Проблемы подростковой медицины в гастроэнтерологии:

клинико-психологические, поведенческие и социальные аспекты.

 

Моисеев А. Б., Филин В.А.Кафедра пропедевтики детских болезней РГМУ.

 

            Поражение системы органов пищеварения – одна из самых актуальных проблем современной медицины, особенно среди детей. Основные же аспекты этой проблемы  – широкая распространенность и, во-вторых - диагностика и назначение адекватного лечения. При этом определяющей в патогенезе развития гастродуоденальной патологии является нередко эмоциональная лабильность детей. Особенно актуальной эта проблема становится в подростковом периоде, когда формируется характер, отмечаются выраженные специфические поведенческие реакции (эмансипации, группирования со сверстниками и т. п.), вызывающие явления симуляции и диссимуляции симптомов заболевания, что затрудняет адекватность оценки врачом состояния подростка.  

            В большинстве случаев поражение системы органов пищеварения сопровождается  аб­доми­нальным болевым синдромом и различными диспепсическими расстрой­ствами уже на на­чальных стадиях фор­ми­рования заболевания и обуславливает более или менее выраженные из­менения социаль­ного поведения и нару­шения в психоэмоциональной сфере. Это – ухудшение само­чувствия и настроения, нарушение отношения к родным и окружающим, что усугуб­ляет психоло­гическую и психофизиологическую дезадаптацию детей, особенно подрост­ков.

При госпитализации су­щест­венно изменяется стереотип жизни подростка, поскольку ус­тановление новых контактов в условиях клиники происходит при ограничении физической, психиче­ской и социальной активности, соблюдении определенного режима. Принимая же во внимание то, что все это для многих детей может явиться стрессовой ситуацией, понятна необ­ходимость изучения особенностей течения заболевания у подростков в условиях стационара с позиций психосоматического подхода с учетом их психологических особенностей и реагирова­ния. Более того, находясь в но­вой социальной группе, опре­деляя свое положение в  ней, строя отно­шения в сис­теме «врач – больной», ребенок может показать ряд негативных психологиче­ских ре­акций.

         Подросток, как и взрослый, – психологически активен, и является не «объектом», а «субъектом» болезни и лечения. В период становле­ния ха­рактера, выработки отношений со сверстниками и формирования об­раза «Я», т.е. тогда, когда психика подростка динамично раз­вивается и изменя­ется, воз­растает риск закрепления негативных реакций и связанных с этим особенностей поведения. Иначе говоря, приводит к формированию и закреплению пси­хопато­логических реакций, трудно преодо­лимых в дальней­шем. По­этому в це­лях проведения эффек­тивной терапии необходимы пристальное внимание и разработка адекватных мер воз­действия для коррекции и преодоления негативных реакций у подростков в условиях ста­ционара. Здесь же наблюдается и особенность динамично изменяющейся и развивающейся психики подро­стка - акцентуирование характера, заострение его черт.

Разграничение психопатий как патологических аномалий характера от крайних вариантов нормы возникла со времени появления учения о психопатиях. В 1886 г. В. М. Бехтерев указывал на “переходные степени между психопатией и нормальным состоянием”, а также на то, что “психопатическое состояние может быть выражено в столь слабой степени, что при обычных условиях оно не проявляется”. Определение такого типа личности предлагалось многими исследователями. Так, в 1894 г. Dalemagne вы­делил наряду с «неуравновешен­ными» личностями, еще и «легко теряющих равновесие». Такие варианты особенности лично­сти  E. Kahn (1928) назвал «дискордантно-нормальными», П. Б. Ганнушкин (1933) – «латент­ными пси­хопа­тиями», а M. Tramer (1949) – «предпсихотиями».

Наиболее удачным, вероятно, можно считать термин, введенный K. Leonhard (1968) – «акцентуированная личность». Это определение указывает не на раз­витие патологии, а на край­ний вариант нормы. Однако, как отме­чает А. Е. Личко (1999), уместнее говорить не об акцен­туированных личностях, а об акцен­туа­циях ха­рактера. «Личность» – это широкое понятие, а харак­тер - ее ядро. Характер форми­руется, главным образом, в подрост­ковом возрасте, поэтому и тер­мин «акцентуация ха­рактера» можно считать более точным.

Итак, «акцентуации характера – это крайние варианты его нормы, при кото­рых от­дельные черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязви­мость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повы­шенной устойчивости к другим» (цит. по кн. «Типы акцентуаций характера и психопатий у подростков», А. Е. Личко, 1999 г.).

Акцентуации характера могут быть как скрытыми, так и явными. При скрытой акцен­туации - в обычных условиях черты определенного типа либо не проявляются вовсе, либо вы­ражаются очень незначительно. Явная ак­центуация характеризуется выраженными чертами ха­рактера. На схеме представлены виды акцентуаций и их положение относительно психопа­тий, т. е. вероятная динамика развития психопатологического процесса.

 

1 – скрытая акцентуация; 2 – явная акцентуация; 3 – психопатия.

 

            Рассмотрим классификацию типов акцентуаций характера по А. Е. Личко, 1977г.:

            1. Гипертимный тип. Это почти всегда хорошее или приподнятое настроение. Изредка и ненадолго возникают вспышки раздражения, гнева, агрес­сии, которые усиливаются в усло­виях строго регламентированного дисциплинарного режима. Специфически-под­ростковые по­веденческие реакции выражены достаточно сильно. Реакция группирования проявляется доста­точно сильно, при этом характерно стремление к лидерству в компаниях. Однако в закрытых учреждениях со строгим режимом подростки-лидеры тяготят сверстников.

            2. Циклоидный тип. Периоды подъема настрое­ния чередуются с его спадом

(субдепрессив­ная фаза). Реакция группирования со свер­стниками усиливается в периоды подъ­ема. Наиболее ярко черты после 16-18 лет. В силу эндоген­ных закономерностей в циклоидный тип может трансформироваться гипер­тимный. Тогда на фоне постоянной гипертимности появ­ляются короткие субде­прессивные фазы.

            3. Лабильный тип. Главная черта этого типа – крайняя изменчи­вость настроения при ничтожных поводах к этому. Настроению присущи не только частые и резкие перемены, но и их значительная глубина. От переменчивости настрое­ния зависят  аппетит, самочувствие, сон и т. д. Реакция группирования со свер­стниками подчинена изменениям на­строения: в бла­гопри­ятные моменты они стремятся в компанию, в неблагоприятные – избегают общения. В группе сверстников подростки с лабильным типом акцентуации характера не стре­мятся к ли­дерству, для них более важны эмоциональные контакты.

            4. Астено-невротический тип. Главные черты – повышенная утомляемость, раздражи­тельность и склонность к ипохондричности. Особенно явно утомляемость проявляется при ум­ственной деятельности. Раздражительность сходна с аффективными реакциями при лабильной акцентуации. Однако аффективные вспышки свя­заны не с перепадами настроения, а с пере­утомлением. Склонные к ипохондризации подростки астено-невротического типа внимательно прислушиваются к своим телесным ощущениям, охотно лечатся и об­следу­ются, у них отмеча­ются маломотивиро­ванные вспышки раздра­жения в от­ношении родителей, воспитателей, пер­со­нала.

            5. Сенситивный тип. Подростки этого типа пугливы и бояз­ливы, но начало пубертат­ного периода обычно проходит без особых осложнений. Трудности адаптации начинаются в 16-19 лет. Реакция группирования со сверстниками выра­жена слабо. Такие под­ростки не любят находиться в больших и шумных компаниях, очень привязчивы к друзьям. У многих из них бы­вают про­блемы, к которым они не могут определить сво­его отношения или не хотят его выска­зывать, поэтому, не признавая ложь и маскировку, они предпочитают отказываться отвечать на рас­спросы.

            6. Психастенический тип. Для подросткового воз­раста свойственны нере­шительность, склонность к рассуждениям, тревожная мнительность, навязчивые страхи, опасения и ритуалы. Кроме того, нередко наблюдается реакция гипер­компенсации в отношении своей не­решитель­ности, ко­торая проявляется в виде самоуверенных и безапелляци­онных суждений, скоропали­тельности действий, тогда как требуется осмотри­тель­ность и осторожность. Вследствие этого подрост­ки испытывают неудачи, усили­вающие нерешительность и сомнения. Реакция группи­ро­вания со сверстниками выражена слабо. Вместе с тем возникает патологическая привязан­ность к одному из членов семьи, питаемая не­решительностью и играющая роль защитного ме­ханизма.

            7. Шизоидный тип. Это, как правило, замкну­тость, отгороженность от окружающего, неспособ­ность или нежелание устанавливать кон­такты, снижение потребности в об­щении. Бо­лее того, шизоид­ные черты с нача­лом пубертатного периода усиливаются. Внутренний мир ши­зоида прак­тиче­ски всегда закрыт для посторонних. Другая характерная черта таких подростков – недостаток интуиции, т.е. «непо­средственного чутья действительности». Ре­акция группиро­вания со сверст­никами выражена слабо, но внутренне шизоиды часто мечтают о домини­рую­щем положении в группе.

            8. Эпилептоидный тип. Сочетание аффективной взрывча­тости и инертности. Реакция группирования со сверстниками выражена сильно и сопровождается стремлением к домини­рую­щему положению в группе. Эпилептоидный тип – один из самых трудных для социальной адаптации.

            9. Истероидный тип. Выраженный эгоцен­тризм, жажда по­стоянного внимания к своей личности, восхищения, удивле­ния и сочувствия. Усиление истеро­идных черт обычно отмеча­ется в пубер­татный период. Подросткам этого типа свойственно при трудных ситуациях «бег­ство в болезнь», ис­пользование бо­лезни как средства достижения внима­ния в коллективе. Для достижения этой цели ис­пользуются и суици­дальные попытки, обычно демонстративные, цик­лические колебания настроения, выставление напоказ склонности к употреб­лению наркотиков и алкоголя, демонстративные нарушения поведения. Реакция группирования со сверстниками вы­ражена достаточно сильно, но настоящими ли­дерами в группе истероиды не становятся.

            10. Неустойчивый тип. Главными чертами этого типа можно считать снижение воли при выполнении учебных заданий и обязанностей. Вместе с тем, в поисках развлечений часто проявляют упорство. В пубертатном пе­риоде у таких подростков появляется стремление осво­бодиться от опеки ро­дителей. Очевидное стремление к группированию выражена отчетливо, хотя и подчиненном положении, поскольку плохо пе­реносят одиночество.

  11. Конформный тип. Это постоянная и край­няя конформность к своему привычному окружению. Главное – жить и думать «как все». Такие подростки дорожат своим местом в ком­пании и стабильностью группы. Смена образа жизни и привычного окруже­ния могут вызвать реактивные состояния – ипо­хондрию и реактивную депрессию.

У подростков с гастродуоденальной патологией, находящихся на лечении в условиях ста­ционара, больше частота встречаемости ак­центуированных личностей, чем в среднем в популя­ции (данные представлены в таблице). Это связано с тем, что акцентуации характера часто про­являются только в определенной, изменяющейся обстановке. Домини­рующими являются эпилеп­то­идный и шизо­идный типы ак­центуаций характера, причем эпилеп­тоидный тип несколько чаще отмечается у мальчиков.

Таблица 1.

Сравнительная частота встречаемости акцентуаций характера в популяции и в проводимых исследованиях у подростков

Тип акцентуаций

Распространенность в популяции (%)

Частота встречаемости в исследовании  (%)

М

Д

М

Д

Неустановленный

52,0

42,0

4,9

2,0

Гипертимный

5,0

6,0

4,9

3,9

Циклоидный

8,0

6,0

0

0

Лабильный

2,0

6,0

2,9

2,0

Астено-невротический

1,0

1,0

0

0

Сенситивный

2,0

7,0

1,0

1,0

Психастенический

1,0

1,0

3,9

2,9

Шизоидный

8,0

1,0

10,8

8,8

Эпилептоидный

5,0

2,0

30,4

12,7

Истероидный

2,0

2,0

1,0

4,9

Неустойчивый

7,0

1,0

1,0

4,9

Конформный

11,0

9,0

0

0

 

Среди подростков, находящихся на стационарном лечении повторно (два и более раз), пре­обладает эпилептоидный тип акцентуации, что сви­детельствует о значимости коли­чества госпи­тализаций на формирование этого типа акцентуации характера (главным образом - у детей с ЯБДПК). Наиболее существенным для формирования у подростков эпи­лептоидных черт харак­тера является длительность течения заболевания более трех лет. Иначе говоря, чем больше обо­стрений заболеваний гастродуоденальной зоны в тече­ние года, тем ниже доля эпилептоидной акцентуации при возрастаю­щем значе­нии шизо­идных черт характера у под­ростков. При этом для мальчиков наиболее важно сущест­венное снижение зна­чимости эпилептоидных черт характера, у де­вочек же - шизоидных .

Для детей, находящихся в стационаре с диагнозом хронический гастродуоденит (ХГД) и имеющих шизоидную акцентуацию, характерны оценки своего самочувствия как неудовлетворительного и постоянное снижение аппетита. Это свидетельст­вует не о тяжести со­стояния, а об особен­но­стях реагирования на болезнь.

Вопрос о взаимном влиянии психической и соматической сфер – одна из главных проблем психосоматической медицины и здесь важно не теоретическое, а практическое решение. Например, при проведении психотерапевтических мероприятий с целью создать положительную установку на преодоление болезни.

Весьма важно влияние психического фактора на психосоматическое состояние человека и влияние соматической сферы - на психику. Такие влияния могут носить характер как патогенный, так и саногенный. Рядом исследователей установлены два вида патогенного влияния соматического заболевания на психику: соматогенный, проявляющийся в случае влияния интоксикации на ЦНС и психогенный как реакция личности на возникшее заболевание. Структура психосоматических взаимоотношений представлена на схеме (по Николаевой В. В., 1987 г.).

Схема психосоматических взаимоотношений

 

Основная форма влияния на психику соматического заболевания – психогенная, когда формируется внутренняя картина болезни, характер отношения к болезни, их влияние на изменение личности в условиях соматической патологии.

В.В. Николаевой описан механизм “замкнутого круга”, когда нарушения в соматической (возможно – и в психической) сфере вызывают психопатологические реакции, обуславли­вающие нарушения в соматической сфере.

 

Механизм “замкнутого круга”

 

Приведем основные характеристики типов отношения к бо­лезни.

1. Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без преуве­личения его тяжести. В случае неблагоприятного про­гноза (например, инвалиди­зация) пациент переключает интересы на другие доступные области жизни.

2. Эргопатический. «Уход от болезни в работу», проявление сте­ничного отношения к учебе.

3. Анозогностический. Активное «отбрасывание» мысли о болезни и воз­можных по­следствиях, отрицание очевидного, отказ от лечения и обследования.

4. Тревожный. Непрерывное беспокойство и мни­тельность, настрой на неблагоприятное течение болезни, поиск «авто­ритетов» в лечении и обследова­нии. Защита от тревоги - при­меты и ритуалы.

5. Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных бо­лезненных ощу­щениях. Со­четание желания лечиться с неверием в его успех.

6. Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабо­сти». Раздражение, непереносимость болевых ощуще­ний и неспособность ждать облегчения сменяется раскаянием за беспо­койство и несдержанность.

7. Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, пессимистиче­ское отношение к окружающему и даже возникновение суицидальных мыслей.

8. Апатический. Полное безразличие к своей судьбе и ис­ходу бо­лезни, ут­рата интереса к жизни.

9. Сенситивный. Чрезмерная озабоченность о возможности не­благо­приятного впечат­ления на окружающих из-за болезни, и опасение считаться окружающими неполноценными, боязнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический. «Уход в болезнь», выставление на­показ своих стра­даний, чтобы овладеть вниманием окружающих, требо­вания исключительной персональной заботы.

11. Паранойяльный. Уверенность в том, что болезнь – это ре­зультат чьего-либо злого умысла, и как следствие - крайняя подозрительность к процедурам и лекарствам.

12. Дисфорический.  Мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым, обвинения в своей болезни дру­гих, деспотичное отношение к близким с требованием во всем угождать.

Все перечисленные типы отношений к болезни в соответствии с «Методическими реко­мендациями» МЗ РСФСР (1991 г.) объеди­нены в три блока.

К первому блоку отнесены гармоничный, эргопатический и анозогности­ческий типы реагирования, характеризующиеся минимальной выраженностью социальной дезадаптации больного в связи с заболева­нием.

Во второй блок включены типы реагирования с интрапсихиче­ской направленно­стью: тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический. Эмо­цио­нально-аффек­тивный аспект отно­шений у пациентов с этими типами реагирования клини­чески выражается в реакциях по типу раздражительной слабости, подавленном, угнетенном со­стоя­нии, «капитуля­ции» перед заболеванием и др.

Третий блок составляют типы реагирования на болезнь с интерпсихической направлен­ностью: сенситивный, эгоцентрический, пара­нойяльный и дисфорический. Пациенты с такими типами отношения к бо­лезни при различных эмоционально-аффективных реакциях также ха­рактери­зуются дезадаптивным поведением: они или стесняются своего заболевания, или «ис­пользуют» его, обвиняя окружающих в своем недуге и т. п.

Для большинства подростков нехарактерны типы отношения к болезни, приводящие к социальной и личностной дезадаптации, отношение к персоналу - позитивное. Негативное отношение к персоналу чаще отмечается у детей с интрапсихической направленностью на заболевание, а негативное отношение к лечению - у детей с типами реагирования на болезнь с личностной дезадаптацией в связи с заболеванием. Для девочек характерно скорее интрапсихическое реагирование на заболевание, для мальчиков – интерпсихическое.

Позитивное отношение к лечению при повтор­ных госпитализациях в то же от­де­ление у мальчиков повышается, у девочек – полностью отсутствует. Кроме того, снижение вероят­ности негатив­ного и повышение позитивного отношения к лечению, как у мальчиков, так и де­вочек, отмечается при повторных госпитализациях. Фобическое отношение к ле­чению у девочек сни­жается при повторных госпита­лизациях, у мальчиков (при отсутствии такового при при пер­вичной гос­пита­лизации) – зна­чительно повышается. Негативное отношение к  лечению у маль­чиков не зависит от количе­ства госпитализаций (первичных и повторных), у девочек же проис­ходит некоторое снижение этого показателя при повторных госпитализациях. Час­тота встре­чаемости фобиче­ского отно­шения к лечению при повторных гос­питализа­циях в то же отделе­ние снижается у мальчиков и значительно повы­шается у девочек. При наблюдении мальчиков-подростков врачом-мужчиной несколько чаще отмечаются нежелательные типы реагирования на лечение (негативное и фоби­ческое), чем врачом-женщиной.

Для маль­чиков более характерно позитивное отношение к персоналу, для девочек –негативное при большей встречаемости негативного и фоби­ческого от­ношения к лече­нию. Показа­тель нега­тив­ного отношения к персоналу более заметно повышается при повторных госпи­тализа­циях у девочек, но если рассматривать повторные госпита­лизации в то же отде­ление, то у маль­чиков возрастает частота встречаемости негативного отношения к пер­соналу за счет уменьшения доли пози­тивного отношения, у девочек же от­мечается обратная ди­на­мика.

 Исследованиями установлено, что у де­тей с ЯБДПК отмечается минимальная частота встре­чаемости негативного отношения к персоналу и большая - позитивного к персоналу и ле­че­нию, чем у подростков с хроническими гастродуоденитами.

Зафиксирована положительная связь между не­гативным отно­шением к персоналу и лече­нию как у мальчиков, так и у дево­чек. Положитель­ная связь между позитивным отноше­нием к пер­соналу и лечению отмечается только у маль­чи­ков, у девочек же при позитивном отношении к персоналу высока частота встречаемости фобического отношения к лечению.

Интересно влияние периода от момента начала обост­рения основного заболевания гаст­родуоденальной зоны (период «обо­стрение-гос­питализация») на формирование у подростков типов реагирования на болезнь и персонал. Чем длительнее этот период, тем более негатив­но. Это может быть связано с обедне­нием эмоционального реагирования в плане фо­бического отношения к лечению, проявлением эф­фекта «свыкания» с необходимостью гос­питализации и, наконец, включе­нием психологических за­щитных механизмов, усиливающих негативное реагирование вследствие переключения вни­мания и проявле­ния «реакции  протеста». Как у мальчиков, так и девочек, уровень негативного отношения при увеличении длительности периода “обострение-госпитализация” возрастает, при этом у девочек, при более высоких базовых показателях, – значительнее. Уровень показателя позитивного отношения к лечению у мальчиков значительно снижается при увеличении длительности периода, тогда как у девочек – несколько возрастает. В случае с фобическим типом отношения к лечению отмечается его возрастание у мальчиков и некоторое снижение у девочек с увеличением длительности периода “обострение-госпитализация”.

Таким образом, можно говорить о значительно выраженной эмоциональности у подростков в целом по отношению к лечению. Однако, механизмы переработки информации и, как следствие, направленность реагирования на лечение у мальчиков и девочек кардинально различны. Если для мальчиков характерно отсутствие переключения внимания с фобического на негативный тип отношения к лечению, то у девочек – наоборот, т.е. эффект “свыкания” с необходимостью стационарного лечения, как один из механизмов психологической адаптации у девочек выражен гораздо ярче. С другой стороны, у девочек более выражены проявления реакции “протеста” (негативное отношение к лечению), как на базовом уровне, так и при оценке этого показателя в динамике. Согласно общей динамике изменений показателя негативного отношения к лечению при повторных госпитализациях его уровень снижается и повышается при увеличении длительности периода “обострение-госпитализация” независимо от количества госпитализаций. Таким образом, у подростков нет различий в негативных проявлениях реагирования на лечение в зависимости от общего количества госпитализаций, но есть связь с периодом “обострение-госпитализация”.

Позитивное отношение к лечению встречается значительно чаще при повторных госпитализациях, но только тогда, когда период “обострение-госпитализация” не более пяти дней; при более длительном периоде отношение к лечению менее позитивно. Таким образом, если ребенок госпитализировался в стационар неоднократно, то сокращение периода “обострение-госпитализация” может способствовать эффективности проводимого лечения.

Частота регистрации фобического отношения к лечению в целом снижается при увеличении длительности периода “обострение-госпитализация”, но это характерно лишь для детей, госпитализированных впервые. При повторных госпитализациях повышается значимость фобического отношения к лечению при увеличении длительности периода “обострение-госпитализация” более пяти дней, что может быть связано с негативным опытом прошлым госпитализаций, а в дальнейшем снизить адаптационные психологические возможности личности и повысить уровень тревожности у подростков.

Показатель негативного отношения к лечению у мальчиков при повторных госпитализациях имеет тенденцию к снижению (при более высоком уровне в целом) в случае, когда период “обострение-госпитализация” был более пяти дней.

Особенностями реагирования на лечение у девочек можно считать изменения фобического отношения – очень высокий показатель у впервые госпитализированных при длительности периода “обострение-госпитализация” до пяти дней и полное его отсутствие при большей длительности. Характерно также отсутствие позитивного отношения к лечению у впервые госпитализированных девочек при длительности периода “обострение-госпитализация” до пяти дней. Наблюдается и низкая степень эмоциональной дифференциации у девочек, госпитализированных впервые, при длительности периода “обострение-госпитализация” до пяти дней. У мальчиков, повторно гос­питализирую­щихся в то же отде­ле­ние, при длитель­ности периода «обострение-госпитализация» более пяти дней, возникает нега­тивное отношение к лечению и исчезает недиффе­ренциро­ванное (нейтральное). При этом не отмечается фобического реаги­рования, в отличие от мальчиков, имеющих опыт лечения в усло­виях стацио­нара, но поступающих в дан­ное отде­ление впер­вые. Таким об­ра­зом, при увеличе­нии длительности периода «обост­рение-гос­питали­зация», просматривается трансформация ней­трального и фобического типов отноше­ния к лечению в нега­тивный. Основным же является ме­ханизм инверсии позитив­ного в негативный тип от­ношения к болезни при длительности пе­риода «обо­стрение-госпита­лизация» более пяти дней. Подоб­ные изменения  демонстри­руют реализацию механизма психо­логической адап­тации у маль­чиков, по­ступающих повторно в уже знакомые условия отделения стационара.

У дево­чек при повторных госпитализациях в то же отделение и длительности пе­риода «обо­стрение-госпитализация» до пяти дней велика доля недифферен­цированного (нейтраль­ного) отношения к лечению. При удлинении этого пе­риода более пяти дней, происходит по­ля­риза­ция типов отношений к лечению и трансформация нейтрального в негативный тип. Такая трансформация не является «чистой», поскольку проявляется скры­тое негативное отношение к лечению при небольших сроках периода «обо­стрение-госпи­тализа­ция». Таким образом, выявлены существенные различия у мальчиков и девочек в способах переработки информации и опыте предыдущих госпитализаций в то же отделение. У мальчиков – это, в основном, инверсионные механизмы изменений отношения к лечению при отсутствии активного использования полученного опыта. Для девочек более характерна трансформация (“псевдо-трансформация”) одних типов отношения к лечению в другие, с активным использованием опыта предыдущих госпитализаций и более эмоционально окрашенным реагированием на увеличение длительности периода “обострение-госпитализация”.

Наиболее негативное отношение к лечению замечено при выраженном болевом абдоми­нальном синдроме, особенно при длительности периода «обо­стре­ние-госпитализация» более пяти дней. В этом слу­чае полностью отсутствует фобическое отно­ше­ние, что можно расцени­вать как проявление защитной реакции и эффектом переключения внимания на  отно­шение к лечению, главным образом – в виде негативного реагирования. До­минирующее поло­жение ней­трального отно­шения к лечению при дли­тельности периода «гос­питализация-обост­рение» до пяти дней при выраженном болевом абдо­миналь­ном синдроме также может объяс­няться форми­рованием защитной реакции, хотя с иным механизмом, от­личным от того, что наблюдается при большей длительности периода «обост­рение-госпитализация». В данном случае, суть за­щитной реак­ции состоит в «отбрасывании» неприят­ных мыслей о лечении в стационаре, т.е. речь, веро­ятно, идет о формирова­нии ано­зогнозиче­ского типа отношения к болезни. При длительности пе­риода «обострение-госпита­лизация» до пяти дней, при ано­зогнозиче­ском отношении к бо­лезни выделены только два типа отношения к лече­нию – негативный и ней­тральный (преобла­дающий). При диаг­ностирован­ных других типах отношения к болезни харак­терной картины в составе типов не отмечается. При длительности пе­риода «обостре­ние-госпитализация» более пяти дней картина существенно изменяется: в слу­чае с анозогнозическим и другими ти­пами  от­ношения к болезни негатив­ный тип преобладает, а в слу­чае с другими типами является единст­венным. При анозогнозическом реагировании на болезнь  возможно появление позитив­ного типа отноше­ния к лечению, что может быть обусловлено изменением психологиче­ских защит­ных механизмов и по­пыткой выделе­ния подрост­ком положительной эмоциональной состав­ляющей в реагировании на ле­чение в ус­ловиях стацио­нара.

При увеличении длительности пе­риода «обо­стрение-госпи­тализация» отмечается воз­растание значений по­каза­теля негативного от­ноше­ния к персоналу и, закономерно, сниже­ние по­зитивного и ней­трального. Это может быть связано с формированием «ком­плекса раз­дражи­тельности» по отношению к личности врача при длительном ожидании госпитализации (более семи дней). Сходная динамика типов отношения отме­чается и при анализе реагирования на ле­чение, что, в ряде случаев, обусловлено эф­фектом ассоциа­ции между личностью врача и прово­димыми лечебно-диагно­стическими мероприя­тиями.

Установлено, что опыт преды­дущих госпи­тализаций (независимо от отделения) у маль­чи­ков формирует скорее положи­тельный образ врача, однако, легко ин­версируемый при уве­ли­чении длительности периода «обострение-гос­пита­лизация». Сходная картина на­прав­ленно­сти изменений отмечается и при фор­мировании отношения к лечению у мальчиков, что говорит о высокой сте­пени выражен­ности эффекта ас­социации между личностью врача и проводи­мыми лечебно-диагностиче­скими мероприятиями на догоспитальном этапе.

У девочек при любой длительности периода «обострение-гос­питализация», как у по­вторно госпитализированных в то же отделение, так и имеющих опыт предыдущих госпитали­заций, но поступивших в данное отделение впервые, отмечается высокий базовый уровень по­казателя негативного отношения к персоналу. Это свидетельствует о значимости негативного характера опыта предыдущих госпитализаций. Однако, обращает на себя внимание, что у дево­чек, по­вторно поступающих в уже знакомые условия, доминирующим является позитивное от­ноше­ние, независимо от длительности периода «обострение-госпитализация». Такая ситуация может быть расценена как  проявление психологиче­ской адаптации. Напротив, для девочек, впервые поступавших в данное отде­ление, характерно де­задаптивное отношение к персоналу и отсюда к трудностям в формировании адекватных отношений в системе «врач-больной». Кроме того, для девочек характерен эф­фект диссоциации между ле­чебно-диаг­ностическими меро­приятиями и личностью врача, причем этот эффект более выра­жен у дево­чек, повторно посту­пающих в то же отделение, но на догоспитальном этапе.

Заметно влияние длительности периода «обострение-госпитализация» и выраженности болевого абдоминального синдрома на формирование типов отношения подростка к персоналу. При небольшой длительности этого периода до пяти дней и слабой интен­сивности болевого аб­доми­нального синдрома, уровень недиф­ференцированного отно­шения к персоналу достаточно вы­сок, при умеренной и выражен­ной интен­сивности болей пре­обладает позитивное отношение. При увеличе­нии сроков ожи­дания госпитали­зации усиливается негатив­ное от­ношение к персо­налу при сла­бой и уме­ренной интенсивности болевого син­дрома за счет уменьшения до­лей нейтрального (при слабых болях в животе) и позитивного (при уме­ренной интенсивности бо­лей). Такая трансформация объясняется возрастающими негативизмом и раздражительно­стью в от­ношении к персоналу, но механизм в этих случаях разный. Как пра­вило, боли слабой интен­сивности к моменту госпитализации исчезают или практически не беспокоят ребенка и это вы­зывает непонимание с его стороны необходимости в стационарном лечении. При болях в жи­воте умеренной интенсивности от­части реализуется тот же механизм, приво­дя­щий к трансфор­мации отношений к персоналу, но обычно боли умеренной интен­сивности беспокоят ре­бенка гораздо больше и не ис­чезают к моменту госпитализации и тогда при осознании необходимости стационар­ного лечения и обследования, все равно возникает раздра­жительность и негати­визм.

Осознание детьми с выраженным болевым синдромом необходимости лечения и об­сле­дования в условиях стационара проявляется в высоком уровне показателя позитивного отноше­ния к персоналу при длительности периода «обострение-госпитализация» менее пяти дней. При увеличении этого периода реализуется механизм трансформации, характерный для детей с уме­ренным болевым синдромом. С другой сто­роны, у детей с выраженными болями в животе имеет место третий меха­низм – адаптационный. Об этом свидетельствует нейтральное (не­диф­ференцированное) от­ношение к персоналу, что, по-видимому, говорит о форми­ровании анозог­но­зического типа отношения к болезни вообще, т.е. к лечению и персоналу, учитывая возмож­ность эф­фекта ассоциации между проводимым лечением и личностью врача.

При длительности периода «обострение-госпитализация» до пяти дней в случае с ано­зогнозическим отношением к бо­лезни, отмечаются только два типа отношения к лечению – по­зитивный и нейтральный в равных долях. Если диагностированы другие типы реаги­ро­вания на болезнь, то преобладает позитивный тип отношения к персоналу. При длительности периода «обост­рение-госпитали­зация» более пяти дней картина существенно меняется: в случае с ано­зогнозическим типом  отношения к болезни отмечается только нейтральный тип отношения к персоналу. Это сви­детельствует о практически полном отсутствии механизмов адаптации, «растерянности» подростков. При других типах реагирования на болезнь проявляется не­гатив­ное отношение к персоналу и это свидетельствует об адаптационных психологических меха­низмах.

            Таким образом, роль анозогнозического типа реагирования в формиро­вании отноше­ния к персоналу у подростков с выраженными болями в животе противоположна той, кото­рая была описана нами ранее в случае  отношения к болезни. С увеличением дли­тельности периода «обо­стрение-госпитали­зация» фор­мируется негативное отношение к лечению и преобладает ней­тральное при фор­мировании типа отношения к персоналу. Это свидетельствует, видимо, о го­товности подрост­ков к построению гармоничных отношений в системе «врач-больной», их стремлении к протек­ции со стороны врача. Однако у та­ких детей в ре­альных условиях стацио­нара может возникнуть кон­фликт с персоналом из-за (по их мнению), недостаточного внимания к себе в виде симуляции, либо диссимуляции симптомов заболевания, что затрудняет оценку врачом состояния ребенка и на­значение адекват­ного лечения.

Нега­тивное отношение к лечению у девочек, часто наблюдаемое при неболь­ших сроках (до трех дней), к 4-6 дню госпитализации ослабляется, а затем к 7-10 дню опять усиливается. У мальчиков отмечается обратная ситуа­ция: неактивное негативное отношение при неболь­ших сроках и обострение к 4-6 дню. При сро­ках на­блюдения более 7-ми дней, существенной раз­ницы  показателя негативного отношения у маль­чиков и девочек не отмечается. Таким обра­зом, при меньших колеба­ниях показателя у маль­чиков отмечается большее количество дней, харак­те­ризующихся наличием негативного реа­гирования на лече­ние. У девочек, при значитель­ных колебаниях показателя, можно четко выделить «кризис­ные периоды» – до 3-х и более 7-ми дней госпитализации. Для девочек «кризисным периодом»  госпитализации в отношении фоби­че­ской реакции на лечение явля­ется 4-6 день стационарного лечения, а для мальчиков - первые дни госпи­тализации и период после 10-го дня. Такая динамика показателей может свидетельст­вовать о более адекват­ной психологиче­ской адаптации у девочек.

Отмечается практически полное совпадение в динамике изменений уровней показателей соответствующих типов отношений к персоналу и лечению. Такое совпадение (при анализе характера реагирования без учета пола подростков) может быть объяснено реализованным эффектом ассоциации между личностью врача и проводимыми лечебно-диагностическими мероприятиями. Значимых различий в динамике по­казателей негативного и позитивного типов отношений к персоналу у мальчиков не отмеча­ется. Однако существуют наиболее небла­гопри­ят­ные, «кризисные периоды» стацио­нарного лечения в отношении развития не­гативного реаги­рования, когда макси­мальны значения соответ­ствующего показателя типа отношения к персо­налу – 7–10 дней и бо­лее длитель­ные сроки пребывания мальчиков в ста­цио­наре. Воз­можно, происходит снижение психологических адаптационных воз­можностей у мальчиков-подрост­ков и формирование дезадаптивного стиля отношений в сис­теме «врач-больной». Иная ди­намика типов отношения к персоналу отме­чается у девочек: на каждом этапе наблюдений уровни пока­зателей негатив­ного и позитивного типов отношений к персоналу дискор­дантны по от­ношению друг к другу. Таким образом, в отличие от мальчи­ков, у дево­чек на­блюдается более дифферен­цированное формирование отношений к врачу в каждый период госпитали­зации, что свиде­тельствует о значимости эмоцио­нальной составляю­щей в системе «врач-больной».

У мальчиков не отмечается связи между пока­зателями негативного от­ношения к лече­нию и персоналу и, следовательно, эффекта ассоциации между личностью врача и проводи­мыми в условиях клиники лечебно-диагностическими меро­приятиями. У большин­ства де­вочек, напротив, очевиден параллелизм в динамике изменений показате­лей не­га­тивного типа отноше­ния к персоналу и ле­чению и здесь явно имеет место эффект ассо­циации между личностью врача и прово­димыми лечебными и диагностиче­скими мероприя­тиями при госпитализации.

Учитывая особенности формирования у подростков позитивного типа реагирования на лечение и отношения к персоналу, обратим внимание на связь между этими показа­те­лями. На­лицо сходная динамика этих показателей у мальчиков и девочек. У мальчиков выявлена бо­лее тесная связь, демонст­рирующая эффект ассоциации между личностью врача и ле­чебно-ди­агно­сти­ческими мероприятиями, чем в случае с негативными типами реагирования. Поэтому для вы­бора тактики психотерапевтических мероприятий, как для девочек, так и для мальчиков, ва­жен учет динамики именно этого типа реагиро­вания, причем в зависимости от сроков госпита­лиза­ции (4-6 день для дево­чек и 7-10  - для мальчиков).

Расширить представления об осо­бенностях лич­ностного реагирования в условиях ста­ционара на лечение и от­ношения к персоналу, а также уточ­нить механизм формирования отно­шений в системе «врач-больной» у мальчиков и де­вочек позволило изу­чение связи между фо­бическим отношением к лече­нию и по­зитивным отно­шением к персоналу. У де­во­чек отмеча­ется параллелизм в динамике изменений показателей фобиче­ского отношения к лечению и по­зитивного отношения к персоналу, что де­монстрирует стремление к протекции со стороны врача. Все это приводит к форми­рованию па­терналистских отношений в системе «врач-боль­ной».

Диссимуляция («сокрытие») симптомов заболевания более характерна для де­вочек-подростков. Независимо от заболевания у девочек диссимуляция само­стоятель­ных болей в жи­воте вы­ражена гораздо более ярко, чем у мальчиков, причем при ЯБДПК – в меньшей сте­пени, чем при ХГД.

Наименьшие различия между диссимуляцией самостоятельных болей и при пальпации отмечаются у девочек с ХГД, максимальные – у мальчиков с этой же патоло­гией. Более высо­кие показатели диссимуляции болей при физи­кальном обследовании отра­жают общую картину оценки подростком значи­мости проявлений заболевания и готовности к ле­чению, однако, при исчез­новении самостоятельного болевого синдрома эта ситуация ме­ня­ется.

            При изучении связи между диссимуляцией и типом отношения к персоналу было выяс­нено, что наибо­лее высокие показатели диссимуляции отмечаются у мальчиков и девочек при негативном отношении к персоналу. У мальчиков при негативном отношении к персоналу значительно превалирует диссимуляция болей при пальпации, у девочек – оба вида практически поровну. Это говорит о том, что диссимуляция у девочек менее структурирована и носит общий характер, в отличие от мальчиков, у которых отмечается более четкая дифференциация, а диссимуляция проявляется лишь в отношении физикального обследования. Как у мальчиков, так и девочек, при позитивном отношении к персоналу диссимуляция, в целом, была выражена менее значительно.

При изучении связи между типами отношения к лечению и диссимуляцией обнаружено, что последняя у мальчиков и дево­чек чаще отмечается при негативном отношении к персо­налу. Однако от­сутствует диссимуляция при фоби­ческом отношении к лечению у мальчиков, у де­вочек она достаточно выра­жена. Это свидетельствует об интерпсихической на­прав­лен­ности реагирования у мальчиков и интрапсихической у девочек в отношении к проводи­мому лече­нию.

            Рассмотрев связь между диссимуляцией и типом реагиро­вания на бо­лезнь, можно ви­деть, что у девочек нет четкой связи ме­жду параметрами ти­пов реагирования на бо­лезнь и дис­симуляцией. У мальчиков же с типами реагирования на бо­лезнь, входящих во второй блок, не происходит диссимуляции самостоятельных болей в жи­воте, но ярко выражена дис­симуляция при пальпации. Отсюда очевидна роль ин­трапсихической направленности на этапе купиро­вания самостоятельного бо­левого абдоми­нального синдрома и снижения значимости контактов с вра­чом для мальчиков.

При исследовании значения анозогнозического типа от­ношения к бо­лезни на развитие диссимуляции отмечено, что данный тип играет положительную роль как фактор, препятст­вующий формированию диссимуляции на этапе купирования са­мостоятель­ных болей в животе, причем это касается, в первую очередь, мальчиков. Таким образом, анозогнозический тип реа­гирования на болезнь явля­ется не только одной из составляющих психологического защитного меха­низма, но и иг­рает конструктивную роль в гармонизации отношений в системе «врач-больной», препятствуя развитию негативных реакций в отношении личности врача и проводи­мого лечения.

            При изучении зависимости диссимуляции и выра­женности болевого абдоминального синдрома в клинике установлено, что наиболее характерны низкие показа­тели диссимуляции у мальчиков с уме­ренно выраженным болевым синдромом, что может свидетельствовать о зна­чимости позитив­ного когнитивно-эмоционального ба­ланса, осознан­ной необходимости ле­чения и высокой степени доверия к врачу. Интересен факт отсутствия диссимуляции болей при пальпации как у маль­чиков, так и девочек при выраженных болях в животе. Это, видимо, обу­словлено особенностями реагирования детей в условиях очевидной эффективности проводи­мого лече­ния и является для таких под­ростков яркой демонстрацией необходимости соблюде­ния тре­бований врача. В связи с этим, на этапе ку­пирования самостоятельного болевого син­дрома происходит «балансировка» ког­нитивно-эмоционального баланса, которая ведет к гармони­зации реаги­рования на лече­ние, формированию положительного образа врача.

Длительность периода «обострение-госпи­тализация» и диссимуляция имеют свой харак­тер связи: при увеличении периода показатели диссимуля­ции у мальчиков и девочек возрас­тают, причем у де­вочек – за счет диссиму­ляции бо­лей при физикальном обследовании. У маль­чиков же, неза­висимо от длительности периода «обострение-госпитализация», основ­ная роль принад­ле­жит интрапсихической составляющей реагирования (диссимуляция болей при пальпа­ции).

Немаловажен анализ связи между диссимуля­цией и прове­дением  лечения (либо его от­сутствием) на догоспитальном этапе. Проводимое лечение до госпитализации явля­ется протек­тивным фак­тором в отношении возникновения диссимуля­ции у девочек. Отмечается меньшая частота диссимуляции самостоя­тельных болей в животе и более высокая - по­казателя диссиму­ляции болей при пальпации у мальчиков, не получавших лечение до госпи­тализации, по срав­нению с теми, кто его полу­чал. Диссимуляция самостоя­тельных болей у мальчиков, по­лу­чав­ших лечение, вероятно, яв­ляется формой протеста, отрицания необходи­мости пребывания в стационаре. Это является демон­страцией проявления интерпсихического реагирования. Более высокие пока­затели диссимуляции болей при физикальном обследовании у мальчиков, не по­лучавших ле­чение на догоспитальном этапе, могут расцениваться как «компенсация за от­кро­венность» до купирования самостоятельного болевого абдоминального синдрома, как от­каз от даль­нейшего лечения.

В лекции даны только самые общие понятия, касающиеся психического статуса подро­стков и особенностей их реагирования  в условиях стационарного лечения. Затронутые вопросы требуют, безусловно, пристального внимания и дальнейшего изучения для разра­ботки адекват­ных мероприятий как в сфере психокоррекции и психотерапии, так и в сфере ор­ганизации ме­дицины. Решение вопросов, связанных с проблемами подростковой медицины по­зволят выра­ботать более эффективные схемы организации и планирования лечебно-диагности­ческих меро­приятий как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара, и способствовать эффек­тивности и адекватности лече­ния подростков.