|
Иммунологические аспекты
респираторных заболеваний у детей.
Кафедра детских болезней №3, РГМУ, ФГУЗ:
ДКБ№38- ЦЭП
Болезни
органов дыхания у детей по-прежнему находятся в центре внимания
педиатров, что обусловлено, прежде всего, высоким уровнем данной
заболеваемости. Вряд ли будет преувеличением сказать, что и сегодня из
каждых трёх детей, обращающихся к врачу, двое предъявляют те или иные
респираторные жалобы.
Воспалительные заболевания органов дыхания
представляют собой частный случай инфекционного процесса, течение
которого непосредственно контролируется иммунной системой, что и определяет
актуальность и практическую значимость рассматриваемых вопросов.
Эмбриогенез дыхательной системы.
Зачаток респираторного тракта (первичные бронхи) появляется в
конце 4-ой недели беременности, а на 16 неделе заканчивается закладка
всех генераций: хрящи бронхов формируются от 10-ой до 24-ой недели
беременности, альвеолы возникают, начиная с 18-20 недели, образуясь как
выросты на бронхиолах с капиллярами в стенках.
Формирование сосудов легкого начинается с 20 недели из мезенхимы,
и в дальнейшем кровоснабжение идет за счет ветвей легочных артерий,
которые следуют за ветвлением бронхов. Анастомозы между легочной и
бронхиальной артерией сохраняются до рождения ребенка, а у недоношенных
детей могут функционировать и после рождения. Лимфатические сосуды,
окружающие бронхи, артерии и вены, закладываются на 8-9 неделе гестации и
к интранатальному периоду достигают альвеол. Слизистые железы бронхов
образуются на 7-8 неделе, бокаловидные клетки появляются на 13-14 неделе,
а на 26 неделе гестации начинается выделение слизи. С 10 недели идет
процесс формирования ресничек эпителия в трахее и главных бронхах.
Продукция сурфактанта, стабилизирующего объем альвеол, особенно
усиливается альвеолоцитами начиная с 26 недели гестации.
Эмбриогенез иммунной системы и иммунологических структур,
ассоциированных с дыхательной системой
Современные исследования показывают, что гемопоэз начинается
одновременно экстра- и интраэмбрионально (в парааортальной ткани).
Желточный мешок дает начало преимущественно примитивным эритроидным
линиям и незначительному числу макрофагов (есть данные, что в желточном
мешке не вырабатываются факторы необходимые для развития нейтрофилов и
лимфоцитов), вместе с тем, окончательный гемопоэз имеет интраэмбриональную
природу.
Таблица 1. Хронология появления
иммунных клеток в эмбриогенезе человека (М.М.Дубровин и соавт., 2001).
|
Клетки
|
Орган, в котором появляются клетки иммунной системы.
|
Возраст плода
|
|
Макрофаги
|
Желточный
мешок (мало клеток)
Печень, легкие,
мозг (много клеток)
|
2-3 недели
5 недель
|
|
Естественные
киллеры
|
Печень
|
8 недель
|
|
Нейтрофилы
|
Печень
(мало клеток)
Костный
мозг (много клеток)
|
5 недель
11 недель
|
|
В-клетки
|
Печень,
сальник
|
8 недель
|
|
Т-клетки
|
Тимус
|
8-9 недель
|
К 5 неделе гестации, времени начала кровообращения плода,
макрофаги уже можно обнаружить в легких и головном мозге. На этом этапе
они становятся первыми кроветворными клетками в печени, однако, до конца
не выяснен факт, имеют ли эти макрофаги внутрипеченочное происхождение
или мигрируют в печень из желточного мешка.
Костно-мозговое пространство начинает развиваться к 8 неделе при
непосредственном участии макрофагов – фагоцитирующих остеокластов. В
результате гемопоэза на 10-11 неделе внутриутробного развития, в основном
производятся нейтрофилы.
Тимус, начинающий развиваться с 8-ой недели гестации, на 9 неделе
заселяется предшественниками Т-лимфоцитов, мигрирующими из печени и
составляющими 95% клеточного состава органа. Примерно в эти же сроки в
печени и сальнике появляются предшественники В-лимфоцитов.
Селезенка плода является важным вторичным эмбриональным органом
иммунитета. Первые лимфоциты мигрируют в селезенку на 11-й неделе
внутриутробного развития, а к 22-й неделе уже составляют 70% клеток. В
это же время закладываются основные лимфатические узлы, которые на 12
неделе заселяются лимфоцитами. В стенке кишечника на 19-й неделе
внутриутробного развития можно обнаружить структурно оформленные, но
функционально незрелые пейеровы бляшки.
Таким образом, на ранних стадиях развития плода человека иммунная
система представлена клетками и веществами, обладающими, прежде всего,
неспецифическим действием. Клеточный компонент иммунной системы в
эмбриональной фазе внутриутробного развития имеет в своем составе:
макрофаги, гранулоциты и естественные киллеры. Гуморальный компонент
представлен системой комплемента и пассивно приобретенными материнскими
иммуноглобулинами.
Исследования последних лет показали, что макрофаги появляются в
желточном мешке, печени, легких и головном мозге плода задолго до
развития костного мозга. Они развиваются непосредственно из стволовых
клеток желточного мешка, минуя стадию моноцита, и могут затем мигрировать
в легкие, печень, головной мозг. Макрофаги экспрессируют Fc-рецептор и способны к
иммунно-опосредованному фагоцитозу. Купферовские клетки печени плода
способны инактивировать циркулирующий эндотоксин, заглоченный плодом из
амниотической жидкости. Позднее макрофаги участвуют в развитии адаптивной
иммунной системы в качестве антиген-презентирующих клеток и производят
цитокины: интерлейкины 1,6 (IL-1,IL-6)
и фактор некроза опухоли (TNF,ФНО), усиливающие продукцию и активность лимфоцитов. В
дополнение к участию в формировании иммунитета макрофаги играют
центральную роль в морфогенезе плода. Они формируют очертания органов и
уничтожают обломки клеток, подвергшихся апоптозу, в процессе замещения
одной эмбриональной ткани другой.
Нейтрофилы плода появляются позже макрофагов: они собираются в
небольшие скопления в мезенхимальной ткани шеи и верхней части грудной
клетки, где остаются до начала печеночного гемопоэза. Начиная с 5-й
недели гестации в печени образуются отдельные предшественники
нейтрофилов, но в гораздо меньшем количестве, чем макрофагов. В костном
мозге к началу гемопоэза (10-11 нед) можно обнаружить рассеянные кластеры
нейтрофилов. Они быстро размножаются, и, к 14 неделе составляют около 40%
гемопоэтических клеток. Активация пролиферации иммунокомпетентных клеток
в ответ на внедрение инфекционного агента внутриутробно может быть
ограничена из-за быстрого роста и соответственно ускоренного деления
клеток-предшественников как нейтрофилов так и макрофагов.
Естественные киллеры (NК-клетки) появляются в печени плода к 5 неделе от начала гестации
и к 18 неделе их доля среди клеток печени составляет 15-25%, а к моменту
родов естественные киллеры составляют 10-15% лимфоцитов пуповинной крови.
Эти клетки способны к антитело-опосредованной клеточной цитотоксичности.
Функциональная активность NК-клеток у новорожденных более низкая по сравнению с взрослыми.
Это объясняет причину повышенной восприимчивости новорожденных к ряду
инфекций, таких как вирус простого герпеса.
Компоненты каскада системы комплемента появляются в процессе
эмбриогенеза рано, но до III триместра беременности сывороточные уровни компонентов
комплемента остаются низкими. После означенного периода они начинают
постепенно повышаться и коррелируют с гестационным возрастом и массой
плода. У доношенного новорожденного уровни белков комплемента составляют
50% от уровня взрослого человека.
Клеточная иммунная система начинает функционировать, уже ко II триместру, но окончательно
лимфоцитарная система плода развивается и созревает в последнюю очередь. Плод
не обладает гуморальным иммунитетом до рождения, хотя В-клетки способны
синтезировать небольшие количества иммуноглобулинов. Защиту от микробных
возбудителей обеспечивают пассивно приобретенные материнские IgG. К 8,5 неделям в тимусе эмбриона
появляются коммитированные клетки Т-лимфоциты-предшественники, а через
неделю на их мембране уже имеются маркеры CD4 и CD8.
В процессе созревания Т-клетки проходят стадии двойных негативных
клеток, располагающихся в подкапсульной зоне тимуса, не экспрессирующих CD4 и CD8 и составляющих предшественники
основной части Т-лимфоцитов: двойные положительные клетки,
экспрессирующие как СD4, так и CD8,
а также имеющие низкий уровень Т-клеточного рецептора (TCR-CD3 комплекса). Эти клетки располагаются
во внутренней кортикальной зоне и подвергаются положительной селекции на
реаранжированые TCR,
узнающие молекулы главного комплекса гистосовместимости (МНС),
экспрессируемые тимическими стромальными клетками. На 3-й стадии развития
тимоциты располагаются в медуллярной зоне и в незначительном количестве
во внутренней кортикальной зоне, экспрессируют либо CD4, либо CD8 и проходят отрицательную селекцию,
при которой клетки, обладающие рецепторами к аутоантигенам,
представленным на молекулах МНС, подвергаются апоптозу.
При рождении у ребенка Т-клеточный иммунитет слабее, чем у
взрослого, частично из-за того, что иммунная система плода не
сталкивается с чужеродными антигенами. В отличие от Т-клеток взрос-лых
большинство Т-клеток плода экспрессирует CD45RA антиген, указывающий на их иммунологическую
некомпетентность. Однако Т-лимфоциты плода способны отвечать на
инфекционные стимулы, хотя и в меньшей степени, чем у взрослого. Т-клетки
плодов перенесших внутриутробную инфекцию, с 20-й недели внутриутробного
развития экспрессируют CD45RО
фенотип. Способность к клеточному лимфолизу обнаруживается у лимфоцитов
периферической крови плода к 18 неделе, но у лимфоцитов печени и
селезенки эта способность отсутствует. Антителозависимая клеточная
цитотоксичность (NК-клетки)
в ответ на инфекцию вирусами простого герпеса была показана у лимфоцитов
плода между 17-й и 24 неделями, хотя и на более низком уровне, чем у
взрослых.
Другая причина относительной слабости Т-клеточного иммунитета у
плода - это невысокий уровень продукции цитокинов: (IL-4, IL-5, интерферона γ(IFN-γ). Однако по ряду характеристик
Т-лимфоциты плода схожи с клетками взрослых например: соотношения
Т-лимфоцитов CD4/CD8 в пуповинной крови схожи с таковыми в
периферической крови как у взрослых так и
у новорожденных.
Т-лимфоциты также экспрессируют CD40 лиганд с 10-й по 28-ю неделю
внутриутробного развития, необходимый для активации В-клеток и
переключения их на выработку другого класса иммуноглобулинов.
Гуморальный иммунитет начинает формироваться примерно тогда же,
когда и клеточный. Пре В-лимфоциты появляются в печени плода через 8
недель от начала гестации и к 10 неделе экспрессируют поверхностные
иммуноглобулины. К 18 неделе абсолютное число циркулирующих и
селезеночных В-лимфоцитов приближается к взрослому уровню.
В-лимфоциты плода имеют несколько иной фенотип, чем В-клетки
иммунной системы взрослого. Первыми В-лимфоцитами являются СD5+ В1-клетки, располагающиеся
преимущественно в сальнике, а затем в кишечнике. В1-лимфоциты плода
выделяют IgM
в ответ на различные вещества бактериального происхождения. Эти антитела
не обладают антигенспецифичностью и могут реагировать с большим спектром
белков, включая аутологичные ткани. Эти иммуноглобулины, составляют
раннюю неспецифическую защиту плода. В норме продукция иммуноглобулинов у
плода незначительна, а недостаточность гуморального иммунитета связана с
незрелостью В-лимфоцитов. Уровни иммуноглобулинов IgG, IgМ, IgA, IgE и их субклассов достигают значений
уровней взрослого в течении всего детского возраста. В-лимфоциты плода
могут синтезировать IgA и IgG,
что может быть обусловлено антиидиотипическим ответом на поступающие
через плаценту материнские антитела. Новорожденные не находящиеся на
грудном вскармливании относительно дефицитны по IgA и секреторному IgА.
Роль цитокинов в развитии иммунитета плода определяется следующим
образом: они не только поддерживают гемопоэз плода, но и участвуют в
регуляции гомеостаза между матерью и плодом: предполагается, что
цитокины, продуцируемые плацентой, предотвращают отторжение плода.
Интерфероны (IFN) 1 типа (α,β) вырабатывается в плаценте и,
предположительно, подавляют материнский Т-клеточный иммунитет,
одновременно активируя NК-иммунитет плода для борьбы с такими вирусами, как вирус
простого герпеса.
TNF-α производится купфуровскими клетками печени плода и
мононуклеарными клетками плаценты.
IL-1 также вырабатывается купферовскими клетками печени плода и
интегрирующими ретикулярными клетками.
Важнейшей группой цитокинов, управляющих развитием плода,
являются ростовые факторы: фактор стволовых клеток, IL-3 , IL-7. Их продукция прослеживается на всем
протяжении эмбрионального гемопоэза, а функции сходны с таковыми во
взрослом организме. Роль таких цитокинов, как IL-11, 12, 13, 18, в развитии плода на
сегодняшний день не изучена.
Иммунокомпетентные
структуры бронхо-легочной системы детей.
Слизистые оболочки бронхо-легочного,
желудочно-кишечного и урогенитального трактов имеют общую площадь как
минимум 400 м2,
покрытую однослойным эпителием. Эпителиальные клетки слизистых оболочек
являются иммунологически активными структурами и участвуют в
представлении антигена лимфоцитам фенотипов CD4, CD8.
Слизистые оболочки являются барьером между
окружающей и внутренней средами макроорганизма. Разные агенты, повреждая
эпителий, поступают извне в макроорганизм и вызывают в нем инфекционные и
аллергические процессы. Практически все слизистые оболочки содержат
определенное количество клеток иммунной системы, часто, но не всегда
организованные в определенные структурные образования.
Среди лимфоидных образований слизистой выделяют
лимфоидную ткань, ассоциированную с желудочно-кишечным трактом,
лимфоидную ткань, ассоциированную с бронхами (БАЛТ), лимфоидную ткань,
ассоциированную с носом (НАЛТ), в которую входят парные лимфоидные
образования кольца Пирогова-Вальдейера, лимфо-идная ткань,
ассоциированная с евстахиевой трубой. В сочетании эти лимфоидные
структуры создают единую функциональную систему иммунитета – лимфоидную
ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками (МАЛТ). Несмотря на
территориальную разобщенность между системным иммунитетом и лимфоидной
тканью, ассоцииро-ванной со слизистыми, все отделы иммунной системы,
благодаря уникальной способности иммуноцитов к миграции и рециркуляции,
функционируют как единое целое.
Интегральную связь между органами, имеющими
слизистые оболочки, обеспечивает относительно независимая от системного
иммунитета секреторная иммунная система, иногда еще называемая местным
иммунитетом.
В каждом из этих органов выделяют индуктивные,
или воспринимающие, и эффекторные или секреторные зоны. В последние
мигрируют из индуктивных зон активированные Т- и В- лимфоциты для
осуществляют своих эффекторных функций.
Важным характерным признаком всех структурных
образований лимфоидной системы, ассоциированной со слизистыми, является
синтез В-лимфоцитами секреторного IgА. Он определяется только в секретах слизистых
оболочек и в норме не выявляется в периферической крови. В организме
ребенка IgА в количественном
отношении значительно превалирует над другими иммуноглобулинами
(ежедневно синтезируется и секретируется на поверхность слизистых около 5
граммов этого белка).
Представления об иммунной системе,
ассоциированной с дыхательным аппаратом, сложились в 80-х годах в рамках
общего учения об иммунной системе слизистых. Ключевыми клетками её
являются лимфоциты, как и в других отделах иммунной системы барьерных
тканей. В бронхолегочном аппарате имеется несколько пулов лимфоидных
клеток: внутрисосудистый, интерстициальный, бронхоассоциированный,
внутриэпителиальный, свободные клетки просвета бронхов и альвеол. Только
ассоциированный с бронхами пул клеток формирует организованные лимфоидные
структуры, сходные с лимфатическими фолликулами. Это и есть БАЛТ.
В отличие от лимфоидной ткани, ассоциированной с
кишечником, БАЛТ не является «конституциональной» структурой, то есть не
формируется спонтанно в процессе эмбриогенеза. Формирование БАЛТ зависит
от возникновения очага активации клеток. Причиной активации, как правило,
является микробная агрессия или аллергическая реакция. Основными
факторами, ответственными за формирование БАЛТ, выступают цитокины.
БАЛТ включает три основных клеточных компонента:
лимфоциты (в основном Т-клетки), антигенпредставляющие (дендритные) и
эпителиальные клетки. Морфологически это периартериолярное
фолликулоподобное скопление лимфоцитов, непосредственно контактирующих с
дендритными клетками, которое ограничено со стороны просвета
воздухоносных путей специализированными эпителиоцитами – М-клетками.
Эпителиальные клетки БАЛТ, также как и в
других отделах барьерной иммунной системы, имеют двоякое отношение к
иммунологическим функциям. С одной стороны, любые эпителиальные клетки,
которым свойственна барьерная и секреторная функции, имеют черты
иммуноцитов, экспрессируя молекулы адгезии, цитокины и другие молекулы
для реализации иммунных процессов под влиянием цитокинов, бактериальных
продуктов, прямого повреждения, и т.д. С другой стороны, существуют
специализированные эпителиальные М-клетки, которые без специальной
подготовки способны осуществлять иммунологические функции: связывание и
представление антигена, секреция цитокинов, привлечение лимфоцитов.
М-клетки доставляют в БАЛТ антигены, частично в форме антигенных
пептидов, ассоциированных с молекулами МНС и локализуются только в
непосредственной близости к фолликулам. Они выстилают просвет слизистых
над фолликулами.
Противовоспалительные
цитокины, выделяемые активированными эпителиальными клетками, прежде
всего хемокины, обеспечивают привлечение Т- и В-лимфоцитов, дендритных
клеток, а в условиях патологии, – нейтрофилов и особенно эозинофилов, в
очаг воспаления. Таким образом, эпителиоциты, и в первую очередь,
М-клетки, выполняют организующую функцию, обеспечивая готовность к
осуществлению иммунной защиты. При патологическом процессе эти клетки становятся
важными факторами развития воспаления, в частности аллергического, и
служат ведущим фактором ремоделирования слизистой оболочки
трахеобронхиального дерева в условиях патологического процесса.
Дендритные клетки БАЛТ по свойствам и функции
аналогичны таковым клеткам кожи и слизистых. В 1 мм2 слизистой
бронхов присутствует около 700 дендритных клеток, которые локализуются в
эпителиальном слое слизистой бронхолегочного тракта. Эти клетки БАЛТ, как
и в других барьерных тканях - приходящие из костного мозга миелоидные
клетки.
В условиях патологического процесса повышается
активность дендритных клеток. Активированные дендритные клетки мигрируют
из поверхностных слоев слизистой оболочки в собственную пластинку (L. рropria)
и в подслизистый слой. Для бронхиальных дендритных клеток свойственна
быстрая реакция на антиген, как реакция нейтрофилов на провоспалительные
сигналы. Дендритные же клетки, находящиеся в легочной паренхиме, являются
более зрелыми, но менее реактивными.
Дендритные клетки - это основные антигенпредставляющие
клетки БАЛТ, которые осуществляют пусковые события иммунного ответа
слизистых. Бронхиальные макрофаги представляют антиген значительно слабее
и их миграция в БАЛТ зависит от экспрессии поверхностных
β2-интегринов.
Лимфоциты присутствуют в различных отделах
бронхолегочной системы: сосудистом русле, интерстиции, просветах бронхов
и альвеол. В слизистой оболочке они образуют фолликулополобные скопления
вокруг артериол и частично распределяются диффузно. По сравнению с
венозной кровью и большинством других отделов периферического кровотока в
сосудистом русле легких количество лимфоцитов больше. Наибольшее
количество их содержится в эпителиальном слое слизистой трахеи, бронхов и
собственной пластинке.
В эпителиальном слое слизистой дыхательных путей
присутствуют почти исключительно Т-лимфоциты, в основном СD8-клетки.
В пределах слизистой оболочки БАЛТ Т-лимфоциты
мигрируют из глубины слизистой к просвету бронхов или альвеол. Выходя в
просвет, Т-клетки продолжают секретировать цитокины, но вскоре гибнут и
элиминируются макрофагами.
Большую часть Т-клеток слизистой дыхательных
путей, а также содержимого бронхов, составляют лимфоциты, ранее
контактировавшие с антигеном (Т-клетки памяти). Они несут маркерную
молекулу CD45R0. Т-клетки фенотипа СD4 слизистых, включая БАЛТ, также представляют
собой дифференцированные Т-хелперы преобладанием Th2. Дифференцировка СD4-клеток бронхов в направлении Th2 зависит от особенностей микроокружения
бронхов, влияющего на свойства дендритных клеток, представляющих антиген
Т-хелперам.
В-лимфоциты бронхолегочного аппарата
сосредоточены в более глубоких слоях слизистой оболочки, чем Т-клетки,
они присутствуют и в БАЛТ, экспрессируя IgA-рецептор и, дифференцируясь, секретируют
антитела класса IgA.
Секреторный IgA, устойчив к действию
протеолитических ферментов, и, осуществляет нейтрализацию патогенов,
несущих эпитопы, которые распознают секреторные антитела. Кроме IgA-антител в секреторной форме существуют антитела
класса IgМ, хотя и в меньшем
количестве, продуцируемые антителообразующими клетками (АОК)
бронхолегочной ткани.
В различных слоях бронхиальной и альвеолярной стенок, а также
выстилке дыхательных путей присутствует большое число клеток, выполняющих
иммунные функции в рамках естественной резистенции – прежде всего макрофаги
и нейтрофилы.
Бронхолегочные заболеваний у детей с
первичными иммунодефицитами.
В основе первичных иммунодефицитов лежат
генетические дефекты гуморального или клеточного иммунитета, существуют
комбинированные формы. Наиболее тяжелые поражения легких возникают при
дефектах гуморального звена иммунитета и при комбинированной
иммунологической недостаточности, что связано с неспособностью дефектной
иммунной системы отвечать на инфекцию адекватной выработкой антител. Клеточный
дефект иммунитета предрасполагает к развитию цитомегаловирусной,
грибковой и пневмоцистной инфекций.
При первичных иммунодефицитах легочные поражения
являются ведущими и определяют прогноз. Их типичная особенность - это
пневмонии, возникающие в раннем возрасте, склонность к частым рецидивам
заболевания и хронизации процесса с поражением обоих легких, с развитием
эндобронхита и бронхоэктазов. Хроническая интоксикация, дыхательная
недостаточность и гипоксемия приводят к задержке физического развития и формированию
признаков хронического кислородного голодания. Поражение бронхолегочной
системы часто сочетается с отитами, синуситами, гнойными поражениями
кожи, артритами, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта, а также
с неврологическими нарушениями.
Спектр бактериальных возбудителей пневмонии у
больных с дефектами гуморального иммунитета практически такой же, как и у
иммунокомпетентных детей, а тяжесть течения определяется неспособностью
иммунной системы к адекватному ответу на возбудитель. У детей с
первичными дефектами иммунной системы, страдающих хроническими
бронхолегочными заболеваниями, и детей без иммунодефицита, страдающих
хронической пневмонией, микробная флора бронхиального секрета не
различается.
У детей, имеющих дефицит IgA, иммунологическая несостоятельность проявляется
частой заболеваемостью бронхитом, а нередко является лишь находкой при
обследовании. Сочетание же дефицита IgA и некоторых субклассов IgG имеет более серьезные формы заболеваний.
Общими закономерностями поражения легких у детей с первичными
иммунодефицитными состояниями (ИДС) являются следующие клинические
признаки: тяжелая, упорно рецидивирующая пневмония, с тенденцией к
распространению, прогрессированию, септическим осложнениям, быстрому
развитию ограниченного пневмосклероза, деформации бронхов и
бронхоэктазов. В тоже время можно выделить и определенные различия в
течении патологического процесса в легких в зависимости от типа
иммунологической недостаточности. Наиболее тяжелые острые пневмонии в
раннем детском возрасте, чаще в первые месяцы жизни наблюдаются у больных
с комбинированной иммунологической недостаточностью или при нарушениях
только гуморального иммунного ответа. Пневмонии у этих больных
развиваются бурно, с быстрым и стойким повышением температуры до 390С
-39,50С и резким ухудшением состояния. Бронхолегочной процесс,
как правило, распространенный и полисегментарный. Наиболее часто
встречается сочетание поражения нижней и средней долей правого легкого
или нижней доли и язычковых сегментов левого легкого. Часты двухсторонние
поражения легких. У этих больных закономерно быстро развивается
полисегментарный, чаще ателектатический пневмосклероз, грубая деформация
бронхолегочного дерева и раннее развитие бронхоэктазов.
Предположить наличие первичного иммунодефицита у
ребенка с острым заболеванием легких можно при наличии следующих
характерных признаков:
-
возникновение
заболевания в первые месяцы жизни при отсутствии факторов риска
(аспирация пищи, контакт с больным, госпитализация);
-
тяжелое течение
пневмонии и медленное её обратное развитие;
-
рецидивирование
процесса;
-
затяжное течение с
хронизацией процесса;
-
наличие других
гнойно-септических очагов.
У детей с проявлением такой патологии низкий
уровень иммуноглобулинов в диагнозе является решающим. У детей с хроническими
бронхолегочными процессами целесообразно исследовать уровни
иммуноглобулинов крови во всех случаях, т.к. иммунодефицит выявляется
почти у 5% таких больных (С.В. Рачинский, В.К. Таточенко, 1987). Это
позволяет диагностировать большинство иммунодефицитов, проявляющихся
заболеваниями легких; лишь в редких случаях приходится определять
субклассы IgG. Исследование
иммунограммы (клеточных субпопуляций) в практической работе педиатра мало
информативно, поскольку крайне вариабельные показатели при отсутствии
клинических проявлений или при проведении иммунологического обследования
без их анализа не имеют диагностического значения.
Прогноз легочного заболевания у ребенка с
иммунодефицитом всегда серьезен, особенно у детей с комбинированной
иммунной недостаточностью.
В настоящее время иммунный ответ (ИО) при
респираторных заболеваниях у детей рассматривается как сложный комплекс
антигенспецифических и неспецифических иммунологических реакций
воспаления, регулируемых широким спектром «эндогенных иммуномодуляторов».
Обязательным компонентом патогенеза вирусных инфекций (ВИ) считается
неспецифическая иммуносупрессия (НИС), механизмы формирования которой и
её патогенетическая роль, в частности при ОРВИ, дискутируются. Рядом
фундаментальных исследований (Г.Ф. Железнякова с соавт., 1996)
продемонстрирована взаимосвязь между выраженностью НИС, тестируемой,
например, по угнетению реакции бласттрансформации лимфоцитов на
фитогемагглютинин (ФГА-РБТЛ), и интенсивностью специфического
антительного ответа на вирус-возбудитель, в частности при ОРВИ, у детей
первого года жизни и от 1 года до 6 лет. На этом основании выделяются 3
основных типа иммунного ответа у детей с респираторными заболеваниями:
1. – без проявления НИС, средний уровень
антительного ответа (АО);
2. – ранняя (в острую фазу) НИС, высокий АО;
3. – поздняя (только в фазу выздоровления) или
пролонгированная (в обе фазы ОРВИ) НИС, слабый АО.
Функциональная активность всех популяций
иммунокомпетентных клеток, кооперирующих в иммунном ответе – макрофагов,
Т- и В-лимфоцитов – при разных типах иммунного ответа у детей имеет ряд
характерных различий. Они могут быть представлены следующим образом:
1.
с преимущественной
пролиферацией Тх1-подобных клонов активированных Т-лимфоцитов
при первом типе иммунного ответа;
2.
с преимущественной
пролиферацией Тх2-подобных клонов при втором типе иммунного
ответа;
3.
смешанный вариант
с одинаковой представленностью обоих разновидностей Тх или экспансией Тх0-подобных
клонов с продукцией широкого спектра цитокинов при третьем типе иммунного
ответа.
Описание
иммунологических характеристик каждого из типов ИО могут быть
представлено следующим образом:
1 тип
отличается от других неизменной реактивностью ИКК (в ФГА-РБТЛ),
характеризуется высокой продукцией γ-ИФ, активным функциональным
состоянием макрофагов в отношении синтеза цитокинов и С3, средним по
интенсивности АО и минимальным приростом уровня неспецифических
иммуноглобулинов. При этом экспрессия синтеза γ-ИФ, известного
медиатора ГЗТ и фактора активации макрофагов, предполагает
преимущественно пролиферацию клонов активированных Т-клеток, подобных Тх1,
и ориентацию ИО на развитие ГЗТ к антигенам возбудителя.
2 тип,
ассоциированный с ранней НИС, характеризуется слабой продукцией γ-ИФ
при максимальной интенсивности специфического АО и повышенным синтезом
иммуноглобулинов 4 классов с активным переключением IgG-ответа на синтез IgG1.
Спектр изотипов антительного ответа предполагает высокую продукцию таких
цитокинов как ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, специфических именно для Тх2,
но не для Тх1. Сравнительно низкое содержание ФНОα и
ИЛ-1β в биосредах при данном типе ИО может быть следствием
негативной регуляции их синтеза такими продуктами Тх2-клеток, как ИЛ-4,
ИЛ-10 и ИЛ-13.
3 тип ИО,
отличительной чертой которого является поздняя или пролонгированная НИС,
не имеет четко выраженного Тх1- или Тх2-подобного
цитокинового профиля и на этом основании относится к смешанному варианту.
Неспецифическая иммуносупрессия при данном типе ИО вероятно связана с
взаимным ингибированием двух разновидностей Тх, что
результируется и в супрессии специфического ИО на антигены
вируса-возбудителя. При этом типе иммунного ответа супрессированы не
только Т-лимфоциты, но и макрофаги (слабая продукция α/β-ИФ, С3,
ингибиция ФГА-индуцированного синтеза ИЛ1β). У детей старше первого
года этот тип ИО сочетается с выраженной поликлональной активацией
В-лимфоцитов, которая может быть индуцирована Тх обоих типов с
помощью таких цитокинов, как γ-ИФ, ИЛ-5 и ИЛ-6.
По-видимому,
формирование разных типов ИО, с преобладанием тех или иных эффекторных
механизмов иммунологической защиты тесно связано с уровнем и естественной
и приобретенной резистентности к возбудителю инфекции.
Выше сказанное
иллюстрирует тот факт, что механизмы выздоровления детей с разными типами
ИО от респираторных инфекций будут неодинаковыми. Это ставит вопрос о
целесообразности разработки принципиально новых, дифференцированных
подходов к лечению детей в зависимости от реализуемого типа ИО.
Патогенетической основой рецидивирующих инфекций
дыхательных путей у часто болеющих детей (ЧБД) является вторичная
иммунная недостаточность (ВИН) и, реже, первичные иммунодефициты.
Развивающаяся под влиянием ряда иммунотропных факторов ВИН наиболее часто
обусловлена вредным влиянием окружающей среды, качественными и
количественными нарушениями питания и инфекциями. Из инфекционных агентов
наибольшего внимания заслуживают возбудители способные к длительной
персистенции в бронхо-легочной системе: респираторно-синцитиальный вирус,
адено-, рино-, корона-, герпес-, энтеровирусы, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis, Chl. trachomatis, Chl. pneumoniae, а при нарушении биоценоза дыхательных путей
под влиянием антибактериальной терапии: E. coli, Proteus spp., Enterobacter, K. pneumoniae, Serratia, P. aeruginosa
и др. Так, известны данные о выделении у детей Chl. trachomatis
в культуре клеток из материала, взятого из носоглотки, с конъюнктивы,
отделяемого при среднем отите, суставной жидкости при артрите,
цервикального канала и уретры, слизистой оболочки бронхов,
сопровождающееся стойким и длительным снижением фонового уровня
показателей клеточного иммунитета, активности фагоцитоза, уровня
сывороточного иммуноглобулина G и
угнетением продукции интерферона. Опубликованы данные о частых простудных
заболеваниях у детей, перенесших хламидийную инфекцию внутриутробно.
Высокий процент инфицирования матерей (75%) серопозитивных детей и
наиболее активная циркуляция возбудителя в группе детей до 6 лет
позволяют предположить, что основным путем заражения является
внутриутробное инфицирование. Возможен также и контактно-бытовой путь
передачи инфекции детям – «семейный хламидиоз» (В.Г. Демихов с соавт.
2001).
Некоторые авторы рекомендуют обследовать всех
ЧБД на IgM и IgG антитела к Ch. Trachomatis
с целью своевременного выявления и лечения хламидийной инфекции (С.А.
Дворецкая с соавт. 1999). При адекватной этиотропной и патогенетической
терапии, с достаточно высокой степенью вероятности, следует ожидать
обратного развития признаков вторичного иммунодефицита. Исходя из этих
данных, для лечения рецидивирующих инфекций дыхательных путей у ЧБД при
наличии клинических и лабораторных показаний, т.е. диагностически
значимых изменений титров специфических антител к антигенам этиотропных
вирусов может оказаться целесообразным использование антибиотиков,
эффективных при хламидийной инфекции (например, макролидов).
Профилактическое обследование на хламидиоз и лечение женщин
репродуктивного возраста, а также беременных позволяет снизить передачу
инфекции детям и предупредить у них развитие ВИН у детей (В.Г. Демихов с
соавт. 2001).
Суммируя приведенные данные, необходимо
подчеркнуть, что респираторным инфекциям, как и любым другим инфекционным
процессам в организме ребенка, противостоит многокомпонентная система
защиты:
- видовой иммунитет;
- неспецифический иммунитет:
- барьерные свойства кожи; слизистых
оболочек; биологических мембран.
- вирусоцидные значения рН нормального пота,
слюны, желчи;
- интерфероны и др. биологически активные
молекулы ненаправленного действия.
- специфический иммунитет:
- противогерпетические антитела;
- естественные «клетки-киллеры» (NK-клетки);
- специфические «клетки-киллеры»;
- цитотоксические Т-лимфоциты с фенотипом СД8+.
При этом из вышеперечисленных факторов
иммунологической защиты, интерфероны в свободном (несвязанном) состоянии
живут только 2 часа, а введенные в организм человека в любой
фармакологической форме оказывают кратковременный эффект. Активность и
количественный резерв синтеза собственных интерферонов у каждого человека
генетически детерминирован.
Специфические антитела – мощнейший механизм
связывания и ограничения распространения возбудителей респираторных
инфекций у детей. При первичном иммунном ответе иммуноглобулины М начинают
образовываться с 4-го дня после контакта иммунной системы с антигенами.
Они улавливают свободные вирионы, покрывают их поверхность, способствуют
их распознаванию фагоцитарными клетками и «клетками-киллерами». С 14-го
дня образуются антитела класса G.
Этот вид антител более эффективно сдерживает и подавляет инфекцию.
Срок
жизни Ig M в среднем составляет 7
дней. Если в течение первых 2-х недель респираторной инфекции
регистрируется постоянство и рост концентрации специфических IgM, можно считать, что это та или иная первичная
инфекция.
Срок жизни любых специфических IgG в среднем составляет 21 день. Если, начиная с
4-ой недели от начала инфекции наблюдается неуклонный рост концентраций IgG, то можно считать, что развитие первичной
инфекции продолжается.
При
повторном контакте на те же самые антигены возбудителей респираторных
инфекций практически сразу же формируются антитела класса IgG.
Естественные «клетки-киллеры» (NK-клетки) – это название группы лимфоцитов,
изначально настроенных на разрушение свободно циркулирующих вирионов,
оболочка которых покрыта противовирусными антителами IgG и/или IgМ.
Это сильная часть специфического иммунного ответа, но очень медленная.
Все люди генетически различаются по активности и потенциалу NK- системы. Она увеличивается в 20-100 раз в
присутствии адекватного количества α-интерферонов и интерлейкина 12.
Специфические «клетки-киллеры» -
цитотоксические Т-лимфоциты с фенотипом СD8+ - это наиболее специализированные
клетки. Они «рвут на части» все свободные вирионы, находящиеся в
биологических жидкостях, и разрушают все клетки, содержащие вирионы.
Следует помнить, что клетки ганглиев периферической нервной системы
являются исключением.
Фармацевтических препаратов (лечебных) прямо
усиливающих выработку и /или активность Т-киллеров до настоящего времени
не разработано.
Обследование тысяч больных с рецидивирующим и
хроническим течением ассоциированный вирусно-бактериальной, в том числе и
респираторной инфекции позволило выявить у них разнообразные дефекты в
разных звеньях иммунного ответа, но основные и почти терапевтически
неисправимые дефекты оказались связанными с количественными и
функциональными дефицитами:
- дефицитом антител - гаплотипспецифических
(«суперспецифических») Ig G;
- дефицитом гамма-интерферона;
- дефицитом гаплотипспецифических Т-киллеров (Л.Н. Хахалин 1993).
Таким образом, у людей с дефектами
специфического иммунитета при острых и рецидивирующих респираторных
инфекциях иммунный ответ оказывается количественно и качественно
незавершенным, либо недостаточно специфичным. В любом случае возбудители
инфекции получают дополнительную возможность на выживание, мутации и, в
конечном счете, на латенцию.
В клинической практике важно помнить, что любые иммунные дефекты
выявляются только при антигенной нагрузке – во время заболевания. Поэтому
исследования иммунного статуса целесообразно проводить повторно, в динамике клинических проявлений, не
ограничиваясь однократным определением отдельных показателей иммунного
статуса в какой то одной стадии болезни.
Подобный специфический иммунодефицит
ограничивает иммуностимулирующие эффекты подавляющего большинства
иммуномодуляторов. Следует помнить, что стимулировать дефектную иммунную
систему больных с рецидивирующими инфекциями дыхательных путей более чем
опасно.
При
нормальной функции иммунной системы на фоне респираторной инфекции
развиваются последовательные строго детерминированные неспецифические и
специфические каскадные реакции между молекулами и клетками иммунной
системы и создается мощный долговременный и даже пожизненный иммунитет к
конкретному типу возбудителя (например, пожизненный иммунитет против
вирусов ветряной оспы и инфекционного мононуклеоза).
Выше
изложенное можно иллюстрировать следующим клиническим примером.
Таня Д. 5 лет,
родилась 18.06.98 года. Находилась на обследовании и лечении в
педиатрическом отделении 38 ДКБ с 10.03.04 по 18.03.04.
Клинический диагноз: Острая вирусно-бактериальная инфекция. Острый
двусторонний гайморит. Персистирующая герпетическая инфекция. Острая
цитомегаловирусная инфекция? Синдром дисплазии соединительной ткани Iстепени, пролапс митрального клапана с
регургитацией 0-1. Хронические функциональные запоры. Лямблиоз. Дисбиоз
кишечника 1 степени. Острый вульвит. Дисбиоз влагалища.
Анамнез: Ребенок поступил на 6 день заболевания с жалобами
на длительную фебрильную лихорадку, развившуюся в два периода с
интервалом субфибрилитета в течении трех дней, плохо поддающуюся
купированию антипиретиками, кашель, заложенность носа. Амбулаторно
получала Геделикс, Тизин. Поступила впервые для проведения обследования.
Объективно: Средней тяжести температура 37,7С. Физическое
развитие (рост - 114 см,
вес 20 кг)
соответствует возрасту. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, сухие. Зев
и видимые слизистые бледно-розовые, чистые, склеры белые. Миндалины 2
степени, покрыты «белым налетом». Лимфоузлы передне-заднешейные,
подчелюстные, подмышечные, паховые единичные до 0,3-0,5, мягкие,
подвижные, безболезненные. Походка не изменена. Мышечный тонус
удовлетворительный. Носовое дыхание затруднено, отделяемое слизисто-гнойное,
обильное. ЧД -24 в мин. Перкуторный звук легочный. Аускультативно дыхание
жесткое, проводится во все отделы равномерно, справа выслушиваются
единичные свистящие хрипы. Границы сердца в пределах возрастной нормы.
Тоны ясные, ритмичные, по левому краю грудины систолический шум,
функционального характера, ЧСС –120 в мин. АД –80/40 мм рт. ст. Аппетит
избирательный. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом у корня.
Живот не увеличен, симметричен, при поверхностной и глубокой пальпации
безболезненный. Пузырные симптомы отрицательные Печень у края реберной
дуги, край эластичный безболезненный, селезенка не пальпируются. С-м
поколачивания отрицательный с обеих сторон, пальпация по ходу
мочеточников безболезненная. Стул и мочеиспускание не нарушены. Половые
органы сформированы по женскому типу, слизистые гиперемированы.
Менингеальных симптомов нет.
Консультации специалистов:
Иммунолог: В настоящее время не вызывает сомнения, что
2-х волновой характер гипертермии и тяжесть клинического течения острого
респираторного заболевания связаны с микстинфекцией.
Анализ периферической крови
|
Дата
|
Эритр., млн
|
Hb, г/л
|
Лейк, тыс
|
Тромб., тыс
|
П/я, %
|
С/я, %
|
Эоз., %
|
Плазм кл
|
Мон %
|
Лим., %
|
СОЭ, мм/ч
|
|
10.03
|
4,23
|
128
|
5,0
|
220
|
3
|
42
|
1
|
-
|
12
|
42
|
17
|
|
15.03
|
4,65
|
138
|
5,6
|
355
|
1
|
21
|
6
|
1
|
9
|
61
|
15
|
Биохимический анализ крови
|
Общий белок г/л
|
Мочевая
кислота, ммоль/л
|
Креатинин,
мкмоль/л
|
Билирубин
мкмоль/л
общ.
|
ЩФ.,
Е/л
|
К ммоль/л
|
Са ммоль/л
|
Р ммоль/л
|
Na ммоль/л
|
АЛТ
Е/л
|
АСТ Е/л
|
Глюкоза ммоль/л
|
|
62,7
|
195,0
|
59,9
|
4,19
|
148,7
|
4,34
|
2,37
|
1,39
|
138,9
|
18,8
|
48,6
|
4,19
|
Бактериологическое исследование кала на
дисбактериоз
|
Показатели
|
Результат
|
Норма
|
|
Бифодобакткрии
|
<10*7
|
10*8
|
|
Лактобактерии
|
<10*6
|
10*8
|
|
Общ.кол-во энтеробактерий
|
10*8
|
10*7-10*8
|
|
Пат микроорганизмы сем. кишечных
|
Не обнаружено
|
НЕ должно быть
|
|
Общ. Кол-во эшрихий
|
2,9Х10*8
|
10*7-10*8
|
|
Гемолизирующие эшрихии
|
Не обнаружено
|
Не должно быть
|
|
Лактозонегативные эшрихии
|
Не обнаружено
|
-
|
|
Микробы рода Протея
|
Не обнаружено
|
Не более 10*3
|
|
Прочие условно-патогенные энтеробактерии
|
Не обнаружено
|
Не более 10*4
|
|
Общ.кол-во стафилококков
|
Не обнаружено
|
Не более 10*4
|
|
Золотистый стафилоккок
|
Не обнаружено
|
Не должно быть
|
|
Энтерококки
|
2Х10*8
|
10*6-10*7
|
|
Дрожжеподобные грибы рода кандида
|
Не обнаружено
|
Не более 10*4
|
|
Неферментирующие ГР- бактерии (в т.ч. синегн. палочка)
|
Не обнаружено
|
10*2-10*3
|
|
Сульфидредуцирующие клостридии
|
Не обнаружено
|
10*3-10*5
|
Серологическое
обследование: уровень антител к антигенам
|
Показатели
|
Результат
|
Норма
|
|
Антитела к антигенам
токсоплазмоза
|
|
|
|
IgG
|
|
до 40 Е/мл
|
|
IgM
|
|
отр.
|
|
Антитела к антигенам
хламидий pneumoniae
|
|
|
|
IgG
|
1:20
|
< 1:5
|
|
IgM
|
< 1:100
|
< 1:100
|
|
Антитела к антигенам
хламидий trachomatis
|
|
|
|
IgA
|
|
< 1:5
|
|
Антитела к антигенам
простого герпеса
|
|
|
|
IgG
|
< 1:6400
|
< 1:100
|
|
IgM
|
< 1:100
|
< 1:100
|
|
Антитела к антигенам
цитомегаловируса
|
|
|
|
IgG
|
< 1:400
|
<
1:100
|
|
IgM
|
0,59
/ 0,62
|
отр.
|
|
Антитела к антигенам Mycoplasma
pneumoniae
|
-
|
<
1,1
|
|
Антитела к антигенам
гельминтов
|
|
|
|
описторхисов
|
< 1:100
|
< 1:100
|
|
трихинелл
|
< 1:100
|
< 1:100
|
|
токсокар
|
< 1:100
|
<
1:100
|
|
эхинококков
|
< 1:100
|
<
1:100
|
|
Антитела к антигенам
лямблий
|
2,71
|
отр.
|
|
Антитела к антигенам Helicobacter
pylori
|
< 1:10
|
< 1:10
|
Иммунограмма
и ревмопробы
|
показатель
|
ед. изм.
|
результат
|
норма
|
Показатель
|
ед. изм.
|
результат
|
норма
|
|
IgM
|
г/л
|
2,85
|
0,46 – 1,9
|
ЦИК
|
|
24
|
|
|
IgG
|
г/л
|
7,2
|
6 - 15
|
СРБ
|
|
отр
|
|
|
IgA
|
г/л
|
1,35
|
0,5 - 2,5
|
АСЛ-о
|
|
отр
|
|
|
IgE
|
Ме/мл
|
19,73
|
до 90
|
РФ
|
|
отр
|
|
Вирус Эпштейн-Барр
|
Гепесвирус 6 типа
|
IgG
|
IgМ
|
IgG
|
IgM
|
VCA
|
ЕА
|
10-
|
40+
|
10-
|
|
20+
|
10-
|
Анализ мочи
общий
Дата
|
Относит. плотность
|
pH
|
Белок, %о
|
Лейкоциты
|
Эритроциты
|
Цилиндры
|
Соли
|
Бактерии
|
|
изм.
|
неизм.
|
|
11.03
|
1030
|
5,5
|
Отр
|
3-5
|
0-1
|
|
Отр
|
отр
|
нет
|
|
15.03
|
1020
|
6,5
|
Отр
|
1-3
|
0-1
|
|
отр
|
Отр
|
Нет
|
Приведенный клинический пример иллюстрирует
широкие физиологические адаптационные возможности нормально
функционирующей иммунной системы, даже на фоне тяжелого течения
респираторной вирусно-бактериальной инфекции. Бактерицидное действие
короткого курса антибактериальной терапии (Зиннат по 125 мг х 2р/день, per os в течении 5 дней; на введение Амоксиклава
аллергическая реакция), вироцидное и иммуномоделирующее действие
препарата рекомбинантного интерферона (Виферон 500 МЕ per rectum 1/сут 5 дней), остановило в организме ребенка
состояние нарастающей гипер- и полиантигенемии. Далее на фоне быстро
развивающейся положительной клинической динамики, без проведения
иммунологического обследования, только в гемограмме периферической крови
можно увидеть признаки адекватно развивающегося иммунного ответа –
появление на «периферии» иммунной системы плазматических клеток. Это
является свидетельством уже развернувшегося каскада иммунологических
реакций, который вызвал трансформацию В-лимфоцитов в активно
синтезирующие антитела плазматические клетки, что в свою очередь
подтверждает включение механизмов финального звена ИО – специфического
иммунитета. Среди перечисленных выше многочисленных факторов
специфического иммунитета главной силой являются только два компонента
иммунного ответа – гаплотипспецифические антитела (иммуноглобулины
классов М, G1 и G2) и Т-киллеры.
При повторном контакте с теми же антигенами
возбудителей респираторных инфекций (реинфекция, персистенция и введение
готовых антигенов) активируется многокомпонентная «иммунная память» и
антитела нужной специфичности и Т-киллеры образуются, как минимум, в два
раза быстрее.
В случае попадания в организм инфекционного
возбудителя хоть сколько-нибудь отличающегося от уже знакомого по своим
антигенным детерминантам процесс создания реально действенных блокирующих
и нейтрализующих иммунологических факторов - гаплотипспецифических
антител и Т-киллеров начинается с «нуля».
Фактически определяющим возможность контроля над развитием
патологического процесса является ограничение, присущее иммунитету, в
целом, при любой форме инфекций, в том числе и респираторных: иммунная
система реагирует только на свободные «вирусные частицы» или их антигенные
детерминанты, т.е. сигналы находящиеся во внеклеточном пространстве.
Внутри клеток иммунная система действовать не способна. Это значит, что
иммунная система не реагирует на латентные вирусы, «укрывшиеся» в нервных
клетках ганглиев периферической нервной системы, фагоцитах и некоторых
клетках крови и костного мозга.
Ещё одним, усложняющим терапевтический подход к
лечению респираторных заболеваний у детей, обстоятельством является
проблема вектора иммунотерапевтического воздействия, т.е. проблема изменения
иммунного ответа в нужном, правильном направлении.
В заключение, следует
подчеркнуть необходимость продолжения поиска индивидуальных
иммунотерапевтических подходов в этой обширной группе пациентов. При
проспективном взгляде на представляемую проблему становится еще более
очевидной необходимость современного осмысления академического
терапевтического правила: «Лечить не болезнь, а больного».
|
