|
ОРГАНИЗАЦИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
В АНТЕ- И
НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ ЖИЗНИ
Полунина Н.В., Нестеренко Е.И.
Кафедра общественного здоровья и
здравоохранения РГМУ
В
настоящее время в стране имеют место неблагоприятные показатели
общественного здоровья. Приведенные данные в статистическом сборнике
(«Основные показатели здоровья и здравоохранения Российской Федерации
(статистические материалы)», М., 2002) свидетельствуют, что естественный
прирост продолжает оставаться отрицательным, составляя – 6,7%.
Рассматриваемое демографическое явление на фоне неуклонного снижения
уровня рождаемости, которая равнялась в 2001 г. 9,1%, и высокого
показателя общей смертности 15,6% способствует дальнейшей депопуляции
населения России и ослаблению социальной безопасности страны.
В
связи с этим охрана здоровья населения, и, прежде всего, здоровья
женщины-матери и ребенка, выявление значимых для здоровья факторов риска,
относятся к числу наиболее актуальных задач, стоящих перед органами и
учреждениями здравоохранения. Созданная еще в 30-х годах прошлого
столетия система Охраны Материнства и Детства призвана решать
многочисленные проблемы совершенствования медицинской помощи женщинам и
подрастающему поколению, оптимизации их показателей здоровья, и включает
в себя законодательную базу, сеть профильных лечебно-профилактических
учреждений и специально подготовленные медицинские кадры.
В
настоящее время решение задач по охране здоровья женщин и детей
осуществляется в соответствии со структурной реформой отечественного
здравоохранения, определенной Концепцией развития здравоохранения и
медицинской науки в Российской Федерации, которая проявляется в
рационализации и реструктуризации амбулаторно-поликлинических и
стационарных учреждений, оказывающих педиатрическую и
акушерско-гинекологическую помощь. Для достижения максимального эффекта в
сохранении здоровья детей, особенно в период новорожденности, необходимо
обеспечить последовательность и этапность при оказании медицинской
помощи, начиная с систематического наблюдения за состоянием здоровья
беременной женщины в лечебно-профилактических учреждениях
акушерско-гинекологического типа и заканчивая наблюдением за состоянием
здоровья детей и подростков в лечебно-профилактических учреждениях
педиатрического направления.
Ведущая
роль в сохранении здоровья новорожденных принадлежит
акушерско-гинекологической службе, которая представлена 8 профильными
научно-исследовательскими учреждениями, 472 центрами планирования семьи и
репродукции, 70 перинатальными центрами, из которых 16 являются
самостоятельными, 239 родильными домами, 2063 женскими консультациями, из
которых 86,2% входят в состав родильных домов, 4977
акушерско-гинекологическими кабинетами при многопрофильных поликлиниках.
В
последние годы улучшилась оснащенность самостоятельных родильных домов.
Так, 96% из них имеют в структуре клинико-диагностические лаборатории,
82% - физиотерапевтические отделения (кабинеты), 40% - кабинеты
функциональной диагностики, 30% - рентгеновский кабинет, 15% -
эндоскопические отделения и 4% - отделения гипербарической оксигенации.
Ультразвуковой аппаратурой оснащен 91% родильных домов.
Особое
место в системе охраны здоровья женщин и детей занимают перинатальные
центры. Именно в этих учреждениях созданы условия для оказания на
современном уровне квалифицированной медицинской помощи наиболее тяжелым
контингентам беременных и новорожденных. С целью своевременной
диагностики различных нарушений в развитии плода и проведения лечебных
мероприятий в этих учреждениях внедряются эндоскопические методы.
Практически для каждой территории Российской Федерации подготовлены
специалисты, владеющие эндоскопическими методами применительно к
акушерско-гинекологической практике.
В целом за последние годы изменилось
число и структура акушерско-гинекологических коек в стране. Так, общее
число акушерско-гинекологических коек уменьшилось на 12,9% (с 206,8 тыс.
в 1995 г.
до 180,1 тыс. в 2000 г.).
При этом отмечено, что обеспеченность койками как для беременных и
рожениц, так и для гинекологических больных имеет тенденцию к сокращению.
Однако если для беременных и рожениц обеспеченность койками уменьшилась
на 21,3%, то для гинекологических больных за тот же период времени
обеспеченность койками снизилась незначительно (табл. 1).
Таблица 1
Динамика коечного фонда
акушерско-гинекологических учреждений за период с 1995 г. по 2000 г.
|
Профиль
койки
|
Годы
наблюдения
|
|
1995
|
1996
|
1997
|
1998
|
1999
|
2000
|
|
Всего коек (тыс.) в т.ч.
|
206,8
|
201,4
|
194,7
|
188,1
|
180,7
|
180,1
|
|
Для беременных и рожениц
- абсолютное число – тыс.
- на 10000 женщин ф.в.
|
69,1
18,3
|
65,7
17,2
|
62,5
16,2
|
59,3
15,4
|
56,3
14,5
|
55,8
14,4
|
|
Для патологии беременности
- абсолютное число – тыс.
- на 10000 женщин ф.в.
|
33,9
9,0
|
34,2
9,0
|
34,3
8,9
|
34,3
8,9
|
33,8
8,7
|
33,5
8,6
|
|
Для гинекологиеских больных
- абсолютное число – тыс.
- на 10000 женщин ф.в.
|
94,9
12,1
|
93,1
12,0
|
90,2
11,6
|
87,4
11,3
|
84,1
11,7
|
90,7
11,8
|
Обращает
на себя внимание, что обеспеченность койками для женщин, имеющих
патологию беременности и требующих госпитализации, остается практически
на одном уровне (32,9% в 1995
г. и 37,5% в 2000 г.) и покрывает
существующую потребность в них. В целом удельный вес этих коек среди всех
акушерских коек составляет в настоящее время 37,5% при потребности 50%.
Сокращение коечного фонда акушерско-гинекологического профиля
сопровождается увеличением средней занятости койки в родильных домах,
которая составила 260 дней (в 1991 г. – 215 дней), что
обусловлено ростом количества оперативных вмешательств в акушерских
стационарах (табл. 2), требующих более длительного пребывания.
Таблица 2
Объемы и структура оперативных
вмешательств в акушерских стационарах за период с 1995 г. по 2000 г.
|
Вид
оперативного вмешательства при родах
|
Годы
наблюдения
|
|
1995
|
1996
|
1997
|
1998
|
1999
|
2000
|
|
Всего принято родов (тыс.)
|
1333,4
|
1226,7
|
1228,4
|
1252,7
|
1188,0
|
1237,5
|
|
Всего проведено операций
- абсолютное число – тыс.
- на 1000 родов
|
141,8
106,3
|
146,7
115,8
|
155,3
126,4
|
167,0
133,3
|
164,4
138,0
|
181,9
146,9
|
|
Кесарево сечение
- абсолютное число – тыс.
- на 10000 женщин ф.в.
|
134,5
100,9
|
140,1
110,6
|
149,3
121,5
|
161,4
128,8
|
159,5
134,3
|
176,8
142,9
|
|
Наложение щипцов
- абсолютное число – тыс.
- на 10000 женщин ф.в.
|
5,15
3,9
|
4,85
3,8
|
4,29
3,5
|
4,09
3,3
|
3,53
2,9
|
3,55
2,9
|
|
Вакуум-экстракция
- абсолютное число – тыс.
- на 10000 женщин
|
1,34
1,0
|
1,02
0,8
|
1,08
0,9
|
1,02
0,8
|
0,42
0,35
|
0,32
0,25
|
|
Плодоразрушающие операции
- абсолютное число – тыс.
- на 10000 женщин
|
0,79
0,6
|
0,77
0,6
|
0,63
0,51
|
0,66
0,45
|
0,49
0,42
|
1,22
0,98
|
В
системе организации медицинской помощи в родах оперативные технологии
занимают значительный удельный вес, составляя 13,8% от всех родов, т.е. каждая
восьмая роженица родоразрешена путем операции «кесарево сечение».
Удельный вес других оперативных пособий, сопровождающихся большой
травматизацией новорожденных (щипцы, вакуум-экстракция) имеет стойкую
тенденцию к снижению. Приведенные данные свидетельствуют о более
взвешенном подходе к тактике ведения родов.
Следует
учитывать, что сохранение здоровья подрастающего поколения необходимо
начинать с антенатального периода. В связи с этим особое место среди
новаций занимает внедрение различных перинатальных технологий как
организационного, так и медицинского характера. Поскольку их применение
способствует ранней диагностике врожденных аномалий и заболеваний,
приобретенных внутриутробно, это дает возможность своевременно проводить
коррекцию и тем самым улучшать состояние здоровья новорожденных.
Проблема
профилактики врожденной и наследственной патологии тесно связана с
развитием медицинской генетики и возможностями антенатальной диагностики.
Современные подходы к медико-генетической профилактике наследственных и
врожденных болезней в России стали широко внедряться с 1993 г., когда была
создана Медико-генетическая служба, определена ее многоуровневая
структура, направление, задачи. В настоящее время медико-генетическая
помощь оказывается в 7 федеральных центрах, в 120 медико-генетических
консультациях и кабинетах, в которых работает более 400
врачей-специалистов. Основными направлениями данной службы являются:
·
Медико-генетическое консультирование,
·
Неонатальный скрининг,
·
Цитогенетическая диагностика
·
ДНК- и пренатальная диагностика,
·
Мониторинг врожденных пороков развития.
Только
за один год более 500 тыс. женщин прошли ультразвуковое исследование, что
наряду с проведением инвазионных процедур способствовало предупреждению
рождения детей с тяжелой наследственной и врожденной патологией.
Первичную
медицинскую помощь детям оказывают по территориальному принципу в
лечебных учреждениях по месту жительства. С целью повышения качества
медицинской помощи детям в 16 регионах страны созданы детские
консультативно-диагностические центры. Стационарная медицинская помощь
оказывается в 62 детских областных, краевых, республиканских больницах, в
317 детских городских больницах, 50 детских инфекционных больницах и 6
детских противотуберкулезных больницах (табл. 3). Всего в детских
больницах и больницах для взрослых развернуто 227 тыс. детских коек, что
несколько ниже, чем в 19995
г., когда численность педиатрических коек
составляла 255,8 тыс.
Таблица 3
Динамика численности
амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений педиатрического
профиля за период с 1995
г. по 2000 г.
|
Виды
учреждений
|
Годы
наблюдений
|
|
1995
|
1996
|
1997
|
1998
|
1999
|
2000
|
|
Самостоятельные детские поликлиники
|
478
|
484
|
500
|
491
|
491
|
489
|
|
Поликлинические отделения при
участковых больницах
|
4408
|
4183
|
3912
|
3660
|
3466
|
3303
|
|
Амбулатории в сельской местности
|
3853
|
3815
|
3876
|
3986
|
4036
|
4051
|
|
Поликлинические отделения детских
больниц
|
351
|
368
|
364
|
351
|
343
|
342
|
|
Поликлинические отделения областных
детских больниц
|
56
|
57
|
58
|
58
|
58
|
56
|
|
Детские городские больницы
|
334
|
326
|
322
|
319
|
316
|
317
|
|
Детские областные, краевые,
республиканские
|
62
|
61
|
62
|
62
|
63
|
62
|
|
Дневные стационары всех типов и
стационары на дому
|
165
|
206
|
224
|
264
|
300
|
401
|
В
то же время обеспеченность детского населения койками в связи с падением
рождаемости не только не снизилась, но и несколько возросла с 79,7 коек в
1995 г.
до 86,1 коек на 10 тыс. детей. Это позволило оставить на прежнем уровне
объемы госпитализации детей и обеспечить привычную доступность
стационарных услуг. Увеличивается число специализированных детских коек,
удельный вес которых в 2000
г. составил 38,2% (1991 г. – 30,2%). Специализация
детского коечного фонда осуществляется с учетом структуры заболеваемости
детского возраста, в которой все больший удельный вес составляют болезни
с хроническим и рецидивирующим течением.
Особое
внимание в педиатрической службе стало уделяться развитию
специализированных учреждений для новорожденных детей, в том числе
недоношенных, требующих пристального наблюдения. За этот же период
времени число коек для данной категории детей возросло с 9,3 тыс. до 10,0
тыс., а обеспеченность новорожденных и недоношенных детей - с 69,5 коек
до 83,3 коек на 10 тыс. новорожденных.
В
последние годы повсеместно создаются центры реабилитации и
восстановительного лечения детей. Практически во всех типах стационаров возросли
показатели занятости детских коек.
В
настоящее время в системе детства и родовспоможения работает 66,1 тыс.
педиатров и 38,9 тыс. акушеров-гинекологов. Обеспеченность
врачами-педиатрами и акушерами-гинекологами на протяжении последних лет
практически не меняется, что позволяет сохранить привычные для населения
объемы врачебной педиатрической и акушерско-гинекологической помощи. В
тоже время за последние годы отмечается снижение числа акушерок с 97,4
тыс. в 1995 г.
до 88,8 тыс. в 2000 г.,
что, безусловно, связано со снижением рождаемости. Соотношение числа
акушеров-гинекологов и акушерок в 2000 г. составило 1:2,3. в целях
повышения роли акушерок в организации службы материнства и детства,
повышения престижа их профессии в Москве в 2000 г. проведен I Всероссийский
съезд акушерок. На съезде принята резолюция, наметившая стратегические
направления развития акушерского дела в стране, повышения качества
медицинской помощи женщинам и детям, в том числе в сельской местности.
Заслуживает
внимания тот факт, что удельный вес педиатров, неонатологов и
акушеров-гинекологов, имеющих сертификат специалиста и категорию, по
официальным данным Минздрава Российской Федерации выше, чем аналогичные
показатели среди специалистов других профилей.
Реструктуризация
в системе охраны здоровья материнства и детства привела к заметным
сдвигам в состоянии здоровья беременных женщин и новорожденных детей.
Эффективность службы родовспоможения во многом определяет уровень и
структуру материнской смертности. С 1992 г. Минздравом России
осуществляется автоматизированный мониторинг состояния материнской
смертности. Показатель материнской смертности в Российской Федерации
имеет выраженную тенденцию к снижению, что лишний раз подчеркивает
значение организации акушерско-гинекологической службы. Так, если в 1993 г. ее величина
составляла 51,6 на 100 тыс. живорождений, то к 2000 г. показатель
снизился до 39,7 случаев. Структура материнской смертности не изменилась.
По-прежнему сохраняется высокий удельный вес (24,2%) случаев смерти,
связанных с абортом, оказывающим самое непосредственное влияние на
репродуктивную функцию женщин и на здоровье последующих детей. При этом
87,7% женщин погибли после внебольничных абортах, 6,6% случаев
материнской смертности связано с внематочной беременностью, которая в 60%
случаев обусловлена наличием абортов в анамнезе. Почти каждый третий
случай материнской смертности обусловлен этой причиной. В связи с этим
снижение числа абортов в целом по стране в 1,8 раза определило
положительную динамику показателя материнской смертности. В тоже время,
несмотря на позитивные сдвиги в динамике уровня материнской смертности,
его величина превышает среднеевропейские показатели в 2,5 раза.
Внедрение
современных медицинских технологий расширило показания к сохранению
беременности у женщин, страдающих хроническими заболеваниями, являющихся
фактором риска рождения здорового ребенка. Так, за последние 10 лет
увеличилось число женщин, закончивших беременность, с анемией (на 35,2%),
болезнями почек (на 33,6%), сердечно-сосудистыми заболеваниями (на
21,2%). Безусловно, это отразилось на величине нормальных родов, удельный
вес которых в 2000 г.
сократился на 14,2% по сравнению с 1992 г., составив 31,1%. Следует
отметить, что внедрение и интенсивное использование в практической
медицине высокоэффективных акушерских технологий с одной стороны
способствует реализации материнства у женщин с различной патологией, а с
другой стороны приводит к не всегда благоприятным показателям здоровья
новорожденных (табл. 4).
Таблица 4
Заболеваемость новорожденных детей за
период с 1995 г.
по 2000 г.
|
Отклонение
в здоровье
|
Годы
наблюдений
|
|
1995
|
1996
|
1997
|
1998
|
1999
|
2000
|
|
Заболеваемость (на 10000 родившихся
живыми)
|
3732,9
|
4154,8
|
4598,7
|
5037,1
|
5326,9
|
5709,5
|
|
Синдром респираторных расстройств
|
197,6
|
212,9
|
214,0
|
224,8
|
173,9
|
179,4
|
|
Внутричерепная родовая травма
|
95,8
|
87,4
|
73,7
|
67,5
|
28,1
|
26,8
|
|
Врожденные аномалии
|
257,4
|
278,5
|
296,3
|
302,2
|
293,4
|
288,9
|
|
Сепсис
|
2,4
|
4,1
|
4,2
|
4,2
|
5,9
|
6,3
|
|
Гемолитическая болезнь
|
75,3
|
80,2
|
85,6
|
103,5
|
93,2
|
94,7
|
Несмотря
на рост общей численности заболеваемости новорожденных, за последние годы
отмечена тенденция снижения младенческой смертности в среднем по стране не
23% к 2001 г.
в сравнении с 1993 г.
(рис. 1). Снижение младенческой смертности удалось добиться от болезней
органов дыхания – на 13,2%, инфекций – на 10,2%, состояний перинатального
периода – на 9,6%, врожденных аномалий – на 7,4%.
По
предварительным прогнозам Минздрава Российской Федерации показатель
младенческой смертности в 2001
г. составил 14,7 на 1000 родившихся живыми,
достигнув прогнозируемого уровня. В целом на 46 территориях Российской
Федерации (из 89) зарегистрирован показатель ниже среднего по стране.
Структура младенческой смертности не изменилась, и снижение произошло за
счет всех основных причин смерти, среди которых ведущими остаются
состояния, возникающие в перинатальном периоде и врожденные аномалии
развития, составляющие 66,7%.
Рис 1. Динамика показателей
младенческой и неонатальной смертности в РФ.
Наряду
со снижением младенческой смертности отмечено сокращение смертности в
неонатальном периоде. Удельный вес неонатальной смертности составляет
62,7%, что достоверно выше, чем в 1995 г. (61,3%) и
свидетельствует об эффективности работы акушерской и педиатрической
служб.
Отмечается
положительная тенденция в снижении ранней неонатальной и перинатальной
смертности, а так же мертворождаемости (рис. 2). За последние годы
показатель ранней неонатальной смертности снизился на 18,9%,
перинатальной смертности – на 12,7%, мертворождаемости – на 9,5%.
Причиной смерти в перинатальном периоде более чем в 2/3 случаях являются
асфиксия и респираторные заболевания (46,5% и 18% соответственно).
Рис 2. Динамика показателей ранней
неонатальной, перинатальной смертности и мертворождаемости в РФ.
В
основе решения проблем материнства и детства лежат единые позиции
взаимодействия всех уровней как федерального, так и регионального.
Приоритетные задачи в службе охраны здоровья матери и ребенка реализуется
на программной основе, так как такой подход позволяет сосредоточить
материальные и финансовые ресурса на решение наиболее острых проблем
материнства и детства в сложных социально-экономических условиях сохранить
службу, которая продолжает функционировать и выполнять свои задачи.
Федеральные программы являются одним из основных механизмов реализации
стратегии охраны материнства и детства в настоящее время.
|
