Новое на san-epidem.ru фирма по травле борщевика

 

 

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

В АНТЕ- И НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ ЖИЗНИ

 

Полунина Н.В., Нестеренко Е.И.

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения РГМУ

 

В настоящее время в стране имеют место неблагоприятные показатели общественного здоровья. Приведенные данные в статистическом сборнике («Основные показатели здоровья и здравоохранения Российской Федерации (статистические материалы)», М., 2002) свидетельствуют, что естественный прирост продолжает оставаться отрицательным, составляя – 6,7%. Рассматриваемое демографическое явление на фоне неуклонного снижения уровня рождаемости, которая равнялась в 2001 г. 9,1%, и высокого показателя общей смертности 15,6% способствует дальнейшей депопуляции населения России и ослаблению социальной безопасности страны.

В связи с этим охрана здоровья населения, и, прежде всего, здоровья женщины-матери и ребенка, выявление значимых для здоровья факторов риска, относятся к числу наиболее актуальных задач, стоящих перед органами и учреждениями здравоохранения. Созданная еще в 30-х годах прошлого столетия система Охраны Материнства и Детства призвана решать многочисленные проблемы совершенствования медицинской помощи женщинам и подрастающему поколению, оптимизации их показателей здоровья, и включает в себя законодательную базу, сеть профильных лечебно-профилактических учреждений и специально подготовленные медицинские кадры.

В настоящее время решение задач по охране здоровья женщин и детей осуществляется в соответствии со структурной реформой отечественного здравоохранения, определенной Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, которая проявляется в рационализации и реструктуризации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, оказывающих педиатрическую и акушерско-гинекологическую помощь. Для достижения максимального эффекта в сохранении здоровья детей, особенно в период новорожденности, необходимо обеспечить последовательность и этапность при оказании медицинской помощи, начиная с систематического наблюдения за состоянием здоровья беременной женщины в лечебно-профилактических учреждениях акушерско-гинекологического типа и заканчивая наблюдением за состоянием здоровья детей и подростков в лечебно-профилактических учреждениях педиатрического направления.

Ведущая роль в сохранении здоровья новорожденных принадлежит акушерско-гинекологической службе, которая представлена 8 профильными научно-исследовательскими учреждениями, 472 центрами планирования семьи и репродукции, 70 перинатальными центрами, из которых 16 являются самостоятельными, 239 родильными домами, 2063 женскими консультациями, из которых 86,2% входят в состав родильных домов, 4977 акушерско-гинекологическими кабинетами при многопрофильных поликлиниках.

В последние годы улучшилась оснащенность самостоятельных родильных домов. Так, 96% из них имеют в структуре клинико-диагностические лаборатории, 82% - физиотерапевтические отделения (кабинеты), 40% - кабинеты функциональной диагностики, 30% - рентгеновский кабинет, 15% - эндоскопические отделения и 4% - отделения гипербарической оксигенации. Ультразвуковой аппаратурой оснащен 91% родильных домов.

Особое место в системе охраны здоровья женщин и детей занимают перинатальные центры. Именно в этих учреждениях созданы условия для оказания на современном уровне квалифицированной медицинской помощи наиболее тяжелым контингентам беременных и новорожденных. С целью своевременной диагностики различных нарушений в развитии плода и проведения лечебных мероприятий в этих учреждениях внедряются эндоскопические методы. Практически для каждой территории Российской Федерации подготовлены специалисты, владеющие эндоскопическими методами применительно к акушерско-гинекологической практике.

 В целом за последние годы изменилось число и структура акушерско-гинекологических коек в стране. Так, общее число акушерско-гинекологических коек уменьшилось на 12,9% (с 206,8 тыс. в 1995 г. до 180,1 тыс. в 2000 г.). При этом отмечено, что обеспеченность койками как для беременных и рожениц, так и для гинекологических больных имеет тенденцию к сокращению. Однако если для беременных и рожениц обеспеченность койками уменьшилась на 21,3%, то для гинекологических больных за тот же период времени обеспеченность койками снизилась незначительно (табл. 1).

Таблица 1

Динамика коечного фонда акушерско-гинекологических учреждений за период с 1995 г. по 2000 г.

Профиль койки

Годы наблюдения

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Всего коек (тыс.) в т.ч.

206,8

201,4

194,7

188,1

180,7

180,1

Для беременных и рожениц

- абсолютное число – тыс.

- на 10000 женщин ф.в.

 

69,1

18,3

 

65,7

17,2

 

62,5

16,2

 

59,3

15,4

 

56,3

14,5

 

55,8

14,4

Для патологии беременности

- абсолютное число – тыс.

- на 10000 женщин ф.в.

 

33,9

9,0

 

34,2

9,0

 

34,3

8,9

 

34,3

8,9

 

33,8

8,7

 

33,5

8,6

Для гинекологиеских больных

- абсолютное число – тыс.

- на 10000 женщин ф.в.

 

94,9

12,1

 

93,1

12,0

 

90,2

11,6

 

87,4

11,3


84,1

11,7

 

90,7

11,8

 

Обращает на себя внимание, что обеспеченность койками для женщин, имеющих патологию беременности и требующих госпитализации, остается практически на одном уровне (32,9% в 1995 г. и 37,5% в 2000 г.) и покрывает существующую потребность в них. В целом удельный вес этих коек среди всех акушерских коек составляет в настоящее время 37,5% при потребности 50%. Сокращение коечного фонда акушерско-гинекологического профиля сопровождается увеличением средней занятости койки в родильных домах, которая составила 260 дней (в 1991 г. – 215 дней), что обусловлено ростом количества оперативных вмешательств в акушерских стационарах (табл. 2), требующих более длительного пребывания.

Таблица 2

Объемы и структура оперативных вмешательств в акушерских стационарах за период с 1995 г. по 2000 г.

Вид оперативного вмешательства при родах

Годы наблюдения

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Всего принято родов (тыс.)

1333,4

1226,7

1228,4

1252,7

1188,0

1237,5

Всего проведено операций

- абсолютное число – тыс.

- на 1000 родов

 

141,8

106,3

 

146,7

115,8

 

155,3

126,4

 

167,0

133,3

 

164,4

138,0

 

181,9

146,9

Кесарево сечение

- абсолютное число – тыс.

- на 10000 женщин ф.в.

 

134,5

100,9

 

140,1

110,6

 

149,3

121,5

 

161,4

128,8

 

159,5

134,3

 

176,8

142,9

Наложение щипцов

- абсолютное число – тыс.

- на 10000 женщин ф.в.

 

5,15

3,9

 

4,85

3,8

 

4,29

3,5

 

4,09

3,3

 

3,53

2,9

 

3,55

2,9

Вакуум-экстракция

- абсолютное число – тыс.

- на 10000 женщин

 

1,34

1,0

 

1,02

0,8

 

1,08

0,9

 

1,02

0,8

 

0,42

0,35

 

0,32

0,25

Плодоразрушающие операции

- абсолютное число – тыс.

- на 10000 женщин

 

0,79

0,6

 

0,77

0,6

 

0,63

0,51

 

0,66

0,45

 

0,49

0,42

 

1,22

0,98

 

В системе организации медицинской помощи в родах оперативные технологии занимают значительный удельный вес, составляя 13,8% от всех родов, т.е. каждая восьмая роженица родоразрешена путем операции «кесарево сечение». Удельный вес других оперативных пособий, сопровождающихся большой травматизацией новорожденных (щипцы, вакуум-экстракция) имеет стойкую тенденцию к снижению. Приведенные данные свидетельствуют о более взвешенном подходе к тактике ведения родов.

Следует учитывать, что сохранение здоровья подрастающего поколения необходимо начинать с антенатального периода. В связи с этим особое место среди новаций занимает внедрение различных перинатальных технологий как организационного, так и медицинского характера. Поскольку их применение способствует ранней диагностике врожденных аномалий и заболеваний, приобретенных внутриутробно, это дает возможность своевременно проводить коррекцию и тем самым улучшать состояние здоровья новорожденных.

Проблема профилактики врожденной и наследственной патологии тесно связана с развитием медицинской генетики и возможностями антенатальной диагностики. Современные подходы к медико-генетической профилактике наследственных и врожденных болезней в России стали широко внедряться с 1993 г., когда была создана Медико-генетическая служба, определена ее многоуровневая структура, направление, задачи. В настоящее время медико-генетическая помощь оказывается в 7 федеральных центрах, в 120 медико-генетических консультациях и кабинетах, в которых работает более 400 врачей-специалистов. Основными направлениями данной службы являются:

·  Медико-генетическое консультирование,

·  Неонатальный скрининг,

·  Цитогенетическая диагностика

·  ДНК- и пренатальная диагностика,

·  Мониторинг врожденных пороков развития.

Только за один год более 500 тыс. женщин прошли ультразвуковое исследование, что наряду с проведением инвазионных процедур способствовало предупреждению рождения детей с тяжелой наследственной и врожденной патологией.

Первичную медицинскую помощь детям оказывают по территориальному принципу в лечебных учреждениях по месту жительства. С целью повышения качества медицинской помощи детям в 16 регионах страны созданы детские консультативно-диагностические центры. Стационарная медицинская помощь оказывается в 62 детских областных, краевых, республиканских больницах, в 317 детских городских больницах, 50 детских инфекционных больницах и 6 детских противотуберкулезных больницах (табл. 3). Всего в детских больницах и больницах для взрослых развернуто 227 тыс. детских коек, что несколько ниже, чем в 19995 г., когда численность педиатрических коек составляла 255,8 тыс.

Таблица 3

Динамика численности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений педиатрического профиля за период с 1995 г. по 2000 г.

Виды учреждений

Годы наблюдений

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Самостоятельные детские поликлиники

478

484

500

491

491

489

Поликлинические отделения при участковых больницах

4408

4183

3912

3660

3466

3303

Амбулатории в сельской местности

3853

3815

3876

3986

4036

4051

Поликлинические отделения детских больниц

351

368

364

351

343

342

Поликлинические отделения областных детских больниц

56

57

58

58

58

56

Детские городские больницы

334

326

322

319

316

317

Детские областные, краевые, республиканские

62

61

62

62

63

62

Дневные стационары всех типов и стационары на дому

165

206

224

264

300

401

 

В то же время обеспеченность детского населения койками в связи с падением рождаемости не только не снизилась, но и несколько возросла с 79,7 коек в 1995 г. до 86,1 коек на 10 тыс. детей. Это позволило оставить на прежнем уровне объемы госпитализации детей и обеспечить привычную доступность стационарных услуг. Увеличивается число специализированных детских коек, удельный вес которых в 2000 г. составил 38,2% (1991 г. – 30,2%). Специализация детского коечного фонда осуществляется с учетом структуры заболеваемости детского возраста, в которой все больший удельный вес составляют болезни с хроническим и рецидивирующим течением.

Особое внимание в педиатрической службе стало уделяться развитию специализированных учреждений для новорожденных детей, в том числе недоношенных, требующих пристального наблюдения. За этот же период времени число коек для данной категории детей возросло с 9,3 тыс. до 10,0 тыс., а обеспеченность новорожденных и недоношенных детей - с 69,5 коек до 83,3 коек на 10 тыс. новорожденных.

В последние годы повсеместно создаются центры реабилитации и восстановительного лечения детей. Практически во всех типах стационаров возросли показатели занятости детских коек.

В настоящее время в системе детства и родовспоможения работает 66,1 тыс. педиатров и 38,9 тыс. акушеров-гинекологов. Обеспеченность врачами-педиатрами и акушерами-гинекологами на протяжении последних лет практически не меняется, что позволяет сохранить привычные для населения объемы врачебной педиатрической и акушерско-гинекологической помощи. В тоже время за последние годы отмечается снижение числа акушерок с 97,4 тыс. в 1995 г. до 88,8 тыс. в 2000 г., что, безусловно, связано со снижением рождаемости. Соотношение числа акушеров-гинекологов и акушерок в 2000 г. составило 1:2,3. в целях повышения роли акушерок в организации службы материнства и детства, повышения престижа их профессии в Москве в 2000 г. проведен I Всероссийский съезд акушерок. На съезде принята резолюция, наметившая стратегические направления развития акушерского дела в стране, повышения качества медицинской помощи женщинам и детям, в том числе в сельской местности.

Заслуживает внимания тот факт, что удельный вес педиатров, неонатологов и акушеров-гинекологов, имеющих сертификат специалиста и категорию, по официальным данным Минздрава Российской Федерации выше, чем аналогичные показатели среди специалистов других профилей.

Реструктуризация в системе охраны здоровья материнства и детства привела к заметным сдвигам в состоянии здоровья беременных женщин и новорожденных детей. Эффективность службы родовспоможения во многом определяет уровень и структуру материнской смертности. С 1992 г. Минздравом России осуществляется автоматизированный мониторинг состояния материнской смертности. Показатель материнской смертности в Российской Федерации имеет выраженную тенденцию к снижению, что лишний раз подчеркивает значение организации акушерско-гинекологической службы. Так, если в 1993 г. ее величина составляла 51,6 на 100 тыс. живорождений, то к 2000 г. показатель снизился до 39,7 случаев. Структура материнской смертности не изменилась. По-прежнему сохраняется высокий удельный вес (24,2%) случаев смерти, связанных с абортом, оказывающим самое непосредственное влияние на репродуктивную функцию женщин и на здоровье последующих детей. При этом 87,7% женщин погибли после внебольничных абортах, 6,6% случаев материнской смертности связано с внематочной беременностью, которая в 60% случаев обусловлена наличием абортов в анамнезе. Почти каждый третий случай материнской смертности обусловлен этой причиной. В связи с этим снижение числа абортов в целом по стране в 1,8 раза определило положительную динамику показателя материнской смертности. В тоже время, несмотря на позитивные сдвиги в динамике уровня материнской смертности, его величина превышает среднеевропейские показатели в 2,5 раза.

Внедрение современных медицинских технологий расширило показания к сохранению беременности у женщин, страдающих хроническими заболеваниями, являющихся фактором риска рождения здорового ребенка. Так, за последние 10 лет увеличилось число женщин, закончивших беременность, с анемией (на 35,2%), болезнями почек (на 33,6%), сердечно-сосудистыми заболеваниями (на 21,2%). Безусловно, это отразилось на величине нормальных родов, удельный вес которых в 2000 г. сократился на 14,2% по сравнению с 1992 г., составив 31,1%. Следует отметить, что внедрение и интенсивное использование в практической медицине высокоэффективных акушерских технологий с одной стороны способствует реализации материнства у женщин с различной патологией, а с другой стороны приводит к не всегда благоприятным показателям здоровья новорожденных (табл. 4).

Таблица 4

Заболеваемость новорожденных детей за период с 1995 г. по 2000 г.

Отклонение в здоровье

Годы наблюдений

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Заболеваемость (на 10000 родившихся живыми)

3732,9

4154,8

4598,7

5037,1

5326,9

5709,5

Синдром респираторных расстройств

197,6

212,9

214,0

224,8

173,9

179,4

Внутричерепная родовая травма

95,8

87,4

73,7

67,5

28,1

26,8

Врожденные аномалии

257,4

278,5

296,3

302,2

293,4

288,9

Сепсис

2,4

4,1

4,2

4,2

5,9

6,3

Гемолитическая болезнь

75,3

80,2

85,6

103,5

93,2

94,7

 

Несмотря на рост общей численности заболеваемости новорожденных, за последние годы отмечена тенденция снижения младенческой смертности в среднем по стране не 23% к 2001 г. в сравнении с 1993 г. (рис. 1). Снижение младенческой смертности удалось добиться от болезней органов дыхания – на 13,2%, инфекций – на 10,2%, состояний перинатального периода – на 9,6%, врожденных аномалий – на 7,4%.

По предварительным прогнозам Минздрава Российской Федерации показатель младенческой смертности в 2001 г. составил 14,7 на 1000 родившихся живыми, достигнув прогнозируемого уровня. В целом на 46 территориях Российской Федерации (из 89) зарегистрирован показатель ниже среднего по стране. Структура младенческой смертности не изменилась, и снижение произошло за счет всех основных причин смерти, среди которых ведущими остаются состояния, возникающие в перинатальном периоде и врожденные аномалии развития, составляющие 66,7%.

Рис 1. Динамика показателей младенческой и неонатальной смертности в РФ.

 

Наряду со снижением младенческой смертности отмечено сокращение смертности в неонатальном периоде. Удельный вес неонатальной смертности составляет 62,7%, что достоверно выше, чем в 1995 г. (61,3%) и свидетельствует об эффективности работы акушерской и педиатрической служб.

Отмечается положительная тенденция в снижении ранней неонатальной и перинатальной смертности, а так же мертворождаемости (рис. 2). За последние годы показатель ранней неонатальной смертности снизился на 18,9%, перинатальной смертности – на 12,7%, мертворождаемости – на 9,5%. Причиной смерти в перинатальном периоде более чем в 2/3 случаях являются асфиксия и респираторные заболевания (46,5% и 18% соответственно).

Рис 2. Динамика показателей ранней неонатальной, перинатальной смертности и мертворождаемости в РФ.

 

В основе решения проблем материнства и детства лежат единые позиции взаимодействия всех уровней как федерального, так и регионального. Приоритетные задачи в службе охраны здоровья матери и ребенка реализуется на программной основе, так как такой подход позволяет сосредоточить материальные и финансовые ресурса на решение наиболее острых проблем материнства и детства в сложных социально-экономических условиях сохранить службу, которая продолжает функционировать и выполнять свои задачи. Федеральные программы являются одним из основных механизмов реализации стратегии охраны материнства и детства в настоящее время.