Cтановление и Развитие системы медицинской помощи женщинам и детям россии

Полунина Н.В., Нестеренко Е.И.

Кафедра общественного здоровья м здравоохранения, РГМУ.

Отечественному здравоохранению принадлежит идея воплощения в жизнь организации медико-санитарной (лечебно–профилактической) помощи женщинам и детям. Это было обусловлено особым историческим этапом в развитии и становлении нашей страны. Несмотря на завершение к середине двадцатых годов прошлого столетия восстановления экономики, накопления материальных ресурсов для проведения реконструкции народного хозяйства после военных и политических потрясений, показатели здоровья населения России, особенно женщин и детей имели крайне неблагоприятное значение.

Низкий показатель средней продолжительности предстоящей жизни, высокая заболеваемость женщин и высокий уровень материнской смертности (таблица 1) свидетельствовали о необходимости организации специализированной медицинской помощи женскому населению. На высоких цифрах сохранялась младенческая смертность, распространенность инфекционных заболеваний, лидировавших в структуре заболеваемости детей и представленных в основном такими заболеваниями, как корь и дифтерия, полиомиелит и оспа, дизентерия и другие кишечные инфекции, малярия, сифилис, их уровень практически не снижался, почти каждый 20 случай инфекционного заболевания у детей заканчивался летальным исходом.

Неблагоприятное здоровье подрастающего поколения делало необходимым изыскание путей и методов, способствующих улучшению состояния здоровья детей и включающих профессиональную подготовку специальных медицинских кадров врачебного и сестринского персонала, создание сети лечебно-профилактических и оздоровительных учреждений педиатрического профиля. Это было актуальным и своевременным, поскольку существовавшая в то время организация медицинской помощи женщинам и детям находилась на крайне низком уровне. При значительной площади врачебного участка, составлявшей от 400 до 1000 кв. верст и размере врачебного участка от 10 до 30 тысяч населения, крайней малочисленности медицинских кадров, отсутствия специально подготовленных врачей-педиатров и акушеров-гинекологов большинство женщин и детей нередко оставалось без медицинской помощи, в том числе без специализированной помощи.

Таблица 1.Динамика интегральных показателей здоровья населения в Российской Федерации за период с 1900 г. по 1930 г.

Годы	Средняя продолжительность предстоящей жизни (лет)	Материнская смертность (на 100 тыс. род. живыми)	Младенческая смертность ((на 1000 род. живыми))
1900	32,3	420,2	269,1
1920	31,9	350,1	257,2
1925	44,4	210,4	228,3
1930	44,0	180,2	203,2

Следует учитывать так же и тот факт, женщины и дети составляли в то время наиболее многочисленную группу врачебного участка (удельный вес женщин колебался от 35 до 40% до 43%, детей – от 35% до 37%). Помимо этого, эти группы населения в силу имеющихся возрастных и физиологических особенностей организма требовали значительного внимания со стороны медицинского персонала. Указанные обстоятельства существенно увеличивали нагрузку на врачебную и сестринскую должности и диктовали насущную потребность для страны формирования соответствующей службы в здравоохранении, которой явилась Системы охраны матери и ребенка (схема 1).

Схема 1 Система охраны материнства и детства

Становление системы Охраны материнства и детства, включающей создание специальной законодательной базы, открытие специальных медицинских учреждений, оснащение их современным лечебно-диагностическим оборудованием и подготовка специальных медицинских кадров, было направлено на заботу о здоровье и благополучии женщин и детей. Поскольку сохранение потенциала здоровья населения страны обеспечивается здоровьем матери и ребенка, о чем еще в 1918 году писал первый нарком здравоохранения Н.А. Семашко, подчеркивая, что «… оздоровление населения должно начинаться с оздоровления матери и ребенка».

Организация единой системы Охраны материнства и детства завершилось к 1940г., когда в стране был издан пакет документов, касающихся различных аспектов охраны здоровья детей и женщин; разработаны типы медицинских учреждений для предоставления медицинской помощи и консультаций беременным женщинам, матерям с грудными детьми и самим детям, открыты детские дошкольные учреждения для детей различного возраста и т.д. Если в начале ХХ века в стране насчитывалось всего 9 врачебных консультаций, где оказывалась медицинская помощь женщинам и детям, то к 1940г. их число составило 8600 учреждений, в том числе 4690 – детских консультаций и 3910 – женских консультаций.

Следует помнить, что осуществление мероприятий по охране здоровья женщин и детей невозможно без специально подготовленных медицинских кадров, знающих анатомо-физиологические особенности женского организма и возрастные особенности развития ребенка, хорошо ориентирующихся в вопросах диагностики и лечения, реабилитации и профилактики, профессионально и квалифицированно разбирающихся в проблемах педиатрии. Именно необходимость подготовки врачей, профессионально и квалифицированно разбирающихся в проблемах педиатрии – науки о здоровом и больном ребенке, детских болезнях, их диагностике, лечении и профилактике – продиктовала организацию при медицинских вузах специальных факультетов. В связи с этим в 1930г. открываются специальные факультеты при высших и средних специальных учебных заведениях по подготовке врачей-педиатров и медицинских сестер педиатрического профиля.

Первоначально факультет назывался факультет Охраны Материнства, Младенчества и Детства (схема 2) и имел 2 отделения: охраны материнства и младенчества (ОММ) и отделение охраны здоровья детей и подростков (ОЗД и П). Впоследствии в 1936г. оба отделения слились в один факультет, который стал называться педиатрическим.

Набор студентов на первый курс факультета охраны материнства и младенчества (ОММ) 2-го медицинского института в соответствии с приказом Народного Комиссариата здравоохранения № 406 от 9 августа 1930г. был произведен 1 октября 1930г. Одновременно, за счет привлечения студентов, обучавшихся преимущественно на лечебном факультете, было организовано обучение и на других курсах: на 2 курсе – с 23 ноября 1930г., на 3 курсе – с 11 февраля 1931г., на 4 курсе – с 15 сентября 1931г. Это позволило уже 15 июля 1932г. осуществить первый выпуск врачей факультета Охраны Материнства и Младенчества в количестве 121 педиатра. Таким образом, за период с 1932г. по 1940г. уже насчитывалось 8 выпусков врачей-педиатров и 5 выпусков врачей-гинекологов (с 1932г. по 1936г.). В дальнейшем подготовка врачей-гинекологов осуществлялась на последипломном уровне из числа врачей, закончивших лечебный или педиатрический факультеты.

Схема 2. Название и структура факультета на момент его организации

В настоящее время решение задач по охране здоровья женщин и детей проявляется в рационализации и реструктуризации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, оказывающих педиатрическую и акушерско-гинекологическую помощь, в совершенствовании до- и последипломной подготовки медицинских кадров, во внедрении современных высокотехнологичных методах диагностики, лечения, реабилитации и профилактики.

Ведущая роль в сохранении здоровья детей, особенно в неонатальный период принадлежит акушерско-гинекологической службе, которая представлена профильными научно-исследовательскими учреждениями, 486 центрами планирования семьи и репродукции, 70 перинатальными центрам, из которых 27 являются самостоятельными, 239 родильными домами, 2063 женскими консультациями, из которых 86,2% входят в состав родильных домов, 4977 акушерско-гинекологическими кабинетами при многопрофильных поликлиниках. В последние годы улучшилась оснащенность родильных домов клинико-диагностическими лабораториями, физиотерапевтическим оборудованием и аппаратной диагностикой (УЗИ, ЭКГ, ФКГ, Rh и др.).

В соответствии с меняющимися медико-демографическими процессами имеет место изменение численности и структуры акушерско-гинекологических коек (таблица 2).

Таблица 2.Динамика коечного фонда акушерско-гинекологических учреждений за период с 1995 г. по 2002 г.

Профиль койки	Годы наблюдения
	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002
Всего коек (тыс.) в т.ч.	206,8	201,4	194,7	188,1	180,7	180,1	171,3	165,5
в том числе:
для беременных и рожениц – абсолютное количество тыс.	69,1	65,7	62,5	59,3	56,3	55,8	51,6	49,8
– на 10000 женщин ферт. возраста	18,3	17,2	16,2	15,4	14,5	14,4	13,3	12,8
для патол. беременности – абсолютное число (тыс.)	33,9	34,2	34,3	34,3	33,8	33,5	34,9	34,9
– на 10000 женщин ф.в.	9,0	9,0	8,9	8,9	8,7	8,6	9,2	9,2
для гинекологических больных – абсолютное число (тыс.)	94,9	93,1	90,2	87,4	84,1	90,7	84,8	80,8
– на 10000 женщин	12,1	12,0	11,6	11,3	11,7	11,8	10,8	10,3

Так, общее число акушерско-гинекологических коек уменьшилось на 19,97% (с 206,8 тыс. в 1995 г. до 165,5 тыс. в 2002 г.). При этом отмечено, что обеспеченность койками имеет тенденцию к сокращению, как для беременных и рожениц, так и для гинекологических больных. Однако если для беременных и рожениц обеспеченность койками уменьшилась на 21,3%, то для гинекологических больных за тот же период времени обеспеченно койками снизилась незначительно (на 0,15%).

В то же время обращает внимание тот факт, что удельный вес коек для женщин с патологией беременности в общем числе акушерских коек имеет стойкую тенденцию к росту с 32,9% (1995г.) до 41,2% (2002г.) но, к сожалению, существующая в них потребность не удовлетворяется в полном объеме. В целом удельный вес этих коек среди всех акушерских коек должен составлять не менее 50%. Сокращение коечного фонда акушерско-гинекологического профиля сопровождается увеличением средней занятости койки в родильных домах, которая составляет в настоящее время свыше 260 дней (в 1991 г. – 215 дней).

Следует учитывать, что сохранение здоровья подрастающего поколения необходимо начинать с антенатального периода. В связи с этим особое место занимает внедрение различных перинатальных технологий как организационного, так и медицинского характера, поскольку их применение способствует ранней диагностике врожденных аномалий и заболеваний, приобретенных внутриутробно, что, в свою очередь, дает возможность своевременно проводить коррекцию и тем самым улучшать показатели здоровья детского населения.

Проблема профилактики врожденной и наследственной патологии тесно связана с развитием медицинской генетики и возможностями антенатальной диагностики. Современные подходы к медико-генетической профилактике наследственных и врожденных болезней в России стали широко внедряться с 1993 г., когда была создана Медико-генетическая служба, определена ее многоуровневая структура, направления деятельности, приоритетные задачи. Сегодня медико-генетическая помощь родителям и детям оказывается в 7 федеральных центрах, в 120 медико-генетических консультациях и кабинетах, в которых работает более 400 врачей-специалистов. Основными направлениями данной службы являются:

Ø медико-генетическое консультирование,

Ø неонатальный скрининг,

Ø цитогенетическая диагностика

Ø ДНК - и пренатальная диагностика,

Ø мониторинг врожденных пороков развития.

Только за один год в целом через медико-генетическую службу прошло более 500 тыс. женщин, что способствовало предупреждению рождения детей с тяжелой наследственной и врожденной патологией.

Первичную медицинскую помощь детям оказывают по территориальному принципу в лечебных учреждениях по месту жительства (таблица 3). С целью повышения качества медицинской помощи детям в 16 регионах страны созданы детские консультативно-диагностические центры.

Таблица 3.Динамика численности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений педиатрического профиля за период с 1995 г. по 2002 г.

Виды учреждений	Годы наблюдений
	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002
Самостоятельные детские поликлиники	478	484	500	491	491	489	480	486
Поликлинические отделения при участковых больницах	4408	4183	3912	3660	3466	3303	3285	3137
Амбулатории в сельской местности	3853	3815	3876	3986	4036	4051	4067	4178
Поликлинические отделения детских больниц	351	368	364	351	343	342	331	332
Поликлинические отделения областных детских больниц	56	57	58	58	58	56	57	57
Детские городские больницы	334	326	322	319	316	317	319	319
Детские областные, краевые, республиканские	62	61	62	62	63	62	63	64

Стационарная медицинская помощь оказывается в 62 детских областных, краевых, республиканских больницах, в 317 детских городских больницах, 50 детских инфекционных больницах и 6 детских противотуберкулезных больницах. Всего в детских больницах и больницах для взрослых развернуто 220,9 тыс. детских коек, что ниже, чем в 1995 г., когда численность педиатрических коек составляла 255,8 тыс. При этом отмечено сокращение общих педиатрических (соматических) коек на 5%, инфекционных – на 5,3%, а тенденцию к росту в среднем за год на 0,6% имеют специализированные койки (неврологические, отоларингологические, офтальмологические, дермато-венерологические и др.).

Обеспеченность детского населения койками по сравнению с 1991г. несколько сократилась с 77,8 коек до 71,2 койки на 10 тыс. детей (2002г.). Это обусловлено тем обстоятельством, что за последние годы в стране стали развиваться стационар замещающие технологии (дневные стационары), организуемые, как при стационарах, так и при поликлиниках, а так же стационары на дому (таблица 4), темп прироста только за последние 3 года составил 218,5%. Их внедрение дало возможность получить высоко квалифицированную медицинскую помощь при наименьших затратах, так как при одинаковом объеме медицинской помощи стоимость 1 койки в дневных стационарах в 4 раза меньше, чем 1 койки в круглосуточном стационаре. Кроме того, использование стационар замещающих технологий позволяет оставить на прежнем уровне объемы госпитализации детей и обеспечить привычную доступность стационарных услуг.

Таблица 4.

Динамика обеспеченности детского населения койками за период с 1991 по 2002 гг.

Профиль коек	1991г.		2000г.		2001г.		2002г.
	абс.	на 10тыс.	абс.	на 10тыс.	абс.	на 10тыс.	абс.	на 10тыс.
для детей с инфекционной патологией	71040	18,5	49040	19,4	46773	19,4	44307	14,1
для больных детей, в том числе	201638	57,6	170745	67,5	168400	70,0	172138	54,8
педиатрические койки	126598	39,5	89726	35,5	83792	34,8	79658	25,4
для детей, больных туберкулезом	6344	1,7	7149	2,8	7336	3,0	7217	2,3
итого	279022	77,8	226934	89,7	222509	92,4	223662	71,2
койки дневного пребывания при стационарах	–	–	–	1,5	–	1,7	–	1,9
койки дневного пребывания при поликлиниках	–	–	–	1,2	–	1,4	–	1,7
койки дневного пребывания на дому	–	–	–	–	–	–	–	5,0
итого	–	–	–	2,7	–	3,1	–	8,6

Чуткое реагирование на запросы времени потребовало от государства подготовки наряду с врачами-педиатрами общего профиля врачей – специалистов. В свою очередь, узкая специализация врачей-педиатров позволяет диагностировать целый ряд заболеваний на ранних стадиях и проводить своевременно адекватное лечение. Увеличение обеспеченности детского населения врачами-специалистами, рост оснащенности детских лечебно-профилактических учреждений медицинским оборудованием привело к росту уровня заболеваемости детей, как в целом, так и по отдельным нозологическим формам. Это потребовало с одной стороны расширения, а с другой стороны дальнейшей профилизации детских медицинских учреждений и коечного фонда. В частности, за последние 10 лет возрос удельный вес специализированных детских коек до 38,6% в 2002 г. (1991 г. – 30,2%).

Особое внимание в педиатрической службе стало уделяться развитию специализированных учреждений для новорожденных детей, в том числе недоношенных, требующих пристального наблюдения. За рассматриваемый период времени число коек для данной категории детей возросло с 9,3 тыс. до 10,0 тыс., а обеспеченность новорожденных и недоношенных детей увеличилась с 69,5 коек до 83,3 коек на 10 тыс. новорожденных. В последние годы повсеместно создаются центры реабилитации и восстановительного лечения детей. Практически во всех типах стационаров возросли показатели занятости детских коек.

Специализация детского коечного фонда осуществляется с учетом структуры заболеваемости детского возраста, в которой, к сожалению, удельный вес болезней с хроническим и рецидивирующим течением составляет от 13% до 23% в зависимости от возраста ребенка. Опубликованные материалы свидетельствуют, что за последние 10 лет среди детей выявлен рост болезней:

· системы кровообращения в 2,1 раза;

· эндокринной патологией в 2 раза, в том числе тиреотоксикозом в 3,8 раза;

· крови и кроветворных органов в 1,9 раза, в том числе анемией в 2,1 раза;

· мочеполовой системы в 1,7 раза;

· костно-мышечной системы в 1,6 раза;

· органов пищеварения в 1,4 раза, в том числе язвенной болезни в 2,4 раза;

· новообразований в 1,74 раза;

· врожденных аномалий в 1,64 раза.

Рост заболеваемости среди детей связан не только с улучшением диагностики заболеваний, нередко, на ранних стадиях патологического процесса, но и в связи с недостаточным вниманием государства и общества к вопросам профилактики. Известно, что профилактическая работа в деятельности врачей детских амбулаторно-поликлинических учреждений должна составлять не менее 50-60% всего объема медицинской помощи. Именно за счет активного внедрения медико-организационных технологий профилактического характера, разработанных в период становления Системы охраны материнства и детства и активно используемых врачами-педиатрами, удалось добиться существенного снижения инфекционных заболеваний среди детей, в том числе дифтерии, коклюша, полиомиелита, кори, брюшной тиф и паратифа A, B, C. Однако в настоящее время профилактические мероприятия практически сведены к нулю из-за дефицита их бюджетного финансирования и отсутствия денежных средств на эти услуги в системе обязательного медицинского страхования. В то же время только за счет проведения профилактических мероприятий можно добиться существенного сокращения не только заболеваемости, особенно инфекционной, но и хронизации процесса, а так же инвалидности, смертности, и тем самым уменьшить затраты общества и государства на оказание медицинской помощи, содержание больных и инвалидов.

В настоящее время в системе детства и родовспоможения работает 61,8 тыс. педиатров и 39,0 тыс. акушеров-гинекологов. Обеспеченность и акушерами-гинекологами на протяжении последних лет практически не меняется и находится на уровне 5,1 должности акушера-гинеколога на 10000 женщин, что позволяет сохранить привычные для населения объемы врачебной акушерско-гинекологической помощи.

В тоже время за последние годы с 1999г. по 2002г. отмечается, как снижение численности врачей-педиатров (с 64,1 тыс. до 61,8 тыс.), так и сокращение обеспеченности детского населения врачами-педиатрами (с 25,3 врачей-педиатров до 19,7 врачей-педиатров на 10000 детей), хотя за этот период времени в стране отмечен рост рождаемости (с 8,3‰ до 10,3‰). При этом отмечено, что удельный вес педиатров, неонатологов и акушеров-гинекологов, имеющих сертификат специалиста и категорию, по официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации выше, чем аналогичные показатели среди специалистов других профилей.

Накопленный в нашей стране оригинальный опыт подготовки специалистов высшего и среднего звена педиатрической службы поддержан в ряде стран мира. В частности, в Объединенном королевстве Великобритания и Уэльса получение высшего педиатрического образования на додипломном уровне возможно в университетах Кебриджа, Бристоля, Манчестера, Лондона, Дартмура, Оксфорда, Кенсингтона и др. В Ирландии подготовка врачей-педиатров на додипломном уровне осуществляется в Тринити колледже и Дублинском университетском колледже.

В целом, в нашей стране благодаря большой и плодотворной, а порой и героической работе врачей-педиатров и акушеров-гинекологов было отмечено существенное улучшение показателей здоровья женщин и детей, проявившееся в положительной динамике средней продолжительности предстоящей жизни, показателей материнской и младенческой смертности (таблица 5).

Таблица 5.Динамика интегральных показателей здоровья населения в Российской Федерации за период с 1930г. по 2003г.

Годы	Средняя продолжительность предстоящей жизни (лет)	Материнская смертность (на 100 тыс. род. живыми)	Младенческая смертность ((на 1000 род. живыми))
1930	44,0	180,2	203,2
1940	47,3	147,2	181,4
1950	67,1	73,7	81,2
1960	69,5	69,4	35,1
1970	69,4	65,3	23,2
1980	67,7	59,7	27,3
1985	68,1	53,9	20,7
1990	68,7	47,4	17,4
1991	69,0	52,4	17,8
1992	67,9	50,8	18,0
1993	65,1	51,6	19,9
1994	64,0	52,3	18,6
1995	64,6	53,3	18,1
1996	65,9	48,9	17,4
1997	66,6	50,2	17,2
1998	66,8	44,6	16,5
1999	65,9	44,0	16,9
2000	65,3	39,6	15,0
2001	65,2	33,6	14,6
2002	64,8	31,9	13,3
2003	64,9	31,9	12,4

Таким образом, организация в нашей стране системы охраны здоровья матери и ребенка, открытие специальных факультетов по додипломной и последипломной подготовке врачебных кадров для оказания лечебно-профилактической помощи детям и их матерям, вызванные суровой реальностью, в значительной мере способствовала улучшению показателей здоровья женского и детского населения. Приведенные данные лишний раз подчеркивают значимость внимания государства к планомерной подготовке и профессиональной деятельности специалистов системы охраны материнства и детства.

Современный этап развития системы отечественного здравоохранения требует осознания государством и обществом социальной ценности здоровья детского населения и экономической результативности разработки мероприятий по его оптимизации. В этом отношении особый акцент следует сделать на совершенствовании организации медицинской помощи, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях, поскольку детские поликлиники в подавляющем большинстве случаев являются зоной первого контакта ребенка и его родственников с медицинским персоналом. Отмечено, что в деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений стали активно внедряться различные медико-организационные инновации, в том числе организация медицинской помощи, построенная на принципах «семейной медицины». В то же время, до сих пор остается не ясным различия между участковым педиатром и семейным врачом, не проведена дифференциация их функциональных обязанностей и объектов наблюдения.

Однако следует помнить, что в России имеет место многолетний опыт организации медицинской помощи женщинам и детям в амбулаторно-поликлинических условиях по участковому принципу и, естественно, участковый врач-педиатр и акушер-гинеколог являются ключевыми фигурами в деятельности учреждений первичного звена, реально осуществляющими преемственность и взаимосвязь между женской консультацией, родильным домом, детской и взрослой поликлиниками.

Вероятно, как показывает опыт развития здравоохранения в нашей стране, наличие семейного врача оправдано лишь в лечебно-профилактических учреждениях 1-го этапа сельского здравоохранения, где имеется крайне низкий уровень обеспеченности врачебными кадрами, или некоторых ведомственных учреждениях, коммерческих медицинских предприятиях в связи с особенностями организации медицинской помощи и наблюдаемого контингента.

Главная

Содержание

Следующая>>