Проблемы подростковой медицины в
гастроэнтерологии:
клинико-психологические,
поведенческие и социальные аспекты.
Моисеев А. Б., Филин В.А.Кафедра пропедевтики детских болезней РГМУ.
Поражение системы органов
пищеварения – одна из самых актуальных проблем современной медицины,
особенно среди детей. Основные же аспекты этой проблемы – широкая распространенность и,
во-вторых - диагностика и назначение адекватного лечения. При этом
определяющей в патогенезе развития гастродуоденальной патологии является
нередко эмоциональная лабильность детей. Особенно актуальной эта проблема
становится в подростковом периоде, когда формируется характер, отмечаются
выраженные специфические поведенческие реакции (эмансипации,
группирования со сверстниками и т. п.), вызывающие явления симуляции и
диссимуляции симптомов заболевания, что затрудняет адекватность оценки
врачом состояния подростка.
В большинстве случаев
поражение системы органов пищеварения сопровождается абдоминальным болевым синдромом и
различными диспепсическими расстройствами уже на начальных стадиях формирования
заболевания и обуславливает более или менее выраженные изменения социального
поведения и нарушения в психоэмоциональной сфере. Это – ухудшение самочувствия
и настроения, нарушение отношения к родным и окружающим, что усугубляет
психологическую и психофизиологическую дезадаптацию детей, особенно
подростков.
При госпитализации существенно изменяется стереотип
жизни подростка, поскольку установление новых контактов в условиях
клиники происходит при ограничении физической, психической и социальной
активности, соблюдении определенного режима. Принимая же во внимание то,
что все это для многих детей может явиться стрессовой ситуацией, понятна
необходимость изучения особенностей течения заболевания у подростков в
условиях стационара с позиций психосоматического подхода с учетом их
психологических особенностей и реагирования. Более того, находясь в новой
социальной группе, определяя свое положение в ней, строя отношения в системе «врач
– больной», ребенок может показать ряд негативных психологических реакций.
Подросток,
как и взрослый, – психологически активен, и является не «объектом», а
«субъектом» болезни и лечения. В период становления характера,
выработки отношений со сверстниками и формирования образа «Я», т.е.
тогда, когда психика подростка динамично развивается и изменяется, возрастает
риск закрепления негативных реакций и связанных с этим особенностей
поведения. Иначе говоря, приводит к формированию и закреплению психопатологических
реакций, трудно преодолимых в дальнейшем. Поэтому в целях проведения
эффективной терапии необходимы пристальное внимание и разработка
адекватных мер воздействия для коррекции и преодоления негативных
реакций у подростков в условиях стационара. Здесь же наблюдается и особенность динамично изменяющейся и
развивающейся психики подростка - акцентуирование характера, заострение
его черт.
Разграничение психопатий как патологических аномалий
характера от крайних вариантов нормы возникла со времени появления учения
о психопатиях. В 1886
г. В. М. Бехтерев указывал на “переходные степени
между психопатией и нормальным состоянием”, а также на то, что
“психопатическое состояние может быть выражено в столь слабой степени,
что при обычных условиях оно не проявляется”. Определение такого типа
личности предлагалось многими исследователями. Так, в 1894 г. Dalemagne выделил наряду с «неуравновешенными»
личностями, еще и «легко теряющих равновесие». Такие варианты особенности
личности E. Kahn (1928) назвал
«дискордантно-нормальными», П. Б. Ганнушкин (1933) – «латентными психопатиями»,
а M. Tramer (1949) – «предпсихотиями».
Наиболее удачным, вероятно, можно считать термин,
введенный K. Leonhard (1968) – «акцентуированная
личность». Это определение указывает не на развитие патологии, а на крайний
вариант нормы. Однако, как отмечает А. Е. Личко (1999), уместнее
говорить не об акцентуированных личностях, а об акцентуациях характера.
«Личность» – это широкое понятие, а характер - ее ядро. Характер формируется,
главным образом, в подростковом возрасте, поэтому и термин «акцентуация
характера» можно считать более точным.
Итак, «акцентуации
характера – это крайние варианты его нормы, при которых отдельные
черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная
уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при
хорошей и даже повышенной устойчивости к другим» (цит. по кн. «Типы
акцентуаций характера и психопатий у подростков», А. Е. Личко, 1999 г.).
Акцентуации характера могут быть как скрытыми, так и
явными. При скрытой акцентуации - в обычных условиях черты определенного
типа либо не проявляются вовсе, либо выражаются очень незначительно.
Явная акцентуация характеризуется выраженными чертами характера. На
схеме представлены виды акцентуаций и их положение относительно психопатий,
т. е. вероятная динамика развития психопатологического процесса.
1 – скрытая акцентуация; 2 – явная акцентуация;
3 – психопатия.
Рассмотрим классификацию типов акцентуаций характера по А. Е. Личко,
1977г.:
1. Гипертимный тип. Это почти всегда хорошее или приподнятое
настроение. Изредка и ненадолго возникают вспышки раздражения, гнева,
агрессии, которые усиливаются в условиях строго регламентированного
дисциплинарного режима. Специфически-подростковые поведенческие реакции
выражены достаточно сильно. Реакция группирования проявляется достаточно
сильно, при этом характерно стремление к лидерству в компаниях. Однако в
закрытых учреждениях со строгим режимом подростки-лидеры тяготят
сверстников.
2. Циклоидный тип. Периоды подъема настроения чередуются с его
спадом
(субдепрессивная
фаза). Реакция группирования со сверстниками усиливается в периоды подъема.
Наиболее ярко черты после 16-18 лет. В силу эндогенных закономерностей в
циклоидный тип может трансформироваться гипертимный. Тогда на фоне
постоянной гипертимности появляются короткие субдепрессивные фазы.
3. Лабильный тип. Главная черта этого типа – крайняя изменчивость
настроения при ничтожных поводах к этому. Настроению присущи не только
частые и резкие перемены, но и их значительная глубина. От переменчивости
настроения зависят аппетит,
самочувствие, сон и т. д. Реакция группирования со сверстниками
подчинена изменениям настроения: в благоприятные моменты они стремятся
в компанию, в неблагоприятные – избегают общения. В группе сверстников
подростки с лабильным типом акцентуации характера не стремятся к лидерству,
для них более важны эмоциональные контакты.
4. Астено-невротический тип. Главные черты – повышенная
утомляемость, раздражительность и склонность к ипохондричности. Особенно
явно утомляемость проявляется при умственной деятельности.
Раздражительность сходна с аффективными реакциями при лабильной
акцентуации. Однако аффективные вспышки связаны не с перепадами
настроения, а с переутомлением. Склонные к ипохондризации подростки
астено-невротического типа внимательно прислушиваются к своим телесным
ощущениям, охотно лечатся и обследуются, у них отмечаются маломотивированные
вспышки раздражения в отношении родителей, воспитателей, персонала.
5. Сенситивный тип. Подростки этого типа пугливы и боязливы, но
начало пубертатного периода обычно проходит без особых осложнений.
Трудности адаптации начинаются в 16-19 лет. Реакция группирования со
сверстниками выражена слабо. Такие подростки не любят находиться в
больших и шумных компаниях, очень привязчивы к друзьям. У многих из них
бывают проблемы, к которым они не могут определить своего отношения
или не хотят его высказывать, поэтому, не признавая ложь и маскировку,
они предпочитают отказываться отвечать на расспросы.
6. Психастенический тип. Для подросткового возраста свойственны
нерешительность, склонность к рассуждениям, тревожная мнительность,
навязчивые страхи, опасения и ритуалы. Кроме того, нередко наблюдается
реакция гиперкомпенсации в отношении своей нерешительности, которая
проявляется в виде самоуверенных и безапелляционных суждений, скоропалительности
действий, тогда как требуется осмотрительность и осторожность.
Вследствие этого подростки испытывают неудачи, усиливающие
нерешительность и сомнения. Реакция группирования со сверстниками
выражена слабо. Вместе с тем возникает патологическая привязанность к
одному из членов семьи, питаемая нерешительностью и играющая роль
защитного механизма.
7. Шизоидный тип. Это, как правило, замкнутость, отгороженность
от окружающего, неспособность или нежелание устанавливать контакты,
снижение потребности в общении. Более того, шизоидные черты с началом
пубертатного периода усиливаются. Внутренний мир шизоида практически
всегда закрыт для посторонних. Другая характерная черта таких подростков
– недостаток интуиции, т.е. «непосредственного чутья действительности».
Реакция группирования со сверстниками выражена слабо, но внутренне
шизоиды часто мечтают о доминирующем положении в группе.
8. Эпилептоидный тип. Сочетание аффективной взрывчатости и
инертности. Реакция группирования со сверстниками выражена сильно и
сопровождается стремлением к доминирующему положению в группе.
Эпилептоидный тип – один из самых трудных для социальной адаптации.
9. Истероидный тип. Выраженный эгоцентризм, жажда постоянного
внимания к своей личности, восхищения, удивления и сочувствия. Усиление
истероидных черт обычно отмечается в пубертатный период. Подросткам
этого типа свойственно при трудных ситуациях «бегство в болезнь», использование
болезни как средства достижения внимания в коллективе. Для достижения
этой цели используются и суицидальные попытки, обычно демонстративные,
циклические колебания настроения, выставление напоказ склонности к
употреблению наркотиков и алкоголя, демонстративные нарушения поведения.
Реакция группирования со сверстниками выражена достаточно сильно, но
настоящими лидерами в группе истероиды не становятся.
10. Неустойчивый тип. Главными чертами этого типа можно считать
снижение воли при выполнении учебных заданий и обязанностей. Вместе с
тем, в поисках развлечений часто проявляют упорство. В пубертатном периоде
у таких подростков появляется стремление освободиться от опеки родителей.
Очевидное стремление к группированию выражена отчетливо, хотя и
подчиненном положении, поскольку плохо переносят одиночество.
11. Конформный
тип. Это постоянная и крайняя конформность к своему привычному
окружению. Главное – жить и думать «как все». Такие подростки дорожат
своим местом в компании и стабильностью группы. Смена образа жизни и
привычного окружения могут вызвать реактивные состояния – ипохондрию и
реактивную депрессию.
У подростков с гастродуоденальной патологией,
находящихся на лечении в условиях стационара, больше частота
встречаемости акцентуированных личностей, чем в среднем в популяции
(данные представлены в таблице). Это связано с тем, что акцентуации
характера часто проявляются только в определенной, изменяющейся
обстановке. Доминирующими являются эпилептоидный и шизоидный типы акцентуаций
характера, причем эпилептоидный тип несколько чаще отмечается у
мальчиков.
Таблица 1.
Сравнительная частота
встречаемости акцентуаций характера в популяции и в проводимых
исследованиях у подростков
Тип акцентуаций
|
Распространенность в популяции (%)
|
Частота
встречаемости в исследовании (%)
|
М
|
Д
|
М
|
Д
|
Неустановленный
|
52,0
|
42,0
|
4,9
|
2,0
|
Гипертимный
|
5,0
|
6,0
|
4,9
|
3,9
|
Циклоидный
|
8,0
|
6,0
|
0
|
0
|
Лабильный
|
2,0
|
6,0
|
2,9
|
2,0
|
Астено-невротический
|
1,0
|
1,0
|
0
|
0
|
Сенситивный
|
2,0
|
7,0
|
1,0
|
1,0
|
Психастенический
|
1,0
|
1,0
|
3,9
|
2,9
|
Шизоидный
|
8,0
|
1,0
|
10,8
|
8,8
|
Эпилептоидный
|
5,0
|
2,0
|
30,4
|
12,7
|
Истероидный
|
2,0
|
2,0
|
1,0
|
4,9
|
Неустойчивый
|
7,0
|
1,0
|
1,0
|
4,9
|
Конформный
|
11,0
|
9,0
|
0
|
0
|
Среди подростков, находящихся на стационарном лечении
повторно (два и более раз), преобладает эпилептоидный тип акцентуации,
что свидетельствует о значимости количества госпитализаций на
формирование этого типа акцентуации характера (главным образом - у детей
с ЯБДПК). Наиболее существенным для формирования у подростков эпилептоидных
черт характера является длительность течения заболевания более трех лет.
Иначе говоря, чем больше обострений заболеваний гастродуоденальной зоны
в течение года, тем ниже доля эпилептоидной акцентуации при возрастающем
значении шизоидных черт характера у подростков. При этом для мальчиков
наиболее важно существенное снижение значимости эпилептоидных черт
характера, у девочек же - шизоидных .
Для детей, находящихся в стационаре с диагнозом
хронический гастродуоденит (ХГД) и имеющих шизоидную акцентуацию,
характерны оценки своего самочувствия как неудовлетворительного и
постоянное снижение аппетита. Это свидетельствует не о тяжести состояния,
а об особенностях реагирования на болезнь.
Вопрос о взаимном влиянии психической и соматической
сфер – одна из главных проблем психосоматической медицины и здесь важно не
теоретическое, а практическое решение. Например, при проведении
психотерапевтических мероприятий с целью создать положительную установку
на преодоление болезни.
Весьма важно влияние психического фактора на
психосоматическое состояние человека и влияние соматической сферы - на
психику. Такие влияния могут носить характер как патогенный, так и
саногенный. Рядом исследователей установлены два вида патогенного влияния
соматического заболевания на психику: соматогенный, проявляющийся в
случае влияния интоксикации на ЦНС и психогенный как реакция личности на
возникшее заболевание. Структура психосоматических взаимоотношений
представлена на схеме (по Николаевой В. В., 1987 г.).
Схема
психосоматических взаимоотношений
Основная форма влияния на психику соматического
заболевания – психогенная, когда формируется внутренняя картина болезни,
характер отношения к болезни, их влияние на изменение личности в условиях
соматической патологии.
В.В. Николаевой описан механизм “замкнутого круга”,
когда нарушения в соматической (возможно – и в психической) сфере
вызывают психопатологические реакции, обуславливающие нарушения в
соматической сфере.
Механизм
“замкнутого круга”
Приведем основные характеристики типов отношения к болезни.
1. Гармоничный. Трезвая
оценка своего состояния без преувеличения его тяжести. В случае
неблагоприятного прогноза (например, инвалидизация) пациент переключает
интересы на другие доступные области жизни.
2. Эргопатический.
«Уход от болезни в работу», проявление стеничного отношения к учебе.
3. Анозогностический.
Активное «отбрасывание» мысли о болезни и возможных последствиях,
отрицание очевидного, отказ от лечения и обследования.
4. Тревожный. Непрерывное
беспокойство и мнительность, настрой на неблагоприятное течение болезни,
поиск «авторитетов» в лечении и обследовании. Защита от тревоги - приметы
и ритуалы.
5. Ипохондрический.
Сосредоточение на субъективных болезненных ощущениях. Сочетание
желания лечиться с неверием в его успех.
6. Неврастенический.
Поведение по типу «раздражительной слабости». Раздражение,
непереносимость болевых ощущений и неспособность ждать облегчения
сменяется раскаянием за беспокойство и несдержанность.
7. Меланхолический.
Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, пессимистическое
отношение к окружающему и даже возникновение суицидальных мыслей.
8. Апатический.
Полное безразличие к своей судьбе и исходу болезни, утрата интереса к
жизни.
9. Сенситивный. Чрезмерная
озабоченность о возможности неблагоприятного впечатления на окружающих
из-за болезни, и опасение считаться окружающими неполноценными, боязнь
стать обузой для близких.
10. Эгоцентрический.
«Уход в болезнь», выставление напоказ своих страданий, чтобы овладеть
вниманием окружающих, требования исключительной персональной заботы.
11. Паранойяльный.
Уверенность в том, что болезнь – это результат чьего-либо злого
умысла, и как следствие - крайняя подозрительность к процедурам и
лекарствам.
12. Дисфорический. Мрачно-озлобленное настроение, зависть и
ненависть к здоровым, обвинения в своей болезни других, деспотичное
отношение к близким с требованием во всем угождать.
Все перечисленные типы отношений к болезни в
соответствии с «Методическими рекомендациями» МЗ РСФСР (1991 г.)
объединены в три блока.
К первому блоку
отнесены гармоничный, эргопатический и анозогностический типы
реагирования, характеризующиеся минимальной выраженностью социальной
дезадаптации больного в связи с заболеванием.
Во второй блок
включены типы реагирования с интрапсихической направленностью:
тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и
апатический. Эмоционально-аффективный аспект отношений у пациентов с
этими типами реагирования клинически выражается в реакциях по типу
раздражительной слабости, подавленном, угнетенном состоянии, «капитуляции»
перед заболеванием и др.
Третий
блок составляют типы реагирования на болезнь с
интерпсихической направленностью: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный
и дисфорический. Пациенты с такими типами отношения к болезни при
различных эмоционально-аффективных реакциях также характеризуются
дезадаптивным поведением: они или стесняются своего заболевания, или «используют»
его, обвиняя окружающих в своем недуге и т. п.
Для
большинства подростков нехарактерны типы отношения к болезни, приводящие
к социальной и личностной дезадаптации, отношение к персоналу -
позитивное. Негативное отношение к персоналу чаще отмечается у детей с
интрапсихической направленностью на заболевание, а негативное отношение к
лечению - у детей с типами реагирования на болезнь с личностной
дезадаптацией в связи с заболеванием. Для девочек характерно скорее
интрапсихическое реагирование на заболевание, для мальчиков –
интерпсихическое.
Позитивное
отношение к лечению при повторных госпитализациях в то же отделение у
мальчиков повышается, у девочек – полностью отсутствует. Кроме того,
снижение вероятности негативного и повышение позитивного отношения к
лечению, как у мальчиков, так и девочек, отмечается при повторных
госпитализациях. Фобическое отношение к лечению у девочек снижается при
повторных госпитализациях, у мальчиков (при отсутствии такового при при
первичной госпитализации) – значительно повышается. Негативное
отношение к лечению у мальчиков
не зависит от количества госпитализаций (первичных и повторных), у
девочек же происходит некоторое снижение этого показателя при повторных
госпитализациях. Частота встречаемости фобического отношения к
лечению при повторных госпитализациях в то же отделение снижается у
мальчиков и значительно повышается у девочек. При наблюдении
мальчиков-подростков врачом-мужчиной несколько чаще отмечаются
нежелательные типы реагирования на лечение (негативное и фобическое),
чем врачом-женщиной.
Для
мальчиков более характерно позитивное отношение к персоналу, для девочек
–негативное при большей встречаемости негативного и фобического отношения
к лечению. Показатель негативного отношения к персоналу более заметно
повышается при повторных госпитализациях у девочек, но если
рассматривать повторные госпитализации в то же отделение, то у мальчиков
возрастает частота встречаемости негативного отношения к персоналу за
счет уменьшения доли позитивного отношения, у девочек же отмечается
обратная динамика.
Исследованиями установлено, что у детей
с ЯБДПК отмечается минимальная частота встречаемости негативного
отношения к персоналу и большая
- позитивного к персоналу и лечению, чем у подростков с хроническими
гастродуоденитами.
Зафиксирована положительная связь между негативным отношением к
персоналу и лечению как у мальчиков, так и у девочек. Положительная
связь между позитивным отношением к персоналу и лечению отмечается
только у мальчиков, у девочек же при позитивном отношении к персоналу
высока частота встречаемости фобического отношения к лечению.
Интересно влияние периода от момента начала обострения основного
заболевания гастродуоденальной зоны (период «обострение-госпитализация»)
на формирование у подростков типов реагирования на болезнь и персонал.
Чем длительнее этот период, тем более негативно. Это может быть связано
с обеднением эмоционального реагирования в плане фобического отношения
к лечению, проявлением эффекта «свыкания» с необходимостью госпитализации
и, наконец, включением психологических защитных механизмов, усиливающих
негативное реагирование вследствие переключения внимания и проявления
«реакции протеста». Как у
мальчиков, так и девочек, уровень негативного отношения при увеличении
длительности периода “обострение-госпитализация” возрастает, при этом у
девочек, при более высоких базовых показателях, – значительнее. Уровень
показателя позитивного отношения к лечению у мальчиков значительно
снижается при увеличении длительности периода, тогда как у девочек –
несколько возрастает. В случае с фобическим типом отношения к лечению
отмечается его возрастание у мальчиков и некоторое снижение у девочек с
увеличением длительности периода “обострение-госпитализация”.
Таким образом, можно
говорить о значительно выраженной эмоциональности у подростков в целом по
отношению к лечению. Однако, механизмы переработки информации и, как
следствие, направленность реагирования на лечение у мальчиков и девочек
кардинально различны. Если для мальчиков характерно отсутствие
переключения внимания с фобического на негативный тип отношения к
лечению, то у девочек – наоборот, т.е. эффект “свыкания” с необходимостью
стационарного лечения, как один из механизмов психологической адаптации у
девочек выражен гораздо ярче. С другой стороны, у девочек более выражены
проявления реакции “протеста” (негативное отношение к лечению), как на
базовом уровне, так и при оценке этого показателя в динамике. Согласно
общей динамике изменений показателя негативного отношения к лечению при
повторных госпитализациях его уровень снижается и повышается при
увеличении длительности периода “обострение-госпитализация” независимо от
количества госпитализаций. Таким образом, у подростков нет различий в
негативных проявлениях реагирования на лечение в зависимости от общего
количества госпитализаций, но есть связь с периодом
“обострение-госпитализация”.
Позитивное отношение к
лечению встречается значительно чаще при повторных госпитализациях, но
только тогда, когда период “обострение-госпитализация” не более пяти
дней; при более длительном периоде отношение к лечению менее позитивно.
Таким образом, если ребенок госпитализировался в стационар неоднократно,
то сокращение периода “обострение-госпитализация” может способствовать
эффективности проводимого лечения.
Частота регистрации
фобического отношения к лечению в целом снижается при увеличении
длительности периода “обострение-госпитализация”, но это характерно лишь
для детей, госпитализированных впервые. При повторных госпитализациях
повышается значимость фобического отношения к лечению при увеличении
длительности периода “обострение-госпитализация” более пяти дней, что
может быть связано с негативным опытом прошлым госпитализаций, а в
дальнейшем снизить адаптационные психологические возможности личности и
повысить уровень тревожности у подростков.
Показатель негативного
отношения к лечению у мальчиков при повторных госпитализациях имеет
тенденцию к снижению (при более высоком уровне в целом) в случае, когда
период “обострение-госпитализация” был более пяти дней.
Особенностями
реагирования на лечение у девочек можно считать изменения фобического
отношения – очень высокий показатель у впервые госпитализированных при
длительности периода “обострение-госпитализация” до пяти дней и полное
его отсутствие при большей длительности. Характерно также отсутствие
позитивного отношения к лечению у впервые госпитализированных девочек при
длительности периода “обострение-госпитализация” до пяти дней.
Наблюдается и низкая степень эмоциональной дифференциации у девочек,
госпитализированных впервые, при длительности периода
“обострение-госпитализация” до пяти дней. У мальчиков, повторно госпитализирующихся
в то же отделение, при длительности периода
«обострение-госпитализация» более пяти дней, возникает негативное
отношение к лечению и исчезает недифференцированное (нейтральное). При
этом не отмечается фобического реагирования, в отличие от мальчиков,
имеющих опыт лечения в условиях стационара, но поступающих в данное
отделение впервые. Таким образом, при увеличении длительности
периода «обострение-госпитализация», просматривается трансформация нейтрального
и фобического типов отношения к лечению в негативный. Основным же
является механизм инверсии позитивного в негативный тип отношения к
болезни при длительности периода «обострение-госпитализация» более
пяти дней. Подобные изменения
демонстрируют реализацию механизма психологической адаптации у
мальчиков, поступающих повторно в уже знакомые условия отделения стационара.
У девочек при
повторных госпитализациях в то же отделение и длительности периода «обострение-госпитализация»
до пяти дней велика доля недифференцированного (нейтрального) отношения
к лечению. При удлинении этого периода более пяти дней, происходит поляризация
типов отношений к лечению и трансформация нейтрального в негативный тип.
Такая трансформация не является «чистой», поскольку проявляется скрытое
негативное отношение к лечению при небольших сроках периода «обострение-госпитализация».
Таким образом, выявлены существенные различия у мальчиков и девочек в
способах переработки информации и опыте предыдущих госпитализаций в то же
отделение. У мальчиков – это, в основном, инверсионные механизмы изменений отношения к лечению при отсутствии
активного использования полученного опыта. Для девочек более характерна трансформация
(“псевдо-трансформация”) одних типов
отношения к лечению в другие, с активным использованием опыта предыдущих
госпитализаций и более эмоционально окрашенным реагированием на
увеличение длительности периода “обострение-госпитализация”.
Наиболее негативное
отношение к лечению замечено при выраженном болевом абдоминальном
синдроме, особенно при длительности периода «обострение-госпитализация»
более пяти дней. В этом случае полностью отсутствует фобическое отношение,
что можно расценивать как проявление защитной реакции и эффектом
переключения внимания на отношение
к лечению, главным образом – в виде негативного реагирования. Доминирующее
положение нейтрального отношения к лечению при длительности периода
«госпитализация-обострение» до пяти дней при выраженном болевом абдоминальном
синдроме также может объясняться формированием защитной реакции, хотя с
иным механизмом, отличным от того, что наблюдается при большей
длительности периода «обострение-госпитализация». В данном случае, суть
защитной реакции состоит в «отбрасывании» неприятных мыслей о лечении
в стационаре, т.е. речь, вероятно, идет о формировании анозогнозического
типа отношения к болезни. При
длительности периода «обострение-госпитализация» до пяти дней, при анозогнозическом
отношении к болезни выделены только два типа отношения к лечению –
негативный и нейтральный (преобладающий). При диагностированных
других типах отношения к болезни характерной картины в составе типов не
отмечается. При длительности периода «обострение-госпитализация» более
пяти дней картина существенно изменяется: в случае с анозогнозическим и
другими типами отношения к
болезни негативный тип преобладает, а в случае с другими типами
является единственным. При анозогнозическом реагировании на болезнь возможно появление позитивного типа
отношения к лечению, что может быть обусловлено изменением психологических
защитных механизмов и попыткой выделения подростком положительной
эмоциональной составляющей в реагировании на лечение в условиях стационара.
При увеличении
длительности периода «обострение-госпитализация» отмечается возрастание
значений показателя негативного отношения к персоналу и, закономерно,
снижение позитивного и нейтрального. Это может быть связано с
формированием «комплекса раздражительности» по отношению к личности
врача при длительном ожидании госпитализации (более семи дней). Сходная
динамика типов отношения отмечается и при анализе реагирования на лечение,
что, в ряде случаев, обусловлено эффектом ассоциации между личностью
врача и проводимыми лечебно-диагностическими мероприятиями.
Установлено, что
опыт предыдущих госпитализаций (независимо от отделения) у мальчиков
формирует скорее положительный образ врача, однако, легко инверсируемый при увеличении
длительности периода «обострение-госпитализация». Сходная картина направленности
изменений отмечается и при формировании отношения к лечению у мальчиков,
что говорит о высокой степени выраженности эффекта ассоциации между
личностью врача и проводимыми лечебно-диагностическими мероприятиями на
догоспитальном этапе.
У девочек при любой
длительности периода «обострение-госпитализация», как у повторно
госпитализированных в то же отделение, так и имеющих опыт предыдущих
госпитализаций, но поступивших в данное отделение впервые, отмечается
высокий базовый уровень показателя негативного отношения к персоналу.
Это свидетельствует о значимости негативного характера опыта предыдущих
госпитализаций. Однако, обращает на себя внимание, что у девочек, повторно
поступающих в уже знакомые условия, доминирующим является позитивное отношение,
независимо от длительности периода «обострение-госпитализация». Такая
ситуация может быть расценена как
проявление психологической адаптации. Напротив, для девочек,
впервые поступавших в данное отделение, характерно дезадаптивное
отношение к персоналу и отсюда к трудностям в формировании адекватных
отношений в системе «врач-больной». Кроме того, для девочек характерен эффект
диссоциации между лечебно-диагностическими
мероприятиями и личностью врача, причем этот эффект более выражен у
девочек, повторно поступающих в то же отделение, но на догоспитальном
этапе.
Заметно влияние длительности периода
«обострение-госпитализация» и выраженности болевого абдоминального
синдрома на формирование типов отношения подростка к персоналу. При
небольшой длительности этого периода до пяти дней и слабой интенсивности
болевого абдоминального синдрома, уровень недифференцированного отношения
к персоналу достаточно высок, при умеренной и выраженной интенсивности
болей преобладает позитивное отношение. При увеличении сроков ожидания
госпитализации усиливается негативное отношение к персоналу при слабой
и умеренной интенсивности болевого синдрома за счет уменьшения долей
нейтрального (при слабых болях в животе) и позитивного (при умеренной
интенсивности болей). Такая трансформация объясняется возрастающими
негативизмом и раздражительностью в отношении к персоналу, но механизм
в этих случаях разный. Как правило, боли слабой интенсивности к моменту
госпитализации исчезают или практически не беспокоят ребенка и это вызывает
непонимание с его стороны необходимости в стационарном лечении. При болях
в животе умеренной интенсивности отчасти реализуется тот же механизм,
приводящий к трансформации отношений к персоналу, но обычно боли
умеренной интенсивности беспокоят ребенка гораздо больше и не исчезают
к моменту госпитализации и тогда при осознании необходимости стационарного
лечения и обследования, все равно возникает раздражительность и негативизм.
Осознание детьми с
выраженным болевым синдромом необходимости лечения и обследования в
условиях стационара проявляется в высоком уровне показателя позитивного
отношения к персоналу при длительности периода
«обострение-госпитализация» менее пяти дней. При увеличении этого периода
реализуется механизм трансформации, характерный для детей с умеренным
болевым синдромом. С другой стороны, у детей с выраженными болями в
животе имеет место третий механизм – адаптационный. Об этом
свидетельствует нейтральное (недифференцированное) отношение к
персоналу, что, по-видимому, говорит о формировании анозогнозического
типа отношения к болезни вообще, т.е. к лечению и персоналу, учитывая
возможность эффекта ассоциации между проводимым лечением и личностью
врача.
При
длительности периода «обострение-госпитализация» до пяти дней в случае с
анозогнозическим отношением к болезни, отмечаются только два типа
отношения к лечению – позитивный и нейтральный в равных долях. Если
диагностированы другие типы реагирования на болезнь, то преобладает
позитивный тип отношения к персоналу. При длительности периода «обострение-госпитализация»
более пяти дней картина существенно меняется: в случае с анозогнозическим
типом отношения к болезни
отмечается только нейтральный тип отношения к персоналу. Это свидетельствует
о практически полном отсутствии механизмов адаптации, «растерянности»
подростков. При других типах реагирования на болезнь проявляется негативное
отношение к персоналу и это свидетельствует об адаптационных
психологических механизмах.
Таким образом, роль анозогнозического типа
реагирования в формировании отношения к персоналу у подростков с
выраженными болями в животе противоположна той, которая была описана
нами ранее в случае отношения к
болезни. С увеличением длительности периода «обострение-госпитализация»
формируется негативное отношение к лечению и преобладает нейтральное
при формировании типа отношения к персоналу. Это свидетельствует,
видимо, о готовности подростков к построению гармоничных отношений в
системе «врач-больной», их стремлении к протекции со стороны врача.
Однако у таких детей в реальных условиях стационара может возникнуть
конфликт с персоналом из-за (по их мнению), недостаточного внимания к
себе в виде симуляции, либо диссимуляции симптомов заболевания, что
затрудняет оценку врачом состояния ребенка и назначение адекватного
лечения.
Негативное
отношение к лечению у девочек, часто наблюдаемое при небольших сроках
(до трех дней), к 4-6 дню госпитализации ослабляется, а затем к 7-10 дню
опять усиливается. У мальчиков отмечается обратная ситуация: неактивное
негативное отношение при небольших сроках и обострение к 4-6 дню. При
сроках наблюдения более 7-ми дней, существенной разницы показателя негативного отношения у мальчиков
и девочек не отмечается. Таким образом, при меньших колебаниях
показателя у мальчиков отмечается большее количество дней, характеризующихся
наличием негативного реагирования на лечение. У девочек, при значительных
колебаниях показателя, можно четко выделить «кризисные периоды» – до 3-х
и более 7-ми дней госпитализации. Для девочек «кризисным периодом» госпитализации в отношении фобической
реакции на лечение является 4-6 день стационарного лечения, а для
мальчиков - первые дни госпитализации и период после 10-го дня. Такая
динамика показателей может свидетельствовать о более адекватной
психологической адаптации у девочек.
Отмечается практически полное совпадение в динамике
изменений уровней показателей соответствующих типов отношений к персоналу
и лечению. Такое совпадение (при анализе характера реагирования без учета
пола подростков) может быть объяснено реализованным эффектом ассоциации
между личностью врача и проводимыми лечебно-диагностическими
мероприятиями. Значимых различий в динамике показателей негативного и
позитивного типов отношений к персоналу у мальчиков не отмечается.
Однако существуют наиболее неблагоприятные, «кризисные периоды» стационарного
лечения в отношении развития негативного реагирования, когда максимальны
значения соответствующего показателя типа отношения к персоналу – 7–10
дней и более длительные сроки пребывания мальчиков в стационаре. Возможно,
происходит снижение психологических адаптационных возможностей у
мальчиков-подростков и формирование дезадаптивного стиля отношений в системе
«врач-больной». Иная динамика типов отношения к персоналу отмечается у
девочек: на каждом этапе наблюдений уровни показателей негативного и
позитивного типов отношений к персоналу дискордантны по отношению друг
к другу. Таким образом, в отличие от мальчиков, у девочек наблюдается
более дифференцированное формирование отношений к врачу в каждый период
госпитализации, что свидетельствует о значимости эмоциональной
составляющей в системе «врач-больной».
У мальчиков не
отмечается связи между показателями негативного отношения к лечению и
персоналу и, следовательно, эффекта ассоциации между личностью врача и
проводимыми в условиях клиники лечебно-диагностическими мероприятиями.
У большинства девочек, напротив, очевиден параллелизм в динамике
изменений показателей негативного типа отношения к персоналу и лечению
и здесь явно имеет место эффект ассоциации между личностью врача и проводимыми
лечебными и диагностическими мероприятиями при госпитализации.
Учитывая особенности
формирования у подростков позитивного типа реагирования на лечение и
отношения к персоналу, обратим внимание на связь между этими показателями.
Налицо сходная динамика этих показателей у мальчиков и девочек. У
мальчиков выявлена более тесная связь, демонстрирующая эффект ассоциации
между личностью врача и лечебно-диагностическими мероприятиями, чем в
случае с негативными типами реагирования. Поэтому для выбора тактики
психотерапевтических мероприятий, как для девочек, так и для мальчиков,
важен учет динамики именно этого типа реагирования, причем в
зависимости от сроков госпитализации (4-6 день для девочек и 7-10 - для мальчиков).
Расширить представления об особенностях личностного реагирования
в условиях стационара на лечение и отношения к персоналу, а также уточнить
механизм формирования отношений в системе «врач-больной» у мальчиков и
девочек позволило изучение связи между фобическим отношением к лечению
и позитивным отношением к персоналу. У девочек отмечается
параллелизм в динамике изменений показателей фобического отношения к
лечению и позитивного отношения к персоналу, что демонстрирует
стремление к протекции со стороны врача. Все это приводит к формированию
патерналистских отношений в системе «врач-больной».
Диссимуляция («сокрытие») симптомов заболевания более
характерна для девочек-подростков. Независимо от заболевания у девочек
диссимуляция самостоятельных болей в животе выражена гораздо более
ярко, чем у мальчиков, причем при ЯБДПК – в меньшей степени, чем при
ХГД.
Наименьшие
различия между диссимуляцией самостоятельных болей и при пальпации
отмечаются у девочек с ХГД, максимальные – у мальчиков с этой же патологией.
Более высокие показатели диссимуляции болей при физикальном
обследовании отражают общую картину оценки подростком значимости
проявлений заболевания и готовности к лечению, однако, при исчезновении
самостоятельного болевого синдрома эта ситуация меняется.
При
изучении связи между диссимуляцией и типом отношения к персоналу было
выяснено, что наиболее высокие показатели диссимуляции отмечаются у
мальчиков и девочек при негативном отношении к персоналу. У мальчиков при
негативном отношении к персоналу значительно превалирует диссимуляция
болей при пальпации, у девочек – оба вида практически поровну. Это говорит
о том, что диссимуляция у девочек менее структурирована и носит общий
характер, в отличие от мальчиков, у которых отмечается более четкая
дифференциация, а диссимуляция проявляется лишь в отношении физикального
обследования. Как у мальчиков, так и девочек, при позитивном отношении к
персоналу диссимуляция, в целом, была выражена менее значительно.
При изучении связи
между типами отношения к лечению и диссимуляцией обнаружено, что
последняя у мальчиков и девочек чаще отмечается при негативном отношении
к персоналу. Однако отсутствует диссимуляция при фобическом отношении
к лечению у мальчиков, у девочек она достаточно выражена. Это
свидетельствует об интерпсихической
направленности реагирования у мальчиков и интрапсихической у девочек в отношении к проводимому лечению.
Рассмотрев
связь между диссимуляцией и типом реагирования на болезнь, можно видеть,
что у девочек нет четкой связи между параметрами типов реагирования на
болезнь и диссимуляцией. У мальчиков же с типами реагирования на болезнь,
входящих во второй блок, не происходит диссимуляции самостоятельных болей
в животе, но ярко выражена диссимуляция при пальпации. Отсюда очевидна
роль интрапсихической направленности на этапе купирования
самостоятельного болевого абдоминального синдрома и снижения значимости
контактов с врачом для мальчиков.
При исследовании
значения анозогнозического типа отношения к болезни на развитие
диссимуляции отмечено, что данный тип играет положительную роль как
фактор, препятствующий формированию диссимуляции на этапе купирования самостоятельных
болей в животе, причем это касается, в первую очередь, мальчиков. Таким
образом, анозогнозический тип реагирования на болезнь является не
только одной из составляющих психологического защитного механизма, но и
играет конструктивную роль в гармонизации отношений в системе
«врач-больной», препятствуя развитию негативных реакций в отношении
личности врача и проводимого лечения.
При изучении зависимости
диссимуляции и выраженности болевого абдоминального синдрома в клинике
установлено, что наиболее характерны низкие показатели диссимуляции у
мальчиков с умеренно выраженным болевым синдромом, что может
свидетельствовать о значимости позитивного
когнитивно-эмоционального баланса, осознанной необходимости лечения
и высокой степени доверия к врачу. Интересен факт отсутствия диссимуляции
болей при пальпации как у мальчиков, так и девочек при выраженных болях
в животе. Это, видимо, обусловлено особенностями реагирования детей в
условиях очевидной эффективности проводимого лечения и является для
таких подростков яркой демонстрацией необходимости соблюдения требований
врача. В связи с этим, на этапе купирования самостоятельного болевого
синдрома происходит «балансировка» когнитивно-эмоционального баланса,
которая ведет к гармонизации реагирования на лечение, формированию
положительного образа врача.
Длительность
периода «обострение-госпитализация» и диссимуляция имеют свой характер
связи: при увеличении периода показатели диссимуляции у мальчиков и
девочек возрастают, причем у девочек – за счет диссимуляции болей при
физикальном обследовании. У мальчиков же, независимо от длительности
периода «обострение-госпитализация», основная роль принадлежит
интрапсихической составляющей реагирования (диссимуляция болей при пальпации).
Немаловажен
анализ связи между диссимуляцией и проведением лечения (либо его отсутствием) на
догоспитальном этапе. Проводимое лечение до госпитализации является
протективным фактором в отношении возникновения диссимуляции у
девочек. Отмечается меньшая частота диссимуляции самостоятельных болей в
животе и более высокая - показателя диссимуляции болей при пальпации у
мальчиков, не получавших лечение до госпитализации, по сравнению с
теми, кто его получал. Диссимуляция самостоятельных болей у мальчиков,
получавших лечение, вероятно, является формой протеста, отрицания
необходимости пребывания в стационаре. Это является демонстрацией
проявления интерпсихического реагирования. Более высокие показатели
диссимуляции болей при физикальном обследовании у мальчиков, не получавших
лечение на догоспитальном этапе, могут расцениваться как «компенсация за
откровенность» до купирования самостоятельного болевого абдоминального
синдрома, как отказ от дальнейшего лечения.
В лекции даны только самые общие понятия, касающиеся
психического статуса подростков и особенностей их реагирования в условиях стационарного лечения.
Затронутые вопросы требуют, безусловно, пристального внимания и
дальнейшего изучения для разработки адекватных мероприятий как в сфере
психокоррекции и психотерапии, так и в сфере организации медицины.
Решение вопросов, связанных с проблемами подростковой медицины позволят
выработать более эффективные схемы организации и планирования
лечебно-диагностических мероприятий как на догоспитальном этапе, так и
в условиях стационара, и способствовать эффективности и адекватности
лечения подростков.
|