Новое на san-epidem.ru услуги по борьбе с борщевиком

 

 

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ ФОРМИРОВАНИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ.

 

Котлукова Н.П., Симонова Л.В.

Кафедра детских болезней №2 педиатрического факультета

с курсом диетологии и нутрициологии ФУВ.

 

«В конечном счете ничто не оказывает большего влияния на качество жизни взрослого человека, чем болезни и повреждения, возникающие в перинатальном периоде» (F. Fusch, S. Araujo).

Не вызывает сомнения тот факт, что истоки многих хронических, инвалидизирующих или фатальных патологических состояний у взрослых, в т.ч. и патологии сердечно-сосудистой системы, берут начало в пери- и неонатальном периоде, а многие болезни неонатального, грудного и старшего возраста представляют собой пролонгированную патологию эмбриона и плода (Ю.Е. Вельтищев).

Учитывая вышеизложенное, представляется важным изучение вопросов этиопатогенеза кардиоваскулярной патологии у новорожденных и грудных детей с последующим обоснованием методов адекватной, рациональной и своевременной терапии, способной не только стабилизировать состояние, но и полностью излечить маленького пациента. Ранняя диагностика и своевременная адекватная коррекция выявленных патологических изменений со стороны сердца у детей первого года жизни  может стать важнейшим фактором в снижении частоты и тяжести кардиоваскулярной патологии у детей более старшего возраста и взрослого населения.

Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у новорожденного ребенка.

Патология сердечно-сосудистой системы новорожденного и грудного ребенка, включающая в себя структурные аномалии сердца в виде врожденных пороков (ВПС) и малых аномалий развития (МАР), болезней миокарда, а также нарушений сердечного ритма и проводимости не может быть рассмотрена без анатомо-физиологических особенностей ССС в данном возрастном периоде.

Эмбриогенез сердца начинается с 3-й и заканчивается на 7-8 неделе внутриутробного развития. В этот период формируются все аномалии развития сердечно-сосудистой системы. Сердце формируется из слияния двух первичных эндокардиальных трубок в одну двухслойную первичную сердечную трубку, которая находится в области шеи и состоит из 5 частей (сверху вниз: артериальный ствол, артериальная луковица, первичный желудочек, первичное предсердие, венозный синус. Затем трубка начинает расти на ограниченном пространстве, поэтому формируется S-образный изгиб трубки и каудальная часть идет влево и вверх, а первичное предсердие оказывается между венозным синусом и артериальной луковицей. Оно растягивается, образуя 2 ушка. От общего желудочка предсердие отделено предсердно-желудочковой бороздой, а желудочек отделен от луковицы вентрикуло-бульбарной бороздой. В этих местах имеются сужения (эндокардиальные подушечки). Они являются основой для развития перегородок и клапанов. На 3-й неделе начинается рост перегородок. В луковице на 4-й неделе образуется перегородка, в результате чего возникает устье аорты и легочной артерии. При прорастании этой перегородки в артериальный ствол он делится на аорту и легочную артерию, которые сообщаются с помощью артериального протока. Затем между ними появляется пространство в разделяющей стенке и сосуды отделяются друг от друга. Впоследствии осуществляются дальнейшие необходимые повороты и формируется сердце таким, какое оно есть: правосформированное и леворасположенное с аортой, отходящей от левого желудочка и легочной артерией, отходящей от правого желудочка. Ввиду сложности происходящих процессов велика возможность их нарушений вследствие чего возникают аномалии перегородок и мест отхождения больших сосудов.

Сердечно-сосудистая система новорожденных имеет свои особенности, к которым относятся:

а) эмбриональное строение миокарда (не дифференцирован, с тонкими мышечными волокнами, слабо выраженной продольной исчерченностью в связи с меньшим количеством миофибрилл). В миофибриллах преобладает b-изомер миозина с относительно низкой АТФ-азной активностью, недостаточной функцией кальциевых каналов. В митохондриях, количество которых также снижено, отмечается небольшое содержание ферментов, осуществляющих метаболизм и утилизацию свободных жирных кислот, в основном, L-карнитина. Карнитиновая недостаточность в наибольшей степени выражена у недоношенных детей, однако, она имеет место и у доношенных новорожденных, а также на протяжении всего первого года жизни. Соединительная ткань стромы представлена в большем объеме (70% в периоде новорожденности против 40% в старшем возрасте), но имеет мало эластических волокон. Вышеперечисленные особенности обуславливают меньшую, чем в другие возрастные периоды, инотропную  активность миокарда и быструю дилатацию камер сердца с относительной недостаточностью атрио-вентрикулярных клапанов при повреждении;

б) биохимические особенности обмена в кардиомиоцитах у новорожденных в виде преобладания углеводного компонента и способности использовать лактат для энергетических нужд;

в) особенность коронарного кровообращения сердца новорожденного с большим количеством анастомозов между правой и левой венечными артериями, рассыпным типом ветвления сосудов, характеризующихся малым диаметром;

г) особенность нервной регуляции с преобладанием влияния симпатической нервной системы, тонус которой поддерживается гипоксическим состоянием плода; вагусное влияние на сердце у детей раннего возраста выражено слабо; его преобладающее влияние начинается с 3-6 летнего возраста;

д) соотношение диаметра артерий и вен у новорожденных 1:1, в то время как у взрослых 1:2. Это является причиной более низкого артериального давления у новорожденных с возможным развитием сосудистого коллапса;

ж) высокое давление в системе малого круга кровообращения (до 65 мм рт. ст.) за счет относительно большей мышечной массы, преобладания симпатических влияний, гуморального воздействия адреналина, норадреналина, рН среды и др. Имеет место также менее выраженная капилляризация альвеол, ухудшающая вентиляционную функцию легких.

Неонатальный период характеризуется значительными сдвигами в обмене веществ, перестройкой ССС и легочного кровотока. Наиболее интенсивно эти процессы происходят в первые часы жизни и при благополучном течении процесса адаптации идут незаметно, без затруднений. Происходит функциональное закрытие фетальных коммуникаций (артериального протока, овального окна), продолжается развитие сердечной мышцы с повышением активности левого желудочка, созреванием рецепторов ферментов, формированием внутренних органелл миоцита, кальциевых каналов и т.д. В то же время, при любом патологическом состоянии и отклонении в гомеостазе новорожденного (изменение концентрации кислорода, электролитов, рН), возможен возврат к плодовому кровообращению, что свидетельствует о нестабильности гемодинамики новорожденного ребенка.

 

Врожденные пороки сердца.

В структуре заболеваний сердца у новорожденных и грудных детей наибольший удельный вес составляют врожденные пороки сердца.

ВПС встречаются с частотой 8-12 случаев на 1000 живорожденных детей, что составляет в структуре врожденных пороков развития (ВПР) около 22%. Эта частота оказывается еще большей при учете спонтанных выкидышей и мертворождений.

Летальность детей с ВПС до настоящего времени остается высокой. Около 50%  детей с ВПС умирает на 1-м году жизни, в том числе 50% - в течение первого месяца жизни (А.С. Шарыкин, 2000). С целью оптимизации оказания специализированной помощи новорожденным с патологией сердца необходимо  выполнение основных принципов организации помощи, заключающихся в раннем выявлении новорожденного с ВПС (или подозрением на него) в родильном доме, транспортировке его в специализированный перинатальный центр, где осуществляется точная топическая диагностика и адекватная интенсивная терапия, определяются оптимальные сроки кардиохирургической коррекции, проводится диагностика и лечение сопутствующих состояний, осуществляется подготовка и перевод в кардиохирургическую клинику, если последняя не является составной частью перинатального кардиологического центра, проводится своевременное хирургическое лечение и адекватное послеоперационное выхаживание.

Особенности внутрисердечной гемодинамики, степень зрелости легочной ткани и легочной гипертензии обуславливают не только тяжесть ВПС, но и являются причинами различных сроков их манифестации (от 1-3 суток жизни до 1 года) и сроков диагностики (табл.1).

Современный подход к интенсивной терапии ВПС у новорожденных, в отличие от традиционных представлений, заключается в дифференцированном характере инфузионной, диуретической и оксигенотерапии. Последняя определяется видом ВПС и его отношением к открытому артериальному протоку (ОАП). Знание того факта, что кислород способствует закрытию ОАП и, соответственно, является противопоказанным при таких дуктус-зависимых пороках, как простая транспозиция магистральных артерий, атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой поможет избежать врачу непоправимых ошибок в работе. Такие дети нуждаются в создании температурного комфорта, проведении инфузионной терапии с целью улучшения микроциркуляции и коррекции метаболических нарушений, а также максимально осторожного отношения к диуретикам, способствующим сгущению крови и создающим угрозу тромбозов, ДВС-синдрома и одышечно-цианотических приступов. С целью оказания инотропной поддержки новорожденным следует применять негликозидные инотропные средства (допамин, допмин, добутрекс). Инфузия простагландинов Е2 сохраняет функционирующим ОАП. Сердечные гликозиды подключаются при разворачивании клинических симптомов хронической сердечной недостаточности.

Таблица 1.

Сроки манифестирования врожденных пороков сердца

Первые 3 дня жизни

1. Критический стеноз аорты

2. СГЛС

3. ТМА с интактной МЖП

4. Атрезия легочной артерии синтактной МЖП

5. Перерыв дуги аорты

6. Обструктивные формы ТАДЛВ

4-14 дней

1. Тетрада Фалло (ТФ)

2. АТК

3. ТМА с ДМЖП

4. ДМЖП

5. СЛА

6. КА

7. Большой ОАП

8. Дефект аорто-легочной перегородки

9. ОАС

10. Единственный желудочек (ЕЖ)

2-18 недель

1. ООАВК

2. ТФ с небольшим СЛА

3. Большой ДМЖП

4. ТАДЛВ

5. АОЛКА

6. ТМА с ДМЖП и без СЛА

7. ЕЖ без СЛА

4-12 мес.

1. Небольшой ДМЖП

2. Небольшой ОАП

3. ДМПП

4. Некритическая КА

5. Некритический СЛА

6. Некритический стеноз аорты

 

Примечание: СГЛС - синдром гипоплазии левого сердца; ТМА - транспозиция магистральных артерий; КА - коарктация аорты; ТАДЛВ - тотальный аномальный дренаж легочных вен; АОЛКА - аномальное отхождение левой коронарной артерии; ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки; ДМПП - дефект межпредсердной перегородки; СЛА - стеноз легочной артерии; АТК - атрезия трехстворчатого клапана; ОАП - открытый артериальный проток; ОАС - общий артериальный ствол; ООАВК - общий открытый атрио-вентрикулярный канал.

 

Наиболее частой причиной летального исхода у новорожденных и грудных детей с ВПС является сердечная недостаточность. Анализ клинических проявлений сердечной недостаточности у детей 1-го года жизни показал, что она может протекать под видом «соматических масок», приводящих пациентов в инфекционные, хирургические и неврологические стационары. Сердечная недостаточность - сложное патофизиологическое состояние, при котором вовлекаются в действие механизмы, известные как «компенсаторы», направленные в условиях ослабления органной перфузии и насосной функции сердца на поддержание минутного объема крови, адекватного потребностям организма в изменившихся условиях кровообращения. Активация ряда гормональных систем является одним из таких механизмов и включает в себя симпато-адреналовую систему, систему ренин-ангиотензин-альдостерон, вазопрессин-аргинин, эндотелин, простагландины, брадикинин-калликреин, атриальный натрийуретический фактор, фактор эндотелиальной релаксации.

Достоверное повышение ангиотензина II при начальных степенях сердечной недостаточности, прямо пропорциональная зависимость между уровнем альдостерона и вазопрессина со степенью сердечной недостаточности свидетельствуют о достаточной зрелости нейро-гуморальных механизмов у новорожденных и грудных детей. Это позволяет теоретически обосновать хронотерапевтический подход к лечению сердечной недостаточности у детей данной возрастной группы, заключающийся в возможности применения ингибиторов АПФ (капотен) уже на ранних стадиях сердечной недостаточности, а антагонистов альдостерона, напротив, не только при НК I и НК II А, но и при недостаточности кровообращения II Б ст. в максимальных дозировках.

Зрелость циркулирующего звена ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и системы аргинин-вазопрессин у новорожденных и грудных детей позволяет предположить и зрелость соответствующих тканевых звеньев, участвующих как в формировании и прогрессировании хронической сердечной недостаточности, так и в развитии дезадаптивного вентрикулярного ремоделирования левого желудочка с формированием фибросклеротических изменений в миокарде.

Назначение капотена в дозе 1 мг/кг/сут более предпочтительно при ВПС, осложненных легочной гипертензией, т.к. в случае ее отсутствия снижение показателей общелегочного сопротивления под влиянием вазодилатирующего эффекта ИАПФ на сосуды малого круга кровообращения может стать причиной усиления гиперволемии в легких.

Одной из задач клинициста является поиск этиологического фактора сердечной патологии новорожденного. За последние годы произошел существенный пересмотр взглядов на природу патологии сердца. Если до недавнего времени в качестве ведущей причины рассматривалось влияние вирусов на кардиогенез с последующим формированием ВПС или развитием воспаления, то мировые научные исследования последних лет свидетельствуют об огромной роли в формировании различной патологии сердца генетических факторов (Белозеров Ю.М. с соавт., 1998).

Врожденные пороки сердца и сосудов представляют с генетической точки зрения весьма гетерогенную группу, встречаясь либо в изолированном виде, либо входя в состав множественных врожденных пороков развития (МВПР), а также моногенных (аутосомно-доминантных или аутосомно-рецессивных) или хромосомных синдромов.

Формирование изолированного ВПС может быть результатом:

а) экзо- и эндогенных средовых влияний;

б) генетических поломок (мутаций);

в) сочетанного влияния генетических и средовых факторов.

При этом, воздействие тератогенных причин может привести как к изолированному ВПС, так и к синдрому множественных ВПР.

Сочетание возможного воздействия генетических и средовых факторов определяется как мультифакториальная природа патологии. Большое значение имеет пороговый эффект гена, когда появление порока сердца происходит только в случае превышения определенного предела суммы действия генетических и средовых факторов. Если порог не достигнут, дефект не проявляется. Таким образом, средовые факторы выступают в роли «разрешающих моментов» для реализации генетической предрасположенности. ВПС как следствие чистого тератогенного эффекта возникают в результате воздействия вредных факторов на плод в критический период развития (8-12 недели беременности).

Согласно данным литературы, генетическая природа ВПС определяется приблизительно у 14% пациентов. Остальные случаи рассматриваются в рамках мультифакториальной этиологии.

Перечисление возможных факторов риска формирования ВПС по сути не добавляет ничего существенно нового к уже известным положениям: наличие ВПР (в т.ч. ВПС) в родословной, заболевания матери (диабет, патология щитовидной железы, мочевыводящих путей, грипп, эпилепсия), прием лекарственных препаратов, вредные привычки (алкоголь, наркотики, курение), радиация, профессиональные вредности матери и отца, социо-демографические характеристики (возраст, образование, условия жизни).

Врожденные пороки сердца нередко входят в состав генетических синдромов, но их нозологическая принадлежность бывает трудно распознаваема в периоде новорожденности, поэтому наличие у пациента множественных пороков развития, характерных стигм дисэмбриогенеза, внутриутробной гипотрофии должно являться основанием для консультации генетика и невропатолога, а при необходимости - проведения цитогенетического обследования.

Своевременная диагностика генетического синдрома помогает родителям получить достоверную информацию о прогнозе жизни и развития ребенка, принять адекватное решение о возможности его воспитания в семье, получить рекомендации по последующему деторождению, а врачам - определить тактику ведения больного, в том числе оценить возможность и, главное, целесообразность проведения кардиохирургической коррекции, т.к. генетический синдром, не являясь абсолютным противопоказанием к операции на сердце, тем не менее, в силу конкретных особенностей, может осложнить как ход самой операции, так и вызвать различные пред- и послеоперационные осложнения. В частности, кардиохирург должен знать, что при синдроме Холта-Орама затруднена пункция периферических артерий в связи с патологией лучевой кости и, соответственно, аномальным расположением сосудов, а при синдроме Шерешевского-Тернера высока вероятность повреждения грудного лимфатического протока. Послеоперационный период синдромов Беквита-Видемана и Ди-Джорджа может сопровождаться судорогами гипогликемической и гипокальциемической природы, а также проблемами инфекционного характера.

Хромосомные синдромы при ВПС диагностируются примерно у 1/3 детей с ВПС (36%) и, как правило, не имеют характерного наследования за исключением случаев носительства родителями структурных перестроек типа транслокаций или инверсий. Больше половины из них (71,4%) имеют сочетания кардиальных и экстракардиальных аномалий. Наиболее частыми являются трисомии 13 (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) и 21 (синдром Дауна).

Моногенные болезни с наличием ВПС с характерным менделевским наследованием могут иметь моногенное доминантное или моногенное рецессивное наследование.

Установлено, что прием женщинами на ранних этапах беременности больших доз витамина А (иногда даже применение косметического крема с увеличенным содержанием этого витамина) приводит к существенному возрастанию риска возникновения ВПС, что было подтверждено в серии экспериментов на эмбрионах цыплят. Показано, что производное витамина А - ретиноловая кислота, введенная под скорлупу яйца, способна блокировать миграцию специальных регуляторных клеток из нервного гребешка в сторону сердца. Эти клетки являются чрезвычайно важными в ходе нормального онтогенетического развития плода, т.к. участвуют в формировании перегородок сердца и процессе сопряжения сердца с крупными сосудами. Аномальное развитие этой ранней эмбриональной структуры приводит к порокам развития ряда органов, имеющих единое эмбриональное происхождение.

 

Взаимосвязь конотрункальных ВПС, патологии нервного креста и

субмикроскопической делеции 22-ой хромосомы.

Субмикроскопическая делеция района q 11.2 хромосомы 22 является наиболее частой причиной формирования конотрункальных ВПС (общий артериальный ствол, тетрада Фалло, атрезия легочной артерии и др.).

По имеющимся литературным сведениям (Антоненко В.Г.с соавт.,2000), данная аномалия встречается с частотой не менее 1:4000 живорожденных. Как правило, del 22 приводит не к изолированным, а к синдромальным формам ВПР, объединенных на сегодняшний день в группу САТСН 22. В группу САТСН 22 включены: синдром Ди-Джорджа, синдром конотрункальных и лицевых аномалий и вело-кардио-фациальный синдром. Вариабельность клинических проявлений у больных очень велика: от форм с тяжелыми пороками сердца и иммунодефицитом до легких форм, проявляющихся только лицевыми аномалиями и гиперназальным голосом. Постоянным признаком является лишь del 22.

Использование методов молекулярно-генетической диагностики позволяет выявить субмикроскопическую делецию района q11.2 хромосомы 22 (del 22).

Данный район хромосомы содержит гены, контролирующие развитие клеток нервного креста и аномальное формирование этой ранней эмбриональной структуры приводит к порокам развития органов, имеющих единое эмбриональное строение. САТСН 22 представляет абрревиатуру латинских наименований основных симптомов заболевания:

Cardiac defects - врожденные пороки сердца

Abnormal facies - лицевой дисморфизм

Thymic hypoplasia - гипо/аплазия тимуса

Cleft palate - расщепление неба

Hypocalciemia - гипокальциемия

22 - делеция 22 хромосомы

 

ПРИЗНАКИ ЛИЦЕВОГО ДИСМОРФИЗМА ПРИ СИНДРОМЕ САТСН 22:

·       маленькие, низкорасположенные ушные раковины;

·       гипоплазированная нижняя челюсть;

·       гипертелоризм;

·       длинные узкие глазные щели;

·       широкая спинка носа.

 С целью исключения синдрома САТСН 22 протокол для обследования детей с конотрункальными ВПС должен включать:

1. клинический осмотр педиатра и кардиолога с описанием пороков развития и стигм дизэмбриогенеза.

2. базисное кардиологическое обследование с целью топической диагностики ВПС.

3. консультация генетика.

4. консультация оториноларинголога.

5. консультация невропатолога.

6. определение уровня кальция в сыворотке крови.

7.определение показателей клеточного звена иммунитета с ориентировочной оценкой наличия тимуса.

8. цитогенетическое исследование (кариотипирование).

9. молекулярно-генетическое исследование.

Завершая разговор о синдроме CАТСН 22, необходимо сделать следующие выводы:

1. При рождении ребенка с конотрункальным ВПС и наличием у него хотя бы одной из вышеперечисленных микроаномалий развития педиатром должен быть заподозрен синдром CATCH 22.

2. При подозрении на CATCH 22 должна быть проведена консультация генетика с последующей цитогенетической и молекулярно-генетической диагностикой, осуществлено иммунологическое исследование (Т-клеточное звено иммунитета) и определен уровень кальция в крови.

3. В случае подтверждения синдрома СATCH 22 специалистам, наблюдающим ребенка, необходимо осуществлять контроль за уровнем кальция и магния в крови, оценивать продолжительность интервала QT на ЭКГ, выявлять наличие скрытой судорожной готовности, своевременно обнаруживать и тщательно санировать очаги инфекции с помощью адекватной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии, проводить профилактическое назначение больному препаратов кальция и витамина Д.

 

Влияние фактора гипоксии на сердце новорожденного ребенка.

В последние годы большой интерес вызывает проблема поражения сердечно-сосудистой системы у новорожденных вследствие перенесенной ими хронической внутриутробной, интранатальной или сочетанной (перинатальной) гипоксии. Важность этой проблемы определяется как достаточно высокой частотой, так и клиническим полиморфизмом, создающим серьезные дифференциально-диагностические трудности.

Гипоксия плода приводит к нарушению вегетативной регуляции коронарных сосудов, ухудшению энергетического обмена с резким уменьшением образования макроэргов в митохондриях кардиомиоцитов и клетках синусового узла. Ацидоз, гиперкатехоламинемия, гипогликемия, ухудшение реологических свойств крови, активация РААС-системы являются определяющими в патогенезе гипоксического поражения сердечно-сосудистой системы у новорожденного и служат причиной снижения сократительной функции миокарда и нарушения нормального функционирования синусового узла.

Морфологические изменения миокарда в виде дистрофически-склеротических процессов прямо пропорциональны степени тяжести перенесенной гипоксии. Макроскопически отмечается увеличение массы миокарда, дилатация полостей и приближение формы сердца к шаровидной. В кровяное русло вследствие повышения проницаемости мембран кардиомиоцитов или их гибели выходят «кардиоспецифические ферменты» - тропонин-Т, миоглобин, актин, миозин, МВ-КК, ЛДГ 1 и др.

О связи гипоксически пораженного миокарда с разнообразными нарушениями сердечного ритма и проводимости свидетельствуют данные морфологических и ультраструктурных исследований. Обнаруживаются признаки апоптоза и дистрофии в проводящей системе сердца с определенной зависимостью выраженности морфологических изменений и клинически выявляемых нарушений ритма и проводимости. Морфоэлектрофизиологической основой последних является, в частности, реактивность вставочных дисков миокардиальных клеток, отличающихся низким сопротивлением электрическому току. При гипоксии наблюдается изменение геометрии вставочных дисков, их отек, расширение щелевого контакта. С одной стороны, увеличение расстояния (отек) между прилегающими друг к другу окончаниями кардиомиоцитов может привести к такому эффекту как блокирование электротонической передачи импульсов от клетки к клетке и уменьшение риска аритмий за счет уменьшения перемещения ионов из поврежденной клетки в здоровую. С другой стороны, в участках возбудимых структур, расположенных дистальнее места перерыва волны распространяющейся деполяризации, создаются условия для образования эктопических очагов автоматизма (Сперелакис Н.,1990).

Морфологическим итогом гипоксического поражения сердца может стать очаговая дистрофия, имеющая два варианта исходов: либо полное разрешение и восстановление функций, либо формирование очагового кардиосклероза.

Результатом проведенного нами исследования по изучению клинико-инструментальных и биохимических маркеров гипоксического поражения сердца у новорожденных является предложение о выделении синдрома дизадаптации сердечно-сосудистой системы (СД ССС) и трех его клинико-патогенетических вариантов:

1. неонатальная легочная гипертензия и персистирование фетальных коммуникаций;

2. транзиторная дисфункция миокарда с нормальной, повышенной или сниженной сократимостью;

3. дизритмический вариант.

Возможно сочетание нескольких вариантов у одного больного, что объясняется общностью патогенетических механизмов при данной патологии и тесной взаимосвязью сердечной деятельности и деятельности центральной нервной системы.

Клинические проявления СД ССС у новорожденных носят неспецифический характер и их выраженность зависит от тяжести состояния пациента. Выявляются бледность, цианоз или акроцианоз кожных покровов, их «мраморность», тахипноэ, приглушение или глухость сердечных тонов, акцент II тона над легочной артерией, расширение границ относительной сердечной тупости, систолический шум недостаточности митрального или трикуспидального клапанов, нарушения сердечного ритма и проводимости. Максимальная степень выраженности клинических проявлений наблюдается на 1-м месяце жизни и может сопровождаться развитием симптомов сердечной недостаточности I-II A ст.

У пациентов с неонатальной легочной гипертензией и персистированием фетальных коммуникаций наблюдаются симптомы прекапиллярной легочной гипертензии, обусловленной повышенным сопротивлением артериол. Клинически данная форма проявляется диффузным цианозом кожных покровов без эффекта от проводимой оксигенотерапии, повышением давления в легочной артерии и правом желудочке выше 30 мм рт. ст., право-левым шунтированием крови через фетальные коммуникации, обеднением легочного рисунка по данным рентгенографии грудной клетки, «пульмональным» зубцом Р и нарушением внутрижелудочковой проводимости по системе правой ножки пучка Гиса.

Капиллярная форма легочной гипертензии встречается реже, характеризуясь преобладанием лево-правого шунтирования через открытый артериальный проток, что приводит к нарушению функции легких по типу гиперволемии с расширением легочной артерии и повышением давления в ней.

Выделение транзиторной дисфункции миокарда по характеру ее контрактильности клинически важно, т.к. свидетельствует о степени испытанной ишемии и глубине патологических изменений. Расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение или глухость сердечных тонов, симптомы сердечной недостаточности, увеличение полостей сердца с незначительно выраженной гипертрофией миокарда желудочков, недостаточностью атриовентрикулярных клапанов и снижением фракции выброса одного или обоих желудочков до 42-43% (норма 60%) по данным эхокардиографии, увеличение содержания в сыворотке крови уровня ферментов МВ-КК и ЛДГ 1, а также изменения на ЭКГ в виде нарушений процессов реполяризации (ST-T изменения) позволяют диагностировать данный вариант нарушений.

При дизритмическом варианте поиск причинных и триггерных факторов позволяет выявлять патологию анте- перинатального периода в 2 раза чаще, чем у детей с органической патологией сердца. Под влиянием перенесенной гипоксии, нередуцированных дополнительных проводящих путей сердца, гипоксической депрессии синусового узла, электрической нестабильности кардиомиоцитов, морфо-функциональной незрелости у плода и новорожденного появляются номотопные (синусовая тахи-, бради- или синусовая аритмия) и гетеротопные дизритмии (суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, суправентрикулярная пароксизмальная и непароксизмальная тахиаритмия), транзиторный ЭКГ-феномен и синдром Вольфа-Паркинсон-Уайта, нарушение внутрижелудочковой проводимости. Следует отметить, что у детей грудного возраста в качестве триггерных факторов дизритмий могут выступать лактазная недостаточность, врожденная патология кишечника, прорезывание зубов, падения, прививки, купания, респираторно-вирусные инфекции, прием эуфиллина.

Проведенные нами наблюдения в динамике за пациентами, перенесшими постгипоксический синдром дизадаптации ССС, свидетельствуют о более благоприятном исходе в случаях перенесенной хронической внутриутробной гипоксии, характеризуясь транзиторностью и доброкачественностью патологического процесса с быстрой (в течение двух недель) обратной динамикой клинических симптомов и почти полным отсутствием остаточных явлений. При этом, каждый третий ребенок, перенесший перинатальную гипоксию, имел остаточные явления в виде минимальных признаков легочной гипертензии, клапанной недостаточности, снижения контрактильных свойств миокарда. Минимальные признаки легочной гипертензии проявляли себя увеличением кардиоторакального индекса, обеднением легочного рисунка по периферии на рентгенограмме грудной клетки с расширением корня легкого и неполной блокадой правой ножки пучка Гиса на ЭКГ (симптом, указывающий на повышение давления в системе малого круга кровообращения) и сохранялись до 3-х летнего возраста. Стойкая неполная блокада правой ножки пучка Гиса позволяет предположить наличие очагового кардиосклероза, как морфологического субстрата, лежащего в основе стойкости данного ЭКГ-феномена.

Дети, перенесшие ХВГ или ПГ, с симптомами постгипоксического поражения сердца, требуют диспансерного наблюдения в условиях поликлиники. Необходимость в динамическом наблюдении определяется как перенесенной транзиторной дисфункцией миокарда, что создает возможность формирования в дальнейшем миокардиодистрофий, так и выявлением нарушенных вегетативных параметров, которые могут служить доклиническими маркерами синдрома вегетативной дистонии.

Применение в раннем периоде ведения больных препаратов, улучшающих энергетический метаболизм клетки (лимонтар, L-карнитин, актовегин, цитохром С, цитомак, коэнзим Q10 и др.), оказывает отчетливый положительный эффект, способствует быстрому регрессу выявляемых нарушений.

Органическая патология сердца (ВПС, кардиомиопатии, опухоли сердца) также может стать причинным фактором развития нарушений сердечного ритма плода, новорожденного или грудного ребенка. Патогенетической основой для запуска эктопического или re-entry механизма аритмии, а также нарушения АВ-проведения в случае органической патологии сердца могут стать:

1. наличие дополнительных проводящих путей;

2. порок развития проводящей системы сердца;

3. нарушение гемодинамики с объемной перегрузкой камер сердца;

4. гипокалиемия на фоне приема дигоксина и диуретиков;

5. механическое раздражение пейсмекерных образований опухолевыми образованиями или микроаномалиями сердечных структур;

6. хирургическая травма;

7. миокардиальная недостаточность.

Наличие органической патологии сердца является фактором, определяющим тяжесть течения дизритмий и их торпидность к проведению лечения.

При выявлении у плода или новорожденного АВ-блокады II (Мобитц II) или III степени без признаков ВПС или новообразования необходимо исключение кардиальной формы синдрома неонатальной волчанки с иммунологическим генезом врожденной АВ-блокады. Как правило, матери этих пациентов имеют скрытое течение диффузных болезней соединительной ткани и, в первую очередь, системной красной волчанки. Механизм развития данного нарушения в настоящее время связывается с повреждающим влиянием на проводящую систему сердца плода материнских антиядерных аутоантител (анти-Ro -SSA и анти-La -SSB), представляющих прошедшие через плаценту иммуноглобулины класса G. Анти-Ro (SSA) и анти-La- (SSB) аутоантитела считаются серологическими маркерами данного синдрома, который практически не диагностируется педиатрами в силу: а) транзиторного характера поражения кожи у новорожденного; б) скрытого течения СКВ у 60% женщин, в) недостаточной информированности о возможной взаимосвязи врожденного сердечного блока и течения волчаночного процесса у матери. Поскольку кардиальная форма данного синдрома представляет серьезную угрозу для жизни новорожденного ребенка, при обнаружении у плода или новорожденного признаков врожденной АВ-блокады II (Мобитц II) или III степени без наличия ВПС, воспаления или опухоли, необходимо срочное тестирование матери и ребенка на наличие анти-Ro аутоантител, назначение глюкокортикоидов беременной женщине или новорожденному ребенку с целью приостановления дальнейшего иммунологического повреждения миокарда и проводящей системы сердца. Брадикардия с ЧСС 50 и менее в минуту является в данном случае показанием к срочной имплантации искусственного водителя ритма.

 

Патология миокарда у новорожденных и грудных детей.

Особенности строения миокарда у новорожденных в сочетании с продемонстрированной выше зрелостью системы РААС лежат в основе формирования однотипных морфо-функциональных нарушений в виде дезадаптивного вентрикулярного ремоделирования, характеризующегося неспецифической эксцентрической гипертрофией, фиброзом, сферизацией, «шаровидной» формой левого желудочка. Патофизиологической основой дезадаптивного вентрикулярного ремоделирования и миокардиальной недостаточности является токсический эффект ангиотензина II и альдостерона тканевой РААС по отношению к миоцитам, способствующий формированию фиброза. Кроме того, установлено, что активация нейро-гуморальных механизмов может вызывать мутацию генов сократительных белков кардиомиоцитов и приводить к угнетению их синтеза. Имеющиеся экспериментальные данные о потере миоцитов путем некроза или апоптоза под влиянием тумор-некротизирующего фактора альфа, имеющего репутацию сердечного депрессанта, также патогенетически значимы для формирования миокардиальной недостаточности.

Изменение геометрии миокарда левого желудочка в виде его сферизации развивается при различных патологических состояниях, является гемодинамически невыгодным и быстро приводит к развитию симптомов сердечной недостаточности, создавая основу для большого количества диагностических ошибок. Наиболее частой ошибкой является направляющий диагноз «врожденный кардит» и «фиброэластоз» с необоснованным назначением антибактериальной и гормональной терапии. Основанием для такого диагноза, как правило, бывает случайное выявление кардиомегалии при отсутствии шумов при аускультации ребенка.

В процессе дифференциальной диагностики синдрома кардиомегалии с однотипными морфо-функциональными изменениями сердечной мышцы в виде дилатации камер сердца или гипертрофии миокарда у детей первого года жизни могут быть выявлены:

1) врожденные пороки сердца, не имеющие отчетливой аускультативной «шумовой» симптоматики (изолированная коарктация аорты, общий открытый атриовентрикулярный канал, дефект межпредсердной перегородки, аномальный дренаж легочных вен);

2) патология коронарных артерий (аномальное отхождение левой коронарной артерии - синдром Бланда-Уайта-Гарленда);

3) аномалия Шона;

4) транзиторная дисфункция миокарда на фоне постгипоксического СД ССС;

5) гипертрофия миокарда эндокринного генеза (врожденная дисфункция коры надпочечников, диабетическая фетопатия, тироксиновая кардиопатия);

6) медикаментозно-обусловленные поражения миокарда (дексаметазоновая, токолитическая кардиопатии);

7) дизритмогенные дисфункции миокарда:

8) генетически обусловленная патология в виде семейных случаев кардиомиопатий, митохондриальных кардиомиопатий, факоматозов, врожденных мерозин-дефицитных мышечных дистрофий, генетических синдромов (Вивера, Беквита-Видемана, Нунан);

9) постмиокардитические и послеоперационные дилатационные кардиомиопатии:

10) идиопатические кардиомиопатии.

11) врожденные кардиты на фоне перенесенных генерализованных внутриутробных инфекций (врожденный сифилис, токсоплазмоз и др.)

Диагноз идиопатических кардиомиопатий свидетельствует о неустановленной причине поражения миокарда, возникшей, вероятнее всего, вследствие генной мутации de novo, повлекшей за собой структурную патологию кардиомиоцита. Генетические исследования последних лет, изучающие семейные случаи заболеваний, позволяют устанавливать те или иные генетические дефекты, ответственные за патологический синтез определенных белков кардиомиоцита.

У новорожденных и грудных детей преобладают вторичные формы поражения миокарда и в процессе течения любого из вышеупомянутых заболеваний может идти формирование фибросклеротических изменений с развитием вторичного фиброэластоза. Фиброэластоз не является основным заболеванием и формируется в результате различных патологических проблем со стороны сердца как вторичная неспецифическая морфологическая реакция (Lurie P.R., 1988). Исходя из вышеизложенного, следует, что термин «фиброэластоз» не может служить ни направляющим, ни, тем более, основным клиническим диагнозом, а требует тщательного обследования пациента для установления первопричины его формирования.

С учетом имеющихся сведений, очевидна патогенетическая обоснованность назначения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента не только с целью лечения хронической сердечной недостаточности, но и с целью достижения регресса фиброза миокарда.

Таким образом, завершая рассмотрение некоторых современных аспектов этиологии и патогенеза кардиоваскулярной патологии у новорожденных и грудных детей, следует отметить важность их изучения для практической медицины, поскольку знание механизмов ее формирования и развития во многом определяет успех проводимого лечения.