ЛЕЧЕНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.

 

С.О. Ключников, В.Б. Болдырев, А.Ю. Костенко.

Кафедра детских болезней № 3, РГМУ

 

Организация медицинской помощи детям с острой и хронической бронхолегочной патологией является одним из важнейших разделов детского здравоохранения. Это положение обусловливается в первую очередь тем, что в структуре заболеваемости и смертности, особенно детей первого года жизни, заболевания органов дыхания занимают доминирующее место.

Большое распространение инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания отмечается и среди детей старшего возраста, причем данные статистических отчетов свидетельствуют о тенденции к повышению заболеваемости. Большую часть заболеваний органов дыхания со­ставляют ОРЗ, грипп, бронхиты и пневмонии.

Анализ статистических отчетов свидетельствует о росте заболеваемости детей, проживающих в Москве, бронхиальной астмой, аллергическим ринитом (поллинозами), хроническим бронхитом, острой пневмонией среди детей старше года (В.А. Прошин 2000 г)

Рост общей заболеваемости детей, распространенность болезней органов дыхания, напрямую связаны с неблагоприятным состоянием внешней среды, социально-экономическими факторами, а также с изменением спектра и свойств возбудителей респираторных инфекций на фоне широкого и не всегда обоснованного применения химиопрепаратов.

Среди возбудителей инфекционных болезней органов дыхания ведущее значение имеют респираторные вирусы. Они до настоящего времени остаются в значительной степени вне сферы химиотерапии, хотя и создан ряд препаратов направленного действия. В эту группу входят грипп (А, В и С), РС-инфекция, парагрипп, аденовирусы, риновирусы, энтеровирусы и др. Наряду с ними большую роль играют пневмококк, бета-гемолитический стрептококк группы А, золотистый и эпидермальный стафилококки, гемофильная палочка, моракселла и др. В последнее время возросло значение таких микроорганизмов, как микоплазмы, хламидии и грибы.

Острые инфекционные заболевания дыхательных путей в подавляющем большинстве случаев лечат амбулаторно, причем этиотропная терапия, в том числе и антибактериальная, как правило, назначается эмпирически.

Показаниями для госпитализации детей с ОРЗ могут служить:

- тяжелые и осложненные формы болезни

- неблагоприятные социальные условия

Относительными показаниями для стационарного лечения можно считать ранний возраст и отягощенный преморбидный фон ребенка.

Для детей грудного возраста характерно значительное усиление обменных процессов при выраженной функциональной незрелости различных органов и систем и, прежде всего, органов дыхания, пищеварения и нервной системы. Например, к особенностям дыхательной системы относятся узость бронхов, более выраженное спадение на вдохе и склонность к обструкции, меньшая вязкость муцина, незрелость барьерной функции легочного эпителия, слабое развитие эластической и мышечной ткани. 

В качестве фоновых состояний у детей, способствующих более частому возникновению острых респираторных заболеваний и влияющих на характер их течения, частоту, длительность и тяжесть возникающих осложнений, выступают аномалии конституции, рахит, гипотрофия. Все они требуют своих методов коррекции и приводят к особенностям лечебной тактики.

А. Аллергический и экссудативно-катаральный диатезы.

Аллергический и экссудативно-катаральный диатезы являются очень частыми фоновыми состояниями и характеризуются предрасположенностью к различным аллергическим заболеваниям и рецидивирующим инфильтративно-десквамативным поражениями кожи и слизистых. Они сопровождаются повышением гидрофильности тканей, повышением проницаемости сосудистой стенки и стенки кишечника, снижением активности ферментов желудочно-кишечного тракта. Для этой группы часто характерно отсутствие выраженной температурной реакции, обострение, как правило, кожного процесса, яркость катаральных явлений, затяжное течение пневмонии, часты осложнения в виде отитов, кишечного синдрома.

Б. Лимфатико-гипопластический диатез

Это врожденная генерализованная иммунопатия с нарушением одновременно клеточного и гуморального иммунитета и дисфункцией эндокринной системы. Отмечается несостоятельность Т-системы иммунитета (снижение уровня Т-хелперов и Т-супрессоров при повышении Т-эффекторов), дефицит секреторного lgА, абсолютный и относительный лимфоцитоз, увеличение тимуса и лимфоузлов, недостаточность функции надпочечников, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, лабильность водно-солевого обмена. Им показано назначение препаратов тимуса (тималин, тактивин, тимоптин, тимактид, вилозен, тимоген), неспецифических стимуляторов коры надпочечников (глицирам, корень солодки, политабс, апиликривит), расширены показания к назначению глюкокортикоидных гормонов.

В. Нервно-артритический диатез.

Это энзимодефицитный синдром с нарушением пуринового обмена и повышением синтеза мочевой кислоты. Характеризуется неустойчивостью углеводного и липидного обменов, кетоацидозом, нарушением ацетилирования. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать диетическую коррекцию, обильное щелочное питье, витамины группы В, препараты оротовой кислоты. Особое внимание следует уделять борьбе с гипертермическим и судорожным синдромами.

Г. Гипотрофия.

Это патофизиологическая реакция ребенка раннего возраста, заключающаяся в снижении утилизации пищевых веществ под влиянием разнообразных неблагоприятных факторов. Снижены и нарушены все виды обменов. Ведущие респираторные симптомы (кашель, одышка, температура) выражены слабо. Часто присоединяются гнойные осложнения. В лечении показаны анаболические средства (апилактоза, оротат калия, неробол, ретаболил, L-карнитин). Особое внимание уделяется лечебному питанию, с соблюдением этапов диетотерапии.

Д. Рахит.

Рахит - гиповитаминоз Д интенсивно растущего организма. Для этих детей характерно затяжное течение болезней органов дыхания, усиление клинических проявлений рахита, возможно присоединение кишечного синдрома и наслоение вторичных инфекций. В комплексе лечения необходимо предусмотреть назначение цитратов, массажа и гимнастики, препаратов кальция.

Одним из частых симптомов, в клинической картине ОРЗ у детей, является повышение температуры тела.

В настоящее время считается общепринятым, что лихорадка при инфекционных заболеваниях является защитной реакцией, сформировавшейся в процессе эволюции. Повышение температуры тела активирует обменные процессы, функции нервной, эндокринной, иммунной систем (увеличивается выработка антител, интерферона, стимулируется фагоцитарная активность нейтрофилов), повышается антитоксическая функция печени, увеличивается почечный кровоток. Установлено также, что большинство патогенных вирусов утрачивают свои вирулентные свойства и способность к репродукции при температуре 39°С. В этой связи исходно здоровым детям с хорошей реактивностью и адекватной реакцией на инфекционный процесс при повышении температуры до 38,5-39°С не требуется назначение антипиретиков. Однако лихорадка, как и всякая неспецифическая защитно-приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперергическом варианте может быть причиной развития патологических состояний.

На развитие неблагоприятных последствий лихорадки существенное значение могут оказать индивидуальные факторы отягощенного преморбидного фона. Детей, у которых лихорадка может привести к развитию серьезных осложнений, принято относить в группу риска. В эту группу должны быть включены дети:

-         в возрасте до 2 мес. жизни при наличии температуры тела выше 38°С;

-         с фебрильными судорогами в анамнезе;

-         с заболеваниями ЦНС;

-         с хронической патологией органов кровообращения;

-         с наследственными метаболическими заболеваниями.

У детей с серьезными заболеваниями органов кровообращения и дыхания лихорадка может привести к развитию декомпенсации этих систем. У детей с патологией ЦНС (перинатальные энцефалопатии с судорожными эквивалентами, синдром гематоликворных нарушений, эпилепсия и др.) лихорадка может спровоцировать развитие приступа судорог. Не менее важное значение для развития патологических состояний при лихорадке играет и возраст ребенка. Чем моложе ребенок, тем опаснее для него быстрый и существенный подъем температуры с высоким риском развития симптомов нейротоксикоза (Н.А. Коровина 2001г).

Если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушенное самочувствие, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза («бледная стадия развития лихорадки»), антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно. Общепризнанно, что если у ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция имеет благоприятный характер («розовая стадия развития лихорадки»), не превышает 38,5-39°С и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, то от использования жаропонижающих лекарственных средств следует воздержаться. В этих случаях показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения. Для усиления теплоотдачи ребенка необходимо раздеть и провести обтирание водой или смесью воды с водкой (в соотношении 1:1) комнатной температуры. Нет смысла обтирать ребенка охлажденным спиртом или ледяной водой, так как резкое снижение температуры тела может привести к спазму сосудов и уменьшению теплоотдачи.

В тех случаях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии, целесообразно руководствоваться рекомендациями ВОЗ, назначая эффективные и безопасные лекарственные средства. В настоящее время препаратами выбора при лихорадке у детей являются парацетамол и ибупрофен (нурофен). В тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно, ибупрофен (нурофен) может быть использован в качестве стартовой терапии. Рекомендованные следующие разовые дозы: парацетамола — 10—15 мг на 1 кг массы тела, ибупрофена — 5—10 мг/кг. Повторное использование жаропонижающих препаратов возможно не ранее 4—5 ч после первого приема.

Отечественные педиатры в качестве стартовой жаропонижающей терапии все еще используют ацетилсалициловую кислоту и анальгин, которые из-за серьезных побочных эффектов во многих странах либо не рекомендуются к применению у детей в возрасте до 12 лет, либо вообще исключены из национальных фармакопеи. Применение в педиатрической практике анальгина и его аналогов в качестве жаропонижающего средства допустимо лишь в тех случаях, когда имеется индивидуальная непереносимость препаратов выбора (парацетамола, ибупрофена) или существуют показания для парентерального введения антипиретика.

При выявлении «бледной лихорадки» целесообразно комбинировать прием жаропонижающих лекарственных средств вместе с сосудорасширяющими препаратами (папаверин, дибазол, папазол). При этом применяются разовые дозы препаратов выбора (парацетамол – 10-15 мг/кг массы тела, ибупрофен – 5-10 мг/кг). Из числа сосудорасширяющих препаратов чаще используется папаверин в разовой дозе 5-20 мг в зависимости от возраста. Только в тех случаях, когда невозможно пероральное или ректальное введение жаропонижающих препаратов первого ряда (парацетамол, ибупрофен) показано парентеральное назначение анальгина.

При стойкой лихорадке, сопровождающейся нарушением состояния и признаками токсикоза, а также при гипертермическом синдроме необходимо парентеральное введение комбинации антипиретиков и сосудорасширяющих, антигистаминных (или нейролептиков) препаратов в возрастных дозировках. Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «бледной лихорадкой» после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.

Следует особо отметить, что недопустимо курсовое применение антипиретиков без серьезного поиска причин лихорадки. При этом возрастает опасность диагностических ошибок, пропуск симптомов серьезных инфекционно-воспалителъных заболеваний (менингит, пиелонефрит, аппендицит и др.), а длительное применение парацетамола, может оказать гепатотоксическое действие.

При большинстве ОРЗ у детей наблюдаются острый ринит, назофарингит (изолированно или в сочетании с другими симптомами).

Основные цели лечения острого ринита – уменьшение выделений и улучшение носового дыхания. Сосудосуживающие капли (содержащие нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин) эффективны в 1-3 дни острого периода. Для детей, в зависимости возраста, рекомендованы 0,05%   и 0,1% растворы (галазолин, нафтизин, санорин, отривин, длянос и др). Однако многие антиконгексанты разрешены для применения у детей только старше 2-х летнего возраста, при этом возможно развитие побочных эффектов в виде жжения, раздражения и сухости слизистых оболочек, головная боль, тахикардия.

Единственным топическим деконгестантом, разрешенным МЗ РФ к применению у новорожденных и детей 1-го года жизни является оксиметазолин (0,01% Називин). Сосудосуживающий эффект препарата сохраняется на протяжении 10-12 часов. Результаты мультицентровых исследований показали высокую эффективность препарата, применение которого в рекомендуемых дозах не вызывает нарушений мукоцилиарного клиренса. У детей от года до 6 лет рекомендуется использовать Називин 0,025%, старше 6-ти лет – 0,05% в виде назальных капель или спрея.

При бактериальном воспалении вводят капли с антибиотиками (или микронный аэрозоль Биопарокс). Биопарокс (фузафунгин) со своей комбинацией противовоспалительных и антибактериальных свойств применяется как монопрепарат для лечения риносинуситов. Он может при необходимости  комбинироваться с системными антибиотиками, сосудосуживающими средствами. Назначают Биопарокс по 4 ингаляции в каждую ноздрю и/или через рот 4 раза в день в течение 7-10 дней. Биопарокс рекомендован детям с 2,5 лет. 

Частое проявление респираторной инфекции у детей – острый бронхит. Изменения слизистой оболочки бронхов наблюдаются при большинстве ОРЗ. У детей грудного возраста часто вызывают бронхиты рино-, РС-вирусная и парагриппозная инфекции, при гриппе А и В, хотя и поражается эпителий бронхов, симптомы бронхита нередко затушевываются токсикозом и бактериальной пневмонией.

При лечении острого бронхита наиболее часто назначаются отхаркивающие, муколитические, противовоспалительные препараты.

Отхаркивающие средства имеют два основных механизма действия: повышение секреции жидкого компонента мокроты и усилении моторики бронхов. В детской практике чаще применяют микстуры на базе корня алтея с добавлением натрия бензоата, калия йодида, нашатырно-анисовых капель. Препаратами выбора являются пектуссин, бронхикум, термопсис. Муколитические средства способствуют разжижению мокроты, благодаря химическому воздействию на молекулу муцина. Наиболее выраженным эффектом обладает N-ацетилцистеин, который используют как для ингаляций, так и для приема внутрь (доза 50-200 мг 3-4 раз в день, в аэрозоле - 10% раствор по 2-4 мл на сеанс). Бромгексин, после перорального применения выделяется в бронхах и снижает вязкость мокроты, однако данные о его эффективности при бронхиальной астме и хроническом бронхите противоречивы. Более эффективен амброксол (Лазольван), который выпускается в виде таблеток по 30 мг, сиропа, раствора для ингаляций и раствора для инъекций по 7,5 мг. Дозировка внутрь детям: 1-2 года - 15 мг 2 раза, 2-5 лет по 15 мг 3 раза, 6-12 лет по 30 мг 2-3 раза в сутки. Препаратами выбора могут быть «Фервекс от кашля», Туссин.

Одним из примеров препарата с комбинированным действием может быть Бронхосан, который, как и бромгексин, обладает секретолитическим и секретомоторным эффектом. Отмечено также его противовоспалительное и бактерицидное действие. Препарат не имеет серьезных побочных действий и может применяться у детей раннего возраста. Однако необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к эфирным маслам и воздерживаться от использования при выраженной атопии. Рекомендуемые дозы: детям до 2-х лет – по 5 капель 4 раза в день, детям старше 2-6 лет – по 10 капель 4 раза в день. Хороший клинический эффект отмечается при использовании комплексного фитопрепарата «доктор Мом», а также препарата на основе сухого экстракта плюща «Проспан».

Противовоспалительная терапия. Способствовать уменьшению воспаления, бронхоспазма, кашля могут препараты, подавляющие воспаление в слизистой бронхов. Экспериментальные и клинические исследования позволили установить оригинальные фармакологические свойства препарата Эреспал (фенспирид) в виде детской лекарственной формы - сироп 150 мл (в 5 мл содержится 10 мг фенспирида). Рекомендуемая суточная доза для детей - 4 мг/кг в сутки; при массе тела ребенка менее 10 кг - 2-4 чайных ложки сиропа, при массе более 10 кг – 2-4 столовые ложки сиропа в день во время еды.

Эреспал является антагонистом Н_-1-гистаминовых рецепторов, блокирует альфа-адренорецепторы, уменьшает образование лейкотриенов и простагландинов, тормозит секрецию цитокинов. Таким образом, он уменьшает действие ряда факторов, способствующих увеличению секреции слизистых желез бронхиального дерева, развитию воспаления и обструкции, и тем самым создает условия для восстановления мукоцилиарного транспорта. Включение Эреспала в схему лечения бронхолегочной патологии у детей в амбулаторных условиях достоверно ускоряет клиническое выздоровление. Отмечается более быстрое купирование симптомов ОРЗ, особенно кашля, мокроты, выделений из носа, заложенности носа (Н.А. Геппе и соавт., 2004). Благодаря высокой эффективности и комплексному действию Эреспала  уменьшается потребность в назначении других медикаментов, и соответственно уменьшаются затраты на лечение (Н.А. Коровина и соавт., 2005) . Это позволяет применять Эреспал с первых дней заболевания, в том числе и у детей раннего возраста.

Отмечается хорошая переносимость препарата, отсутствие побочных реакций по данным клиники, морфологии крови, биохимических и иммунологических исследований даже при длительном применении у детей с рецидивирующим течением обструктивного бронхита (Н.А. Коровина и соавт, 2001). Однако не рекомендуется назначение эреспала с эуфиллином, так как оба препарата увеличивают частоту сердечных сокращений. Установлена возможность сочетания Эреспала с антибактериальными препаратами у детей и многие авторы отмечают положительный эффект при монотерапии заболеваний как со стороны верхних (ринит, ларингит, трахеит), так и нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит, пневмония) (Е.В. Середа и соавт, 2001).

Одним из вариантов лечения острых респираторных заболеваний у детей может быть назначение традиционных химиопрепаратов в сочетании со средствами естественного происхождения. Эти препараты вызывают синергичный эффект, позволяют уменьшить дозы, а иногда заменить лекарственные средства. Примером может служить назначение препарата Афлубина, состоящего из нескольких компонентов: Gentiana D1, Aconitum D6, Bryonia D6, Ferrum phosphoricum D12, Acidum sacrolacticum D12. Они обладают противовоспалительными свойствами болеутоляющим и спазмолитическим действием, уменьшают интоксикацию. Препарат хорошо переносится детьми, не вызывая побочных реакций. Назначается с первых дней болезни 5-7 капель 6-8 раз в день, а затем при выраженной положительной динамике продолжать лечение в дозе 5-10 капель 3 раза в сутки.

В настоящее время появилась возможность введения бактериальных иммунокорректоров в лечение острых респираторных заболеваний. Одним из препаратов данной группы является ИРС 19 (респираторный спрей). Это иммуномодулятор со свойствами вакцин, предназначенный для местного применения. В его состав входят лизаты 19 патогенов (Str. pneumoniae различных типов, пиогенных стрептококков, гемофильной палочки, клебсиеллы и др.)

ИРС 19 оказывает и лечебное и профилактическое действие за счет стимуляции местного неспецифического иммунитета (повышении активности фагоцитирующих макрофагов, выработке эндогенного лизоцима и интерферона), и специфического иммунитета (индукции специфических и секреторных антител). Важно, что ИРС 19 действует локально, во входных воротах инфекции, чем и объясняется отсутствие побочных эффектов и его быстродействие. Назначают для профилактики по одному распылению в оба носовых хода 2 раза в день, в острой стадии заболевания по одной дозе препарата в каждый носовой ход 2-5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции. Разрешен для применения у детей с 3-х месячного возраста.

Для профилактики частых ОРВИ и обострений рецидивируюшего бронхита в некоторых случаях оправдано назначение Рибомунила (смесь рибосом пневмотропных бактерий с протеогликанами мембранной части клебсиелл). Его принимают в 1-й месяц лечения первые 4 дня недели в течение 3-х недель, далее – 4 первые дня каждого месяца в течение 2-5 месяцев.

Очень часто при респираторных инфекциях дети на догоспитальном этапе получают Бисептол. Блокируя разные этапы биосинтеза фолиевой кислоты в микробной клетке, оба компонента препарата (триметоприм и сульфаметоксазол) не просто потенциируют бактеристатические эффекты друг друга, а приводят к появлению бактерицидного действия. Бисептол – комбинированный химиотерапевтический препарат с широким антимикробным действием является препаратом выбора при пневмоцистозе, нокардиозе, кокцизиозе, рассматривается в качестве альтернативного препарата «первого ряда» при болезни кошачьих царапин. Однако у детей раннего возраста процессы печеночного ацетилирования сульфаметоксазола снижены, т.е. терапевтический эффект Бисептола может быть достигнут при низких его дозах. Препарат хорошо проникает в органы и ткани, а также гематоэнцефалический барьер, создавая эффективные бактерицидные концентрации в ликворе. В то же время Бисептол может способствовать нарушению метаболизма фолиевой кислоты в организме ребенка, что, в конечном счете, приводит к диспептическим изменениям и угнетение кроветворения. При назначении препарата необходимо учитывать индивидуальные особенности ребенка (недоношенность, патология почек и др.). Рекомендуемая доза препарата для детей раннего возраста составляет 1 таблетка Бисептола-120 при 2х кратном приеме в течение 5-7 дней.

При острых респираторных заболеваниях у детей системная антибактериальная терапия требуется менее чем в 10% случаев – при отитах, синуситах, ангинах, лимфаденитах, пневмониях, а также при бронхитах, вызванных микоплазмой и хламидиями. К сожалению, частота назначения противомикробных средств у детей с ОРЗ, существенно превышает эту цифру (В.К. Таточенко 2001 г).

В Москве для лечения бактериальных инфекций респираторного тракта у детей в амбулаторных условиях утверждены стандарты антибиотикотерапии (приказ № 211 от 05.05.1999 г. Комитета Здравоохранения г. Москвы).

 

В своей практической работе педиатр не ограничивается указанными стандартами. В России с 90-х годов появилась возможность использовать практически все препараты, выпускаемые в мире (сейчас на рынке более 600 наименований антибактериальных средств, а для лечения ОРЗ рекомендовано более 100 наименований лекарственных препаратов!) Естественно, при таком выборе врач руководствуется, прежде всего, сведениями о спектре его антимикробного действия. Однако немаловажную роль играют эрудиция врача и его личный опыт.

Одним из актуальных разделов работы участкового врача является рациональная терапия острой внебольничной пневмонии у детей.

В недавнем прошлом отечественные педиатры отдавали предпочтение инъекционным препаратам, что было связано как с силой традиции, так и с нехваткой оральных препаратов с широким антибактериальным спектром. По данным выборочных исследований в г. Москве инъекции антибиотиков назначаются детям при бронхите в 56% случаев, при пневмонии – в 90-100% (1999 г.). На догоспитальном этапе перорально антибиотики назначаются примерно лишь в 1/3 случаев. В стационаре при лечении инфекций ЛОР-органов у детей младшего возраста также преобладают инъекционные антибиотики (до 80-90%). Наряду с этим часто инъекционно назначаются антибиотики, не предназначенные для лечения инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов (например, гентамицин, линкомицин).

Современные стандарты лечения острой внебольничной пневмонии содержат в обязательной схеме проведение микробиологических исследований, позволяющих получить правильную ориентацию в выборе антибиотика. Но быстрая и достоверная этиологическая диагностика острой внебольничной пневмонии затруднительна, а в амбулаторных условиях практически невозможна. Поэтому начальная антибактериальная терапия всегда эмпирическая.

Этиологическая структура острой внебольничной пневмонии за последние десятилетия существенно расширилась. В Санкт-Петербурге (по данным А.В. Папаян с соавт. 2001 г.) в настоящее время пневмококк по-прежнему сохраняет лидирующее значение в этиологии этого заболевания: на его долю приходится более половины случаев. На втором месте в этиологической структуре стоит гемофильная палочка - 15-20% и моракселла - около 5-10%. Наряду с известными пневмотропными микроорганизмами становятся значимыми атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии).

Стартовыми средствами антибактериальной терапии в поликлинике часто бывают бензилпенициллин, бисептол, ампициллин, макролиды (макропен и др.), а при парентеральном введении часто предпочтение отдается введению пенициллина, цефалоспоринов, гентамицина. При этом нередко терапевтическая неудача стартовой терапии может быть связана с недостаточной информацией о современной этиологической структуре пневмоний и назначением антибиотика без учета его фармакокинетических и фармакодинамических свойств. В таблице 2 приведены современные пероральные антибиотики для амбулаторной терапии респираторных инфекций у детей.

Таблица 2

Пероральные антибиотики для амбулаторной терапии респираторных инфекций у детей (Н.В. Белобородова, 1999).

 

Иногда отсутствие клинического эффекта при назначении бензилпенициллина в поликлинике связано с тем, что доза и кратность введения бывают меньше минимально рекомендуемых. Часто назначается ампициллин внутрь, а амоксициллин и амоксициллин/клавуланат, обладая лучшей биодоступностью и более высокой способностью к концентрации в бронхиальном секрете, применяются крайне редко.

Амоксициллин - аналог ампициллина с широким спектром противомикробного действия. Исследования чувствительности к амоксициллину устойчивых к пенициллину штаммов пневмококка показало, что к нему резистентность вырабатывается медленнее. Амоксициллин – один из немногих оральных препаратов, который сохраняет активность в отношении H.influenzae. Из числа новых макролидов только азитромицин (сумамед) активен в отношении H.influenzae, тогда как рокситромицин, мидекамицин и цефалоспорины первого поколения (цефалексин, цефамизин) на этот возбудитель практически не действуют. Применять амоксициллин большинство производителей рекомендует в средней дозе у детей 0-2 лет - 40 мг/кг/сут, у детей 2-5 лет - 125 мг на прием, 5-10 лет - 250 мг, старше 10 лет -500 мг при трехразовом введении в течение суток.

Особая форма амоксициллина – Флемоксин Солютаб. Это таблетка, которую можно глотать целиком, разжевывать или растворять в воде, при этом его форма остается неизменной при любом способе приема. Биодоступность амоксициллина в этой форме составляет 93%, что существенно снижает риск развития дисбиоза кишечника. Приятный вкус и удобный режим приема (два раза в день) позволяют с успехом применять препарат у детей с первых месяцев жизни. Целесообразно его использовать при лечении острых средних отитов, синуситов, стрептококковой ангины, неосложненной бактериальной пневмонии. Доза в зависимости от возраста и тяжести состояния может быть от 125 до 500 мг на прием 2-3 раза в день.

Мало оправдано назначение оксациллина и ампиокса, так как стафилококки у детей старше 1 месяца не являются значимыми возбудителями этой инфекции, а по действию на пневмококки оксациллин значительно уступает пенициллину и амоксициллину.

Макролиды являются препаратами выбора при лечении острой внебольничной пневмонии, так как воздействуют на основные пневмотропные микроорганизмы. Особенно важна их активность против атипичных внутриклеточных возбудителей (микоплазмы и хламидий). Из макролидных антибиотиков на догоспитальном этапе наиболее часто назначается эритромицин, а из новых макролидов - мидекамицин. Однако по сравнению с новыми макролидами (сумамед, макропен) концентрация эритромицина в бронхиальном секрете меньше. Кроме того, описано достаточно много побочных эффектов, особенно у детей раннего возраста (например, индуцированный эритромицином пилоростеноз у новорожденных).

Совершенно неоправданно применение гентамицина в амбулаторных условиях. Он неактивен в отношении пневмококков, гемофильной палочки, бета-гемолитического стрептококка. Аминогликозиды обладают синергидным с пенициллином действием против таких грамположительных бактерий, как золотистый стафилококк и зеленящий стрептококк. Комбинация пенициллина или цефалоспоринов с гентамицином не повышает эффективность бактерицидного действия, кроме того, гентамицин обладает ото- и нефротоксичностью, что делает использование этого антибиотика нерациональным для лечения пневмонии.

Ошибки при назначении антибиотиков в амбулаторных условиях приводят к необходимости смены антибиотика у большинства больных при госпитализации и назначении повторных курсов антибактериальной терапии. Такое широкое, а иногда неверное назначение антибиотиков является одной из основных причин развития лекарственной резистентности. Например, резистентность к ко-тримоксазолу респираторных патогенов в настоящее время составляет 53,4%, а за последние 2 года, по данным Л.С. Страчунского, резистентность возросла на 12%.

По-прежнему врачи предпочитают парентеральный путь введения антибиотиков при неосложненной пневмонии, что наносит вред психике ребенка и может привести к серьезным осложнениям. Даже в стационаре часто не используется ступенчатый метод антибактериальной терапии (переход на пероральный прием после улучшения состояния ребенка).

Неправильная тактика (неадекватный выбор стартового антибиотика, предпочтение парентерального пути введения, отсутствие ступенчатой терапии) при острой внебольничной пневмонии увеличивает сроки лечения больных, значительно повышает экономические затраты на лечение и может быть небезопасна для больного.

Несмотря на широкий выбор высоко эффективных пероральных антибиотиков и в связи с этим реальную возможность отказа от инъекционных препаратов при лечении в амбулаторных условиях респираторной инфекции у детей проблема антибактериальной терапии острой внебольничной пневмонии на сегодняшний день остается актуальной.

При назначении эмпирической стартовой антибактериальной терапии врачу необходимо учитывать не только возраст ребенка, знать, где и как произошло инфицирование, клинико-рентгенологический вариант пневмонии, но и иметь информацию:

- о наиболее частых пневмотропных возбудителях;

-об антибиотиках, спектр действия которых отвечает современному микробному пейзажу.

Ошибки выбора стратегии лечения заболеваний дыхательных путей в педиатрии приводят к затяжному течению болезни, осложнениям, необходимости длительных и повторных курсов антибиотиков, что повышает необоснованную лекарственную нагрузку на ребенка. Неэффективность терапии часто связана с игнорированием врачами фармакокинетических свойств лекарственных препаратов, неправильным режимом их назначения.