ДИСБИОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

В.Ф. Демин,

Л.И. Ильенко,

И.Н. Холодова,

В.М. Коршунов

Кафедра детских болезней № 3 педиатрического факультета,

Кафедра детских болезней московского факультета,

Кафедра микробиологии педиатрического факультета РГМУ.

Микрофлора человека представляет собой часть системы гомеостаза, состоящую из множества микробиоценозов, характеризующихся определенным составом и занимающих соответствующее место в организме человека. Постоянство количественного и качественного состава микрофлоры каждого отдельно взятого локуса человеческого организма закреплено эволюционно и является гарантией качества здоровья человека. Нормальная микрофлора на 99% состоит из анаэробных видов бактерий. Основными представителями являются бифидо- и лактобактерии, а также бактероиды. Аэробные микроорганизмы (кишечные палочки, стафилококки, стрептококки и другие) сосуществуют рядом с анаэробами, их взаимоотношения сложны и опосредованы. В процессе эволюции закрепилась двусторонняя связь и зависимость размножения аэробных и анаэробных микроорганизмов. Микрофлора может выполнять свои функции только тогда, когда существует определенное соотношение данных микробов, характерное для каждого вида. Качественное и количественное изменение какого-либо звена микрофлоры сопровождается и нарушениями соответствующих функций, что может привести к заболеванию.

Функции нормальной микрофлоры весьма многообразны и до конца не изучены. Она участвует в детоксикации экзогенных и эндогенных субстратов, в водно-солевом, газовом обменах, рециркуляции желчных кислот, метаболизме белков, жиров, углеводов, нуклеиновых кислот; обеспечивает колонизационную резистентность, продукцию энзимов, биологически активных соединений (витаминов, антибиотиков, гормонов, токсических веществ и др.). Нормальная микрофлора выполняет иммуногенную, мутагенную, антимутагенную функции; является хранителем плазмидных генов и естественным биосорбентом.

Микрофлора кишечника и организм человека представляют собой высокочувствительную индикаторную систему, которая реагирует выраженными количественными и качественными сдвигами на изменения экологических условий эндогенного характера, в первую очередь, на хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, медикаментозное лечение, химио- и лучевую терапии, а также на экзогенные факторы (продукты питания, почва, воздух, вода, радиация и т.д.).

Микробиологический дисбаланс в организме (дисбиоз) – всегда вторичное состояние, характеризующееся как местными, так и общими нарушениями, которые способствуют более тяжелому течению основного заболевания ребенка. По мнению А.А. Баранова и П.Л. Щербакова (2002) изменения в микробиоценозе кишечника наступают задолго до клинических проявлений и служат предвестником отклонений в клинико-физиологическом статусе организма человека. Эти нарушения со временем проявляют себя местными симптомами, а затем и общими нарушениями, которые отягощают течение различных заболеваний человека и затрудняют его лечение. Все это создает неблагоприятный фон для течения заболеваний как инфекционного, так и неинфекционного характера, а при определенных условиях становится патогенным фактором для развития тяжелых вторичных расстройств, вплоть до генерализованных форм эндогенной инфекции. С этих позиций проблема борьбы с дисбиозом приобретает большую актуальность, и разработка рациональных средств восстановления нормальной микрофлоры рассматривается как один из путей увеличения эффективности специфического лечения. Нарушения в составе микрофлоры, имеющиеся при дисбиозе, тормозят расщепление и реабсорбцию ферментов энтерокиназы и щелочной фосфатазы, приводят к обеднению организма витаминами, особенно группы В, что отрицательно влияет на течение физиологических процессов и общую реактивность организма.

Большой вклад в разработку этой проблемы внес профессор В.М. Коршунов, которым было дано микробиологическое определение данной патологии, создана теория возникновения дисбиозов, разработана диагностика, первичная и вторичная профилактика дисбиотических нарушений в кишечнике, обоснована необходимость проведения коррекции дисбиоза. Согласно его взглядам, при воздействии различных экзогенных факторов на организм человека происходят изменения количественных и качественных параметров нормальной микрофлоры пищеварительного тракта. Эти изменения могут быть кратковременными, и после устранения фактора, неблагоприятно воздействующего на организм человека, микробный статус кишечника восстанавливается самостоятельно. Кратковременные изменения нормальной микрофлоры кишечника называют «дисбактериальными реакциями». Более стойкие нарушения параметров нормальной микрофлоры обозначают как «дисбактерия». Однако дисбактерия не означает еще нарушения эубиоза экосистемы, развития дисбиоза и соответственно возникновения заболевания у человека. Экологическая система, составными частями которой является организм хозяина, микрорганизмы его заселяющие, и окружающая среда, характеризуется единством, целостностью и способностью к саморегуляции.

По определению профессора В.М. Коршунова (2000 г.), микрофлора кишечника называется «дисбиотической» в тех случаях, когда выраженные и стабильные качественные и количественные ее изменения сопровождаются появлением ряда клинических симптомов болезни. «Дисбиоз представляет собой изменение экосистемы, при котором нарушается функционирование ее составных частей – организма человека, его микрофлоры и окружающей среды, а также механизмов их взаимодействия, в результате чего развивается заболевание».

Дисбактериоз кишечника отражает состояние различных форм представителей микрофлоры при ее существенных и стойких нарушениях. Его следует рассматривать как симптомокомплекс, но не как заболевание. По мнению В.М. Коршунова, использование в клинической практике термина «синдром избыточного бактериального роста» как синонима симптомокомплексу «дисбактериоз кишечника» нельзя признать правомерным, так как при дисбактериозе изменяются качественный состав микрофлоры и частота встречаемости отдельных ее представителей: число одних микроорганизмов увеличивается, других – уменьшается. При развитии дисбактериозов происходят существенные многообразные изменения качественно-количественных характеристик как в целом в составе микрофлоры, так и в рамках отдельных родов бактерий. Учитывая это, не все исследователи соглашаются и с применением такого подхода к классификации дисбактериозов кишечника, согласно которому последние разделяются на группы в зависимости от того, какой род факультативно анаэробных бактерий становится доминирующим среди представителей аэробного ростка микрофлоры в толстой кишке: например, протейный дисбактериоз кишечника, клебсиеллезный, стафилококковый и т.д.

При постановке диагноза «дисбактериоз» или «дисбиоз» необходимо учитывать прежде всего данные микробиологического исследования фекалий. В связи с тем, что ключевая роль в развитии дисбиозов принадлежит микробному фактору, представляющему собой сложную мультикомпонентную систему. Большое значение для объективной оценки состояния микробного статуса и выявления нарушений нормальной микрофлоры кишечника имеет своевременное и правильное проведение бактериологической диагностики. Важным условием, от которого в значительной мере зависит успех микробиологической диагностики, является корректный способ забора и транспортировки исследуемого материала в бактериологическую лабораторию. Забор материала необходимо проводить из последней порции фекалий стерильным шпателем и помещать в стерильную пробирку с хорошо притертой резиновой пробкой, заполненную газовой бескислородной смесью. В случае несоблюдения этого условия бактериологическое исследование обречено на неудачу, так как строго анаэробные бактерии, занимающие ключевое положение в составе микрофлоры кишки, в кислородсодержащей среде погибнут полностью или их количество резко снизится. Период времени от момента забора материала до начала бактериологического исследования не должен превышать двух часов.

После получения результатов бактериологического исследования фекалий врач сопоставляет эти данные с клинической картиной и решает вопрос о необходимости микробиологической коррекции, ее направленности и длительности. В табл. 1 представлены сведения о количественном и качественном составе нормальной микрофлоры кишечника у детей раннего возраста.

Таблица 1.

Состав микрофлоры кишечника у детей раннего возраста

(Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А., 2000 г).

Название микроорганизма	Количество микроорганизмов в 1 г фекалий
1. Анаэробные микроорганизмы: Бифидобактерии Лактобактерии Клостридии (лецитиназопозитивные) Клостридии (лецитиназонегативные) Неспорообразующие анаэробы: а. кокковидные формы б. палочковидные формы	в 10^10-10^11 10^6-10^7 < 10^5 < 10^7 < 10^5 бактероиды 10^7-10^9 другие - 10^6-10^7
2. Аэробные микроорганизмы: - Энтеробактерии: E.coli (лактозопозитивные) E.coli (лактозонегативные и\или гемолизирующие Клебсиеллы Энтеробактеры Цитробактеры Провиденции Протеи Клуиверы Псевдомонады - Стафилококки - Энтерококки - Дрожжеподобные грибы рода Candida - Филаментозные грибы - Аэробные бациллы	10^7-10^8 < 10^4 < 10^4 < 10^4 < 10^4 < 10^4 < 10^4 < 10^3 < 10^1 St.aureus < 10^1 St. Spp < 10^4 10^6-10^7 < 10^3 < 10^1 < 10^3

Существует несколько классификаций дисбиозов. В клинической практике наиболее часто используется классификация, разработанная Н.М. Грачевой и Г.И. Гончаровой (1986):

1 степень – латентная, компенсированная форма, характеризуется незначительными изменениями аэробной части микробиоценоза (увеличение или уменьшение количества кишечной палочки, бифидо- и лактофлора при этом не изменены; как правило, кишечная дисфункция не регистрируется.

2 степень – субкомпенсированная форма. На фоне незначительного снижения количественного содержания бифидобактерий выявляются количественные и качественные нарушения других условно-патогенных микроорганизмов. Это состояние пограничное и свидетельствует о том, что обследуемый может быть отнесен к группе риска. При данной степени дисбиоза целесообразно назначение бактерийных препаратов до восстановления нормальной микрофлоры даже в случаях отсутствия дисфункций кишечника; количественный уровень бифидобактерий - 10⁸ микробных тел в г испражнений.

3 степень – значительно снижен уровень бифидофлоры (10⁵–10⁷мт/г) в сочетании со снижением лактофлоры и резким изменением уровня кишечных палочек. Вслед за снижением бифидофлоры нарушаются соотношения в составе кишечной микрофлоры, создаются условия для проявления патогенных свойств условно-патогенных микроорганизмов. Дисбиотические нарушения, как правило, сопровождаются симптомами кишечной дисфункции.

4 степень – отсутствие бифидофлоры, значительное уменьшение лактобактерий, изменение количества кишечной палочки (снижение или увеличение), возрастание как облигатных, так и факультативных и нехарактерных для здорового человека условно-патогенных микроорганизмов в ассоциациях. Все это приводит к тяжелому поражению желудочно-кишечного тракта, бактериемии и сепсису.

Клинические проявления дисбиоза характеризуются большим разнообразием, неспецифичностью и обусловлены, прежде всего:

- клинической картиной основного заболевания;

- снижением колонизационной резистентности слизистой кишечника;

- нарушением пристеночного пищеварения и всасывания, следствием чего является нарушение всех видов обмена, витаминная недостаточность.

Наблюдая в течение многих лет за детьми различного возраста с синдромом дисбиоза, мы попытались определить наиболее часто встречающиеся клинические симптомы данного состояния у разных возрастных групп. Полученные нами данные представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Преобладание клинических симптомов при синдроме дисбиоза.

Дети до 1 года жизни	Дети старше 1 года
Беспокойство Синдром колик, метеоризм Синдром срыгиваний Разжиженный стул с непереваренными комочками, пенистый с запахом Опрелость в паховой области Молочница на слизистой ротовой полости Запор Аллергические проявления на коже Снижение аппетита	Боли в животе Снижение аппетита Запор Разжиженный стул без патологических примесей Метеоризм Проявления атопического дерматита Склонность к частым ОРВИ

Примечание: симптомы перечислены в порядке убывания частоты их встречаемости.

Таким образом, наличие клинической картины, которая сопутствует или, как правило, является следствием микробиологического нарушения в составе микрофлоры кишечника, обуславливает необходимость проведения коррекции данного состояния. Дисбиоз – это синдромокомплекс, который всегда вторичен, поэтому, прежде всего, необходимо определить основное заболевание, которое привело к его возникновению, и провести его патогенетическую терапию, что, к сожалению, не всегда возможно.

Мы согласны с мнением профессора С.В. Бельмера о том, что мы не знаем истинного состава микрофлоры кишечника конкретного индивидуума, поэтому при необходимости дополнительного воздействия на нее (если подозреваем дисбиоз) наиболее эффективным будет не «целенаправленное лечение», а использование неспецифических средств, создающих благоприятные для роста нормальной микрофлоры условия. К последним относятся биопрепараты, в первую очередь, созданные на основе бифидо- и лактобактерий, а также средства, обладающие бифидогенным эффектом (лактулоза, пантотенат кальция, памба, нормазе и др.) Использование же антибактериальных средств может существенно ухудшить состояние кишечной микрофлоры, так как они воздействуют не только на условно-патогенную флору, но и на полезную облигатную (индигенную) флору. Высокий уровень индигенной флоры способствует тому, что условно-патогенная флора вытесняется из экологических ниш бифидо- и лактобактериями, что служит основным фактором восстановления микрофлоры и соответственно выздоровления.

Быстрому восстановлению индигенной микрофлоры, а также поддержанию физиологической функции слизистой оболочки кишечника способствует и биопрепарат Хилак форте, содержащий в своем составе продукты жизнедеятельности нормальной микрофлоры. Препарат хорошо переноситься и не вызывает побочных эффектов, создает оптимальную внутреннюю среду в кишечнике, обладает прямым и быстрым действием, не зависит от индивидуального состояния микробиоты кишки и совместим с приемом антибиотиков. Назначают Хилак форте в дозе 20-40 капель 3 раза в день в течение 2-3 недель (детям грудного возраста - 15-30 капель 3 раза в день), принимают в небольшом количестве воды до или во время приема пищи.

Использование бактериофагов у детей раннего возраста, на наш взгляд, ограничено, в связи с достаточно частой аллергической реакцией на них у детей данной группы.

Профилактику дисбиотических состояний необходимо проводить в 3-х направлениях:

1. Определить группы риска по нарушению микробной колонизации кишечника (или становлению кишечной микрофлоры) и начинать профилактику сразу после рождения – «подсаживать» аутоштаммы матери ее ребенку (М.Ф. Дещекина с соавт., 1990); возможно использование сухого или оживленного коммерческого штамма бифидобактерий по 5 доз 1-2 раза в день в течение 7-10 дней. Наш опыт позволяет рекомендовать гомеопатическое средство Бриония 6 по 1 крупинке за щечку утром и вечером натощак 7-10 дней или антигомотоксический препарат Мукоза-композитум в/м по 0,5 мл через день или per os по 1-2 капли на слизистую ротовой полости 3 раза в день за 15 минут до кормления.

2. Осуществлять прием биопрепаратов в периоды максимального воздействия отрицательных факторов на микробиоценоз человека (период усиленного роста, искусственное вскармливание, антибактериальная, химиотерапии и др.) Причем возможно использование как лекарственных препаратов, так и продуктов лечебного питания и биологических активных добавок к пище.

3. Вторичная профилактика проводится всем детям, перенесшим дисбиоз кишечника, для предотвращения ухудшения состояния (в данной ситуации целесообразнее использовать лечебные продукты питания).

Таблица 3.

Группы риска по развитию дисбиоза

Период новорожденности

Дети раннего возраста

Соматическая патология у матери Осложненное течение беременности и родов Раннее и дородовое излитие околоплодных вод Рождение путем операции кесарева сечения (особенно повторного) Проведение реанимационных мероприятий Позднее прикладывание к груди Раздельное пребывание матери и ребенка в роддоме Поздняя выписка из роддома Перевод в стационар Физиологическая незрелость, недоношенность, внутриутробная гипотрофия Наличие малых гнойных инфекций у новорожденного

Неблагоприятный преморбидный фон Раннее искусственное вскармливание Диспепсические нарушения Частые ОРВИ Атопический дерматит Рахит Анемия Гипотрофия Инфекционная или соматическая патология Частое применение антибактериальных и гормональных средств

Огромная роль в профилактике и лечении дисбиотических нарушений кишечника отводится правильному полноценному питанию. Естественно, что самым лучшим питанием для ребенка первого года жизни является грудное молоко. При отсутствии у матери молока детям данного возраста показано назначение кисломолочных смесей, содержащих эубиотики: НАН 6-12 с бифидобактериями, НАН кисломолочный (Швейцария), Лактофидус (Франция), Нутрилак-Био (Россия), Туттели с лактобактериями (Финляндия), Семпер-бифидус (Швеция), кисломолочная Малютка (Россия), Бифилин и Бифидолакт (Россия).

К числу адаптированных смесей, в составе которых использованы пребиотики, относится пресная молочная смесь «Сэмпер Бифидус» (Швеция). Лечебный эффект достигается благодаря тому, что в составе углеводного компонента 12,5% составляет бифидогенный фактор – лактулоза, которая не расщепляется лактазой в тонкой кишке, доходит в неизменном виде до толстого кишечника и служит питательной средой для активного роста бифидобактерий и лактобацилл. Благодаря индивидуально подбираемой дозировке «Сэмпер Бифидус» может применяться как для восстановления состава кишечной микрофлоры (в объеме от 4 до 6 кормлений в день), так и профилактически (2–3 кормления в день) для поддержания нормального микробного биоценоза на протяжении всего первого года жизни.

Для детей старше 6 месяцев используют Бифидок (Россия), Биолакт, Виталакт, Крошечка, Бифилин, Вита. Для детей более старшего возраста в настоящее время выпускаются биойогурты, творожки, кефиры.

Существующие в настоящее время препараты – пробиотики, использующиеся при коррекции дисбиотических нарушений кишечника, можно разделить на несколько групп:

- монокомпонентные, содержащие бактерии, относящиеся к представителям нормальной микрофлоры (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин) и созданные на основе спорообразующих бактерий - бацилл (бактисубтил, споробактерин, бактиспорин),

- поликомпонентные, состоящие из двух или нескольких видов одних и тех же бактерий или разных, - бифилонг (2 разных штамма бифидобактерий), ацилакт (3 разных вида лактобактерий), аципол (лактобактерии и полисахарид кефирных грибков), биоспорин (2 разных штамма бацилл), линекс (лактобактерии, бифидобактерии, энтерококки),

- комбинированные с другими препаратами – бифилиз (бифидобактерии и лизоцим), бифидумбактерин форте или пробифор (бифидобактерии, адсорбированные на активированном угле, лактоза), кипацид (лактобактерии и иммуноглобулины),

- рекомбинантные или генно-инженерные – субалин, который представляет собой штамм бацилл, несущий клонированные гены, контролирующие синтез альфа-интерферона,

- бифидин (содержит бифидобактерии и кишечные палочки), бифинорм (3 основных штамма бифидобактерий), нутролин (бациллы и ряд витаминов), энтерол (содержит специальный штамм лечебных дрожжей, обладающих антагонистической активностью в отношении ряда условно-патогенных бактерий).

Все эти препараты созданы на основе лиофильно высушенных бактерий. Лиофилизированные препараты прекрасно хранятся месяцами, однако после лиофилизации (высушивание в условиях вакуума) бактерии ослаблены и плохо приживляются в кишечнике. Терапия сухими штаммами, даже с применением высоких дозировок, не обеспечивает длительной коррекции дисбиоза. В то время как терапия оживленными (нативными) штаммами бифидо- и лактобактерий является более высоко техногенной, так как живые бактерии находятся в биологически активном состоянии и начинают «работать» с первых минут попадания на слизистую ротовой полости. Жидкие концентраты бактерий содержат также разнообразные продукты их метаболизма, которые усиливают защиту слизистой или выступают как бифидогенные факторы (аминокислоты, пептиды, органические кислоты, витамины, микроэлементы, антибиотические вещества, ферменты).

В настоящее время на российском рынке имеются средства, содержащие живые бифидо- и лактобактерии, зарегистрированные как биологические активные добавки: Нормофлорины L и В, выпускаемые «Бифилюкс», содержащие лакто- и бифидобактерии, а также Биовестин, содержащий бифидобактерии, и Биовестин-лакто (НПЦ «Пробиотик»), Жидкий концентрат бифидобактерий (ГНЦ ВБ «Вектор»). Нормофлорины не содержат белка коровьего молока, а, следовательно, обладают наименьшим аллергизирующим действием, а также устойчивы к желудочному соку, что позволяет им проходить желудочный барьер и осуществлять быструю колонизационную резистентность в кишечнике.

По результатам клинических исследований, выполненных под руководством проф. Г.В. Яцык в отделении для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦ ЗД РАМН, показаны явные преимущества по эффективности и переносимости жидкого концентрата бифидумбактерий («Вектор-БиАльгам») по сравнению с сухой формой бифидумбактерина. Так, у 176 детей первых 3-х месяцев жизни с сочетанной патологией периода новорожденности (перинатальное поражение ЦНС, пневмопатии, пневмонии, сепсис, ВПС, глубокая недоношенность и др.) и угрожаемых по реализации внутриутробного инфицирования наблюдалась нормализация характера стула и быстрое исчезновение опрелости кожи через 3-4 дня после назначения препарата. При микробиологическом исследовании кала в динамике через 2-3 недели отмечена нормализация кишечной микрофлоры. Жидкий концентрат бифидобактерий применялся в дозировке 0,5 мл 1-2 раза в сутки, путем введения его в порцию грудного молока или смеси для кормления. Длительность применения составляла от 2-х недель до 1,5 месяцев. Ни у одного ребенка не отмечались срыгивания и аллергические реакции.

Для повышения эффективности лечения дисбиотических нарушений, кроме применения живых штаммов пробиотиков, могут использоваться средства, обладающих дезинтоксикационным и абсорбционным эффектами, противовоспалительными свойствами; необходимо нормализовать переваривающую, всасывательную и моторную функции кишечника. Всем этим требованиям отвечает следующая схема:

1. живые пробиотики – Нормофлорины L и В 21 день, причем L – утром, В – вечером, детям раннего возраста по 5-10 мл в сутки.

2. энтеросорбенты – энтеросгель, пекто, лактофильтрум, фильтрум, энтегнин, ультра адсорб (10-14 дней). Из гомеопатических средств с целью выведения токсинов возможно использование антигомотоксических препаратов Лимфомиозот, для активации функции печени – Берберис-композитум, Хепель, Гепар-композитум, для активации функции почек – Ренель, Берберис-Гомаккорд, кишечника – Дуодено-Хель, Гастрикумель, Нукс-вом-Гомаккорд.

3. Фитотерапия – сборы трав, обладающие противовоспалительным, желчегонным, успокаивающим, ветрогонным эффектами – ромашка, мята, тысячелистник, календула, зверобой, валериана, укроп, тмин, фенхель и другие. Данный вид терапии используется только в том случае, если ребенок не получает гомеопатическое лечение. Курс – 1,5-2 месяца. Особого внимания заслуживает растительный препарат Лив.52, обладающий дезинтоксикационным, гепатопротекторным и желчегонным действием и разрешенный к применению у новорожденных и детей раннего возраста в виде жидкой лекарственной формы (капли). Препарат способствует уменьшению вздутия живота, восстановлению аппетита, сокращению размеров печени, улучшению моторики кишечника, причем по данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований эффект наблюдается в 90% случаев уже на 10-14 день от начала терапии. Лив.52 хорошо переносится детьми и не вызывает побочных действий.

4. Ферментотерапия – используются высокоактивные современные препараты - Креон (детям раннего возраста 5000-10000 МЕ в сутки), Панцитрат (до 50 000 Ед в сутки). Курс – 1, 5-2 недели.

Предложенная схема коррекции обладает комплексным воздействием на организм ребенка и позволяет быстро справиться с клиническими и микробиологическими признаками дисбиоза.

Таким образом, современная терапия дисбиотических состояний включает в себя, прежде всего, препараты, созданные на основе пробиотиков, а также лечебные средства, позволяющие уменьшить проявления эндотоксикоза, воспаления, нормализовать моторную, переваривающую функции желудочно-кишечного тракта, повысить колонизационную резистентность кишечника, стимулирующие рост и размножение микроорганизмов индигенной флоры. Антибактериальные препараты в настоящее время применяются только по строгим показаниям, а также при неэффективности вышеперечисленной терапии.

<<Предыдущая

Главная

Содержание

Следующая>>