питание при кахексии

 

 

Современная диагностика нарушений эмбрионального и фетального развития в ранние сроки беременности

 

Савельева Г.М., Панина О.Б.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ,

Кафедра акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ.

 

Современная демографическая ситуация в России характеризуется снижением рождаемости и увеличением смертности. В связи с этим задачей первостепенной важности является снижение перинатальной заболеваемости и смертности, в структуре которых одно из первых мест занимают врожденные и наследственные заболевания. Ежегодно в России рождается около 100 тыс. детей с врожденными аномалиями, более 1 млн. детей имеют ограничения жизнедеятельности, нуждаются в пожизненном попечении родителей и государства, в медицинской и социальной реабилитации. Стоимость содержания больного с врожденной патологией в год в 100-1000 раз превышает затраты на пренатальную диагностику.

Приоритетное значение ранней эффективной диагностики врожденных пороков развития и хромосомных заболеваний плода определяется тем, что терапевтические мероприятия, проводимые в поздние сроки беременности постнатально, нередко бывают малоэффективными и у детей остаются те или иные патологические отклонения, которые часто бывают необратимыми.

В связи с этим в последнее десятилетие акценты в перинатологических исследованиях смещаются к ранним срокам беременности. Благодаря современным технологическим разработкам появилась возможность ранней диагностики врожденных пороков развития и хромосомной патологии и прерывания беременности при выявлении неполноценного плода.

Основными показаниями к проведению пренатальной диагностики традиционно считаются: возраст беременной старше 35 лет; наличие в семье наследственного заболевания; рождение ребенка с пороками развития или хромосомной патологией (ХП); хромосомные аберрации у одного из супругов, кровнородственный брак.

Особенно четко прослежена связь возраста матери и рождения детей с синдромом Дауна. Эта связь была отмечена задолго до того, как стала известна хромосомная этиология этого синдрома. Риск рождения ребенка с другими хромосомными трисомиями также возрастает по мере увеличения возраста матери, но в меньшей степени. Так риск трисомии у плода, если мать находится в возрасте 35-36 лет, увеличивается с 0,9% до 7,8% в 43-44 года.

При наличии в семье моногенного наследственного заболевания генетиком составляется родословная и рассчитывается риск передачи патологии плоду. Риск заболевания плода при аутосомно-рецессивных заболеваниях составляет 25%, при аутосомно-доминантных – 50%. Число моногенных болезней, доступных ДНК-диагностике, уже превысило в развитых странах 300 и продолжает быстро увеличиваться. В нашей стране молекулярная диагностика проводится в лабораториях Москвы, Санкт-Петербурга и Томска в отношении 20 заболеваний (муковисцидоз, миодистрофия Дюшенна, фенилкетонурия, гемофилия А и В, хорея Гентингтона, адреногенитальный синдром и др.) Если точная диагностика Х-сцепленного заболевания в настоящее время невозможна, проводится определение пола плода и женщина может прервать беременность, при установлении мужского пола плода.

Риск рождения ребенка с патологией повышается также в семьях, где уже родился ребенок с врожденным пороком развития (ВПР) или хромосомным дефектом. Так, повторный риск хромосомной патологии плода равен 1-2%. Наличие в анамнезе ребенка с множественными пороками развития повышает риск ХП, поскольку в 44,5% случаев множественные врожденные пороки развития (МВПР) обусловлены хромосомными аберрациями.

Высокий риск хромосомной аномалии у плода отмечается при носительстве сбалансированной транслокации одним из родителей. Вероятность рождения больного ребенка выше, если носителем транслокации является мать. Так риск рождения ребенка с синдромом Дауна у носителей транслокации хромосом 14/21 (13/21, 15/21) равен 2-3%, если носитель - отец, и около 10%, если носитель - мать.

Общепринятым фактором риска является кровнородственный брак. В таком браке увеличивается вероятность самопроизвольного выкидыша, а также значительно чаще, чем в популяции, рождаются дети с аутосомно-рецессивными заболеваниями, ВПР, с умственной отсталостью. Риск рождения детей с генетической патологией в кровнородственном браке зависит в первую очередь от степени родства супругов.

Несмотря на проведение пренатальной диагностики (ПД) по общепринятым показаниям, частота рождения детей с врожденной и наследственной патологией (ВНП) в нашей стране не снижается. В тоже время современное бурное развитие техники и технологий, следствием чего является резкое ухудшение состояния окружающей среды, обусловливает необходимость учета новых факторов риска нарушения репродуктивного здоровья человека.

При формировании групп риска беременных с точки зрения рождения детей с врожденной и наследственной патологией необходимо учитывать не только факторы, которые могли привести к развитию патологии у детей, но и те, которые служат ее проявлением во время беременности. Уже при первичном обращении пациентки в женскую консультацию важна оценка социальных, экологических факторов, а также особенностей анамнеза (семейного, гинекологического, акушерского) и течения настоящей беременности.

Наиболее часто встречающимся фактором риска является угроза прерывания беременности с ранних сроков (с 3-6 недель). Важность учета данного фактора при формировании группы риска пациенток по рождению детей с врожденной и наследственной патологией определяется исследованиями генетиков и эмбриологов. На ранних этапах развития беременности самопроизвольный выкидыш рассматривается как эволюционное приспособление. У женщин с невынашиванием структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции и составляют около 2,5%. Следовательно, можно считать обоснованным включение угрозы прерывания беременности с ранних сроков в комплекс факторов риска врожденной и наследственной патологии у детей.

Вторым по частоте встречаемости признаком являются неблагоприятные экзогенные факторы, то есть вредные привычки, прием тератогенных препаратов, профессиональные вредности и проживание в зонах экологических бедствий. Исследованиями экологов доказано, что в районах с выраженным загрязнением окружающей среды отмечается увеличение частоты осложненного течения беременности, роста мертворождаемости, патологии развития детей, младенческой смертности. Что касается профессиональных вредностей, то наиболее неблагоприятное влияние на женский организм в целом и на репродуктивную функцию в особенности оказывают химические агенты на производстве. Таким образом, воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды приводит к ухудшению показателей здоровья населения, что диктует необходимость учета данных факторов в качестве критериев риска развития врожденной патологии у новорожденных.

Важным фактором риска ВНП является бесплодие. Причины бесплодия очень многообразны. При цитогенетическом обследовании супружеских пар с бесплодием хромосомные аберрации выявляются в  10-25% случаев.

Тщательный анализ социально-экологических условий, данных анамнеза, течения настоящей беременности позволяет определить ряд дополнительных неблагоприятных факторов, которые необходимо учитывать при формировании группы риска пациенток по рождению детей с врожденной и наследственной патологией.

Таким образом, при формировании группы риска беременных для комплексного обследования и ранней диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода необходимо учитывать следующие факторы риска:

-        возраст матери старше 35 лет

-        наличие в семье ребенка с врожденной патологией

-        наследственные заболевания в семье

-        кровное родство супругов

-        угроза прерывания беременности в 1 триместре

-        самопроизвольные выкидыши в анамнезе, бесплодие

-        профессиональные вредности, проживание в экологически неблагоприятных районах

-        вредные привычки (алкоголизм, наркомания)

-        прием тератогенных препаратов в ранние сроки беременности

-        вирусные инфекции в ранние сроки беременности.

 

При учете указанных факторов риска более детальному обследованию, включающему: обязательное медико-генетическое консультирование, динамическое ультразвуковое исследование, изучение сывороточных маркеров, начиная с 1 триместра, по показаниям – инвазивные пренатальные процедуры, должно быть подвергнуто около 87% беременных. Это позволит выявить большую часть врожденных аномалий, вовремя прервать беременность во избежание рождения больных, бесперспективных с социальной и медицинской точек зрения детей.

В то же время необходимо иметь в виду, что, несмотря на тщательный отбор пациенток с учетом многих факторов, часть беременных (около 13%) остается вне группы риска и, таким образом, выпадает из поля зрения специалистов по выявлению врожденной и наследственной патологии. Данное немаловажное обстоятельство обусловливает необходимость скрининговых исследований в ранние сроки беременности.

К скринирующим методам, позволяющим дополнить группу риска беременных в отношении рождения детей с врожденной и наследственной патологией, относятся:

1)        ультразвуковое исследование (УЗИ) в 10-12 и 20-22 недель,

2)        определение уровня РАРР-А (протеин, связанный с беременностью) в 10-13 недель, альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина (ХГЧ) в 16-20 недель.

При ультразвуковом исследовании в 1 триместре беременности возможна не только детальная оценка роста плодного яйца. Внедрение в практику здравоохранения современных эхографических приборов с высокой разрешающей способностью и снабженных трансвагинальными датчиками позволяет также осуществлять диагностику некоторых врожденных аномалий развития в ранние сроки беременности. При УЗИ в 10-12 недель доступны визуализации грубые пороки развития ЦНС (анэнцефалия, менингоцеле, объемные спинномозговые грыжи, агенезия органов, крупные скелетные аномалии). Эхографическими маркерами хромосомной патологии в 1 триместре беременности служат: кистозная гигрома шеи, неиммунная водянка плода, воротниковый отек (ширина воротникового пространства более 2,5 мм).

Кистозные гигромы представляют собой аномалии лимфатической системы, характеризующиеся единичными или множественными кистами мягких тканей в области шеи. Как установлено исследованиями эмбриологов, лимфатическая система эмбриона дренируется через яремный лимфатический мешок. Сообщение между этими первичными образованиями и яремной веной формируется на 40-й день гестации. Нарушение развития данной коммуникации приводит к лимфостазу. Результатом расширения лимфатических протоков становится развитие клинической картины обструкции яремного лимфатического ствола. Следовательно, кистозная гигрома шеи может быть диагностирована уже в 1 триместре беременности. Учитывая, что кистозная гигрома шеи плода часто сочетается с хромосомными заболеваниями (синдром Тернера (45,ХО), синдром Дауна, синдром Патау), всем таким пациенткам необходимо проведение инвазивной пренатальной диагностики.

Неиммунная водянка плода предполагает общую выраженную гидратацию, обычно проявляющуюся внеклеточным скоплением жидкости в тканях и серозных полостях без наличия антител к антигенам эритроцитов. Неиммунная водянка плода не может считаться самостоятельной нозологической единицей, а служит проявлением многих патологических состояний, причем нередко (в 44% наблюдений) причину водянки установить не удается. Среди состояний, сопровождающихся генерализованными отеками у плода, имеют значение врожденные аномалии легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного, мочеполового тракта, метаболические нарушения, инфекции, хромосомная патология (трисомии по 21, 13 парам хромосом, синдром Тернера (45, ХО) и др.).

Во 2 триместре беременности (20-22 недель) возможна диагностика практически всех аномалий развития плода. Помимо диагностики врожденных пороков развития необходимо тщательно исключать наличие эхо-маркеров хромосомной патологии плода, к которым во 2 триместре относятся: кисты сосудистых сплетений боковых желудочков головного мозга, избыточная шейная складка (более 7 мм в 18-20 нед), вентрикуломегалия, пиелоэктазия (более 5 мм в 16-20 нед).

Считается, что кисты хориоидных сплетений развиваются из нейроэпителиальных клеток внутри сплетения, которые заполняются жидкостью и клеточными элементами. Установлено, что прогностически более неблагоприятными являются двусторонние кисты, так как они нередко сочетаются с хромосомными аномалиями и структурной патологией. В то же время изолированные кисты сосудистых сплетений склонны к спонтанной инволюции в конце 2 триместра.

По многочисленным литературным данным утолщение кожи шеи плода более 5-6 мм является маркером хромосомной патологии, этот признак определяется у 80% плодов с трисомией 21.

При установлении наличия эхо-маркеров хромосомной патологии показано обязательное кариотипирование плода. При выявлении аномального кариотипа необходимо прерывание беременности. При нормальном кариотипе возможно пролонгирование беременности на фоне динамического наблюдения за трансформацией выявленных нарушений.

При выявлении грубых пороков развития плода, не совместимых с жизнью, показано прерывание беременности.

При аномалиях развития, совместимых с жизнью и/или корригируемых хирургически, необходимо цитогенетическое исследование тканей плода. При патологии кариотипа беременность следует прервать. При нормальном хромосомном наборе у плода желательно проведение консилиума (акушер-гинеколог, генетик, врач УЗИ, хирург-неонатолог) для определения возможности пролонгирования беременности.

К скрининговым методам диагностики врожденной и наследственной патологии плода относится исследование уровня сывороточных маркеров (РАРР-А, АФП, ХГЧ). Изучение данных биохимических показателей должно проводиться методом ИФА.

В отношении РАРР-А следует отметить, что целесообразно его использование для ранней пренатальной диагностики синдрома Дауна и других хромосомных синдромов как самостоятельно, так и в комбинации со свободной b-цепью ХГ и данными ультразвукового сканирования. Биохимический скрининг, который проводили с научной целью в различных странах в 1996–1998 гг., показал, что вероятность обнаружения СД в I триместре беременности при одновременном определении концентраций РАРР-А и свободной b-цепи ХГ, а также учете возраста матери находится в диапазоне 55–68,5%. Исследование в I триместре только свободной b-цепи ХГ, концентрация которой увеличивается при СД и уменьшается при трисомии по хромосоме 18 и других анеуплоидиях, снижало эффективность биохимического скрининга примерно в 2 раза, что объясняется, отчасти, отсутствием сильной корреляционной зависимости между уровнем РАРР-А и данной субъединицы в сыворотке крови. По данным многих авторов, исследование РАРР-А и АФП в I триместре позволяет выявить более 80% плодов с СД, при этом аналогичные показатели для каждого из двух последних белков были 66% и 18% соответственно.

Депрессия уровня РАРР-А при хромосомных аномалиях плода наиболее выражена на 10–11-й неделе беременности, а в более поздние сроки различия с практически здоровыми женщинами без хромосомных аберраций плода, несколько стираются.

В конце I триместра беременности средняя концентрация РАРР-А в сыворотке крови матери при синдромах Эдвардса и Патау равняется соответственно 0,17 Мом (0,06–1,45 Мом) и 0,25 Мом (0,10–0,62 Мом). Для синдрома Шерешевского–Тернера и других анеуплоидий по половым хромосомам характерно крайне слабое, хотя и статистически достоверное (р<0,05) снижение уровня РАРР-А, который находится в диапазоне 0,09–2,48 Мом и в среднем составляет 0,72 Мом. Подлежит проверке на современном методическом уровне обнаруженное в 1983 г. резкое снижение содержания РАРР-А в материнской сыворотке и плаценте при синдроме Корнелии де Ланге, для которого характерны множественные пороки развития и структурные изменения хромосом. По данным австралийских исследователей, снижение сывороточных концентраций РАРР-А и свободной цепи β-цепи ХГ в I триместре, наблюдающееся при трисомии по хромосоме 22, положительно коррелирует со снижением экспрессии этих белков в плаценте.

Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности проведения пренатального биохимического скрининга хромосомных заболеваний с помощью маркерных белков на различных сроках беременности.

Нормальный уровень РАРР-А в I триместре ассоциирован с благоприятным исходом беременности в 99% случаев. Отсутствие существенных патологических изменений концентраций РАРР-А, плацентарного лактогена и белка эндометрия РР-14 в сыворотке крови женщин, наблюдающихся по поводу угрозы прерывания беременности, в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о низкой вероятности развития каких-либо серьезных осложнений течения гестационного процесса. В группах беременных женщин с преждевременными (до 37 нед.) родами и гипотрофией новорожденных не зафиксировано достоверных отклонений сывороточных концентраций РАРР-А и свободной β-цепи ХГ в I триместре.

Депрессия уровня РАРР-А в первой половине беременности предшествует спонтанным абортам примерно у 50% женщин (при 4,9% уровне ложноположительных результатов), но его прогностическая ценность при этой патологии несколько ниже таковой для ХГ.

Еще в 70-е годы было показано, что наличие у плода пороков развития ЦНС (анэнцефалия, энцефалоцеле, спинномозговая грыжа), передней брюшной стенки (омфалоцеле, гастрошизис), лица (расщепление верхней губы и твердого неба) сопровождается значительным повышением концентрации АФП и ХГЧ в крови матери.

К настоящему времени установлено также, что при беременности плодом с синдромом Дауна уровень АФП во 2 триместре ниже, а уровень ХГЧ выше значений этих маркеров при наличии здорового плода в соответствующий гестационный срок.

На основании этого ИФА сыворотки беременных на АФП и ХГЧ рекомендуется в качестве метода массового пренатального обследования женщин с целью формирования группы риска в отношении наличия у плода перечисленных выше пороков развития или синдрома Дауна. Необходимо, впрочем, иметь ввиду, что АФП и ХГЧ не являются абсолютно специфичными для врожденной и наследственной патологии плода. Их отклонения от нормальных величин могут быть обусловлены рядом факторов, не связанных с генетическими или структурными аномалиями.

При нормальных уровнях маркеров и данных УЗИ плода беременность может быть расценена как нормальная, а пациентке рекомендован обычный акушерский мониторинг. При обнаружении стойких отклонений от нормальных значений сывороточных РАРР-А, АФП и ХГЧ следует проанализировать течение беременности и состояние плода.

К ряду факторов, которые могут оказывать влияние на уровни биохимических маркеров, надлежит отнести следующие:

-         индивидуальные транзиторные особенности и патологические состояния плаценты (гипо- и гиперплазия, кисты, опухоли, участки отслойки)

-         массу тела беременной (снижение показателей при низкой массе тела)

-         сахарный диабет, заболевания печени, гестоз (повышение значений)

-         резус-конфликт (повышение значений)

-         многоплодие, замершую беременность, угрозу выкидыша, внутриутробную гибель плода.

При исключении данных факторов аномальные значения РАРР-А, АФП и ХГЧ должны служить основанием для детального УЗИ высококвалифицированным специалистом и инвазивной пренатальной диагностики.

Таким образом, показания к детальному обследованию пациенток для выявления врожденной и наследственной патологии плода формируются на основании:

1.     учета факторов риска (общепринятых и дополнительных)

2.     скринингового обследования (УЗИ в 10-12 и 20-22 недель, РАРР-А в 10-13 недель, АФП, ХГЧ в 16-20 недель).

Комплекс неинвазивных методов ПД (обследование на внутриутробные инфекции, УЗИ, исследование сывороточных маркеров), позволяет сформировать группу пациенток, которым показана инвазивная диагностика (в зависимости от срока беременности – биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез). Выбор метода инвазивного вмешательства зависит от конкретных показаний, срока беременности, особенностей ее течения и от технических возможностей цитогенетической или ДНК-лаборатории.

Показаниями к инвазивным методам пренатальной диагностики должны служить:

- возраст беременной старше 35 лет,

- хромосомные аберрации у одного из супругов,

- наличие в анамнезе ребенка с пороками развития или хромосомными аномалиями,

- наличие врожденных пороков развития или эхо-маркеров хромосомной патологии плода,

- изменения уровней АФП и ХГЧ,

- Х-сцепленное заболевание в семье,

- повышенный риск для плода заболевания, доступного молекулярным методам диагностики.

Все инвазивные методы проводятся под контролем УЗИ в условиях операционной. С помощью инвазивных методов ПД удается получить эмбриональные ткани на любом сроке после 8 недель беременности и провести цитогенетическое, молекулярное, биохимическое исследование полученного материала, что позволяет диагностировать все формы хромосомной патологии плода, определить пол плода, а также провести молекулярную диагностику ряда распространенных наследственных болезней (гемофилия, фенилкетонурия, муковисцидоз, миодистрофия Дюшенна).

Большая часть инвазивных пренатальных диагностических методов проводится с целью кариотипирования плода.

Проблема риска акушерских осложнений и прерывания беременности после инвазивного вмешательства - одна из сложнейших в ПД. Это связано с тем, что значительная часть женщин, поступающих на ПД, заведомо относится к группе высокого риска по невынашиванию беременности и другой акушерской патологии. Это пациентки с привычным невынашиванием, женщины старшей возрастной группы, а также женщины, уже родившие детей с ХП или имеющие в своем кариотипе хромосомные перестройки.

Среди ближайших осложнений инвазивной пренатальной диагностики (в 1 сутки) следует отметить: повышенный тонус миометрия, наличие хориальной гематомы, гематомы передней брюшной стенки, транзиторной брадикардии плода. После трансцервикальной биопсии хориона у 5% беременных возможно появление кровяных выделений. Применение трансабдоминального доступа при биопсии хориона в большинстве случаев позволяет избежать этого осложнения. Отдаленные осложнения (самопроизвольное прерывание беременности в течение 2 недель) имеют место после биопсии хориона у 2% пациенток, после плацентоцентеза - 2-3%, после амниоцентеза - 0,5%, после кордоцентеза – 1-2%).

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что правильная интерпретация факторов риска врожденной и наследственной патологии у детей способствует формированию оптимальной группы риска беременных. Тщательное, квалифицированное комплексное обследование пациенток группы риска позволяет определить показания к инвазивным методам пренатальной диагностики, по показаниям прервать беременность в ранние сроки при выявлении аномалий развития плода, не совместимых с жизнью, и/или при наличии у него патологического кариотипа.

Оценка роста и развития плодного яйца в ранние сроки гестации не может считаться всесторонне полной без диагностики состояния других его составляющих - то есть экстраэмбриональных структур (ЭЭС).

Раздел, касающийся ЭЭС плодного яйца, представляется значительно менее изученным, хотя исследованиями эмбриологов давно установлено, что на ранних этапах развития эмбрион является лишь одной из составляющих комплекса, состоящего, помимо самого зародыша, из хориона, амниона, желточного мешка и пуповины. Сопряженное развитие эмбриона и ЭЭС предполагает определенные взаимоотношения между ними, поэтапно меняющиеся по мере прогрессирования беременности.

Из ЭЭС наиболее изученной является желточный мешок, вероятно, потому, что данное образование первым (после плодного яйца) выявляется при ультразвуковом сканировании. У эмбриологов существует понятие «первичного» желточного мешка, под которым имеется в виду полость бластоцисты (23 день гестации), и «вторичного» желточного мешка, который образуется после редукции «первичного» внутри хорионической полости после 28 дня гестации. Именно «вторичный» желточный мешок явился объектом изучения специалистов ультразвуковой диагностики в 1 триместре беременности. Впервые эхографическую картину желточного мешка описали M.Mantoni и I.Pedersen в 1979 году. Ими было отмечено, что визуализация желточного мешка (при использовании трансабдоминальных датчиков) возможна в 69% наблюдений. В настоящее время использование ТВ датчиков сделало желточный мешок доступным для исследования в 100% случаев.

Интерес к изучению структуры и размеров желточного мешка, видимо, объясняется еще и тем, что этот провизорный орган играет немаловажную роль в раннем развитии плодного яйца. По данным эмбриологов у млекопитающих, несмотря на отсутствие в их яйцах запасов желтка, желточный мешок сохранился вследствие его важных вторичных свойств. Наиболее важны из этих свойств следующие: эндодерма желточного мешка является источником первичных половых клеток, а мезодермальные клетки желточного мешка служат родоначальниками форменных элементов крови. Помимо того, эндодерма желточного мешка принимает участие в ряде крупных индукционных событий, которые приводят к образованию органов и систем организма. Более 100 лет назад великий физиолог К.Бернар отмечал, что «...по своей биохимической активности желточный мешок во многом напоминает печень». Следовательно, несмотря на то, что желточный мешок у человека принято считать рудиментарным органом, он выполняет важные функции. По мнению Б. Карлсона, сохранение структуры наряду с утратой первоначальной функции – нередкое явление в эволюции, что породило биологический афоризм – «морфология более консервативна, чем физиология».

Интерес к изучению функций желточного мешка не утрачен и современными физиологами. Экспериментальные исследования последних лет посвящены процессам первичного гемопоэза в желточном мешке, считается, что знание этих механизмов будет способствовать углублению представлений об этиологии гематологических заболеваний.

С точки зрения эхографии визуализация желточного мешка возможна впервые в 6-7 недель беременности, когда его диаметр составляет 5 мм. Противоречивы данные относительно эволюции желточного мешка на протяжении 1 триместра беременности. Большинство исследователей признает, что в норме желточный мешок должен визуализироваться с 6 по 10 недели беременности, после чего он подвергается обратному развитию.

В литературе сообщается о возможности прогнозирования исхода беременности на основании измерения диаметра желточного мешка и оценки его морфологии. Отсутствие желточного мешка, по мнению некоторых авторов, является основанием для установления диагноза неразвиваюшейся беременности. Однако этот критерий имеет ограничения в клинической практике, так как в некоторых случаях возможно более позднее (после 8 недель) появление изображения желточного мешка. Возможна, напротив, персистенция желточного мешка после гибели эмбриона, что иногда выявляется при замершей беременности.

Отсутствие желточного мешка при наличии эмбриона всегда является патологией и сопровождается гибелью последнего. Аномальная форма желточного мешка также является неблагоприятным прогностическим признаком.

Остается неизученным, являются ли нарушения структуры и размеров желточного мешка первичными или вторичными по отношению к аномальному развитию эмбриона. Значительные изменения желточного мешка могут отражать нарушения маточно-плодовой транспортной системы в ранние сроки. Несмотря на то, что экспериментальные данные в поддержку этой концепции ограничены, в некоторых исследованиях указывается на верность данной гипотезы. Так, гипергликемия у крыс приводит к значительному увеличению желточного мешка. У плодов человека при диабете у матери возрастает частота аномалий желточного мешка.

Другими неотъемлемыми элементами плодного яйца являются амниотическая и хориальная оболочки. Развитие амниона и хориона происходит одновременно с развитием и ростом зародыша, что, безусловно, имеет значение в правильном функционировании всех элементов плодного яйца. Согласно данным эмбриологов, хорион является самой наружной внезародышевой оболочкой, примыкающей к материнским тканям и служащей местом обмена между зародышем и окружающей его средой. Амнион же – оболочка эктодермального происхождения, которая окружает весь зародыш, заключая его в заполненный жидкостью мешок. Амниотическая оболочка функционально специализирована для секреции и поглощения амниотической жидкости.

С позиций эхографии до 5-6 недель беременности представляется возможным визуализировать только хориальную оболочку, то есть хорион, который имеет в эти сроки толщину 0,4-0,5 см. Начиная с 7-8 недель гестации в строении хориальной оболочки происходят структурные изменения, связанные с формированием будущей плаценты. Это проявляется увеличением толщины хориона на стороне имплантации и истончением участка, расположенного под decidua capsularis.

Ультразвуковая идентификация амниона чаще возможна только с 5-6 недель, когда в полости плодного яйца определяется «нежная» оболочка, окружающая эмбрион. К 8-9 неделям происходит быстрый рост полости амниона и она занимает 1/2 полости хориона. Полное слияние амниотической и хориальной оболочек происходит к началу 2 триместра. Исследования нормы и патологии амниона и хориона в основном касаются измерения объема плодного яйца, то есть объема хориальной полости. Некоторые исследователи считают, что снижение объема плодного яйца является фактором риска самопроизвольного аборта и преждевременных родов.

Наименее изученной с позиций эхографии структурой плодного яйца в ранние сроки беременности является пуповина. Исследованиями эмбриологов доказано, что в 3-4 недели пупочный канатик еще отсутствует, так как эмбрион в эти сроки прикрепляется к внутренней поверхности хориона с помощью питательной ножки длиной 0,1 см. К 8 неделям беременности питательная ножка покрывается амнионом и «превращается» в пуповину, к этому времени в ней формируются 3 кровеносных сосуда. К 10 неделям беременности длина пупочного канатика достигает 6-8 см, диаметр его не превышает 0,3 см. Важно подчеркнуть, что эти данные получены морфологами, эхографические же исследования пуповины в 1 триместре беременности единичны и в основном касаются патологии пуповины в виде единственной артерии и кист. Установлено, что кисты пуповины коррелируют с хромосомной патологией. Наличие единственной артерии пуповины может сочетаться с врожденными пороками у плода (20-50%), с задержкой его роста (37%), преждевременными родами (25%), перинатальная смертность при данной патологии пуповины составляет 20%.

Исследования последних лет доказали возможность прогнозирования некоторых осложнений беременности на основании комплексного учета отклонений в росте и развитии ЭЭС в 1 триместре беременности по данным эхографии. При параллельном снижении объемов плодного яйца и амниотической полости в 1 триместре беременности вероятность преждевременных родов составляет 79%, что представляет собой довольно высокий показатель. При снижении объема плодного яйца и наличии патологии желточного мешка вероятность развития ВЗРП возрастает до 74%.

Разработка ТВ допплеровского сканирования (особенно с применением цветового картирования) позволила осуществлять исследование маточного, плацентарного и плодового кровообращения в 1 триместре беременности. Это имеет особое значение, так как на границе 1 и 2 триместров происходят выраженные преобразования, затрагивающие как плод, так и формирующуюся плаценту. Наиболее полно методом допплерометрии в 1 триместре беременности изучены особенности маточно-плацентарного кровообращения.

Применение «цветного Допплера» позволило визуализировать маточные, радиальные и спиральные артерии. Спиральным артериям придается ведущее значение в развитии маточно-плацентарного кровообращения и, следовательно, в морфогенезе плаценты. К концу 2-ой недели беременности заканчивается процесс арборизации спиральных артерий. Первичные ворсины хориона, сливаясь между собой, образуют лакуны, куда поступает материнская кровь. С врастанием соединительной ткани в первичные ворсины образуются вторичные ворсины и межворсинчатое пространство. Межворсинчатое пространство является важной структурной единицей плаценты. Оно заполнено кровью, поступающей из спиральных артерий, в которых поэтапно происходят функциональные изменения. Концевые участки этих артерий к 13-14 неделям беременности характеризуются гипертрофией эндотелия, дегенерацией мышечного слоя, в результате чего стенка сосудов лишается гладкомышечных элементов и теряет способность к сокращению и расширению. Завершением процесса инвазии трофобласта объясняются полученные при эхографии данные о том, что после 14 недель кровоток в межворсинчатом пространстве становится постоянным. Важность прижизненного изучения маточно-плацентарной гемодинамики в ранние сроки беременности определяется тем, что нарушение развития плацентарного кровообращения ставит под угрозу весь организм зародыша, может сочетаться с пороком развития или даже явиться его причиной.

При допплерометрии с применением цветового допплеровского картирования визуализация маточных артерий в 1 триместре возможна во всех наблюдениях. Регистрация кривых скоростей кровотока с радиальных артерий, располагающихся в толще миометрия, доступна у 91% пациенток. Изучение кровотока в спиральных артериях, составляющих интенсивно васкуляризованную зону позади хориона, также возможно более чем у 90% беременных.

Максимальная скорость кровотока в a.uterina значительно возрастает на протяжении 1 триместра, составляя по данным различных исследователей 23-60 см/с в 4 недели и 45-120 см/с в 14 недель. Высокая скорость кровотока в наиболее крупном сосуде обусловлена физиологическим законом: скорость кровотока в сосуде большего диаметра выше, чем в мелких сосудах, так как она обусловлена силой сокращения миокарда в систолу.

В этот же временной период пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР) в маточных артериях претерпевают снижение. Измерение максимальной скорости кровотока в радиальных и спиральных артериях считают нецелесообразным, так как контуры допплерографических пиков представляются размытыми, что связано со сложностью выбора правильного угла инсонации. Значения ПИ и ИР в a.radialis и a.spiralis в течение 1 триместра беременности снижаются, причем наиболее низкие значения регистрируются в спиральных артериях в конце первой трети беременности: ИР=0,38, ПИ=0,5, что является отражением морфологических изменений спиральных артерий, обусловленных второй волной эндоваскулярной миграции трофобласта.

 По данным физиологов, в основе механизма, обеспечивающего постоянство маточно-плацентарного кровотока при прогрессировании беременности, лежит снижение преплацентарного сопротивления току крови. Это достигается процессом инвазии трофобласта, заключающимся в дегенерации мышечного слоя и в фибриноидном некрозе концевых участков спиральных артерий. В результате этого оболочка сосудов оказывается лишенной гладкомышечных элементов и становится малочувствительной к эндогенным регуляторам.

Интересные данные получены при анализе взаимосвязи кровотока в маточных артериях и артерии пуповины на ранних стадиях беременности. При сохранении относительно высокой резистентности маточной артерии в 13 недель беременности отмечается отсутствие конечного диастолического кровотока в a.umbilicalis, и только после снижения резистентности маточных артерий к 14-16 неделям начинает постоянно регистрироваться конечная диастолическая скорость в артерии пуповины. Таким образом, подтверждается наличие тесной взаимосвязи между маточно-плацентарным и плодово-плацентарным кровообращением. Объяснение этому находится в исследованиях морфологов: показано, что в 13-16 недель происходит формирование низкорезистентных сосудистых систем в материнском и плодовом бассейнах, что обеспечивает адекватное интенсивное кровоснабжение развивающегося плода в последующие сроки беременности.

Наибольшее число работ посвящено изучению маточно-плацентарной гемодинамики в 1 триместре физиологически протекающей беременности. Единичные исследования посвящены изучению допплерометрических показателей сосудов плаценты при осложненном течении беременности. Так установлены достоверные различия при сопоставлении индексов допплерометрии в радиальных и спиральных артериях в 1-2 триместрах в норме и при угрожающем выкидыше. При гибели эмбриона происходит значительное повышение ПИ в маточной артерии при отсутствии различий ПИ и ИР в спиральных артериях в норме и при замершей беременности. Исследователи считают, что выявленные нарушения обусловлены первичным дефектом процесса плацентации.

Основную массу этих пациенток (около 90%) с патологическими показателями кровотока в маточно-плацентарном русле составляют беременные, у которых позже (во 2-3 триместре) появляются клинические признаки гестоза.

Интересен анализ этапности нарушений кровообращения в маточных, радиальных и спиральных артериях в сопоставлении с течением гестоза. При сочетанном гестозе (на фоне артериальной гипертензии) уже в 1 триместре беременности у 92,5% пациенток имеют место нарушения гемодинамики в маточных артериях, в то время как при «чистом» – лишь в единичных наблюдениях. Нарушения допплерометрических показателей в радиальных артериях встречаются примерно с одинаковой частотой в обеих подгруппах. Снижение диастолической скорости кровотока и, следовательно, повышение индексов допплерометрии в спиральных артериях, чаще отмечается у пациенток с «чистым» гестозом (у 82%). Следовательно, при гестозе на фоне артериальной гипертензии в патологический процесс прежде всего вовлекаются крупные ветви артериального русла, питающего плаценту, - маточные артерии. С меньшей частотой изменения касаются более мелких ветвей – радиальных и спиральных артерий. В противоположность этому, у пациенток с «чистым» гестозом частота первичного поражения главных маточных артерий является низкой (у 1% беременных), в то время как изменения в радиальных артериях наблюдались у 46% пациенток.

Особое значение имеет высокая частота первичного нарушения кровотока в спиральных артериях (у 82%), что свидетельствует, вероятно, о патологии процесса инвазии трофобласта, а не о сосудистых расстройствах, изначально присущих пациенткам с артериальной гипертензией.

Таким образом, с большой достоверностью можно предположить, что механизм развития «чистого» и сочетанного гестозов различен. При сочетанном гестозе нарушения в первую очередь касаются маточных сосудов, затем радиальных и в последнюю очередь спиральных артерий. При «чистом» гестозе этапность гемодинамических расстройств противоположно направленная: спиральные, радиальные, маточные артерии. С позиций физиологии данный феномен объясняется следующим образом. При исходной артериальной гипертензии у больного формируются изменения в сосудах всего организма на фоне постоянно повышенного сердечного выброса. При «чистом» гестозе происходит первичное нарушение процесса инвазии трофобласта и плацентации, обусловленное изменениями стенки спиральных артерий. При «чистом» гестозе, в отличие от физиологической беременности, сосудистая стенка не лишена полностью гладкомышечных элементов и по-прежнему чувствительна к вазоконстрикторным агентам.

В зависимости от клинического варианта гестоза определяются важные особенности кровотока в спиральных артериях. Динамика ИР в спиральных артериях у пациенток с гестозом различна. При сочетанном гестозе (на фоне артериальной гипертензии) ИР на всем протяжении 1 триместра превышает нормативы, но динамика его соответствует норме, то есть происходит плавное снижение показателя к 13-ти неделям беременности. При «чистом» же гестозе динамические изменения ИР на протяжении 1 триместра иные: снижение ИР, хотя и имеет место, но является незначительным, то есть показатель остается практически стабильным.

На основании патологических параметров маточно-плацентарной гемодинамики в 1 триместре беременности возможно прогнозирование развития гестоза. Прогностическая значимость положительного результата при этом высока и составляет 97%. Это означает, что из 100 беременных, у которых в ранние сроки определяются нарушения кровотока в спиральных артериях, у 97 разовьется гестоз.

Таким образом, комплексный подход к обследованию пациенток группы высокого риска рождения детей с врожденной и наследственной патологией, включающий медико-генетическое консультирование, кариотипирование родителей, исследование сывороточных маркеров, выявление внутриутробного инфицирования, трансвагинальную эхографию, инвазивные пренатальные процедуры, осуществляемый с 1 триместра, способствует ранней диагностике, прерыванию беременности по показаниям с целью предупреждения рождения неполноценных детей.

Прогнозирование таких распространенных осложнений беременности, как преждевременные роды и внутриутробная задержка роста плода, на основании оценки развития экстраэмбриональных структур плодного яйца в 1 триместре позволяет проводить раннюю профилактику и лечение данных осложнений, что служит основой для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Выявление гемодинамических особенностей маточно-плацентарного кровообращения в ранние сроки беременности позволяет выделять группы риска пациенток в отношении развития гестоза, более тщательно обследовать их, осуществлять профилактику и терапию гестоза на доклинических стадиях.

Учет разнонаправленности расстройств кровообращения в сосудах маточно-плацентарного русла в 1 триместре беременности позволяет дифференцировать «чистый» и сочетанный гестозы и проводить патогенетически оправданную терапию у пациенток с различным характером данного осложнения беременности.