Новое на san-epidem.ru санэпидемстанция горячая линия уничтожение тараканов в москве

 

 

Достижения и перспективы отечественной

детской гастроэнтерологии

 

В.А. Филин, Л.Н.Цветкова, Ю.Г.Мухина

Кафедра пропедевтики детских болезней, кафедра детских болезней № 2 педиатрического факультета с курсом диетологии и нутрициологии ФУВ РГМУ

 

Отмечающийся в последние три десятилетия рост частоты заболеваний органов пищеварения у детей диктует необходимость всестороннего изучения и научного обоснования основных аспектов развития данной патологии. Сегодня отечественная детская гастроэнтерология как научное направление завоевала фундаментальные позиции. Произошло это благодаря широкому внедрению в практику таких диагностических методов как эндоскопические, ультразвуковые, рентгенологические, функциональные, морфологические, иммунологические, энзимологические и др.

Знаменательным научным открытием конца прошлого столетия явилось открытие Helicobacter pylori (Нр), сделанное в 1983 году (B.Marshall), что произвело революцию во взглядах на этиологию воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). Дальнейшие научные исследования, выполненные, в том числе, и отечественными учёными, позволили в корне изменить подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний ВОПТ, ассоциированных с Нр.

Предпринятые усилия по всестороннему изучению данной проблемы, как у взрослых, так и у детей привели к значительным результатам – ускорению достижения ремиссии и снижению частоты рецидивирования заболеваний ВОПТ, ассоциированных с Нр, а также уменьшению числа тяжёлых осложнений. В то же время неудачи в лечении больных с хеликобактерной инфекцией связаны с двумя серьёзными проблемами: персистированием возбудителя в «семейном» очаге и развитием резистентности штаммов Нр к применяемым препаратам. Решение этих задач, на сегодняшний день, крайне актуально и связано как с медицинскими, так и с социально-экономическими аспектами.

Эрадикация H. pylori не всегда полностью решает проблемы гастродуо­денальной патологии у детей. После завершения кислотоподавляющей терапии, входящей в состав эрадикационных схем лечения, восстанавливается кислото­образование в желудке. На фоне уменьшения моторной активности желудка накопление кислого содержимого создаёт предпосылки для развития рефлюкс-эзофагитов.

При проведении ЭГДС почти у трети больных, страдающих патологией верхних отделов пищеварительного тракта, обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболочки различной степени выраженности в области кардиоэзофагеального перехода. У больных после проведённой эрадикационной терапии рефлюкс-эзофагит диагностируется в 53,1% случаев. Некоторые исследователи связывают увеличение риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)да. й оболочки различной степени выраженности в области кардиоэзофагеальногопереные изменения сли с неоднократным применением антигеликобактерных препаратов.

В связи с вышеизложенным актуальным является вопрос о необходимости назначения препаратов, нормализующих моторику желудка, и антацидных средств не только после окончания курса эрадикационной терапии, но и для лечения детей с воспалительными заболеваниями пищевода.

Однако ГЭРБ – полиэтиологическое заболевание, имеющее не только высокую частоту в детском возрасте, но и разнообразие клинических проявлений и всевозможных осложнений (стеноз пищевода, пищевод Барретта, аспирационная пневмония, синдром внезапной смерти и др.). Ранняя диагностика данной патологии и своевременная адекватная терапия позволит уменьшить число осложнений и снизить частоту хирургических вмешательств.

Большое место в структуре гастроэнтерологических заболеваний занимает патология гепатобилиарной системы. В настоящее время удалось достичь значительных успехов в диагностике и лечении хронических вирусных гепатитов у детей. Разработана научно-практическая программа, включающая согласованную позицию ведущих специалистов различного профиля – педиатров, инфекционистов, эпидемиологов, которая носит рекомендательный характер и ориентирована на практических врачей.

Широкое применение ультрасонографии дало возможность ранней диагностики заболеваний желчного пузыря, поджелудочной железы и их выводных протоков. Для верификации характера таких поражений освоена и успешно применяется ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ). Этот метод, несмотря на сложность исполнения, при условии высокого профессионализма и аккуратности врача-эндоскописта даёт неоценимую информацию для диагностики пороков развития выводных протоков печени, поджелудочной железы и желчного пузыря, позволяет уточнить локализацию, количество и форму конкрементов в желчном пузыре и выводных протоках. Однако, с целью снижения частоты осложнений при проведении РПХГ у детей необходимо дальнейшее совершенствование тактики терапевтического ведения больного до и после исследования, а также уточнение показаний для его проведения.

В последние годы появилось много работ, посвящённых проблеме холестаза как у взрослых, так и у детей. Несмотря на широкое использование этого термина, расшифровке причин холестаза и методам его диагностики у детей уделяется недостаточное внимание. Требуют дальнейшего изучения функциональные расстройства билиарного тракта, необходимо уточнение терминологических и этиопатогенетических аспектов данной патологии, современных подходов к её лечению.

Одним из важных направлений исследований в детской гастроэнтерологии является изучение заболеваний поджелудочной железы. Значительные достижения в этой области позволяют успешно диагностировать и лечить многочисленные заболевания этого жизненно важного органа. Однако сегодня такие широко используемые термины, как «реактивный панкреатит», «диспанкреатизм» не могут удовлетворять практических врачей. Отсутствие достаточной информации о причинах, вызывающих те или иные эхографические изменения поджелудочной железы, а также трактовка биохимических показателей её функции, нередко приводят к гипердиагностике панкреатитов у детей и неоправданному назначению ферментных препаратов.

Развитие методов ультразвуковой диагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, позволяют детально визуализировать орган. Разработанные высокоточные методы определения активности панкреатических ферментов в крови дают возможность своевременно и достоверно диагностировать острый панкреатит и обострение хронического панкреатита. Существенный прогресс достигнут в диагностике экзокринной панкреатической недостаточности, особенно, после внедрения в практику теста на эластазу-1 в кале, а также в ее коррекции с использованием высокоактивных панкреатических ферментов. Тем не менее, остаются нерешенные проблемы, среди которых следует выделить недостаточную информативность методов диагностики хронического панкреатита вне обострения, отсутствие доступных для повседневного применения достоверных методов оценки нарушений микроциркуляции в поджелудочной железе (специальные методы ультразвуковой диагностики, в том числе ретроградная панкреатография, не всегда доступны), также как аномалий панкреатических протоков и, наконец, отсутствие методов диагностики моторики панкреатических протоков, учет которой мог бы помочь как при проведении дифференциальной диагностики многих патологических состояний, так и при разработке новых методов терапии.

Заболевания тонкой кишки, сопровождающиеся синдромом нарушенного кишечного всасывания, составляют обширную группу патологических состояний, постоянно привлекающих внимание специалистов. В настоящее время достигнут значительный успех в диагностики и коррекции многих ферментопатий, в первую очередь, лактазной недостаточности, широко распространенной в популяции. Разработаны многочисленные методы исследования активности ферментов щеточной каймы энтероцитов, в повседневной практике применяются нагрузочные тесты, позволяющие диагностировать интолерантность дисахаридов. В то же время, несмотря на налаженное производство многочисленных низколактозных смесей, проблема восстановления активности кишечных дисахаридаз или адекватной заместительной терапии остается до конца нерешенной.

Особую группу составляют заболевания, связанные с дефектом транспортных систем кишечника, в частности, нарушения транспорта хлоридов, натрия (хлоридная диарея, натриевая диарея) и другие. Указанные заболевания сопровождаются развитием значительных метаболических нарушений и характеризуются неблагоприятным прогнозом. Существующие подходы к их диагностике нуждаются в совершенствовании с целью повышения информативности. Решение проблемы лечения этих заболеваний, пока носящее, по существу, симптоматический характер, вероятно, будет связано с развитием генной инженерии.

В последние годы большое число исследований посвящено целиакии. Значительный прогресс достигнут в изучении механизмов повреждения слизистой оболочки при данной патологии, разрабатываются диагностические тесты (в первую очередь, серологические), определены особенности диетотерапии, а фирмы-производители продуктов питания представляют широкий ассортимент безглютеновых продуктов. В то же время, патогенетические механизмы развития целиакии остаются до конца неизученными и, как следствие, отсутствуют высокоинформативные методы диагностики и методы радикального излечения. Требуются дополнительные исследования механизмов развития остеопороза и формирования кальцификатов в центральной нервной системе, минеральных и микроэлементных нарушений и методов их коррекции.

Важной проблемой представляются также вопросы, связанные с всасыванием микронутриентов, формирования различных дефицитных состояний, их значения для функционирования тонкой кишки, роли неблагоприятных экологических факторов в их формировании, а также разработка способов их коррекции.

Недостаточно изучена, несмотря на многочисленные исследования в этой области, проблема бактериальной транслокации через кишечную стенку и ее значение для формирования патологических состояний.

Внедрение новых функциональных и морфологических методов иссле­дования значительно изменило представление об этиологии и патогенезе ряда хронических заболеваний кишечника. В практике гастроэнтеролога всё чаще диагностируются функциональные нарушения ЖКТ и, в частности, синдром раздражённого кишечника (СРК), который начинает постепенно вытеснять та­кие диагнозы как «хронический колит», «хронический энтерит», «хронический энтероколит». Однако до настоящего времени, несмотря на разработанные критерии (Римские критерии II – 1999 года) при постановке диагноза СРК, не существует единой точки зрения на данную патологию. Некоторые авторы счи­тают неправомерным рассматривать СРК как самостоятельную нозологическую форму, другие отвергают функциональную природу имеющихся при этом син­дроме расстройств. Необходимы дальнейшие усилия для выработки согласо­ванной позиции по трактовке СРК, уточнения дифференциально-диагностиче­ских критериев и тактики лечения.

Продолжает нарастать интерес к проблеме запоров у детей, их классификации, дифференциальной диагностики и методов лечения. По данным различных авторов у детей частота запоров колеблется от 10% до 25%. Более широкое использование в детской клинике функциональных методов диагностики (сфинктерография, сфинктероманометрия, баллонография, электроманометрия и др.) позволило установить, что ведущая роль в патогенезе запоров отводится кинетическим расстройствам. Не последнюю роль при этом играют всевозможные нарушения микробиоценоза кишечника, особенно на фоне инфекционных заболеваний или нерациональной антибиотикотерапии.

Изменения микрофлоры кишечника возможны при различных заболеваниях, и, в первую очередь, желудочно-кишечного тракта. Они именуются термином «дисбактериоз» или «дисбиоз» и служат предвестником отклонений в клинико-физиологическом статусе организма человека. Однако, наряду с ростом заболеваний, сопровождающихся клиническими признаками дисбактериоза кишечника, нарастает тенденция к необоснованному назначению терапии для коррекции подобных нарушений только на основании лабораторных данных.

Очень актуальна разработка алгоритма диагностики состояний желудочно-кишечного тракта у детей с аллергическими заболеваниями, особенно гастроинтестинальной пищевой аллергией.

Алиментарный фактор играет ключевую роль в реализации многочисленных физиологических функций человека, в том числе и пищеварительной. Вот почему в настоящее время особое внимание уделяется вопросам организации и оптимизации питания детей, разработке принципов лечебного питания при целом ряде заболеваний, как основного этапа лечения, так и в качестве важного звена комплексной терапии.

Представленные выше решённые и нерешённые аспекты детской гастроэнтерологии, бесспорные достижения в этой области, позволяют ей находиться на самом острие современной науки и побуждают к дальнейшим исследованиям в этой области педиатрии.

Важнейшими задачами сегодняшнего дня являются:

1.                                                Изучение особенностей фармакотерапии болезней органов пищеварения, осложнений лекарственной терапии и лекарственных поражений ЖКТ;

2.                                                Создание стандартов диагностики и лечения, адаптированных к детскому возрасту;

3.                                                Разработка и широкое внедрение неинвазивных методов исследования и диагностических скрининговых тестов;

4.                                                Пересмотр ряда терминов и классификаций, особенно касающихся воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, поджелудочной железы, кишечника;

5.                                                Внедрение новых органосохраняющих методов в лечении «хирургических» заболеваний органов пищеварения.

В заключении необходимо особо отметить, что у истоков отечественной дет­ской гастроэнтерологии стоял блестящий учёный, врач и педагог член-коррес­пондент АМН СССР, профессор РГМУ А.В. Мазурин. Им была создана фунда­ментальная школа, признанная не только в России, но и далеко за её пределами, которая в настоящее время успешно развивается и даёт свои весомые результаты, как в научном направлении, так и в практическом здравоохранении.