|
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ.
Г.А.
Самсыгина
Кафедра
детских болезней № 1 РГМУ.
Сепсис
до настоящего времени остаётся одним из самых грозных инфекционных
заболеваний, требующих для своего лечения обязательного проведения
антибактериальной терапии. К сожалению, в отечественной литературе
отсутствуют достоверные данные о частоте сепсиса среди пациентов детского
возраста. Это в значительной степени обусловлено отсутствием общепринятых
диагностических критериев постановки диагноза «сепсис». Однако надо
отметить, что в последние годы, особенно в хирургии, всё большее
признание получают критерии диагноза, предложенные в 1995 году Bone с
соавторами.
В структуре смертности новорожденных и детей раннего возраста
сепсис, как причина смерти, в течение нескольких десятилетий занимает 4-5
места (в среднем 4-5 на 1000 живорожденных), а у детей более старшего
возраста - 7-10 место. Показатели летальности при сепсисе также довольно
стабильны и составляют 30-40 % всех случаев этого тяжелого заболевания.
Как уже отмечалось выше установление диагноза «сепсис» является
основанием к обязательному назначению
антибактериальной терапии, выбор которой определяется, прежде всего,
этиологией процесса.
Этиология.
По
этиологии сепсис представляет собой генерализованное инфекционное
заболевание, обусловленное
бактериальной или смешанной (бактериально-вирусной,
бактериально-грибковой и т.д.), причем исключительно условно-патогенной,
микрофлорой. У новорожденных и детей раннего возраста причиной сепсиса
могут быть свыше 40 условно-патогенных микроорганизмов.
Характерна
определенная взаимосвязь между условиями возникновения инфекции
(внебольничный, госпитальный, на фоне иммунодефицита или гестационной
незрелости), локализацией входных ворот или первичного септического очага
и этиологией заболевания.
С
течением времени наблюдается определенная эволюция этиологической
структуры заболевания, тесно связанная с изменением объёма и характера
медицинской активности и изменением преморбидного фона пациентов высокого
риска (возрастание числа недоношенных новорожденных, в том числе детей с
экстремально низкой массой тела, увеличение пациентов с иммуносупрессией
и т.д.).
В
настоящее время, начиная с середины 90-х годов ХХ века, роль
грамположительных и грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов
в этиологии сепсиса стала практически равнозначной. Это связано с
возрастанием по сравнению с 80-ми – началом 90-х годов роли таких
бактерий как Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp. Как правило, эти возбудители
становятся причиной как внебольничного, так и госпитального сепсиса,
развившегося в условиях терапевтических отделений.
В
структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса в настоящее время также
произошли некоторые изменения. Возрастает роль неферментирующих
грамотрицательных бактерий (Pseudomonas spp.), Кlebsiella spp. и Enterobacter spp. Как
правило, эти возбудители выступают в роли возбудителя сепсиса у пациентов
отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), находящихся на
искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и парентеральном питании,
онкогематологических и хирургических больных.
Локализация
первичного септического очага существенно влияет на этиологию процесса.
Например, известно, что в этиологии пупочного сепсиса ведущую роль играют
стафилококк и кишечная палочка, а в этиологии кожного и
риноконъюнктивального сепсиса – стафилококки, стрептококки и т.д.
(таблица 1).
Таблица 1
Наиболее вероятная
этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного септического
очага
|
Локализация
первичного очага
|
Вероятные
возбудители
|
|
Пупочная рана
|
Стафилококки
Кишечная палочка
|
|
Слизистые
рино-конъюнктивальной зоны
|
Стафилококки
Стрептококки
|
|
Среднее ухо
|
Стрептококки
Стафилококки
|
|
Респираторный тракт
Внебольничная
пневмония
Госпитальная
пневмония вне ОРИТ
Госпитальная
пневмония в ОРИТ,
ИВЛ-ассоциированная пневмония
|
Стрептококки, стафилококки,
кишечная палочка, клебсиелла
Стафилококки золот,
эпидерм.,
Клебсиелла,
Кишечная палочка
Синегнойная палочка,
Клебсиелла
Стафилококк золот.
|
|
Кишечник
|
Кишечная палочка,
Энтеробактер,
Клебсиелла
|
|
Брюшная полость
|
Энтеробактер,
Энтерококки,
Кишечная палочка
|
|
Мочевыводящий тракт
|
Кишечная палочка
|
|
Кожа и подкожная
клетчатка
|
Стафилококки,
Кишечная палочка
|
У
новорожденных детей большую роль играет время инфицирования
(внутриутробное антенатальное, внутриутробное интранатальное и
постнатальное) (табл.2). В зависимости от времени инфицирования принято
выделять:
-
ранний неонатальный сепсис (врожденный), развивающийся в первые 72 часа жизни,
-
поздний неонатальный сепсис, который также может быть врожденным поздним неонатальным
(при интранатальном инфицировании, когда клиническая манифестация
заболевания наблюдается на 4-6 сутки жизни),
-
приобретенный неонатальный сепсис - постнатальное инфицирование, когда
клиническая картина болезни развивается после 7-ми суток жизни.
Таблица 2
Наиболее
вероятная этиология сепсиса новорожденных в зависимости от времени их
инфицирования
Время инфицирования
|
Вероятный возбудитель
|
|
Внутриутробное антенатальное
(ранний врожденный сепсис)
|
Листерии
Стрептококк группы В
|
|
Внутриутробное интранатальное
(поздний врожденный сепсис)
|
Стрептококк группы В,
Кишечная палочка
|
|
Постнатальное (приобретенный
неонатальный сепсис)
|
Стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла
|
Этиология сепсиса у иммунокомпроментированных
пациентов имеет ряд особенностей и зависит от характера иммуносупрессии,
причем, кроме условно-патогенных возбудителей причиной сепсиса, у этих
больных могут быть представители оппортунистической микрофлоры.
В детском возрасте сепсис наиболее часто
развивается на фоне приобретенных дисфункций иммунной системы (так
называемая вторичная иммунологическая недостаточность); медикаментозной
иммуносупрессии вследствие использования цитостатиков и глюкокортикоидов;
на фоне врожденной, наследственной или приобретенной нейтропении; при
первичных иммунодефицитных состояниях и приобретенном (ВИЧ-инфекция)
иммунодефиците. В каждом из этих случаев имеются особенности этиологии
сепсиса (см. таблицу 3).
Таблица 3
Наиболее
вероятная этиология сепсиса в зависимости от характера и природы
иммуносупрессии
|
Характер иммуносупрессии
|
Вероятный возбудитель
|
|
Приобретенные дисфункции
иммунной системы (вторичная иммунная недостаточность
|
Микст-инфекция:
·
Бактериально-бактериальная
·
Вирусно-бактериальная
·
Грибково-бактериальная
|
|
Приобретенная лекарственная
иммунодепрессия
|
Микст-инфекция:
·
ЦМВ+стафилококки
·
ЦМВ+грамотрицательные бактерии
·
ЦМВ+пневмоцисты
·
Бактериально-грибковые (аспергиллез)
|
|
Нейтропении
|
Кандида
Грамотрицательные бактерии
семейства кишечных
|
|
Первичные иммунодефициты
|
Бактерии семейства кишечных
Стафилококки
Стрептококки
|
|
Приобретенный иммунодефицит
(СПИД)
|
Оппортунистическая микрофлора
(пневмоцисты, атипичные микобактерии и т.д.)
|
Общие
положения выбора антибактериальной терапии при этиологическом лечении
сепсиса следующие:
1.
Выбор
препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания)
осуществляется в зависимости от времени возникновения (внутриутробное,
постнатальное), условий возникновения (внебольничный, госпитальный, в
условиях терапевтического, хирургического отделений или ОРИТ), характера
преморбидного фона и локализации первичного септического очага.
2.
Препаратами
выбора являются антибиотики или их комбинации, характеризующиеся
бактерицидным типом действием и обладающие активностью в отношении
потенциально возможных возбудителей сепсиса, включая
возбудителей-ассоциантов.
3.
Предпочтение
отдается препаратам, обладающим наименьшей токсичностью и наименьшей
способностью к повышению уровня эндотоксина в крови.
4.
Предпочтение
отдается внутривенному пути введения антибиотиков.
5.
После
уточнения характера микрофлоры и её чувствительности лечение
корригируется: смена препаратов на препараты более узкого
целенаправленного спектра действия, переход на монотерапию.
Рекомендуемые схемы выбора антибактериальных препаратов
при сепсисе у детей представлены в таблице 4.
Таблица 4
Выбор антибактериальной терапии
сепсиса у детей
|
