выраженные вариабельные децелерации, в) продолжительная брадикардия, г) монотонность ритма,

3. диагноз дистресса плода в родах можно поставить достаточно уверенно при наличии изменений pH в крови взятой из кожи головки плода, отрицательного токолитического теста (не наблюдается улучшение или повторно появляются патологические варианты ЧСП на мониторной кривой).

Появление мекония во время родов. Окрашивание меконием околоплодных вод бывает раннее (замечено до или во время активной фазы родов) или позднее (выявлено во 2-м периоде родов). Раннюю примесь мекония разделяют на слабую (легкое окрашивание в желтый или зеленоватый цвет и выраженную (выраженное окрашивание вод в темно-зеленый или черный цвет, обычно густой или вязкой консистенции). На основании большого числа исследований выявлено, что приблизительно в 50% наблюдений (группа с ранним легким окрашиванием) появление мекония в родах можно считать несущественным признаком. Раннее выраженное или позднее окрашивание околоплодных вод меконием следует считать показателем угрожающего состояния плода. При этих типах окрашивания требуется мониторное наблюдение за состоянием плода и принятие мер для предупреждения аспирации мекония во время родов.

Поздние децелерации. По данным подавляющего числа исследователей, существуют корреляции высокой степени между возникновением поздних децелераций и угрожаемым состоянием плода в родах. В США считают поздние децелерации прямым показанием к срочному родоразрешению. В нашей стране поздние децелерации рассматривают в связи с общей ситуацией развития родов конкретно у каждой роженицы.

В ряде учреждений дополнительно проводят определение pH крови плода, взятой из кожи головки для исключения возможности необоснованных манипуляций.

Тяжелые вариабельные децелерации. Вариабельные децелерации получили свое название ввиду их непостоянной связи с сокращениями матки и изменчивостью формы. Имеются данные, что такой вид изменений сердцебиений возникает в результате сжатия пуповины и происходящей при этом стимуляции баро- и хеморецепторов, приводящих к появлению преходящей брадикардии.

При появлении резко выраженных вариабельных децелераций необходимо срочно провести обследование роженицы для исключения выпадения или предлежания пуповины, которые служат показанием к кесареву сечению. Если при влагалищном исследовании этой патологии не обнаружено, необходимо провести токолитическую терапию и взятие крови на рН из головки плода. При тяжелых вариабельных децелерациях, возникающих повторно и не поддающихся терапии, или при рН крови плода, указывающих на наличие ацидоза, требуется завершение родов путем кесарева сечения.

Брадикардия у плода. Не всегда появление брадикардии у плода имеет одинаково важное значение для оценки его состояния. Необходимо различать, по меньшей мере, 4 следующие ситуации:

1. Базальная брадикардия соответствует ЧСП менее 120 уд/мин, отмечается в начале родов без одновременных периодических изменений и с нормальной вариабельностью от удара к удару. Считается, что такая брадикардия не требует вмешательств, если только не присоединяются тяжелые децелерации и исчезает вариабельность от удара к удару.

2. Длительные децелерации в конечной стадии - внезапное длительное снижение ЧСП, наблюдаемое у некоторых пациенток перед родами. Такая брадикардия не является патологией у беременных группы низкого риска при отсутствии децелераций и нормальной вариабельности.

3. Внезапная длительная брадикардия у переношенного плода, возникающая на фоне отсутствия вариабельности от удара к удару является грозным показателем. Такой картине может предшествовать появление не резко выраженных поздних децелерапий, брадикардия такого рода не поддается лечению токолитиками.

4. Длительная брадикардия, сопровождающая поздние или вариабельные децелерации, представляет опасную картину, которую следует рассматривать как проявление истощения ресурсов плода.

Монотонность ритма. Данные о вариабельности ЧСП относятся к наиболее важной информации, которую акушер может получить при анализе кривых мониторного наблюдения. Вариабельность ЧСП служит показателем резервов плода или его способности выдерживать воздействие гипоксии. Иногда монотонность ритма, возникает при введении матери атропина, диазепама, меперидина, фенобарбитала, морфина и т.д. и, наконец, монотонность ритма наблюдается и у нормального плода и соответствует периодам его сна.

В таблице 1 представлены основные способы оценки сердечной деятельности плода в родах.

Таблица 1.

Способ оценки сердечной деятельности плода в родах

Период родов	Параметры сердечной деятельности	Норма	Начальные признаки гипоксии	Выраженные признаки гипоксии
I	Базальная частота сердечных сокращений (БЧССС)	125-160 в мин.	А. Брадикардия до 100 в мин Б. Тахикардия не более 180 в мин.	Брадикардия ниже 100 в мин
	Мгновенные колебания частоты сердечных сокращений (МКЧСС)	2,0-10 в мин.	Периодическая монотонность 0-2,4 в мин.	Стойкая монотонность 0-2 в мин
	Реакция на схватку	А. Отсутствует Б. Увеличение амплитуды МЧССС В. Ранние децелерации	Кратковременные поздние децелерации (20-30 с)	Длительные поздние децелерации (31-50 с)
II	Базальная частота сердечных сокращений	110-170 в мин	Брадикардия 90-110 в мин.	А. Брадикардия ниже 100 в мин с прогрессирующим падением частоты Б. Тахикардия более 180 в мин.
	Мгновенные колебания частоты сердечных сокращений	2-8 в мин.	Периодическая монотонность 0-2,4 в мин.	А. Стойкая монотонность 0-2 в мин. Б. Выраженная аритмия 20-30 в мин.
	Реакция на схватку	А. Ранние децелерации до 80 в мин. Б. W–образные децелерации до 75-85 в мин. В. Акцелерации до 180 в мин.	А. Поздние децелерации до 60 в мин. Б. Поздние децелерации до 60 в мин. В. W-образные децелерации до 60 в мин.	А. Длительные поздние децелерации до 50 в мин. Б. Длительные W-образные децелерации до 40 в мин.

Определение рН крови плода.

В таблице 2 представлены нормативные параметры крови в артериях пуповины, а также в крови, полученной из кожи головки плода.

Таблица 2.

Исследуемые показатели	Сосуды головки плода		Пуповина
Исследуемые показатели	1-й период родов	2-й период родов	3-й период родов	4-й период родов
pH	7,30	7,28	7,26	7,32
pO2	21,10	19,10	17,60	27,80
pCO2	45,10	47,80	48,70	48,90
Дефицит оснований	5,40	6,10	8,80	6,60

Многие исследователи считают, что снижение рН крови плода ниже 7,20 указывает на ацидоз, рН между 7,20 и 7,25 является сомнительной или «предацидозной» и требует дальнейшей опенки состояния плода. При всей ценности этого метода, он не является абсолютным. От 6 до 20% рожениц с нормальными значениями рН в конце 1 периода родов рожают детей с низкой оценкой по шкале Апгар, у 8-10% при родоразрешении в связи с низкой величиной рН при рождении была нормальная опенка по шкале Апгар. Несмотря на это, из всех имеющихся у акушеров методов диагностики угрожающего состояния плода в родах определение рН крови из головки плода является самым надежным.

Реакция на лечение токолитическими препаратами.

Угрожающее состояние плода часто бывает преходящим, вызванным вмешательством врача и поддающимся лечению (без необходимости срочного кесарева сечения). По мнению большинства исследователей, изучающих плацентарное кровообращение, подавление схваток помогает провести различие между стойким дефицитом обмена между матерью и плодом и преходящими функциональными изменениями. Для определения степени повреждения плацентарного кровообращения также используется тест с β-адреномиметиками под контролем электронного мониторинга за сердечной деятельностью плода.

Лечение гипоксии плода в родах при наличии ярко выраженного дистресса заключается в укорочении родов: при наличии условий наложения акушерских щипцов, либо операцией кесарева сечения.

Асфиксия новорожденного и ее лечение. Состояние новорожденного при рождении рекомендуется определять по Шкале Апгар. Оценка состояния проводится в первую минуту после рождения и через 5 мин. Совершенно здоровые дети, по данным Апгар имеют оценки от 7 до 10 баллов, родившиеся в легкой асфиксии 5-6 баллов, и родившиеся в тяжелой асфиксии - 1-4 балла. Необходимо подчеркнуть, что чем дольше продолжается у ребенка асфиксия, тем выше частота последующих осложнений (судороги, церебральный паралич, задержка умственного развития) а также частота летальных исходов.

Большинство акушеров и педиатров предпочитают произвести осмотр ребенка быстро и при хорошем освещении, отсосать содержимое из полости глотки и носа, вернуть ненадолго ребенка родителям и затем оставить его для наблюдения на 4-6 ч в комнате новорожденных.

Очень важно представлять, что у здорового новорожденного должен быть достаточный мышечный тонус, который можно проверить, потянув осторожно ножку ребенка. Можно также наблюдать появление гримас на лице. Длительно наблюдая за ребенком, поместив одну руку на его грудную клетку, можно определить частоту сердечных сокращений, дыхания, подвижность конечностей и температуру кожных покровов. Через 2 мин после рождения дыхание у новорожденных должно быть спокойным - от 50 до 70 в мин, частота сердечных сокращений - в пределах 120-160 уд/мин, тонус мышц хорошим.

При нормальном состоянии ребенка нет необходимости стимулировать крик ребенка или рассматривать кожные покровы для выявления цианоза.

При черепномозговой травме у ребенка определяются гематомы, большая родовая опухоль, крепитация костей при переломах, симптом заходящего солнца, нарушение рефлекторной возбудимости, судороги, специфический крик-стон.

При геморрагическом шоке – бледность кожных покровов, нарушение гемодинамики и картины периферической крови. В норме гематокрит превышает 55%, эритроциты - 4 млн., тромбоциты – 200 тыс., белок – 6,5 г%, АД на плечевой артерии 40 мм.рт.ст.

Перед проведением реанимации новорожденный должен быть выведен из шока: при болевом – наркотиками, при геморрагическом – препаратами крови и кардиотониками. В противном случае реанимация никогда не удастся.

Отсутствие регулярного дыхания, плохой мышечный тонус, брадикардия, окрашивание кожных покровов меконием или признаки сниженной растяжимости легких, такие как тахипноэ, раздувание крыльев носа или втяжение межреберных промежутков, - все это требует реанимационных мероприятий.

Лечение новорожденных. В ближайший постнатальный период необходимо, прежде всего, обеспечить поддержание дыхания, кровообращения, обменных процессов и температуры тела.

Искусственная вентиляция легких. Если быстро и без нанесения травмы не наладить искусственной вентиляции легких, то через несколько минут могут появиться поражения нервной системы и произойти смерть ребенка. У большинства, новорожденных вентиляцию легких можно проводить с помощью дыхательного мешка и кислородной маски. К сожалению, многие врачи не владеют правильной техникой проведения этого вида лечения и приступают к проведению эндотрахеальной интубации. Дыхательные пути новорожденного легко становятся непроходимыми при чрезмерном сгибании его головки или излишнем давлении маски на лицо. Очень важное значение для успешного проведения процедуры имеет наложение маски без давления, при этом надо пальцами приподнять подбородок ребенка и поддерживать голову в нейтральном положении. Необходимый режим вентиляции: 30-50 дыханий в мин, уровень положительного давления в дыхательных путях не более 30 см вод. столба. Во время проведения вентиляции с помощью кислородной маски врач должен постоянно следить за дыхательными шумами и частотой сердцебиения, чтобы оценивать адекватность вентиляции.

Если не удается быстро наладить вентиляцию с помощью маски, при исключении атрезии хоан и тяжелого респираторного дистресс синдрома и плохой растяжимости легких, рекомендуется интубация. Сразу после введения эндотрахеальной трубки следует проверить ее расположение с помощью постоянного прослушивания легких и определения частоты сердечных сокращений. Если трубка, прошла слишком далеко, то она обычно располагается в правом бронхе, блокируя вентиляцию левого легкого. Если дыхательные шумы в левом легком ослаблены, следует оттянуть эндотрахеальную трубку на 1-2 см.

Обычными ошибками при проведении эндотрахеальной интубации являются чрезмерное разгибание головки, что приводит к закрытию гортани, настойчивые неудачные попытки в течение 30-45 секунд и более выполнить процедуру и применение негибких зондов в качестве проводника. Головка ребенка, должна находиться в нейтральном положении, причем клинок ларингоскопа должен отталкивать язык вниз по направлению к ногам ребенка, и глядя прямо вниз, врач должен видеть голосовые связки. Применяя такую технику, врач видит, что полужесткая изогнутая трубка попадает в нужное место.

Если при правильном положении эндотрахеальной трубки искусственная вентиляция не удается, то это возможно связано с такими осложнениями, как диафрагмальная грыжа, пневмоторакс, гипоплазия легких. Соответствующий диагноз ставится на основании рентгеноскопии. При наличии диафрагмальной грыжи при попытке проведения вентиляции с помощью дыхательного мешка газ может попасть в кишечник, расположенный в грудной клетке. В подобных случаях для успешной вентиляции нужно снизить давление газа в кишечнике. С этой целью срочно вводят в носовое отверстие желудочный зонд, отсасывают содержимое. При пневмотораксе необходимо ввести с обеих сторон в грудную полость трубки для отсасывания воздуха. Введение можно выполнить с помощью специальных приспособлений, предназначенных для таких целей или пластмассового катетера 16 калибра. Его следует ввести на уровне соска по средней подмышечной линии, чтобы не задеть печень и селезенку, а затем отсосать воздух шприцем емкостью 50 см.

Если перед рождением было отмечено наличие частиц или густой примеси мекония, то до прорезывания грудной клетки следует провести отсасывание содержимого из нижнего отдела глотки и интубировать ребенка перед искусственной вентиляцией.

Для удаления содержимого из дыхательных путей используют эндотрахеальную трубку, удалять ее следует, продолжая отсасывание. При наличии мекония необходимо сделать повторную интубацию, произвести отсасывание, а в некоторых случаях и промывание бронхов физиологическим раствором (иногда и с применением антибиотиков, фибрино- и протолитиков), при респираторном дистресс синдроме в бронхи можно вводить ненасыщенные липопротеины, например 5 мл экзосурфа, затем легкие заполняются 100% кислородом, концентрация, которого постепенно снижается, достигая нормальных для таких ситуаций величин. При необходимости используют дыхание под постоянным положительным давлением – на вдохе 40 см вод. ст., на выдохе – 10 см. вод. ст. Дыхание по закрытому контуру предусматривает объем вентиляции; он зависит от массы и колеблется от 200 до 500 мл в мин. Для стимуляции дыхательного центра используют дыхательные аналептики, например – этимизол. Во всех случаях реанимации используют стероидные гормоны в больших дозировках, например дексаметазон до 100 мг.

Мероприятия при нарушении кровообращения. Показаниями к неотложной помощи при нарушении кровообращения служат брадикардия, которая сохраняется, несмотря на адекватную вентиляцию, шок любой этиологии и анемия. Методы помощи при нарушении кровообращения включают: закрытый массаж сердца, внутривенное введение жидкостей и лекарственную терапию. Если после начала искусственной вентиляции частота сердцебиений окажется меньше 80, необходимо приступить к закрытому массажу сердца, большим и указательным пальцами со скоростью 120 уд/мин. Обычно после ликвидации кислородной «задолженности» исчезает ацидоз и частота сердечных сокращений начинает восстанавливаться. В случаях сохранения брадикардии и асистолии после массажа и вентиляции необходимо сделать инъекцию в мышцу сердца 0,2-0,1 мл норадреналина в разведении 1:10000.

С уверенностью диагноз шока можно поставить лишь на основании измерения систолического артериального давления. Его определяют (при пережатии плечевой или бедренной артерии пневматической манжеткой), путем прослушивания пульсовых колебаний. У всех новорожденных, у которых проводится реанимация систолическое артериальное давление должно быть выше 30 мм рт. ст. К клиническим признакам шока относятся бледность кожных покровов, цианоз, слабость верхушечного толчка, глухие тоны сердца, слабое наполнение капилляров, гипотония. При установлении шока следует быстро и в разумных пределах начать внутривенное введение (10 мл/кг, при необходимости повторить) растворов кристаллоидов, изотонического раствора хлорида натрия с альбумином или крови через катетер, введенный в пупочную вену.

При восстановлении объема жидкости у недоношенных детей, особенно до 34 недели внутриутробной жизни, необходимо соблюдать осторожность. Слишком активное введение жидкости или крови может привести к гипертензии и кровоизлиянию в желудочки мозга. Обычно вводят от 50 до 140 мл инфузионного раствора в зависимости от массы ребенка.

Поддержание температуры тела. Гипотермия и гипертермия могут привести к возрастанию потребности в кислороде и глюкозе - основных резервах новорожденного. Новорожденный получает тепло или теряет его тремя путями. Первый - теплопроводность, второй - конвекция, третий - излучение. Очень важно определить температуру тела и обеспечить нейтральное тепловое состояние. Поскольку результирующие метаболические изменения является одинаковыми как у новорожденных с гипотермией, так и у новорожденных, перенесших гипоксию, то выявляются практически идентичные клинические признаки: цианоз, втяжение межреберных промежутков, гипотония. Согревание новорожденных, особенно недоношенных, производят в кювезах – инкубаторах при температуре 38-39⁰С.

В отдельных случаях необходима краниоцеребральная гипотермия. Для этого проводится премедикация (промедол, атропин, димедрол) а затем на головку накладывают специальный шлемик или грелку со льдом, и новорожденного охлаждают до температуры в прямой кишке равной 30-32⁰С, в слуховом проходе – до 27-28⁰С. Такая температура поддерживается 2-2,5 часа, затем охлаждение прекращают, и температура новорожденного возвращается к исходному уровню за 6-7 часов.

Помощь при нарушениях метаболизма. В последние годы ряд исследователей считал, что новорожденным с дистрессом следует вводить «коктейль», содержащий бикарбонат, кальций, глюкозу, кристаллоиды, поскольку у большинства из них дефицит многих этих компонентов. Однако первоначальный энтузиазм позднее значительно поубавился, поскольку была установлена связь между гиперволемией и кровоизлияниями в желудочки мозга. Так как бикарбонат может вызывать парадоксальный ацидоз ЦНС вследствие повреждающего действия на печень ребенка, а глюкоза - приводить к длительному молочно-кислому ацидозу, введение этих препаратов имеет ограничения. В настоящее время показания к поддержанию обмена ограничиваются лишь тремя случаями, когда дефицит субстратов подтвержден лабораторными данными.

Концентрация глюкозы: если у новорожденных в крови концентрация глюкозы ниже 2,5 ммоль/л, то внутривенно вводят 50% глюкозу в дозе 1 г/кг.

Бикарбонат: дефицит оснований более -5 предполагает введение бикарбоната натрия в дозе 0,001-0,002 г/кг. Этот раствор вводят очень медленно.

Если до развития дистресса применялись периодические средства или наркотики новорожденному лучше ввести 0,0001 г/кг налоксона.

Респираторный дистресс.

Прогнозирование респираторного дистресса, в частности незрелости и недоразвития легких возможно еще во время беременности. Маркерами этого служат биохимические параметры околоплодных вод: соотношение лецитина к сфингомиелину (в норме это соотношение превышает 2, при патологии снижается), положительный пенный тест, присутствие в водах оранжевых клеток. Неспецифическими маркерами являются антропометрические УЗИ параметры плода, соответствие их гестационному возрасту плода, степень зрелости плаценты. Наиболее важным из них является размер ядер окостенения бедренной кости.

Профилактика заключается во введении матери дексаметазона по 8 мг через 12 часов 2 раза. Действие препарата наступает через 2 суток.

Доношенных новорожденных принято оценивать по шкале Довнеса (табл. 3).

Таблица 3.

Шкала Довнеса

	Частота дыхания в 1 мин	Цианоз	Втяжения грудной клетки	Экспираторное хрюкание	Характер дыхания, аускультация
0	Меньше 60	Нет при 21% О₂	Нет	Нет	Пуэрильное
1	60-80	Есть, исчезает при 40% О₂	Умеренное	Выслушивается стетоскопом	Изменено или ослаблено
2	Больше 80, апное	Исчезает при О₂ больше 40%	Значительное	Слышно на расстоянии	Плохо проводится

Примечание: 2-3 балла – легкая тяжесть РДС, 4-6 баллов – средняя тяжесть РДС, более 6 баллов – тяжелая степень РДС.

Недоношенных новорожденных принято оценивать по шкале Сильвермана (табл. 4).

Таблица 4.

Шкала Сильвермана

Признаки по которым оценивается тяжесть РДС	Баллы
Признаки по которым оценивается тяжесть РДС	0	1	2
1.Синхронность движений верхней части грудной клетки	Верхняя часть грудной клетки и живота (при положении на спине) синхронно участвуют в акте дыхания	Отсутствие синхронности или минимальное опущение верхней части грудной клетки при подъеме брюшной стенки на вдохе	Заметное западение в верхней части грудной клетки во время подъема брюшной стенки на вдохе
2.Втяжение межреберий на вдохе	Нет	Среднее	Заметное втяжение
Втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе	нет	Среднее	Заметное втяжение
Движение подбородка при вдохе	Нет	Опускание подбородка при вдохе, рот закрыт	Опускание подбородка при вдохе, рот открыт
Экспираторные шумы	Нет	Слышны при аускультации грудной клетки	Слышны при поднесении фонендоскопа ко рту или даже без фонендоскопа

Примечание: до 3 баллов – РДС легкий, 3-5 баллов – РДС средней тяжести, более 5 баллов РДС тяжелый.

Лечение заключается в реанимационных мероприятиях, описанных выше, однако необходимо подчеркнуть их комплексность.

1. Введение стероидов.

2. Лаваж верхних дыхательных путей.

3. Введение сурфактантов (экзосурф – 5 мл)

4. Дыхание под постоянным положительным давлением (маска Грегори, носовые канюли, сеансы барокамеры), использование различных смесей кислорода с воздухом и инертными газами. Режим вентиляции 40 см вод. ст. на вдохе, 10 см вод. ст. на выдохе. Объем вентиляции от 200 до 500 мл/мин.

5. Смешанное вскармливание, через желудочный зонд грудное молоко.

6. Рациональная терапия: биологически активные вещества вводят только при их дефиците, жидкость от 50 до 140 мл при ее мониторинге (введенная – выведенная), вплоть до ультрафильтрации крови.

7. Введение антибиотиков (индивидуальная чувствительность и переносимость)

8. Постепенное снижение режимов вентиляции от жестких до поддерживающих под строгим мониторингом.

Важно отметить, что если в течение 5 минут реанимации не удается восстановить нормальное состояние новорожденного, то необходимо произвести рентгеноскопию органов грудной клетки, во время которой возможны следующие находки: диафрагмальная грыжа, пневмоторакс и плеврит, различные пороки развития и опухоли. В этом случае производятся необходимые лечебные мероприятия, и новорожденный переводится в соответствующее лечебное учреждение.