устройство для энтерального питания

 

 

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ.

 

Г.А. Самсыгина

Кафедра детских болезней № 1 РГМУ.

 

Сепсис до настоящего времени остаётся одним из самых грозных инфекционных заболеваний, требующих для своего лечения обязательного проведения антибактериальной терапии. К сожалению, в отечественной литературе отсутствуют достоверные данные о частоте сепсиса среди пациентов детского возраста. Это в значительной степени обусловлено отсутствием общепринятых диагностических критериев постановки диагноза «сепсис». Однако надо отметить, что в последние годы, особенно в хирургии, всё большее признание получают критерии диагноза, предложенные в 1995 году Bone с соавторами.

В структуре смертности новорожденных и детей раннего возраста сепсис, как причина смерти, в течение нескольких десятилетий занимает 4-5 места (в среднем 4-5 на 1000 живорожденных), а у детей более старшего возраста - 7-10 место. Показатели летальности при сепсисе также довольно стабильны и составляют 30-40 % всех случаев этого тяжелого заболевания.

Как уже отмечалось выше установление диагноза «сепсис» является основанием к обязательному назначению антибактериальной терапии, выбор которой определяется, прежде всего, этиологией процесса.

Этиология.

По этиологии сепсис представляет собой генерализованное инфекционное заболевание, обусловленное  бактериальной или смешанной (бактериально-вирусной, бактериально-грибковой и т.д.), причем исключительно условно-патогенной, микрофлорой. У новорожденных и детей раннего возраста причиной сепсиса могут быть свыше 40 условно-патогенных микроорганизмов.

Характерна определенная взаимосвязь между условиями возникновения инфекции (внебольничный, госпитальный, на фоне иммунодефицита или гестационной незрелости), локализацией входных ворот или первичного септического очага и этиологией заболевания.

С течением времени наблюдается определенная эволюция этиологической структуры заболевания, тесно связанная с изменением объёма и характера медицинской активности и изменением преморбидного фона пациентов высокого риска (возрастание числа недоношенных новорожденных, в том числе детей с экстремально низкой массой тела, увеличение пациентов с иммуносупрессией и т.д.).

В настоящее время, начиная с середины 90-х годов ХХ века, роль грамположительных и грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов в этиологии сепсиса стала практически равнозначной. Это связано с возрастанием по сравнению с 80-ми – началом 90-х годов роли таких бактерий как Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp. Как правило, эти возбудители становятся причиной как внебольничного, так и госпитального сепсиса, развившегося в условиях терапевтических отделений.

В структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса в настоящее время также произошли некоторые изменения. Возрастает роль неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas spp.), Кlebsiella spp. и Enterobacter spp. Как правило, эти возбудители выступают в роли возбудителя сепсиса у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и парентеральном питании, онкогематологических и хирургических больных.

Локализация первичного септического очага существенно влияет на этиологию процесса. Например, известно, что в этиологии пупочного сепсиса ведущую роль играют стафилококк и кишечная палочка, а в этиологии кожного и риноконъюнктивального сепсиса – стафилококки, стрептококки и т.д. (таблица 1).

Таблица 1

Наиболее вероятная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного септического очага

Локализация первичного очага

Вероятные возбудители

Пупочная рана

Стафилококки

Кишечная палочка

Слизистые рино-конъюнктивальной зоны

Стафилококки

Стрептококки

Среднее ухо

Стрептококки

Стафилококки

Респираторный тракт

Внебольничная пневмония

 

 

Госпитальная пневмония вне ОРИТ

 

 

 

Госпитальная пневмония в ОРИТ,  

 ИВЛ-ассоциированная пневмония

 

Стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, клебсиелла

 

Стафилококки золот, эпидерм.,

Клебсиелла,

Кишечная палочка

 

Синегнойная палочка,

Клебсиелла
 Стафилококк золот.

Кишечник

Кишечная палочка,

Энтеробактер,

Клебсиелла

Брюшная полость

Энтеробактер,

Энтерококки,

Кишечная палочка

Мочевыводящий тракт

Кишечная палочка

Кожа и подкожная клетчатка

Стафилококки,

Кишечная палочка

 

У новорожденных детей большую роль играет время инфицирования (внутриутробное антенатальное, внутриутробное интранатальное и постнатальное) (табл.2). В зависимости от времени инфицирования принято выделять:

-              ранний неонатальный сепсис (врожденный), развивающийся в первые 72 часа жизни,

-              поздний неонатальный сепсис, который также может быть врожденным поздним неонатальным (при интранатальном инфицировании, когда клиническая манифестация заболевания наблюдается на 4-6 сутки жизни),

-              приобретенный неонатальный сепсис - постнатальное инфицирование, когда клиническая картина болезни развивается после 7-ми суток жизни.

Таблица 2

Наиболее вероятная этиология сепсиса новорожденных в зависимости от времени их инфицирования

Время инфицирования

Вероятный возбудитель

Внутриутробное антенатальное (ранний врожденный сепсис)

Листерии

Стрептококк группы В

Внутриутробное интранатальное (поздний врожденный сепсис)

Стрептококк группы В,

Кишечная палочка

Постнатальное (приобретенный неонатальный сепсис)

Стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла

 

Этиология сепсиса у иммунокомпроментированных пациентов имеет ряд особенностей и зависит от характера иммуносупрессии, причем, кроме условно-патогенных возбудителей причиной сепсиса, у этих больных могут быть представители оппортунистической микрофлоры.

В детском возрасте сепсис наиболее часто развивается на фоне приобретенных дисфункций иммунной системы (так называемая вторичная иммунологическая недостаточность); медикаментозной иммуносупрессии вследствие использования цитостатиков и глюкокортикоидов; на фоне врожденной, наследственной или приобретенной нейтропении; при первичных иммунодефицитных состояниях и приобретенном (ВИЧ-инфекция) иммунодефиците. В каждом из этих случаев имеются особенности этиологии сепсиса (см. таблицу 3).

Таблица 3

Наиболее вероятная этиология сепсиса в зависимости от характера и природы иммуносупрессии

Характер иммуносупрессии

Вероятный возбудитель

Приобретенные дисфункции иммунной системы (вторичная иммунная недостаточность

Микст-инфекция:

·                 Бактериально-бактериальная

·                 Вирусно-бактериальная

·                 Грибково-бактериальная

Приобретенная лекарственная иммунодепрессия

Микст-инфекция:

·                 ЦМВ+стафилококки

·                 ЦМВ+грамотрицательные бактерии

·                 ЦМВ+пневмоцисты

·                 Бактериально-грибковые (аспергиллез)

Нейтропении

Кандида

Грамотрицательные бактерии семейства кишечных

Первичные иммунодефициты

Бактерии семейства кишечных

Стафилококки

Стрептококки

Приобретенный иммунодефицит (СПИД)

Оппортунистическая микрофлора (пневмоцисты, атипичные микобактерии и т.д.)

 

Общие положения выбора антибактериальной терапии при этиологическом лечении сепсиса следующие:

1.       Выбор препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания) осуществляется в зависимости от времени возникновения (внутриутробное, постнатальное), условий возникновения (внебольничный, госпитальный, в условиях терапевтического, хирургического отделений или ОРИТ), характера преморбидного фона и локализации первичного септического очага.

2.       Препаратами выбора являются антибиотики или их комбинации, характеризующиеся бактерицидным типом действием и обладающие активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса, включая возбудителей-ассоциантов.

3.       Предпочтение отдается препаратам, обладающим наименьшей токсичностью и наименьшей способностью к повышению уровня эндотоксина в крови.

4.       Предпочтение отдается внутривенному пути введения антибиотиков.

5.       После уточнения характера микрофлоры и её чувствительности лечение корригируется: смена препаратов на препараты более узкого целенаправленного спектра действия, переход на монотерапию.

Рекомендуемые схемы выбора антибактериальных препаратов при сепсисе у детей представлены в таблице 4.

Таблица 4

Выбор антибактериальной терапии сепсиса у детей