Новое на san-epidem.ru уничтожить борщевик цена

 

 

ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

 

Г.А. Самсыгина

Кафедра детских болезней № 1 педиатрического факультета

с курсом кардиоревматологии ФУВ.

 

Дисфункции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), или, правильнее, функциональные расстройства деятельности ЖКТ, - столь частое явление в первые месяцы жизни, что практически в той или иной мере касаются каждого ребенка. Трудно себе представить такого малыша, у которого хотя бы однажды не отмечалось срыгивания или рвоты, послабления стула или запора, метеоризма или кишечной колики.

Все выше перечисленные проявления могут наблюдаться эпизодически и не оказать никакого влияния на состояние здоровья и самочувствие ребенка, т.е. носить случайный характер. В то же время эти проявления могут быть первыми симптомами ряда заболеваний, причем не только желудочно-кишечного тракта, но и других органов и систем организма. Наконец, они могут отражать функциональные расстройства деятельности ЖКТ, обусловленные несоответствием возможностей растущего организма и предъявленными к нему требованиями. Поэтому прежде чем проводить терапию выше перечисленных состояний, врачу необходимо разобраться в них.

В отличие от заболеваний, все дисфункции ЖКТ всегда начинаются исподволь, почти незаметно и обычно в первые недели жизни. Начало клинических проявлений кишечных дисфункций никогда не сопровождается подъемом температуры, изменением состояния и поведения ребенка (изменение окраски кожных покровов и видимых слизистых, появлением одышки, беспокойства или, наоборот, вялости и сонливости и т.д.), тем более - токсикозом. Нарушение прибавки массы тела может наблюдаться не ранее, чем через 3-4 недели от манифестации дисфункции, а замедление роста и развития – даже спустя несколько месяцев. Однако длительное сохранение функциональных расстройств создает благоприятные условия для формирования заболеваний ЖКТ, таких как стойкие рефлюксы (кардио-эзофагальный, дуодено-гастральный и др.), хроническое воспаление слизистых оболочек кишечника, вторичная ферментативная недостаточность, и заболеваний других органов и систем (гипотрофия, дефицитные состояния, неврозы и т.д.).

В основе развития функциональных расстройств деятельности ЖКТ лежат три основные группы факторов или их сочетание.

Первая и наиболее часто встречающаяся группа факторов включает наличие морфологической и/или функциональной незрелости ЖКТ у недоношенных детей и у детей, родившихся с низкой массой к гестационному возрасту, а также у детей с признаками морфо-функциональной незрелости. Во всех этих ситуациях наблюдается более позднее развитие вегетативной нервной системы кишечника, позднее созревание ферментных систем, особенно ферментов, ответственных за расщепление липидов, протеинов коровьего молока, дисахаридов, несовершенное функционирование желез и иммунной системы слизистой оболочки ЖКТ. Это создает определенные трудности для осуществления процессов пищеварения даже при нормальной для ребенка пищевой нагрузке.

Вторая группа факторов объединяет ситуации, когда в силу каких-либо обстоятельств к ЖКТ ребенка предъявляются повышенные требования: количественная или качественная перегрузка, несоответствующее возрасту питание, неправильная техника вскармливания, насильственное вскармливание, недостаток или избыток питья и т.д. Нередко данная группа факторов сочетается с незрелостью или дискоординацией развития ЖКТ у ребенка.

Определенную роль в развитии дисфункций ЖКТ у детей играет состояние матери (или окружения ребенка). Это третья группа факторов. К ним относятся повышенная тревожность, нарушения питания и режима матери, асоциальные условия жизни. Ряд исследователей указывает на роль гормональной перестройки в организме кормящей женщины как на одну из возможных причин, вызывающих дисфункции ЖКТ у  детей.

Таким образом, ведущим патогенетическим звеном дисфункций ЖКТ является недостаточная зрелость или дискоординация функционального становления системы пищеварения в первые месяцы жизни ребенка. В условиях интенсивного роста и развития это может вызывать появление у ребенка клинических признаков, которые усиливают беспокойство родителей и нередко являются поводом к проведению ими различных, порой совсем необоснованных мероприятий, закрепляющих и усиливающих эти расстройства. Отмечено, что функциональные расстройства ЖКТ значительно чаще встречаются у первенцев, долгожданных детей, у детей пожилых родителей или в семьях с высоким уровнем жизни.

Знание природы и клинических особенностей дисфункций ЖКТ позволяет врачу-педиатру уже при опросе и осмотре ребенка с достаточной степенью достоверности установить функциональный характер этих расстройств. Однако во всех сомнительных случаях необходимо дополнительное обследование «первого уровня», которое обычно занимает не более одной недели и может быть полностью осуществлено в амбулаторных условиях. Такое обследование должно включать: 2-3-х кратное копрологическое исследование, исследование кала на содержание углеводов, бактериологическое исследование, при необходимости - УЗИ органов брюшной полости. При подозрении на наличие у ребенка патологии (пороки развития, воспалительный процесс и т.д.) показана госпитализация для проведения соответствующих методов диагностики и лечения.

Дисфункции ЖКТ у детей раннего возраста наиболее часто клинически проявляются следующими синдромами: синдромом срыгиваний и периодической рвоты, синдромом кишечной колики (метеоризм в сочетании со схваткообразными болями в животе и криком) и синдромом нерегулярного стула со склонностью к запорам и периодами послабления. Все эти проявления требуют различных коррегирующих мероприятий.

Однако во всех случаях функциональных расстройств деятельности ЖКТ следует начинать с общих мероприятий, которые направлены на создание спокойного психологического климата в окружении ребенка, на нормализацию образа жизни семьи.

На что с этих позиций следует обратить особое внимание?

Прежде всего, важна психологическая обстановка в окружении ребенка. Особое внимание следует уделить объяснению родителям возможных причин дисфункции и мероприятий по ее профилактике.

При наличии повышенной тревожности у матери можно рекомендовать увеличение продолжительности прогулок и сна, теплые души или ванны с добавками (соли, пены, масла) с успокаивающим действием (ароматерапия), прием успокоительных чаёв, травяных сборов, настоек пиона, пустырника, валерианы, приём Новопассита, а в некоторых случаях – следует рекомендовать консультацию психолога или психоневролога. Положительную роль в снятии напряженности и повышенной тревожности может сыграть тихая спокойная музыка.

 Целесообразно совместно с родителями проанализировать суточный и разовый объем питания и питья, соответствие их возрасту и фактической массе тела ребенка, режим кормления, его технику, правильность приготовления смесей.

Нередко отклонения именно в этих, казалось бы, незначительных моментах служат истоками становления невротической реакции малыша на кормление. Наиболее разумной является рекомендация свободного вскармливания (не путать с хаотичным!). При этом после кормления надо держать ребенка в вертикальном или полувертикальном положении для устранения аэрофагии. Следует обратить внимание родителей, что при кормлении ребенок должен плотно захватывать сосок или соску и сосать бесшумно, соска должна быть удобна для него, а диаметр отверстия не слишком велик. При нормальном питании ребенок первых 2-3 месяцев жизни почти не нуждается в дополнительном питье (не более 100-150 мл в сутки).

Второе направление коррекции функциональных расстройств – это диетотерапия, которая в ряде случаев может дополняться медикаментозным лечением. Если ребенок находится на естественном вскармливании, то исключительно важным является рациональное питание матери. В ежедневном рационе кормящей женщины следует ограничивать газообразующие продукты - капусту, особенно квашеную, лук, помидоры, квашеные овощи, яблоки, груши, арбузы, виноград, горох, фасоль, грибы, черный хлеб, квас, а также острые, копченые продукты, продукты с большим количеством жиров, пряностей и соленья.

При синдроме кишечной колики газообразующие продукты следует полностью исключить из рациона кормящей женщины, а молочные продукты ограничить.

При послаблении и неустойчивости стула у ребенка в рационе матери следует ограничить продукты с послабляющим действием (огурцы, свекла, тыква, дыня, сливы и т.д.), при тенденции к запорам – рис, хлебные изделия, яблоки и т.д.

Безусловно, самым оптимальным питанием для ребенка является грудное молоко. Однако дисфункции ЖКТ наблюдаются и при естественном вскармливании. Поэтому наряду с коррекцией питания матери в случаях синдрома срыгиваний и рвоты особое внимание рекомендуется обращать на создание спокойной обстановки во время кормления, устранение аэрофагии, предупреждение перекорма и назначение лекарственных препаратов для профилактики и лечения эзофагита, вызываемого забросом кислого содержимого желудка (Но-шпа, Маалокс, Боржоми и др.).

При появлении признаков кишечной колики, следует использовать согревание живота ребенка подогретой фланелевой пеленкой или теплой грелкой, проведение теплых ванн, простых или с отварами трав, обладающих спазмолитическим эффектом (ромашка, мята перечная, шалфей, душица). Медикаментозная терапия предполагает использование сиропа Эспумизан 40 (Симетикон), который устраняет метеоризм, при вторичной лактазной недостаточности – назначение лактазы (Лактаза, Лактраза и т.д.).

Для детей с функциональными расстройствами деятельности ЖКТ, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, в настоящее время предложены специальные  смеси.

При синдроме срыгиваний и рвоты рекомендуется использование смесей с загустителем, содержащих пищевые волокна. Они имеют более густую консистенцию, что уменьшает регургитацию пищи и, соответственно, препятствует срыгиваниям. С другой стороны, наличие пищевых волокон, нормализуя моторику кишечника, способствует регулярности стула. В качестве пищевых волокон обычно используется клейковина бобов рожкового дерева. К таким молочным смесям относятся Фрисовом (Фризленд Нутришн), Нутрилон Антирефлюкс (Нутриция), Нутрилон Омнео (Нутриция). Смеси Энфамил АР (Мид Джонсон) и Лемолак (Сэмпер) в качестве загустителя содержат рисовый крахмал. Все эти смеси являются адаптированными пресными молочными смесями и могут быть использованы у доношенных детей с первых дней жизни. Продолжительность их использования определяется клиническими показаниями и обычно составляет не менее 3-4 недель.

Для недоношенных новорожденных и детей, родившихся массой тела менее 2500 г, молочные смеси имеют ряд характеристик, учитывающих морфо-функциональную и метаболическую незрелость их организма. В частности, смеси для недоношенных детей характеризуются относительно высоким содержанием белка по сравнению с адаптированными смесями для доношенных детей (1,9-2,2 г/100 мл против 1,3-1,5 г/100 мл для доношенных), соотношение сывороточных белков к казеину составляет в них 60:40% или 50:50%. Это приближает аминокислотный состав этих смесей к таковому в женском молоке. Липидный компонент включает триглицериды со средней длиной углеродной цепи, приготовленные, главным образом, на основе кокосового масла. Среднецепочечные триглицериды (СЦТ, ТСЦ) могут всасываться непосредственно в систему воротной вены, минуя лимфатическую систему, и не нуждаются в эмульгации желчными кислотами и расщеплении панкреатической липазой, активность которой у недоношенных снижена. Углеводный компонент смесей характеризуется сниженным содержанием лактозы (учитывается частичная лактазная недостаточность недоношенных и маловесных детей) за счет полимеров глюкозы (декстрин-мальтозы). Кроме того, за счет этих полимеров снижается осмолярность готовой смеси до 250-270 мОсмоль/л (предупреждение электролитных расстройств и связанных с ними дисфункций ЖКТ и избыточной нагрузки на почки).

Смеси для недоношенных детей обязательно включают комплекс витаминов, холин и инозитол (сурфактант), L-карнитин (Элькар), минеральные вещества (с несколько повышенным содержанием железа, кальция, цинка), другие микроэлементы, незаменимую аминокислоту – таурин, активно участвующую в процессах дифференцировки нервной ткани. Таким образом, специализированные смеси для недоношенных детей ориентированы, прежде всего, на функциональную и морфологическую незрелость ЖКТ у детей этой группы. Поэтому их использование имеет важное значение для профилактики дисфункций ЖКТ.

Всем этим требованиям наиболее отвечают следующие смеси: Фрисопре (Фрисолак Прематуре, Фризланд Нутришнл), ПреНАН, Энфалак Прематура, Хумана 0, ПреНутрилак, ПреНутрилон. Специализированные смеси для недоношенных обычно используют в течение первых 2–3 месяцев жизни детей (в зависимости от степени зрелости) или до достижения ребенком веса 3500 г. Затем переходят на вскармливание обычными или лечебными смесями. При хорошей индивидуальной переносимости следует придерживаться использования смесей одной и той же компании. Это снижает риск развития пищевой аллергии. Например, при использовании адаптированных молочных смесей компании «Фризленд Нутришн» ребенку, родившемуся недоношенным и получавшему в первые 2 месяца жизни смесь Фрисопре, лучше назначить Фрисовом (при минимальных пищеварительных дисфункциях). Антирефлюксная смесь Фрисовом имеет содержание клейковины рожкового дерева 0,6 г/100 мл, что позволяет успешно подбирать индивидуальную консистенцию, либо используя Фрисовом в полном объеме, либо смешивая Фрисовом с Фрисолаком в разных соотношениях – 1:1, 1:2, 2:1. Особенность приготовления смеси Фрисовом заключается в том, что она разводится горячей водой (75-80º С).

При использовании в первые 2 месяца смеси компании «Нутриция» ПреНутрилон в последующем в зависимости от характера дисфункции могут быть назначены Нутрилон Антирефлюкс или Нутрилон Омнео.

С другой стороны, надо отметить, что многие особенности смесей для недоношенных используются в создании специальных смесей для детей с функциональными нарушениями деятельности ЖКТ. Так, смесь Нутрилон Омнео готовится на основе молочной сыворотки и характеризуется частичным гидролизом белков коровьего молока и низким содержанием лактозы, в Омнео содержатся также олигосахариды. Это делает ее более оптимальной для детей с предполагаемой незрелостью или дискоординацией созревания ЖКТ и она может использоваться у недоношенных и маловесных детей в более ранние сроки - с 1-1,5 месяцев. Смесь Нутрилон Антирефлюкс имеет казеиновую основу (соотношение казеин / сывороточный белок = 80/20), поэтому более подходит для доношенных и морфо-функционально зрелых детей или для недоношенных детей в возрасте старше 2-3 месяцев.

Все смеси этого ряда (Фрисовом, Нутрилон Антирефлюкс, Нутрилон Омнео) способствуют уменьшению частоты срыгиваний и рвоты. Кроме того, они оказывают влияние на частоту стула. Причем, Омнео и Фрисовом оказывают отчетливый послабляющий эффект и рекомендуются при тенденции к запорам, в то время как Нутрилон Антирефлюкс, имеющий казеиновую основу, может обладать закрепляющим эффектом и рекомендуется для детей со склонностью к диарее.

При склонности к жидкому стулу могут быть рекомендованы низколактозные смеси, например смеси на казеиновой основе: Омнео, НАН безлактозный (Нестле), Нутрилак низколактозный, Нутрилон низколактозный.

При лактазной недостаточности используются лечебные смеси, приготовленные на основе изолята соевого белка. К ним относятся НАН Соя (Нестле), Фрисосой (Фризленд Нутришн), Бона-соя (Кюмос), Нутрилон Соя (Нутриция), Симилак-Изомил (Эббот Лабораториз), Туттели-соя (Валио), Хумана СЛ (Хумана), Хайнц-соевая смесь (Хайнц), Энфамил-соя (Мид Джонсон) и др.

При тенденции к запорам успешно применяются смеси, содержащие пищевые волокна, олигосахариды или другие пребиотики (лактулозу): Фрисовом, Сэмпер Бифидус и др.

При кишечных коликах в ряде случаев могут быть рекомендованы смеси на молочной основе с частичным гидролизом белков коровьего молока: Хумана ГА 1, Хумана ГА 2 (Хумана), Хипп ГА 1 и 2 (Хипп), НАН ГА (Нестле), а также кисломолочные смеси, обогащенные пробиотиками (Агуша,НАН кисломолочный; для детей старше 8 месяцев – Кефир, Бифидолакт, Биокефир). Смеси НАН кисломолочный (Нестле), Лактофидус (Данон) обогащены лакто- и бифидобактериями и содержат низкие концентрации лактозы, а НАН с бифидобактериями 6-12 (Нестле) содержит также энтерококки, которые в ЖКТ ребенка выделяют лактазу.

При выборе смеси для ребенка с дисфункцией ЖКТ, имеющего склонность к срыгиваниям и рвоте, следует избегать использования кисломолочных смесей, которые в силу более низкого рН усиливают срыгивания и способствуют развитию эзофагита. В этих случаях выбор ограничен пресными смесями, обогащенными пищевыми волокнами.