Причины и лечение вздутия живота.

 

 

Синдром раздражённого кишечника у детей

 

Л.Н. Цветкова, С.В. Бельмер.

Кафедра пропедевтики детских болезней, кафедра детских болезней № 2, РГМУ.

 

Синдром раздражённого кишечника (СРК), относящийся к разряду функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, принято рассматривать как биопсихосоциальное заболевание, которое способно влиять на эмоциональное и психическое состояние больного, его социальную активность, профессиональную деятельность и семейные отношения. Данная патология не представляет опасности для жизни человека, но существенно ограничивает его творческую свободу.

Этим объясняется большое внимание к СРК – диагнозу, который всё чаще появляется в медицинской практике, в том числе и педиатрической.

СРК – одно из распространённых заболеваний взрослого населения. По данным медицинской статистики от 40% до 70% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу, имеют СРК при соотношении женщин к мужчинам как 2-4:1 с пиком заболевания в 40 лет. В отечественной литературе сообщения о СРК у детей носят, в основном, общеобразовательный характер, и базируются на небольшом количестве наблюдений, что не позволяет судить о реальной частоте его встречаемости.

Впервые термин "синдром раздраженной толстой кишки" ввели Peters и Bargen в 1944 году. В 1988 году на Международном рабочем совещании в Риме (Римские критерии I) было выработано определение СРК, как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3 месяцев, основными клиническим симптомами которого являются боли в животе (обычно уменьшающиеся после дефекации), сопровождающиеся метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями его функции: запорами, поносами или их чередованием.

В 1993 году при Х пересмотре "Международной классификации болезней и причин смерти" Всемирной Организацией Здравоохранения официально введен диагноз "синдром раздраженного кишечника".

Однако до настоящего времени диагноз СРК неоднозначно трактуется как в отечественной, так и в зарубежной литературе, особенно в педиатрической. Некоторые авторы считают неправомерным говорить о СРК, как о самостоятельной нозологической форме, поскольку понятие «синдром», по их мнению, включает в себя не одно, а несколько заболеваний. Другие авторы отвергают функциональную природу имеющихся при этом расстройств [Шептулин А.А., 2001]. Тем не менее большинство специалистов относят СРК к кишечным функциональным нарушениям.

Термин «функциональные нарушения ЖКТ» подразумевает отсутствие органических нарушений при наличии некоторых отклонений в работе этой системы (чувствительности и моторики) [Мухина Ю.Г. с соавт., 2003].

Диагностика функциональных нарушений, в том числе СРК, часто вызывает значительные трудности у практических врачей, с одной стороны, в силу недостаточного лабораторно-инструментального оснащения медицинских учреждений, а с другой – по причине незнания или, скорее всего, непонимания данной проблемы. Подобная ситуация приводит к большому числу всевозможных диагностических исследований, делая данный синдром скорее диагнозом исключения и часто влечёт за собой назначение нерациональной терапии.

Что же в современной гастроэнтерологии понимают под термином СРК?

Последнее уточнённое определение синдрома раздражённого кишечника было принято в 2000 году в Риме на Международном совещании экспертов по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта и получило название «Римских критериев»:

Синдром раздражённого кишечника – комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3-х месяцев, включающий следующие постоянно сохраняющиеся или рецидивирующие симптомы:

1.         Боли или дискомфорт в животе, которые уменьшаются после акта дефекации;

2.         Изменения частоты стула;

3.         Изменение консистенции стула.

Этиология и патогенез СРК остаются пока ещё недостаточно изученными.

1.                        Тот факт, что симптомы СРК у монозиготных близнецов встречаются чаще, чем у дизиготных, может свидетельствовать об определённой роли наследственной предрасположенности к развитию заболевания.

2.                        Большое значение придаётся психоэмоциональному стрессу. Психологические исследования взрослых пациентов с СРК не подтвердили у них какого-либо особого личностного профиля, однако отмечена склонность этих больных к депрессии и панике, 30-40% из них начало заболевания связывают с той или иной стрессовой ситуацией.

3.                        Снижение порога ректальной болевой чувствительности или более интенсивное ректальное болевое ощущение при нормальном пороге её восприятия (висцеральная гиперчувствительность).

4.                        Аномальная моторика кишечника – нарушение миоэлектрической активности мышечных волокон толстой кишки (изменён ответ на холецистокинин и ректальное введение баллона), однако эти изменения не специфичны и наблюдаются у больных и с органическими заболеваниями кишечника. Есть предположения, что висцеральная гиперчувствительность и аномальная моторика начинают себя проявлять под воздействием ряда факторов: кишечной инфекции, физической травмы, антибиотикотерапии, стресса и др. К факторам, вызывающим раздражение рецепторов кишечника, способствующим формированию СРК, относят: лактозу и другие сахара, жирные кислоты с короткой цепью, пищевые аллергены, избыточный бактериальный рост, дисбактериоз и др.

5.                       Особенности режима и характера питания. Нормальная пропульсивная мото­рика кишечника предполагает наличие необходимого объёма кишечного со­держимого, возбуждающего рецепторы стенки кишки, наличия в нём балласт­ных веществ, удерживающих воду, адсорбирующих токсины и стимулирующих моторику.

6.                       Перенесённые острые кишечные и вирусные инфекции, амёбиаз, лямблиоз и др.

7.                       Антибиотикотерапия.

8.                       Гинекологические и эндокринные заболевания.

Клинические проявления СРК разнообразны:

1.                 Боли в животе;

2.                 Стул реже 3-х раз в неделю;

3.                 Стул чаще 3-х раз в сутки;

4.                 Твёрдая консистенция каловых масс («овечий» или «бобовидный»);

5.                 Разжиженный, кашицеобразный или водянистый кал;

6.                 Напряжение при акте дефекации;

7.                 Императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишечника);

8.                 Ощущение неполного опорожнения кишечника;

9.                 Выделение слизи во время акта дефекации;

10.            Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.

Наличие 2-х или более вышеуказанных признаков в течение не менее 25% времени периода наблюдения за больным даёт основание говорить о СРК.

Ведущим клиническим симптомом при СРК являются боли в животе, многообразные по характеру (тупые, острые, спазматические) и длительности (от нескольких минут до нескольких часов). Однако все они объединены существенным фактом – снижение их интенсивности или полное исчезновение после акта дефекации.

Как представлено выше, изменения частоты и характера стула при СРК также разнообразны и беспокоят больше родителей, нежели самих детей.

В зависимости от того, какой симптом является ведущим в клинической картине заболевания, принято различать: СРК с преобладанием болей в животе, запоров или поносов.

Помимо гастроэнтерологических жалоб у детей с СРК выявляются вегетативные расстройства различного характера, а у части из них серьезные психические нарушения, вплоть до депрессивных состояний. Для этих больных характерны: импульсивное поведение, тревожность, мнительностью, повышенная раздражительность, фобические расстройства, интравертность, нарастающие по мере прогрессирования болезни. Возможны жалобы на вегетативные расстройства: утомляемость, слабость, головные боли, анорексию, парестезию, бессонницу, сердцебиение, головокружение, потливость, чувство недостатка воздуха, боли в груди, учащение мочеиспускания и т.д.

Лица с таким типом личности акцентируют свое внимание на кишечных симптомах и даже благоприятный прогноз СРК у этих пациентов может вызывать чувство внутренней неудовлетворенности, усугубляя невротические расстройства, что может, в свою очередь, вызвать обострение синдрома.

Для больных с СРК характерен сниженный порог реагирования чувствительных рецепторов ЖКТ, в частности, у них значительно повышена чувствительность к растяжению толстой кишки. При этом реакция на растяжение кишки при проведении баллонографии не коррелирует с изменениями психического статуса. Моторная активность кишки не взаимосвязана с толерантностью к растяжению кишки баллоном, но в большей степени коррелирует с нервно-психическими особенностями пациента и определяет вид СРК. На этом основании высказано предположение, что измененная рецепторная чувствительность может быть причиной болевых ощущений при растяжении кишки у пациентов с СРК.

На основании результатов баллонографии был выделен так называемый "чувствительный" тип прямой кишки. "Чувствительная" прямая кишка значительно чаще выявлялась у больных с преобладанием поносов, чем у больных с преобладанием запоров. У больных СРК выражено снижение порога чувствительности толстой кишки к растяжению баллоном, орошению кишки солевыми растворами, растворами желчных и жирных кислот. Следовательно, неспецифическая раздражимость толстой кишки является характерной для этих пациентов. В то же время важно, что в период сна чувствительность толстой кишки у больных с СРК нормализуется. Больные с СРК в большей степени отвечают на стимуляцию моторики толстой кишки холецистокинином и жирной пищей, особенно больные с диареей. Нарушения моторики тонкой кишки также наблюдаются у этих больных, причем в период бодрствования, исчезая во сне.

Приведенные данные указывают на ведущее значение центральной нервной системы в развитии СРК. В тоже время механизм болевых ощущений при нарушениях двигательной функции толстой кишки остается неустановленным.

Клиническая картина СРК характеризуется болями в животе, обычно локализующимися в области проекции нисходящей и сигмовидной кишок. Дети чаще всего их локализуют в околопупочной области. Боли обычно отмечаются на протяжении длительного периода времени (см. определение СРК "Римские критерии II"), носят периодический характер и варьируют по частоте, продолжительности и интенсивности. Они могут быть как тупыми, так и острыми, связаны или не связаны с едой, но, как правило, - с психоэмоциональными факторами. Симптомы СРК исчезают во сне, но появляются вновь в период бодрствования.

Необходимо отметить, что тригерными (пусковыми) факторами в развитии СРК у детей чаще всего являются: перенесённые кишечные и вирусные инфекции (энтеровирусные и ротавирусные); стрессовые ситуации (разлука детей раннего возраста с родителями, начало посещения детского сада или школы, конфликтная ситуация в семье или учебном заведении и др.); антибиотикотерапия; смена питьевой воды, режима и характера питания.

При постановке диагноза СРК больным необходимо проводить комплекс лабораторных и инструментальных исследований:

1.     Клинический и биохимический анализ крови;

2.     Анализ кала на:

·        скрытую кровь,

·        наличие бактерий кишечной группы (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии и др.),

·        наличие паразитов (лямблии, глисты и др.),

·        дисбактериоз,

·        потерю жира и углеводов с калом;

3.     УЗИ органов брюшной полости;

4.     Ректороманоскопию с биопсией слизистой оболочки прямой кишки;

5.     Колоноскопия с прицельной биопсией;

6.     ЭГДС с биопсией при подозрении на целиакию или болезнь Уипла;

7.     Ирригоскопия;

8.     Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием;

9.     Электромиография и манометрия прямой кишки;

10.Консультации специалистов: невролога, психиатра, гинеколога, эндокринолога и др.

В диагностике функциональных заболеваний кишечника, в том числе СРК, большое значение имеет изучение транзита каловых масс по толстой кишке. С этой целью используются различные методы исследования – радиотелеметрические, рентгенологические, радионуклидные. Для исследования моторной функции толстой кишки применяются энтероколосцинтиграфия и сцинтидефектография, компьютеризированная манометрия. Однако эти методы мало доступны в широкой практике.

В настоящее время в диагностике СРК всё чаще стало применяться ультразвуковое исследование толстой кишки у детей, которое позволяет определить размеры просвета толстой кишки, толщину и послойное строение стенки, выраженность складчатости слизистой оболочки, нарушение гаустр, расположение и состояние зон непостоянных сфинктеров, косвенно оценить состояние стенки толстой кишки, а также ближайших органов и структур малого таза.

СРК стоит в структуре неязвенных заболеваний толстой кишки на грани функциональной и органической патологии. Высказываются предположения о возможности развития у части пациентов с СРК рецидивирующего бактериального сегментарного колита. При эндоскопическом исследовании у больных с СРК можно не обнаружить никаких изменений, иногда отмечается небольшая отёчность и гиперемия слизистой оболочки толстой кишки с наложениями слизи, утолщенными и грубыми складками. Ультраструктурные изменения слизистой оболочки толстой кишки

 могут указывать на дистрофию отдельных клеток эпителия, умеренный фиброз в строме, преобладание бактериальных клеток над эпителиальными.

Объём исследований в каждом конкретном случае определяется индивидуально, с учётом данных анамнеза, что позволяет исключить у больного органические (структурные) и биохимические нарушения.

Особое внимание следует обратить на ряд симптомов, которые в научной литературе называют «симптомами тревоги» в диагностике СРК. Это необъяснимое уменьшение массы тела, проявление симптомов болезни ночью, лихорадка в сочетании с гепато- и/или спленомегалией, изменение лабораторных показателей (анемия, повышение СОЭ, примесь крови в кале и др.), рак толстой кишки у близких родственников.

Наличие хотя бы одного из вышеперечисленных признака требует дальнейшего более тщательного обследования для исключения воспалительных (специфических или неспецифических) заболеваний кишечника, а также опухолевого процесса.

Лечение СРК включает в себя ряд последовательных позиций и во многом зависит от ведущего симптома заболевания (боль в животе, метеоризм, диарея, запор).

1.     Диета:

-         при диарее - стол № 3б, в

-         при запорах – стол № 3.                 

2.     При болях в животе – спазмолитики:

- Селективные холинолитики (Бускопан и др.)

- Дицетел

- Спазмомен и др.

3.     При метеоризме:

- Эспумизан

- Метеоспазмил

- Юниэнзим с МПС

1.     При диарее:

- Имодиум

2.     Кишечные антисептики:

- Интетрикс

 -Фуразолидон

- Эрцефурил

3.     При увеличении частоты стула – энтеросорбенты:

- Смекта

 -СУМС-1

- Полифепан (Энтегнин)

- фитотерапия

4.     При запорах:

- Пшеничные отруби

- Продукты функционального питания

- Пребиотики

При всех формах СРК необходимо «информационное воздействие на больного» (разъяснительные беседы, нормализация образа жизни, разрешение конфликтных ситуаций и др.) и рекомендации по диете.

Диетотерапия имеет важное значение при лечении СРК.

Больным с СРК рекомендуется регулярный прием пищи, небольшими порциями с исключением или уменьшением доли животных жиров, цитрусовых, шоколада, гороха, фасоли, чечевицы, капусты, цельного молока, черного хлеба, газированных напитков, кваса, винограда, изюма. При этом рекомендуется прием нерафинированных продуктов, содержащих достаточное количество балластных веществ в пищевом рационе (хлеб из муки грубого помола, с добавлением отрубей, овощи в свежем и вареном виде, фрукты, также с учетом их переносимости, крупы овсяная, гречневая, ячневая).

При наличии болей и метеоризме возникает необходимость назначения спазмолитиков. У детей с СРК чаще используется Бускопан в растворе (1-2 чайных ложки 2-3 раза в день) или ректальных свечах (1-3 раза в день), а у детей старше 6 лет 1-2 таблетки 3 раза в день.

При метеоризме назначаются препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике за счет ослабления поверхностного натяжения пузырьков газа, приводя к их разрыву и предотвращая тем самым растяжение кишечной стенки и соответственно развитие боли. Таким препаратом является симетикон (эспумизан). Эспумизан применяется у детей раннего возраста по 1 чайной ложке 3-5 раз в день, у детей старшего возраста 1-2 капсулы 3-5 раз в день. Саб симплекс назначается по 15 капель - грудным детям, по 20 капель - детям-дошкольникам, по 20-30 капель - детям школьного возраста 3-5 раз в день.

У детей старшего возраста предпочтение отдаётся Метеоспазмилу – комбинированному препарату, в состав которого входят альверин и симетикон, по 1 капсуле 2-3 раза в день перед едой. Альверин – миотропный спазмолитик, действие которого не сопровождается атропиноподобным эффектом. Альверин регулирует моторику ЖКТ путём нейрогенного и миогенного контроля сократимости кишечной стенки. Симетикон – гидрофобное полимерное вещество с низким поверхностным натяжением, снижающее газообразование в кишечнике и покрывающее защитной плёнкой стенки ЖКТ. Симетикон также входит в полиферментный (грибковая диастаза, папаин) комбинированный препарат Юниэнзим с МПС, который можно назначать детям старше 5 лет (по 1 табл. 1-2 раза в день) как для уменьшения метеоризма, так и для его профилактики.

При выраженном болевом синдроме у детей старше 12 лет применяют Дицетел (пинаверин бромид) по 50-100 мг 3 раза в день – блокатор Са-каналов, который оказывает спазмолитическое действие; Спазмомен (отилония бромид), обладающий антиспастическим действием на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта (с 12 лет по 1 табл. 2-3 раза в день).

При лечении детей с преобладанием диареи назначают Имодиум (лоперамид), который снижает тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника, относясь к агонистам М-опиатных рецепторов, подавляет быстрые, пропульсивные сокращения кишечника. Антидиарейный препарат Неоинтестопан за счет вяжущего и обволакивающего эффекта устраняет спазмы гладкой мускулатуры.

Проводится коррекция имеющихся нарушений микробиоценоза кишечника. При бактериальной контаминации в тонком кишечнике назначаются антисептики: Интетрикс, Фуразолидон, Эрцефурил и др.; энтеросорбенты: Смекта, Полифепан, Неоинтестопан и др.

При СРК с диареей рекомендуется назначение адсорбентов-цитомукопротекторов, в первую очередь, смекты (диоктаэдрический смектит), назначаемой по 1-3 пакетика в сутки, в течение 1-5 дней.

Из физиотерапевтических процедур при гипермоторной дискинезии ЖКТ могут быть назначены парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации на живот, электрофорез папаверина, платифиллина, новокаина на живот; СМТ (I и IV род работы по 3 мин, глубина модуляций 25-50%, частота модуляций 100 Гц); лечебная физкультура, рефлексотерапия, прием теплых слабоминерализованных минеральных вод, а при гипомоторной дискинезии – электростимуляция и дарсонвализация области живота; СМТ (II род работы, глубина модуляций 100%, частота модуляций 30 Гц), электрофорез или СМТ-форез прозерина, лечебная физкультура, рефлексотерапия, прием средне- и сильноминерализованных минеральных вод.

При запорах усилия врачей для достижения регулярности стула бывают значительными. Назначаются:

1.    Пищевые отруби;

2.    Продукты функционального питания;

3.    Слабительные (желательно растительные);

4.    Пребиотики (Нормазе, Дюфалак, Хилак-форте и др.);

5.    Пробиотики;

6.    Физиотерапия, лечебная физкультура.

Таким образом, диагноз СРК всё чаще появляется в номенклатуре гастроэнтерологических заболеваний, как у взрослых, так и у детей, и начинает постепенно вытеснять такие диагнозы как «хронический колит», «хронический энтерит», «хронический энтероколит». Продолжается дискуссия о принадлежности СРК к функциональным заболеваниям, так как в слизистой оболочке ряда больных определяются дистрофические изменения на фоне нарушений барьерной и всасывательной функции.

Требуются дальнейшие усилия по изучению данной патологии, которые позволят выработать согласованный взгляд на природу СРК, уточнить дифференциально-диагностические критерии и тактику лечения.