как вылечить запор у ребенка

 

 

Диагностика и лечение запоров у детей

 

Л.Н. Цветкова

Кафедра пропедевтики детских болезней, РГМУ

 

Запор (constipation, синоним: obstipation – скопление) относится к частому расстройству здоровья и, по данным медицинской статистики, встречается у 70% больных гастроэнтерологического профиля.

Из всех функций человеческого организма дефекация остается наименее понятной и наименее изученной. Длительное время запор определяли как пролонгированную задержку содержимого в кишечном тракте (до 32 часов и более) или замедленное опорожнение кишечника от уплотненного стула. Однако частота дефекации трижды в день или три раза в неделю у ряда людей является привычкой, не вызывает какого-либо дискомфорта и признается нормальной.

Разнообразная трактовка хронических запоров связана с нечеткостью определения нормы при оценке частоты стула, особенно у детей, которые имеют не только индивидуальные особенности выделительной функции толстой кишки, но и варианты нормы, связанные с каждым периодом детского возраста.

У ребенка первых трех месяцев жизни, находящегося на естественном вскармливании, частота стула может варьировать от 7-8 раз, что совпадает с частотой кормления, до 2-х раз в сутки. При этом консистенция кала в виде «кашицы» до 6-месячного возраста считается нормальной, а от 6 месяцев до 1,5-2-х лет кал может быть как оформленным, так и кашицеобразным, однако появление кала в виде плотной «колбаски» или «шариков» расценивается как склонность к запорам. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, а также дошкольников и младших школьников запором считается отсутствие стула в течение суток или самостоятельный стул в виде кашицы, но после отсутствия дефекации от 1 до 3 суток.

В 1992 году Международная научно-исследовательская группа пришла к заключению, что диагноз «запор» может быть поставлен, если:

-         дефекация требует напряжения;

-         стул плотный или бугорчатый;

-         после акта дефекации возникает ощущение неполного опорожнения прямой кишки;

-         частота дефекации происходит два или менее раз в неделю.

При этом о хроническом запоре можно говорить, если подобные симптомы наблюдаются не менее чем 25% времени в течение 12-месячного периода без применения слабительных средств. При ежедневной дефекации, но при наличии вышеперечисленных симптомов хронические запоры можно назвать «скрытыми».

Запор – это не болезнь, а признак или симптом болезни. В известной степени любая форма запора является следствием патологического состояния.

В настоящее время общепризнанной классификации запоров нет. В первую очередь они подразделяются на первичные, идиопатические и вторичные. Причиной первичных запоров, имеющих органический характер, могут быть врожденные аномалии развития толстой кишки (мегаректум, мегадолихосигма, аноректальные атрезии и стенозы, болезнь Гиршпрунга) или приобретенные структурные нарушения (полипы или опухоли толстой кишки, спаечная болезнь и др.).

К причинам идиопатических запоров относятся «инертная ободочная кишка» (нарушение пропульсации) и «инертная прямая кишка» (нарушение опорожнения).

Запоры при болезни Гиршпрунга связаны с наличием суженной (аганглионарной) зоны в дистальном отделе, что гистологически проявляется отсутствием ганглионарных клеток в ауэрбаховском нервном сплетении кишечника.

До настоящего времени все случаи мегаколон, обусловленные недоразвитием интрамурального аппарата нервного сплетения толстой кишки, назывались термином «болезнь Гиршпрунга», а остальные, так называемые неганглионарные формы, сохранили название «идиопатический мегаколон».

Долихосигма (удлинение сигмовидной кишки, которая может быть чрезмерно подвижной) встречается у 15% здоровых детей, однако чаще всего она сопровождается хроническими запорами и рецидивирующими болями в животе, что заставляет предполагать аномалию развития толстой кишки.

У детей с долихосигмой запоры, как правило, наблюдаются с первого года жизни, стул большого диаметра, фрагментированный. В анамнезе таких больных часто имеются указания на наличие запоров у родителей или ближайших родственников.

Значительно чаще диагностируются вторичные запоры, встречающиеся у пациентов всех возрастных групп. Они могут иметь разнообразные причины формирования: алиментарные, нервно- и психогенные, эндокринные и др.

В раннем возрасте нервно-рефлекторные связи еще не установлены, механизм дефекации вырабатывается постепенно в зависимости от окружающей обстановки и индивидуальных особенностей организма. Кроме этого, к моменту рождения ребенка интрамуральная нервная система толстой кишки тоже незрелая. «Дозревание» происходит постепенно в течение первых месяцев, и даже лет жизни ребенка. Данная область очень ранима при воздействии неблагоприятных факторов (токсинов, лекарств, стрессов и т.д.). Поэтому у детей легко нарушается чувствительность и рефлекторная взаимосвязь прямой кишки с ее сфинктерным аппаратом.

Наиболее манифестно запоры проявляются у детей в возрасте 7-10 лет, что связано с несколькими причинами. Запоры, возникшие в раннем возрасте, постепенно нарастают и приводят к существенным изменениям в дистальных отделах толстой кишки к 7-ми годам, что совпадает с увеличением числа факторов риска развития заболеваний органов пищеварения (нарушения режима и характера питания, психоэмоциональные перегрузки).

А.И. Ленюшкиным (1976г.) предложена классификация, учитывающая полиэтиологичность запоров и специфику детского возраста.

Вид запора

1. Алиментарный - нарушение пищевого режима, недостаток пищи,  неполноценное питание, дисфункция пищеварительных  желез, гиповитаминоз.

2. Атонический - недоношенность, атония кишечника.

3. Нервно- и психогенный:

   а) дискинетический  - родовая травма, недифференцированность ЦНС;

   б) привычный - систематическое подавление позыва на дефекацию;

   в) стрессовый - сильная психическая травма, испуг и т.д.;

   г) органический - пороки развития спинного мозга, болезнь Гиршпрунга;

    д) рефлекторный - парапроктит, трещина заднего прохода.

4. Механический - аноректальные аномалии, пресакральные опухоли, рубцы в области заднего прохода.

5. Интоксикационный - острая или хроническая интоксикация ядовитыми веществами, в том числе, медикаментами.

6.Инфекционно-токсический - дизентерия (хроническая стадия), неспецифический язвенный колит.

7. Эндокринный - микседема, гигантизм, сахарный диабет, надпочечная недостаточность, феохромоцитома.

У детей грудного возраста наиболее частыми причинами запора могут быть:

а) неправильный режим дня и питания у матери;

б) неправильный питьевой режим у матери и ребенка;

в) нарушение вскармливания (недокорм, неправильное введение прикорма, однообразное питание, частая смена смесей,  нарушения режима питания);

г) плохая переносимость молока;

д) наличие запоров у самих матерей.

Важными факторами для развития запоров являются мышечная гипотония и гиподинамия. Причиной упорных запоров может быть ослабление мускулатуры передней брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна при длительном постельном режиме, грыжах, расхождении мышц передней брюшной стенки. Дефекация при этом может быть один раз в 5-7 дней, каловые массы обильные, оформленные, колбасовидные. Начальная порция может быть плотной и широкой, а конечная – полуоформленной. Дефекация болезненная и осуществляется с большим физическим напряжением.

Запоры нередко наблюдаются на фоне различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как язвенная болезнь 12-перстной кишки, желчнокаменная болезнь и др.

Регулирование моторной активности пищевари­тельного тракта зависит, главным образом, от нерв­ной системы кишечника, представляющей собой межпариетальные сплетения, распространяющиеся вдоль всего пищеварительного тракта. Среди многих нейромедиатров важное мес­то занимают энкефалины, выделяемые нервными волокнами нервной системы кишечника и действующие на специфи­ческие рецепторы энкефалинергического типа. Эти рецепторы встречаются на всех уровнях пищевари­тельного тракта в нервных волокнах кишечника и в гладких мышечных волокнах. Стимулируя или ингибируя моторную активность пищеварительного тракта в зависимости от степени своей активности, энкефалинергическая система регулирует двигатель­ную функцию ЖКТ.

Нарушения моторной функции кишечника могут вызывать некоторые лекарственные препараты. Так, анестетики и миорелаксанты снижают тонус кишечной стенки; противосудорожные и холинолитики блокируют нервные пути, которые регулируют моторику толстой кишки; диуретики могут привести к потере калия и ослаблению сократительной функции гладкой мускулатуры. Психотропные средства вызывают торможение коркового и подкоркового центров дефекации. Запорам способствуют препараты, содержащие алюминий, к которым относятся антациды и нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы кальциевых каналов.

В каждом индивидуальном случае механизм формирования запора различается, хотя общим в основе их следует признать нарушение физиологической дефекации. И если нет органической причины возникновения запора, то чаще всего речь идет о функциональной задержке стула, при которой отмечается дисфункция или нескоординированная работа мышечных структур тазового дна и прямой кишки. В этих случаях отсутствует или происходит неполная релаксация задних или передних леваторов, пуборектальной мышцы. К запорам приводят расстройства мышечной моторики, чаще усиление непропульсивных и сегментирующих движений и снижение пропульсивной активности с повышением тонуса сфинктеров – «высыхание» калового столба, несоответствие емкости толстой кишки и объема кишечного содержимого. Причиной функциональных запоров может стать угнетение дефекационного рефлекса, наблюдаемое у стеснительных детей, что совпадает с началом посещения детского сада или школы, а также после болезненного акта дефекации. При этом возникает «боязнь горшка» или дефекация в положении стоя.

Одним из ярких примеров функциональных запоров является синдром раздраженного кишечника (СРК), для которого характерна висцеральная гиперчувствительность и аномальная моторика. Последние начинают себя проявлять в виде болей в животе, диареи или запоров под воздействием ряда факторов: кишечные инфекции, физические травмы, антибиотикотерапия, стресс и др.

Различают псевдозапор, острый и хронический запор.

У грудных детей между двумя и пятью месяцами жизни на естественном вскармливании каловые массы могут представлять по виду «густую кашу», нормального цвета и без примесей. Отхождение кала может осуществляться в небольшом количестве и не каждый день. При этом общее состояние детей не изменяется. Такая ситуация связана с более полным усвоением грудного молока, поэтому пищевой остаток мал. После введения прикорма у этих детей дефекация учащается.

Псевдозапор может быть и при недостаточном количестве молока - гипогалактии у матери, при заболеваниях ребенка, сопровождающихся гипертермией, синдромом упорных срыгиваний и рвоты. У таких детей вначале дефекация происходит не каждый день, потом появляется «голодный стул», переходящий в запор. Параллельно может развиться и олигурия.

Об остром запоре можно говорить, когда у ребенка на фоне нормального стула происходит его задержка на один или более дней. Причинами такого запора могут быть перенесенные острые кишечные инфекции, обезвоживание, стресс, резкая смена климата, воды, режима и характера питания. Острый запор, если он не вызван непроходимостью кишечника, более или менее кратковременен и его причины обычно легко устраняются.

Ни один эпизод острой задержки стула не должен быть оставлен без внимания. Все лечебные мероприятия, предпринятые на ранних этапах нарушения эвакуаторной функции толстой кишки, не только дают возможность своевременно справиться с этой проблемой, но и предотвращают повторение задержки стула с дальнейшим развитием хронического запора.

При хронических запорах для постановки правильного диагноза требуется комплексное обследование, которое позволяет исключить структурные изменения толстой кишки и всевозможные заболевания, сопровождающиеся запорами. Диагностика запоров основана на клинико-анамнестических данных, результатах морфо-функциональных, инструментальных и лабораторных методов исследования.

В клинической картине запоров у детей различают кишечные и внекишечные симптомы. К кишечным или местным проявлениям можно отнести: отсутствие самостоятельного стула; редкий стул, сопровождающийся чувством неполного опорожнения кишечника; стул «овечий», твердый или большого диаметра; энкопрез; кровь в стуле; метеоризм; тенезмы; парадоксальные поносы, болезненная дефекация. Внекишечные симптомы, сопровождающие запоры, могут проявляться в виде общей слабости, быстрой утомляемости, снижении эмоционального тонуса и аппетита, обложенности языка, тошноты, изменений со стороны кожи.

В течении хронического запора выделяют 3 стадии:

1.      Компенсированная – стул самостоятельный через 2-3 дня или ежедневный, малыми порциями, но сопровождающийся чувством неполного опорожнения и изменением характера стула.

2.      Субкомпенсированная -  стул один раз в 3-5 дней часто с помощью слабительных средств или очистительной клизмы, слабые позывы на дефекацию, энкопрез (недержание кала или каломазание), метеоризм, болезненная дефекация и различные внекишечные симптомы.

3.      Декомпенсированная стадия, для которой характерна задержка стула до 7-10 дней и более. Опорожнение кишечника возможно только после гипертонической или сифонной клизмы. Стул в виде «каловых камней». Выражены как местные, так и общие симптомы, особенно признаки интоксикации.

При обследовании больных с запорами большое значение придается пальцевому исследованию прямой кишки, которое проводится всем детям и дает возможность установить силу сфинктеров, состояние ампулы прямой кишки, наличие зияния после извлечения пальца.

С целью изучения анатомо-физиологического состояния толстой кишки проводится рентгено-контрастная ирригография, позволяющая оценить эвакуаторную функцию толстой кишки и наличие тех или иных структурных её изменений. По характеру эвакуации контрастного вещества, контуру кишки, состоянию гаустр (усиление или сглаживание) и наличию спазма (локального или тотального) можно говорить о гипотоническом, атоническом или спастическом состоянии толстой кишки.

Для оценки состояния слизистой оболочки толстой кишки показано проведение эндоскопического исследования (ректоскопия, колоноскопия) с прицельной биопсией для гистологического и, при необходимости, гистохимического анализа. Они позволяют выявить наличие острых и хронических воспалительных заболеваний толстой кишки, стадию болезни, эффективность лечения. Гистохимическое исследование активности холинэстеразы необходимо при проведении дифференциальной диагностики болезни Гиршпрунга от функционального мегаколон, при котором эта реакция отрицательная.

Однако судить о характере функциональных нарушений толстой кишки очень сложно без специальных методов исследования, к которым относятся сфинктерометрия, баллонография, манометрия, миография и др.).

Сфинктерометрия позволяет оценить силу запирательного аппарата; баллонография –  качественную и количественную активность (кинетику) дистальных отделов толстой кишки и установить тип фоновой моторики: нормокинетический, гипокинетический или гиперкинетический.

С целью оценки работы сфинктерного аппарата прямой кишки возможно проведение электроманометрии или профилометрии анального канала.

В настоящее время наиболее популярным методом изучения двигательной функции толстой кишки, обладающим высокой информацией и безопасностью является компьютеризированная многоканальная манометрия с помощью прибора Polygram HR.

Перспективными методами можно назвать радионуклидные исследования, электроколосцинтиграфию, сцинтидефектографию и др. Использование в последние годы ультразвукового исследования для оценки функции толстой кишки дало возможность разработать классификацию функциональных нарушений ее дистальных отделов в зависимости от эхографической картины.

I степень – стадия «раздраженной кишки» - дисрефлекторные сокращения стенки дистального отдела толстой кишки с повышением тонуса ректо-сигмоидного сфинктера и выраженности гипертрофии мышечного слоя до 1/2 от общей толщины стенки кишки.

II степень – стадия «гиперкинетической кишки» - активные пропульсивные сокращения дистального отдела толстой кишки при повышении тонуса ректо-сигмоидного сфинктера. Гипертрофия мышечного слоя от 1/2 до 2/3 от общей толщины стенки кишки на фоне дилатации просвета прямой и нижней трети сигмовидной кишки.

III степень – стадия «гипокинетической кишки» (стадия «терминального колостаза») – маятникообразные движения кишечного содержимого, отсутствие функции ректо-сигмоидного сфинктера, отсутствие каудально-орального рефлекса, выраженность мышечного слоя более 2/3 общей толщины стенки кишки.

IV степень – стадия «атоничной кишки», является показанием к операции, когда ректо-сигмоидный сфинктер не функционирует на фоне резкой дилатации кишки, отмечается склероз подслизистого слоя стенки кишки и атрофия мышечного слоя.

При функциональных запорах у детей, в отличие от взрослых, быстро развиваются энкопрез или недержание кала. В литературе нет четких данных, между понятием недержание, неудержание, энкопрез или каломазание, но все эти термины объясняют неспособность контролировать акт дефекации. По мнению многих авторов, недержание при запорах парадоксальное, но механизм развития энкопреза при них мало изучен. По данным литературы у ребенка в момент рождения интрамуральный нервный аппарат недостаточно развит, особенно его каудальная часть. Поэтому все негативные эндо- и экзогенные факторы (дисбиоз, кишечные инфекции, прием лекарств, особенно антибиотиков и т.д.), оставляют свои «отпечатки», нарушая при этом биологический баланс, естественный процесс созревания нейро-гуморальной системы кишечника. Нормальный физиологический акт дефекации формируется к 2-3 годам. Огромную роль при этом играет также состояние центральной нервной системы ребенка. У детей с запорами часто отмечается негативный неврологический анамнез. Но практика показывает, что наблюдение таких детей у невропатолога не дает желаемого результата, так как назначенная терапия не учитывает дискинетические нарушения кишечника.

Учитывая тот факт, что запоры часто сопровождаются нарушениями микробиоценоза кишечника, особенно если в анамнезе у этих детей есть указания на перенесенные кишечные инфекции или применение антибиотиков, необходимо исследование кала на дисбактериоз. Необходимо исключить также глистную инвазию, лямблиоз и хронический амебиаз.

 

Профилактика и лечение запоров

Профилактические мероприятий, направленные на недопустимость запоров, необходимо проводить с самого раннего возраста. На первом году жизни дефекация протекает по типу безусловного рефлекса. Для профилактики запора у грудного ребенка необходимо как можно дольше сохранять естественное вскармливание, питание должно быть сбалансированным, так как любые его изменения могут привести к срыву адаптации. С 4-4,5 месяцев детям с запорами показаны соки, отвары или пюре из чернослива, кураги, сухофруктов, а в ряде случаев специальные адаптированные смеси (Фрисовом, Сэмпер-бифидус и др.) или однодневные кисломолочные продукты.

Со 2-го года жизни начинают устанавливаться условно-рефлекторные связи и дефекация осуществляется в определенное время (утро, вечер) и в определенном месте. Физиологическая основа акта дефекации закладывается и регулируется близкими ребенка. Она очень лабильна и может нарушаться под действием всевозможных причин, способствующих подавлению рефлекса на акт дефекации.

Дети старше года с целью профилактики запора должны питаться соответственно возрасту продуктами, содержащими в достаточном количестве клетчатку и пищевые волокна – свежие фрукты, овощи, салаты.

Неблагоприятным фактором в развитии запора у этих детей может являться длительное ношение памперсов. Акт дефекации зависит от двигательного режима, своевременного вставания по утрам, адекватных физических нагрузок и достаточного пребывания на свежем воздухе.

Лечение запоров у детей должно быть комплексным и включать следующие основные направления:

а) лечебное питание, включающее продукты, богатые растительной клетчаткой;

б) фармакотерапия нарушений моторной функции (прокинетики, спазмолитики, слабительные, желчегонные средства);

в) препараты метаболического действия и нормализующие микрофлору кишечника (пробиотики и пребиотики);

г) фитотерапия;

д) физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, массаж.

При назначении диеты необходимо учитывать этиологические факторы запора, которые определяют состав диеты и основные требования к набору продуктов и их кулинарной обработке.

Пищевые вещества могут воздействовать на моторику индифферентно, замедляя или стимулируя ее.

К физиологическим стимуляторам перистальтики относятся желчные пигменты, сахаристые вещества, холодные блюда и клетчатка. Послабляющим действием обладают органические кислоты, пищевые волокна, дисахариды и жирные кислоты. Черника, крепкий чай, какао (содержащие танин), репа, редька, лук и чеснок (богатые жирными маслами), а также манная и рисовая каша, слизистые супы и кисели относятся к продуктам, задерживающим опорожнение. К индифферентным продуктам относятся мясо и рыба, паровые блюда, пшеничный хлеб, пресный творог.

В питании детей, страдающих запорами, должно быть предусмотрено достаточное количество жидкости: фруктовые соки, отвар чернослива, минеральные воды.

Молоко в чистом виде и в блюдах, как правило, переносится плохо, так как способствует метеоризму. Предпочтение отдается кисло-молочным продуктам (кефир, простокваша) и закваскам («Наринэ», «Эвита», «Витафлор»), а также продуктам функционального питания на кисломолочной основе (Бифидок, йогурт «Активиа» и др.).

При запорах, сопровождающихся признаками воспаления (колит) в зависимости от активности воспалительного процесса в кишечнике назначаются диеты № 3 или № 4 (Б или В) по Певзнеру.

 Значительная лабильность и зависимость моторной функции толстой кишки от различных факторов (характер и объем употребляемой пищи, время ее приема, нали­чие всевозможных стрессовых ситуаций и др.) затруд­няют формирование устойчивого алгоритма моторной деятельности, сопровождающей как нормальное, так и патологическое функционирование этого отдела ЖКТ.

Фармакотерапия нарушений моторики кишеч­ника базируется на современных представлениях о физиологии его двигательной деятельности. Сочетанный характер различных типов нарушений (гипо­тония и спазм) кишечника, нередко наблюдаемый в клинике, также осложняет успешное проведение медикаментозной коррекции этих нарушений.

Для коррекции моторных нарушений кишечника наиболее часто применяются слабительные средства, которые по механизму действия отличаются друг от друга. Существуют различные классификации слаби­тельных, одна из них представлена ниже.

Классификация слабительных средств:

1)  вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника — группа антрахинонов: корень ревеня, кора крушины, лист сенны, кафиол, регулакс, фенолфталеин, бисакодил, касторовое масло;

2)  обладающие осмотическими свойствами: на­трий сульфат, магний сульфат, лактулоза;

3)  увеличивающие объем содержимого кишечни­ка: агар-агар, морская капуста, льняное семя, метил-целлюлоза, целлюлоза;

4) способствующие размягчению каловых масс: вазелиновое масло, жидкий парафин.

Слабительные препараты вызывают ряд побоч­ных эффектов. К ним относятся аллергические реак­ции, лекарственная диарея с метаболическими нару­шениями, меланоз толстой кишки (при длительном приеме антрахиноновых препаратов), кишечная не­проходимость при приеме дериватов клетчатки (лактулозы) и др.

В клинической практике часто применяют средст­ва, содержащие антрагликозиды — сенна, ревень и др. Препаратами этого спектра являются пурсенид, сеннапур, сенадексин, тисасем, сенаде и др. Сюда же относятся комбинированные препараты сенны - брикеты «Кафиола», в состав которого входят лис­тья сенны, мякоть плодов сливы, плоды инжира, вазелиновое масло; таблетки «Регулакса» (состав та­кой же, но без плодов сливы).

Основное место действия антрахинонов - тол­стая кишка. В ней под воздействием бактерий происходит рас­щепление антрахинонов и освобождение агликонов (эмодинов), которые всасываются лишь в очень незначительном количестве, а большая их часть метаболизируется в клетках слизистой оболочки и выделяется непосредственно с калом. Распад антрагликозидов происходит в кишечнике медленно, и как следствие, послабляющий эффект наступает в сред­нем через 8-10 ч.

Антрагликозиды, особенно при длительном при­менении, вызывают ряд побочных явлений - привыкание, способность образовывать анальные трещины, обострение геморроя. Экспери­ментально установлено, что одной из причин приоб­ретенных дистрофических изменений в ганглиях кишечника может быть бессистемное применение слабительных препаратов, основным действующим началом которых являются антрагликозиды.

В состав ряда слабительных входят синтетические вещества (фенолфталеин, бисакодил и др.) послабляющий эффект у которых сходен с антрагликозидами.

Бисакодил (активное вещество - 4,4-диацетоксидифенилпиридин-2-метан) применяют в виде драже внутрь и ректально в виде свечей в дозе 0,3 мг/кг массы тела. Он является контактным слабительным, действуя непосредственно на слизистую оболочку толстой кишки и возбуждая сенсорные окончания нервных сплетений в слизистой оболочке и подслизистом слое. В результате ускоряется и усиливается перистальтика толстой кишки, увеличивается выде­ление воды и электролитов в ободочной кишке, что приводит к размягчению каловых масс. При ректаль­ном использовании, особенно при проктосигмоидитах, раздражая слизистую оболочку прямой кишки, препарат вызывает у детей болезненное ощущение. Бисакодил вызывает привыкание.

Гутталакс (активное вещество - пикосульфат натрия) не всасывается в тонкой кишке, а активиру­ется в толстой кишке бактериальными фосфатазами, благодаря чему ускоряется и усиливается ее перис­тальтика. У детей эффект лечения менее надежный, чем у взрослых, из-за недостатка у них бактерий, производящих сульфатазы.

К средствам, обладающим осмотическими свой­ствами, относятся солевые слабительные средства. Учитывая ряд побочных явлений (дегидратация ор­ганизма, усиление перистальтики тонкой кишки, системное действие на организм), солевые слабитель­ные в нашей клинике используются очень редко. При необходимости рекомендуется применение препарата Норгалакс (диоксисульфосукцинат Nа) по 1 микроклизме.

К слабительным средствам осмотического дей­ствия также относятся сравнительно безвредные препараты из естественных или полусинтетических полисахаридов и дериватов целлюлозы. К ним отно­сится Нормаза (лактулоза), которая под воздействием кишечных бактерий в толстой кишке подвергается перевариванию с образованием уксусной и молочной кислот, способствующих секреции воды в кишечнике и ускоренной эвакуации содержимого, подавляет рост бактероидов и эшерихий. Назначают Нормазу 1 раз в день, натощак в виде сиропа, от 5 до 30 мл в зависимости от возраста. В нашей клинике Нормазу широко использовалась и показала высокую эффективность в начальных стадиях задержки стула, при алиментарных запорах и при постинфекционных колитах.

Из средств, увеличивающих объем содержимого кишечника, часто применяют пшеничные отруби и морскую капусту. Установлено, что примене­ние пшеничных отрубей в ежедневной дозе 30 г увеличивает массу фекалий на 56,3%, а общее время транзита кишечного содержимого по толстой кишке сокращается вдвое. 100 г пшеничных отрубей содержат 17 г белка, 4 г жира, 65 г углеводов (53 гемицеллюлозы, 12 г крахмала), 6 г минеральных веществ (Косhеп М. еt аl., 1985). При приеме отрубей реко­мендуется обильное питье во избежание уплотнения каловых масс. 1 г отрубей связывает 18 г воды. В сутки рекомендуется принимать пищевых волокон от 15 до 50 г. Однако большое количество пищевых волокон приводит к понижению усвоения жиров на 5-7%, белков на 8-15%. Морская капуста (ламинария) относится к сли­зистым веществам. Эти средства состоят из одинако­вых количеств клетчатки и полисахаридов, неспо­собных всасываться в кишечнике. Данные вещества растительного происхождения, имеют смолообразную консистенцию, нерастворимы. В воде они разбухают и превращаются в слизистую массу, которая не дает сгущаться калу, и одновременно увеличивают его объем. Морская капуста представляет собой бурую водоросль, богатую йодистыми, бромистыми и каль­циевыми солями, полисахаридами, витамином С. Назначают по 1-2 чайной ложке 1 раз в день (форма выпуска - порошок). Препарат противопоказан больным с идиосинкразией к йоду и при длительном применении может вызвать явления йодизма.

К средствам, способствующим размягчению ка­ловых масс, относится вазелиновое масло, которое широко применялось ранее. Это было связано с тем, что единственным побочным действием препарата считалось снижение всасывания жирорастворимых витаминов А, Е, К, что ведет к развитию их дефицита. В работах последних лет сообщается, что вазелиновое масло не так безвредно, как следовало ожидать, учитывая его химическую инертность, и то, что при длительном его применении повышается риск образования злокачественных опухолей в желу­дочно-кишечном тракте. Вазелиновое масло назначается 1 раз в день, по 1-2 чайной ложке в зависимости от возраста.

Несмотря на широкое применение прокинетиков при многих гастроэнтерологических заболеваниях при запорах у детей они используются редко. Мы изучали влияние прокинетиков при запорах у детей с различными кинетическими нарушениями.

Ранее мы применяли Метаклопрамид (синони­мы: Реглан, Церукал, Плазил, Примперон), который координирует нарушенное соотношение тонуса и кинетики желудка, нормализуя эвакуацию из него и пассаж химуса по 12-перстной кишке. К побочным  явлениям этого препарата относятся сонливость, утомляемость, головные боли, дистонические явления, спазм пищевода, галакторея, страхи, преходя­щие бульбарные расстройства.

Другой представитель этой группы - Метеоспазмил, в состав которого входит альверин и симетикон  (Lab. Мауо1у-Sрind1ег, Франция). Некоторые авторы относят его к прокинетикам периферического действия. Выпускается в капсулах, назначают по 1 капсуле 2-3 раза вдень в зависимости от возраста.

В последние годы появились прокинетики нового поколения - Цизаприд, Мотилиум. Учитывая то, что прокинетики нового поколения не дают столь выраженных побочных эффектов, как Метаклопрамид, в последнее время они получили ши­рокое распространение в гастроэнтерологии.

Мотилиум (Домперидон) - активное вещество препарата - домперидон является антагонистом дофамина. Блоки­руя рецепторы дофамина, влияет на моторную фун­кцию ЖКТ - усиливает перистальтику желудка и нормализует его опорожнение, а также повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Мотилиум в определенной степени повышает тонус и усиливает перистальтику всего кишечника, что проявляется в устранении метеоризма и болей по ходу толстой кишки, нормализации стула у части больных. Поскольку Мотилиум не проникает через гематоэнцефалический барьер, он значительно реже вызывает экстрапирамидные расстройства. Мотилиум назнача­ют по 5-10 мг 3 раза в день (таблетки по 10 мг) за 10-30 мин. до еды, в течение 4 недель. По нашим данным Мотилиум как средство монотерапии не дает ожида­емого результата при лечении запоров у детей, но может использоваться в комплексе с другими препара­тами, особенно при сочетании запоров с поражения­ми верхнего отдела пищеварительного тракта.

Другой прокинетик Координакс (Цизаприд, Пропульсид) существенно отличается от Мотилиума по механизму действия. Координакс усиливает сократительную способность пищевода и повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, стимулируя освобождение ацетилхолина за счет активации серотониновых рецепторов (5НТ4-рецепторов), локализующихся в нейронных спле­тениях ЖКТ. Препарат применялся как средство монотерапии при запорах у детей, особенно при гипо- и атоничес­ких дискинезиях. Однако у детей и взрослых зарегист­рированы случаи нарушений сердечного ритма при монотерапии препаратом, после чего препарат был запрещен для использования в РФ.

Из моторных нарушений кишечника, кроме гипо- и атонических состояний, может отмечаться усиле­ние моторики толстой кишки, особенно при СРК с синдромом запора. При этом возникает необходи­мость назначения препаратов, ослабляющих моторную функцию толстой кишки, в частности спазмолитиков. В практике часто применяют произ­водные изохинолина (Папаверин, Но-шпа). Эти пре­параты имеют ряд побочных явлений и часто при выраженной гипермоторике кишечника оказывают­ся неэффективными. М-холинолитики (настойка красавки, Платифиллин, Метацин) как спазмоли­тические препараты давно применяются в гастроэн­терологии. Отрицательным эффектом применения М-холинолитиков является системный характер их действия. Поэтому целесообразно назначение селек­тивных холинолитиков, одним из представителей которых является Бускопан (N-бутилскопаламин) - блокатор М-холинорецепторов. Взаимо­действуя с холинорецепторами в стенках внутренних органов, он оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ, мочевыводящих и желчевыводящих путей и др. Назначают в виде раствора или таблеток внутрь и в виде свечей в возрастной дозировке.

В последние годы появились более эффективные препараты, целе­направленно действующие на спазм кишечника (Ди-цетел-пинавериум бромид, Спазмомен-отилония бро­мид). Можно надеется, что после соответствующих клинических испытаний они найдут свое место и в детской гастроэнтерологии.

В комплекс лечения запоров входят и клизмы, вид которых (очистительная, гипертоническая, сифонная), состав и длительность применения зависят от длительности задержки стула и выраженности симптомов каловой интоксикации. Негативное отношение к очистительным клизмам, которые, с точки зрения некоторых врачей, приводят к привыканию и нарушению акта дефекации, не всегда оправдано. Наш опыт свидетельствует, что применение очистительных клизм у больных с хроническими запорами без выраженных органических изменений в кишечнике не вызывает отрицательного действия на организм и дает положительный терапевтический эффект.

Медикаментозную терапию должно дополнять физиотерапевтическое лечение (фарадизация, гальванические токи, тепловые процедуры, диатермия, парафиновые аппликации, грязелечение и др.).

Таким образом, лечение запоров у детей в каждом конкретном случае требует от врача знания, опыта, терпения и индивидуального подхода в выборе наиболее эффективной тактики для достижения стойкого клинического эффекта.