ТУБЕРКУЛЕЗ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

О.К. Киселевич, Е.В. Богданова

Кафедра фтизиопульмонологии РГМУ

Туберкулезный менингит - специфическое воспаление мягкой, паутинной и в меньшей степени твердой мозговых оболочек, развивающееся в результате  попадания микобактерий туберкулеза (МБТ) и являющееся вторичным и самым тяжелым осложнением туберкулезного процесса.  

Первые сведения о туберкулезном менингите (ТМ) дошли до нас из Древнего Египта. Подробное описание этого заболевания впервые дал Гиппократ, которым дано и первое название заболевания – «френит». Специфический характер ТМ впервые был заподозрен в середине XVII века патологоанатомом Морганьи, описавшим случай кавернозного туберкулеза легких у ребенка 13 лет, на вскрытии у которого обнаружили наслоения на твердой мозговой оболочке, а так же скопление спиномозговой жидкости в области перекреста зрительных нервов.

В последующие годы это заболевание привлекало интерес большого числа ученых, но лишь только после открытия Р. Кохом возбудителя туберкулеза клинико-анатомические сопоставления получили свое завершение.

В последние годы на фоне интенсивного роста общей заболеваемости населения туберкулезом, увеличилось и число случаев заболевания туберкулезным менингитом у детей. В Российской Федерации в 1999 году было выявлено 37 детей, больных туберкулезным менингитом, а в 2000 году – 51 ребенок.

В подавляющем большинстве случаев ТМ развивается у больных легочным или внелегочным туберкулезом любой формы и на различных фазах процесса. У детей раннего возраста воспаление мозговых оболочек может развиться на фоне туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или первичного туберкулезного комплекса, осложненного гематогенной генерализацией. Однако примерно у 25% пациентов менингит может возникнуть при отсутствии видимых туберкулезных изменений в легких или других органах – «изолированный» первичный менингит.

В доантибактериальную эру это заболевание практически всегда заканчивалось смертельным исходом. Несомненно, ранняя диагностика туберкулезного менингита определяет успех в лечении и полноценном сохранении жизни пациента. Лечение, начатое в ранние сроки от начала заболевания – стабильный залог выздоровления с благоприятным исходом.

Этиология и патогенез.

В норме сосуды головного мозга практически непроницаемы для МБТ. Многочисленные морфологические и экспериментальные исследования, касающиеся патогенеза туберкулезного менингита убедительно показали три необходимых условия для развития этого заболевания:

-          общая неспецифическая сенсибилизация организма;

-          местная сенсибилизация;

-          микобактериемия, вызывающая на фоне местного гиперергического воспаления мягких мозговых оболочек типичную картину туберкулезного менингита.

Проникновение туберкулезной инфекции возможно из очагов имеющегося туберкулеза в легких или других органах и может происходить гематогенным, лимфогенным или лимфо-гематогенным путями.

Выделяют 2 этапа распространения МБТ в организме:

-          гематогенный – при котором происходит развитие бактериемии из-за снижения реактивности макроорганизма и повышения активности возбудителя, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера и проникновение МБТ через биологические мембраны в мозг. В результате происходит специфическое поражение сосудистых сплетений желудочков головного мозга. В начальный период болезни процесс локализуется в сосудистом сплетении и эпендиме желудочков. Воспалительный процесс в желудочках ведет к нарушению оттока ликвора и явлениям внутренней гидроцефалии. При поражении сосудов различных областей головного мозга (особенно среднего и промежуточного) возможно нарушение функций всех органов и систем.

-          ликворогенный – при котором происходит выход МБТ из пораженного сосудистого сплетения в спинномозговую жидкость, циркуляция в ней и оседание на основании мозга. В результате развивается воспаление оболочек и вещества мозга.

Различают 4 формы туберкулезного менингита:

1.                  серозная форма – характеризуется относительно легким течением. Своевременно начатое полноценное лечение приводит к полному выздоровлению. Морфологически проявляется наличием серозного экссудата на основании мозга со скудным высыпанием туберкулезных бугорков на его оболочке. Эта форма может рассматриваться как начало в развитии заболевания и диагностируется  крайне редко;

2.                  базилярная форма - встречается наиболее часто и характеризуется обильным высыпанием туберкулезных бугорков преимущественно на оболочках основания мозга. Своевременная диагностика и рациональное лечение дает благоприятный исход;

3.                  менингоэнцефалит – является самой тяжелой формой заболевания, развивающейся при прогрессировании процесса и поздней диагностике. Наиболее часто развивается у детей раннего возраста. Специфическое воспаление локализуется не только на оболочках основания мозга, но и переходит на вещество мозга, его сосуды, эпендиму желудочков, сосудистые сплетения. Течение менингоэнцефалита волнообразное. Несмотря на правильно и своевременно начатое противотуберкулезное лечение, возможно формирование выраженных остаточных изменений, а также летальный исход;

4.                  цереброспинальный лептопахименингит – редко встречающаяся, особенно в раннем возрасте, форма заболевания. Воспаление носит преимущественно продуктивный характер, локализуется на оболочках большого, продолговатого и спинного мозга. Эта форма характеризуется медленным развитием, диагностируется в поздние сроки от начала заболевания.

Туберкулема мозга является одним из проявлений туберкулеза ЦНС и может быть проявлением первичных и вторичных форм туберкулеза. Кроме того, в веществе головного мозга возможно развитие как солитарной (единичной), так и множественных туберкулем. Клиника туберкулемы мозга складывается из общих и местных симптомов и имеет сходство с таковой при опухолях мозга.

Диагностика и клиника.

Диагностика туберкулезного менингита может быть ранней и поздней.

Ранняя диагностика подразумевает постановку диагноза и начало лечения до 10-го дня от появления первых признаков заболевания при отсутствии выраженной очаговой неврологической симптоматики. Выявление и лечение туберкулезного менингита в этот период обычно сопровождается полным излечением больного.

При постановке диагноза после 10-го дня от появления менингеального синдрома диагностика расценивается как поздняя. Выявление и лечение больных в этот период уже не приводит к полной регрессии изменений.

Диагностика после 21-го дня от начала заболевания в большинстве случаев приводит к смертельному исходу.

У большинства детей ТМ характеризуется постепенным «подострым» развитием с продромальным периодом (по Филатову – «период предвестников») от нескольких дней до 3-4 недель.

Острое развитие менингита туберкулезной этиологии является редким, но чаще отмечается у детей раннего возраста.

Температура тела постепенно повышается до субфебрильной. У ребенка снижается аппетит, нарастает головная боль, которая со временем становится постоянной и интенсивной, появляются вялость, сонливость, отмечается рвота центрального происхождения, частые «беспричинные» срыгивания, возникают периоды беспокойства, парестезия. Менингеальные симптомы и расстройства черепно-мозговой иннервации появляются у больных на 2-ой неделе от начала  заболевания.

У детей раннего возраста ранними симптомами являются повышение температуры тела до 38–39⁰С, головная боль, рвота уже на 1-2й день от начала заболевания, часто наблюдаются судороги, рано выявляется напряжение и выбухание большого родничка, гидроцефальный синдром. Достаточно быстро наступают вазомоторные расстройства в виде разлитого стойкого красного дермографизма, появляются пятна Труссо (спонтанно возникающие и исчезающие красные пятна на лице и груди). Указанные симптомы быстро нарастают, что объясняется развитием внутренней гидроцефалии.

Необходимо помнить, что почти постоянным симптомом заболевания является рвота. Зачастую именно рвота указывает на конец продромального периода и начало стадии менингеальных симптомов.

Продромальный период постепенно переходит в период раздражения центральной нервной системы. Появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, защитные мышечные контрактуры, симптомы Кернига (болезненность и резкое сопротивление разгибанию голени в коленном суставе, предварительно установленном под прямым углом к бедру) и Брудзинского (верхний – при попытке наклонить голову к груди возникает сгибание конечностей в тазобедренных и коленных суставах; нижний – рефлекторное сгибание противоположной ноги при прижатии одного из бедер к животу), которые указывают на прогрессирование и остроту процесса. Однако следует обратить внимание, что у детей раннего возраста симптом Кернига может быть непостоянным, а наличие головной боли определяется по косвенным признакам («немотивированный» монотонный крик, крутит головой по подушке, вскрикивает).

Почти у всех детей наблюдаются симптомы нарушения черепно-мозговой иннервации с поражением функции глазодвигательного (III пара), отводящего (VI пара), лицевого нервов (VII пара), проявляющиеся птозом верхнего века, расширением зрачка на стороне поражения, анизокорией, косоглазием, сглаженностью носогубной складки, девиация языка в здоровую сторону.

У всех пациентов отмечается расстройство сухожильных рефлексов. Довольно быстро угасают брюшной и кремастерный рефлексы

При прогрессировании процесса у детей раннего возраста быстрее, чем у более старших детей, возникает децеребрационная ригидность, являющаяся следствием нарастающей гидроцефалии.

Отсутствие лечения и прогрессирование заболевания приводят к переходу воспаления с мозговых оболочек на вещество мозга – возникает менингоэнцефалит. К симптомам раздражения мозговых оболочек присоединяется поражение блуждающего нерва, дыхательного и сосудо-двигательных центров. При более глубоком обследовании ребенка помимо напряжения родничка, определяется расхождение швов черепа и пальцевидные вдавления на краниограмме, застойные диски зрительных нервов.

 Ребенок находится в бессознательном состоянии. Отмечаются судороги, брадикардия сменяется тахикардией, развивается дыхание по типу Чейна-Стокса. Возможно появление гипертермии до 41⁰С или падение температуры ниже нормальных показателей. Появляются расстройства чувствительности, парезы и параличи центрального генеза. Для детей раннего возраста характерно также развитие гиперкинезов. Больной умирает при нарастании симптомов паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Решающим и окончательным критерием в постановке диагноза туберкулезного менингита является наиболее раннее исследование и постоянное динамическое наблюдение за изменениями в спинномозговой жидкости.

Изменения в ликворе можно обнаружить уже в 1-м периоде заболевания. Ликвор прозрачен, слегка опалесцирует, вытекает под давлением частыми каплями или струей. Количество белка повышается до 0,4–1,5%, характерен умеренный цитоз от 150 до 500 клеток/мл. Клеточный состав вначале смешанного – нейтрофильно-лимфоцитарного характера, в дальнейшем – преимущественно лимфоцитарный.

Типичным для ТМ является выпадение нежной фибриновой пленки («дымок от дорогой сигары») в пробирке через 12–24 часа стояния ликвора и исчезание ее при встряхивании. Довольно часто «паутинку», состоящую из нитей фибрина, можно увидеть только в проходящем свете на темном фоне.

Необходимым условием является проведение полного исследования спинномозговой жидкости на МБТ и неспецифическую флору у всех больных.

Важное значение имеет снижение содержания уровня сахара и хлоридов в спинномозговой жидкости, причем степень снижения этих показателей соответствует тяжести течения менингита.

В зависимости от формы туберкулезного менингита санация ликвора наступает у детей раннего возраста, в среднем, в сроки от 1-го до 6-ти месяцев от начала специфического лечения. У детей с диагнозом менингоэнцефалита санация ликвора наступает в более поздние сроки.

Необходимо помнить, что изменившиеся социально-эпидемиологические условия наложили отпечаток и на течение заболевания. В связи с частым атипичным течением туберкулезного менингита, в последнее время не исключена вероятность появления значительных отклонений показателей ликвора, что диктует необходимость динамического наблюдения за ними. В сомнительных случаях через 3-4 дня может быть проведена повторная люмбальная пункция.

Следует, однако, подчеркнуть, что при туберкулезном менингите не существует параллелей между динамикой клинических и ликворологических показателей. Основные показатели ликвора представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Уровень показателей ликвора у детей в норме и при менингитах различной этиологии.

Подтверждающее значение в диагностике туберкулезного менингита, как и в диагностике любых других форм туберкулеза, имеет правильная интерпретация чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Однако при интерпретации результатов этого теста необходимо учитывать низкую кожную чувствительность у детей раннего возраста и быстро развивающуюся отрицательную анергию при ТМ. Поэтому большое значение в решении вопроса об этиологии менингита имеют сведения о контакте ребенка с больным туберкулезом, особенности преморбидного фона и социальный статус семьи, данные о вакцинации БЦЖ и уровне туберкулиновой чувствительности в прошлом.

В условиях стационара при обследовании ребенка необходимо помнить, что в клиническом анализе крови патогномоничные признаки туберкулезного процесса отсутствуют. В гемограмме обнаруживается умеренная анемизация, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускоренная СОЭ, нередко отмечаются проявления моноцитоза. Изменения в гемограмме могут быть более или менее выраженными в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса.

Для оценки степени активности воспалительного процесса и состояния иммунологических процессов в организме необходимо учитывать и изменения биохимических показателей биологических жидкостей, в первую очередь, общего белка и протеинограммы, С-реактивного белка, гептоглобина, сиаловых кислот и серомукоида.

В острый период менингита уровень общего белка повышен, содержание альбуминов снижено, количество глобулинов увеличивается, преимущественно за счет нарастания α-2-глобулинов и, в меньшей степени, – γ-глобулинов. Нормализация биохимических показателей происходит вместе с исчезновением клинических проявлений и нормализанией показателей ликвора.

При подозрении на туберкулез мозговых оболочек у детей раннего возраста показано рентгенологическое обследование органов грудной клетки, при котором часто выявляются изменения туберкулезного характера. Наиболее часто встречается поражения внутригрудных лимфатических узлов преимущественно с обеих сторон, милиарный туберкулез легких и других органов, возможно развитие бронхолегочных поражений. При необходимости больным менингитом показано проведение компьютерной томографии головного мозга.

Лечение.

Приступая к лечению туберкулезного менингита, необходимо помнить, что существуют четкие условия, выполнение которых является залогом излечения пациента. Изменение схемы, недооценка или невыполнение хотя бы одного из критериев, может привести к непоправимым последствиям для пациента.

Основные принципы лечения:

-         комплексность – применение не менее 4-5 противотуберкулезных препаратов одновременно;

-         комбинированность – сочетание этиотропной терапии с симптоматической и патогенетической;

-         непрерывность;

-         длительность (14 месяцев и более).

Необходимым является и индивидуальный подход к лечению, учитывающий переносимость противотуберкулезных препаратов у пациента и чувствительность возбудителя (МБТ) к препарату.

Дети, больные туберкулезным менингитом, должны получать лечение в специализированном противотуберкулезном стационаре.

В схеме лечения одним из основных противотуберкулезных препаратов является изониазид. Для создания в спиномозговой жидкости высокой концентрации этого препарата детям раннего возраста его назначают в высоких дозировках. При тяжелых формах менингита целесообразно эндолюмбальное введение изониазида.

Широко применяется стрептомицин в течение первых 2-3 месяцев. Рифампицин используется только в ректальных свечах и под постоянным контролем за функцией печени, т.к. у детей в раннем возрасте быстро повышается уровень трансаминаз. Этамбутол используется при отсутствии признаков поражения зрительного нерва. Применение пиразинамида возможно только перорально. У детей раннего возраста, учитывая выраженность экссудативных проявлений и возможность развития гидроцефалии, рекомендуется применение преднизолона в течение 1,5-2 месяцев.

Такая комбинация препаратов может быть использована до полной санации спинномозговой жидкости, после чего стрептомицин отменяют, а доза изониазида может быть снижена. В последующем проводится постепенная отмена противотуберкулезных препаратов. Общая длительность курса лечения туберкулезного менингита у детей раннего возраста, как правило, составляет 14 и более месяцев.

У детей раннего возраста туберкулез мозговых оболочек протекает тяжело и может сочетаться с полиорганными поражениями. Для своевременной постановки диагноза туберкулезного менингита необходимо пользоваться диагностическим рядом, включающим сбор анамнеза (наличие контакта с больным туберкулезом, данные о вакцинации БЦЖ и туберкулиновой чувствительности), сочетанные поражения ЦНС и бронхолегочного аппарата, органные поражения – периферические лимфатические узлы, печень, селезенка, кости, характерные изменения ликвора.

Таким образом, только глубокий анализ результатов комплексного обследования позволяет своевременно поставить диагноз туберкулеза мозговых оболочек и провести полный комплекс мероприятий, необходимый для получения положительного результата.

Клинический пример.

Ребенок А. жительница Абхазии, временно проживающая в  Московской области. На момент поступления - 6 месяцев. В специализированное отделение поступает переводом из ЦРБ Московской области.

Из анамнеза известно, что ребенок от 12 беременности, 3-х преждевременных родов. Беременность протекала с токсикозом 1-й и 2-й половины, наблюдалась стационарно. Роды со стимуляцией. Ребенок закричал сразу. Масса - 1600,0 гр., длина - 47 см. Выписана на 10-е сутки. На грудном вскармливании - до 1,5 месяцев. Впервые заболела в 3 месяца, поставлен диагноз гриппю В 3,5 месяца перенесла острый бронхит, лечилась стационарно.

БЦЖ не вакцинирована. У отца фиброзно-кавернозный туберкулез легких БК +; у матери – очаговый туберкулез. Проба Манту 2 ТЕ ППД-Л в возрасте 6 месяцев - 14 мм, яркая папула.

В возрасте 5,5 месяцев у девочки появляется «кривошея», сильный кашель с рвотными массами 1-2 раза в день на протяжении 3-х дней, возникают судороги. С диагнозом «менингит» госпитализируется в больницу по месту жительства. Родители выписывают ребенка из больницы и «самотеком» приезжают в Подмосковье, где госпитализируют в соматический стационар с диагнозом «ОРВИ, правосторонняя пневмония». Через день после поступления отмечается рвота «фонтаном», рекомендована люмбальная пункция. На 17-й день болезни из ликвора получена БК+. Девочка переведена в специализированное отделение.

При поступлении состояние тяжелое. Положение на спине, руки прижаты к груди, ноги выпрямлены, голова повернута налево. Монотонный крик. Кожа бледная, чистая, влажная. На правом предплечье след от пробы Манту 10 мм. Подкожно-жировой слой выражен достаточно. Тургор тканей не нарушен. Периферические лимфатические узлы пальпируются в 6 группах до 1-2 размеров, плотноэластической консистенции, подвижные. Гипертонус мышц верхних конечностей, костная система без изменений. Большой родничок 2,0 х 2,0 см, пульсирует. Края плотные. Частота дыхания до 60 в мин. Цианоз носогубного треугольника. Перкуторно – притупление звука в верхних отделах по передней аксиллярной линии справа. Выслушивается жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы, ослабление дыхания в месте притупления перкуторного звука. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС до 160 ударов в мин. Слизистые ротовой полости бледно розовые, на языке «молочница». Зубов нет. Живот вздут, безболезненный. Печень выступает из под края реберной дуги на 6,0 см, селезенка - на 2,0 см.

При осмотре: девочка в сознании, видит, слышит, следит взором. Положение на спине, руки прижаты к груди, ноги вытянуты. Голова повернута налево. Сходящееся косоглазие. Большой родничок пульсирует. Стойкий красный дермографизм. Гиперестезия. Ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Бабинского. Птоз справа, опущен правый угол рта. Брюшные рефлексы отсутствуют. Кожные рефлексы вызываются.

В клиническом анализе крови при поступлении незначительное снижение гемоглобина, умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы вправо, СОЭ до 25 мм/ч.

В клиническом анализе мочи без патологии.

Исследование люминесцентным методом до 3-х раз кала, промывных вод желудка, мочи, ликвора – МБТ не выделена. Только однократно посев ликвора дал рост одной колонии.

Данные ликворологического обследования представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Данные ликворологического обследования девочки А.

К 125 дню от начала болезни и 109 дню от начала противотуберкулезной терапии ликвор полностью санировался.

При рентгено-томографическом обследовании в легких на фоне вздутия с обеих сторон определяются мелкие очаговые (нечеткие) тени и усиленный мелко сетчатый рисунок. В верхней доле правого легкого определяется инфильтративно-ателектатическая тень бронхолегочного поражения. Все группы внутригрудных лимфатических узлов увеличены в размерах. Слева – паратрахеальные, трахеобронхиальные. Тень средостения несколько смещена влево. Синусы свободны. Диафрагма уплощена, четкая. Вздутие кишечника. Передние отрезки ребер - рахитически изменены.

На основании данных анамнеза, объективного осмотра, лабораторных и рентгенологических исследований был поставлен диагноз:

«Диссеминированный туберкулез. Туберкулезный менингит (базилярная форма). Милиарный туберкулез легких. Двусторонний туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа всех групп, слева – трахеобронхиальной, паратрахеальной групп и бифуркационных групп, фаза инфильтрации, осложненный бронхо-легочным поражением верхней доли правого легкого. БК(+). Рахит II, фаза разгара, подострое течение».

Проведено лечение:

-         стрептомицин 20 мг\кг в\м - 129 дней,

-         рифампицин 12 мг\кг в свечах н\н – 197 дней,

-         пиразинамид 25 мг\кг – 454 дня,

-         изониазид 30 мг\кг – 454 дня (из них 227 дней в дозе 30 мг\кг и далее - в дозе 15 мг/кг).

Лечение переносила неудовлетворительно. Отмечались повышения трансаминаз и тимоловой пробы. В полном объеме получала симптоматическую терапию. За время нахождения в отделении (528 дней) состояние улучшилось, исчезли симптомы интоксикации, прибавляла в весе, однако сохранялись глазодвигательные расстройства, парез правой ноги средней степени выраженности на фоне гипертензионно-гидроцефального синдрома в стадии субкомпенсации. Задержка предречевого и психического развития.

При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки перед выпиской в проекции S3 верхней доли правого легкого определяется тяжистый легочный рисунок за счет фиброзного изменения легочной ткани. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены, но корни плотные. Легочный рисунок равномерен с обеих сторон, просвет бронхов не изменен.

Диагноз при выписке: «Диссеминированный туберкулез: туберкулезный менингоэнцефалит; милиарый туберкулез легких, двусторонний туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (справа – всех групп, слева – трахеобронхеальной, бронхо-пульмональной, паратрахеальной групп) фаза рассасывания, осложненный бронхолегочным поражением S3 справа в фазе рассасывания и уплотнения. МБТ(-). Гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром мышечной дистонии, задержка психомоторного развития. Рахит II, фаза разгара, подострое течение».

По данным катамнеза известно, что девочка догнала сверстников по физическому и психическому развитию, однако сохраняется парез правой ноги.

<<Предыдущая

Главная

Содержание

Следующая>>