ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ

 

А.А. Новокшонов

Кафедра детских инфекционных болезней педиатрического факультета РГМУ.

 

Вирусные диареи - это группа инфекционных заболеваний, преимущественно детей раннего возраста, вызываемых тропными к эпителию желудочно-кишечного тракта вирусами и клинически протекающие по типу энтерита или гастроэнтерита. Диарейный синдром может быть как единственным клиническим проявлением, что позволяет относить их в группу кишечных инфекций, так и одним из клинических синдромов вирусной инфекции.

Предположение о роли вирусов в этиологии диарей высказывалось еще в 30-е годы. Были описаны эпидемические вспышки диарейных заболеваний, при которых тщательное лабораторное обследование исключало роль бактерий, простейших и других, известных к тому времени, возбудителей кишечных инфекций. Эти вспышки диарей в то время описывались как "эпидемический понос", "кишечный грипп", "зимняя рвотная болезнь", "вирусная дизентерия" и т.д. В дальнейшем, начиная с 50-х годов, с развитием и совершенствованием методов вирусологической диагностики, появились сообщения подтверждающие роль отдельных вирусов в этиологии диарейных заболеваний.

В настоящее время накопилось достаточно убедительных данных о том, что возбудителями диарей могут быть аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и ротавирусы человека. Имеются единичные сообщения о том, что возбудителями диарей могут быть астровирусы, калицивирусы, коронавирусы, вирусы группы Норфолка (агент Норфолк, Вест-Дичлинг, Гавайи, Марии Каунти, Снежных гор и др.). Однако, роль этих вирусов в этиологии диарей окончательно не установлена.

Вирусные диареи имеют широкое распространение во всем мире и встречаются как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек и, главным образом, у детей раннего возраста. Ведущее место по заболеваемости занимает ротавирусная инфекция. Удельный вес ротавирусной кишечной инфекции, среди всех ОКИ установленной этиологии у детей раннего возраста составляет 30-35%, а в период эпидемического подъема заболеваемости (осенне-зимний период) доходит до 70-80% (по данным стационаров). Частота выявления вирусной этиологии диарей, вызываемых группой респираторно-кишечных вирусов (адено-, рео- и энтеровирусами), при изучении эпидемических вспышек этих инфекций, по данным различных авторов колеблется в широких пределах - от 7,4-8,9% до 25-32%, а при аденовирусной инфекции до 50%.

Особенностями всех вирусов, вызывающих диарею, является то, что они довольно устойчивы во внешней среде, хорошо сохраняются при низких температурах воздуха (при температуре 40°С выживают до 2-3 недель). Они устойчивы в широких пределах рН и могут свободно проходить через кислую среду желудка. В воде водоемов, морской и водо­проводной воде выживают дольше, чем бактерии кишечной группы. В фекалиях могут сохраняться до 2-3 недель. Многие широко распространенные дезсредства (фенол, лизол, окислители) слабо действуют на эти вирусы.

Источником инфекции при всех вирусных диареях является человек (больной или вирусоноситель). При энтеровирусной и реовирусной инфекции источником заражения могут быть и домашние животные (кошки, собаки, крупный и мелкий рогатый скот). Ведущим путем инфицирования респираторно-кишечными вирусами является воздушно-капельный с развитием респираторного синдрома и поражения различных органов. Диарейный синдром при этих инфекциях развивается при энтеральном (фекально-оральном) механизме заражения. В этих случаях источником инфицирования могут быть пищевые продукты, вода водоемов (в том числе и водопроводная), предметы обихода и др. Описаны крупные вспышки ротавирусной инфекции, когда источником заражения явилась «обычная» водопроводная вода.

До настоящего времени нет убедительных данных о возможности воздушно-капельного пути инфицирования при ротавирусной инфекции. Однако в последние годы появились сообщения о том, что ротавирус в высоких концентрациях обнаруживается в слюне больных и в слюне лиц, контактировавших с больным. Поэтому, допускается возможность инфицирования окружающей среды не только через фекалии, но и через слюну (капельным путем). Однако, входными воротами при ротавирусной инфекции, в отличие от респираторно-кишечных инфекции, является только желудочно-кишечный тракт.

Первичная репликация респираторно-кишечных вирусов происходит в эпителиальных клетках и лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей и в энтероцитах тонкого кишечника. В дальнейшем эти вирусы проникают в кровь с развитием вирусемии и поражения различных органов и систем (легкие, печень, ЦНС и др.). Возможность репликации ротавируса в верхних дыхательных путях не установлена. Наличие катаральных явлений, якобы характерных для ротавирусной инфекции, как правило, связано с одновременным инфицированием «респираторными» вирусами (вирусом гриппа, парагриппа, аденовирусом и др.). Нет убедительных данных и о том, что ротавирус, помимо ЖКТ, может поражать и другие органы и системы, хотя наличие вирусемии установлено.

Многочисленными исследованиями установлено, что интенсивная репликация ротавируса возможна только в зрелых в функциональном отношении эпителиоцитах (цилиндрическом эпителии микроворсинок, вырабатывающих дисахаридазы – главным образом, фермент лактазу), а потенцирует репродукцию ротавируса трипсин. Этим обстоятельством и можно объяснить, что идеальные условия для репродукции ротавирус находит в тонком кишечнике и, в первую очередь, в двенадцатиперстной кишке. Поражение эпителия микроворсинок приводит к быстрому развитию дисахаридазной (в основном, лактазной) недостаточности. Накопление дисахаридов, обладающих высокой осмотической активностью, резко нарушает всасывание воды в кишечнике и способствует развитию диарейного синдрома – «водянистой» диареи. Дальнейшее расщепление дисахаридов происходит, главным образом, путем брожения с развитием метеоризма.

Особенности клинической симптоматики вирусных диарей, вызываемых респираторно-кишечными вирусами, описаны главным образом при изучении эпидемических вспышек этих инфекций в детских учреждениях.

Диареи энтеровирусной этиологии наблюдаются преимущественно у детей раннего возраста (до 2х лет). Кишечная форма болезни чаще всего ассоциируется с вирусами ECHO (5,17,18) и реже - Коксаки В (1,2 и 5). Диарея может быть как самостоятельным заболеванием, но чаще всего развивается в ассоциации с другими клиническими проявлениями этой инфекции (эпидемическая миалгия, серозный менингит, герпетическая ангина, энцефаломиокардит и др.). При изолированных формах диареи заболевание протекает легко по типу энтерита, летальные исходы не зарегистрированы. Энтеровирусная диарея у детей очень часто ассоциируется со стафилококковой инфекцией и нередко, особенно у новорожденных, имеет место генерализация процесса с развитием сепсиса и летальным исходом.

I. Диареи Коксаки-вирусной этиологии у большинства детей старше 2-3 лет и школьников протекают в легкой форме на фоне нормальной или субфебрильной температуры. В начале заболевания характерно появление приступообразных болей в животе (иногда симулирующих клинику аппендицита) и жидкого водянистого стула (до 3-10 раз в сутки) без патологических примесей. Спустя 2-3 дня испражнения нормализуются. Иногда заболевание начинается остро с повышения температуры тела, появления катаральных явлений (небольшой ринит, редкий кашель, гиперемия ротоглотки и др.). Одновременно или через 1-3 дня появляются боли в животе и жидкий стул энтеритного характера, повторная рвота. Лихорадка держится 3-5 дней, диарейный синдром 2-3 дня.

У новорожденных и детей первых 2-х лет жизни чаще наблюдаются тяжелые формы инфекции с токсикозом и выраженным кишечным синдромом. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до высоких цифр (38-39°C), появляются вялость, адинамия, повторная рвота, реже - возбуждение, беспокойство, судороги. Диарея возникает с первых дней с частотой стула до 12-15 раз. Стул жидкий, обильный с непереваренными комочками пищи, зеленого цвета, содержит в небольшом количестве прозрачную слизь. Нередко развиваются явления метеоризма. Одновременно с диарейным синдромом, быстро приводящим к развитию обезвоживания организма (токсикозу с эксикозом) и гемодинамическим нарушениям, появляются скудные катаральные явления (заложенность носа, покашливание, гиперемия и зернистость задней стенки глотки, дужек и др.). Катаральные явления исчезают раньше, чем диарейный синдром. При гладком течении болезни стул нормализуется на 7-10 день болезни.

У недоношенных новорожденных инфекция чаще всего развивается на фоне гнойно-септических заболеваний и может принять генерализованный характер с развитием миокардитов, энцефалитов, гепатита и др. В этих случаях заболевание развивается постепенно. В начале появляются срыгивания, вялость, субфебрилитет, снижение аппетита. На 4-6 день состояние резко ухудшается: появляется гипертермия и выраженный диарейный синдром с развитием в дальнейшем пареза кишечника. Нередко отмечаются судороги, явления менингоэнцефалита. Увеличиваются размеры печени и селезенки. Может иметь место тромбогеморрагический синдром. В клинической симптоматике токсикоза преобладают гемодинамические и микроциркуляторные нарушения. Нередко наступает летальный исход.

2. Диареи ЕСНО-вирусной этиологии могут быть как у детей, так и у взрослых. У детей школьного возраста и взрослых заболевание протекает в легкой форме с незначительной дисфункцией кишечника (тошнота, иногда рвота, кратковременное учащение стула). У детей первых 2-х лет жизни, в том числе и у новорожденных, диареи ЕСНО-вирусной этиологии также в большинстве случаев протекают легко. Заболевание начинается остро с кратковременного (1-2 дня) подъема температуры тела. Катаральные явления появляются одновременно с диареей, но могут предшествовать или появляться спустя 2-4 дня. Поражение респираторного тракта скудное, кратковременное, но могут иметь место обильные слизистые выделения из носа. Испражнения сохраняют каловый характер, имеют значительный объем за счет пузырьков газа. Каловые массы перемешаны с прозрачной слизью, имеют ярко- или светло-желтый цвет. Частота дефекаций не превышает 5-6 раз. У большинства детей увеличиваются размеры печени и возникают осложнения (пневмония, отит и др.).

Диареи реовирусной этиологии чаще всего наблюдаются при эпидемических вспышках этой инфекции. Вспышки в детских коллективах характеризуются симптомами инфекционного токсикоза, наличием респираторного синдрома и диареи. Чаще всего заболевание начинается остро. Температура тела, как правило, субфебрильная (2-3 дня) или остается в пределах нормы. Почти у 1/3 больных со 2-3 дня болезни на лице, шее и туловище появляется бледно-розовая мелкопятнистая (типа «краснушной») сыпь, исчезающая через сутки без пигментации. Катаральные явления слабо выражены. Характерны признаки двухстороннего склерита. Одновременно с катаральными явлениями появляются боли в животе, вздутие его, учащенный (до 2-5 раз) жидкий стул без патологических примесей. Испражнения обильные, водянистые, при стоянии разделяются на три слоя: оседающие вниз каловые массы серо-желтого цвета, слегка обесцвеченные, затем жидкая часть, сверху пенистый слой. Нормализация стула наступает на 5-7 день. У большинства больных увеличиваются размеры печени уже с 2-3 дня и отмечается субиктеричность склер. Исход заболевания благоприятный.

Диареи аденовирусной этиологии встречаются довольно часто у детей первых 2-х лет жизни и новорожденных. В этой возрастной группе аденовирусная инфекция, более чем у 50% детей, протекает в легкой или среднетяжелой форме с развитием диарейного синдрома. Чаще всего болезнь начинается постепенно с нарушений деятельности ЖКТ. Температура тела остается нормальной или повышается в пределах 38,5°С. У большинства детей в первые дни возникает рвота (1-2 раза). Отмечаются бледность и одутловатость лица, нередко - носогубный цианоз, тахикардия, приглушение тонов сердца. Кишечный синдром характеризуется вздутием живота и жидким стулом. Испражнения обычно не теряют калового характера, но жидкие, обильные, серо-зеленого или желто-зеленого цвета. Частота стула остается в пределах 3-5 раз в сутки. Кишечные расстройства могут иметь место при всех формах аденовирусной инфекции (пленчатом конъюнктивите, фаринго-коньюнктивальной лихорадке, пневмонии и др.) и, как правило, не оказывают существенного влияния на тяжесть состояния больного.

У детей грудного возраста и новорожденных заболевание может принять тяжелое течение. В данной возрастной группе чаще всего начинается с характерных для этой инфекции катаральных явлений (кашель, обильное отделяемое из носа, одутловатость лица и др.), но, в дальнейшем, желудочно-кишечные расстройства выходят на первое место: появляются срыгивания, повторная рвота, частый жидкий стул, вздутие живота. Быстро развивается токсикоз с эксикозом с гемодинамическими нарушениями. Нередко развивается очаговая малосимптомная пневмония. Характерным для аденовирусных диарей является полиадения и гепатоспленомегалия.

Таким образом, диагноз «вирусная диарея» может быть установлен для группы инфекций, протекающих c преимущественным поражением ЖКТ, обусловленным адено-, энтеро- и реовирусами. Этот диагноз может быть установлен при спорадических случаях только при наличии характерных для этих инфекции клинических симптомов при воздушно-капельном пути инфицирования. Диагноз «вирусная диарея» как самостоятельное заболевание правомочен и при эпидемических вспышках.

Окончательный диагноз диареи вирусной этиологии при этих заболеваниях правомочен при наличии лабораторных подтверждений и, при обязательном исключении бактериальной и другой этиологии кишечных дисфункций. Если диарейный синдром развивается на фоне характерных для той или иной респираторно-кишечной вирусной инфекции, в этих случаях диарею следует рассматривать как клинический синдром основного заболевания (или вариант течения). Клинический диагноз в этих случаях целесообразнее формулировать так:

·          «Аденовирусная инфекция, типичная, среднетяжелая форма, фаринго-коньюнктивальная лихорадка, гастроэнтерит, токсикоз с эксикозом 2-3 степени»,

·          «Энтеровирусная инфекция, типичная, легкая форма, герпетическая ангина, энтерит».

Если диарея является самостоятельным заболеванием и этиология установлена, то диагноз может быть сформулирован следующим образом:

·          «Кишечная инфекция, аденовирусной этиологии, среднетяжелая форма, гастроэнтерит».

Нарушения со стороны ЖКТ при ОРВИ могут носить и другую этиологию. Это могут быть чисто функциональные нарушения по типу «парентеральной диспепсии», связанные с нейротоксикозом, ферментопатией, дисбактериозом кишечника, наслоением бактериальной или ротавирусной кишечной инфекции и т.д. Водянистый характер стула может быть при энтеротоксигенном эшерихиозе, «холероподобных» формах ОКИ при инфицировании энтеротоксинпродуцирующими штаммами клебсиелл, протея, клостридий, кампилобактера, сальмонелл и др. Исходя из этого, в каждом кон­кретном случае следует с осторожностью относиться к диагнозу «вирусной диареи».

О вирусной этиологии диареи (включая и ротавирусную) следует думать лишь в том случае, когда в патологический процесс вовлечен только тонкий отдел кишечника (по типу энтерита, гастроэнтерита). Наличие колита или энтероколита полностью исключает вирусную природу диареи как моноинфекции. Вирусные диареи, как правило, сопровождаются лейкопенией и лимфоцитозом. Лейкоцитоз с нейтрофильным и палочкоядерным сдвигом свидетельствует в пользу бактериальной инфекции. Вирусные диареи протекают без развития воспалительного процесса в толстом кишечнике – поэтому в испражнениях отсутствуют патологические примеси (мутная слизь в большом количестве, кровь), а в копрограмме – лейкоциты и эритроциты. При наличии лимфоцитоза и эозинофилии «виновниками» диареи могут быть простейшие и гельминты (лямблии, балантидия коли, хламидии и др.). Появление диарейного синдрома в поздние сроки, как правило, связано с развитием дисбактериоза кишечника (как результат антибиотикотерапии), развитием вторичной ферментопатии, наслоением внутрибольничной инфекции и других причин.

Диареи ротавирусной этиологии (ротавирусная инфекция), наряду с сальмонеллезом, являются одной из наиболее распространенных кишечных инфекций у детей раннего возраста (6-24 мec). Ротавирусы являются основной причиной развития тяжелого обезвоживания в раннем детском возрасте. На их долю (по данным ВОЗ) приходится от 40 до 60% случаев диарей, требующих госпитализации и неотложных мероприятий в раннем детском возрасте.

Заболевание характеризуется острым началом с повышения температуры тела до фебрильной (38-39°С) и повторной рвоты. Диарейный синдром развивается одновременно или несколько часов спустя. Гипертермический синдром и нейротоксикоз не характерны для ротавирусной инфекции, т.к. вирусемия незначительна, а ротавирус не обладает нейротропностью. Испражнения жидкие, обильные, сохраняют каловый характер, без патологических примесей, с непереваренными комочками пищи. Может быть примесь зелени и прозрачной слизи в небольших количествах. Частота дефекаций достигает 10-15 и более раз в сутки. Быстро присоединяются явления метеоризма, отмечаются боли в животе, сопровождающиеся громким урчанием - стул становится пенистым или брызжущим. Лихорадка держится 2-3 дня, нормализация стула наступает на 5-7 день у большинства больных. При отсутствии адекватной терапии развивается токсикоз о эксикозом до 2-3 степени, чаще всего соледефицитного характера с выраженными нарушениями гемодинамики и микроциркуляции.

В большинстве случаев, при наличии характерной клинической симптоматики с учетом возраста, времени года и эпид. данных, диагноз ротавирусной инфекции не вызывает сомнений уже в начальном периоде заболевания. Из методов лабораторной экспресс-диагностики в клинической практике чаще всего используют РЛА (реакция латекс-агглютинации) и ИФА (иммуноферментный анализ), направленные на обнаружение антигена ротавируса в копрофилътратах и позволяющие подтвердить диагноз уже через 1-2 часа от момента забора фекалий.

У новорожденных и детей первых 6-ти месяцев жизни ротавирусная инфекция встречается значительно реже, и чаще всего протекает в легкой форме. Преобладание легких форм инфекции, особенно у новорожденных, объясняется тем, что в роддомах циркулируют, как правило, ослабленные штаммы вируса (малая вирулентность), особенностями самого новорожденного (низкая активность ферментов ЖKT, протективным действием материнских антител) и защитным действием иммуноглобулинов женского молока. При остром начале (на 2-ой день жизни) развитие заболевания в большинстве случаев происходит постепенно с максимальной выраженностью диарейного синдрома к 5 дню. В то время как у детей старшего возраста симптомы ротавирусной инфекции наиболее выражены в первые 2-3 дня болезни.

Ведущими симптомами также является лихорадка, повторная рвота и энтеритный характер стула. У детей первых 6-ти месяцев жизни, не получивших трансплацентарно материнские антитела (IgA), и у детей, находящихся на искусственном вскармливании, ротавирусная инфекция протекает так же, как и у детей старшего возраста: острое начало с лихорадки, повторной рвоты и частого жидкого стула. В этих случаях могут развиваться тяжелые формы даже с летальным исходом.

Источником инфекции для новорожденных служат вирусоносители из числа матерей, обслуживающего персонала и сами новорожденные. Передача инфекции чаще осуществляется контактным путем, так как ротавирусы могут длительно циркулировать в роддомах, вызывая разнообразные варианты течения. Вспышки инфекции в роддомах могут быть продолжительными - до нескольких месяцев и даже лет. Очень часто ротавирус выделяют у новорожденных при отсутствии клинических проявлений. Частое обнаружение ротавируса в фекалиях и в эпителии тонкого кишечника при электронной микроскопии у детей с дисахаридазной недостаточностью послужило основанием предположить: не является ли так называемая «врожденная» дисахаридазная недостаточность латентной формой ротавирусной инфекции, начавшейся в период новорожденности. Однако до сих пор убедительных данных в пользу этой гипотезы нет.

Ротавирусная инфекция у детей очень часто (до 40%) протекает как ко-инфекция в ассоциации с бактериями кишечной группы (энтеропатогенными и энтеротоксигенными эшерихиями, салмонеллами, шигеллами и УПМ). В этих случаях инфекция протекает с клиническими симптомами как ротавирусной (водянистый стул, повторная рвота и др.), так и бактериальной кишечной инфекции. Например, при ко-инфекции ротавирусно-шигеллезной этиологии заболевание начинается с клинических проявлений ротавирусной инфекции, а колитический синдром присоединяется к концу 1-х или на 2-е сутки. При сочетании ротавирусной инфекции с ОРВИ и эшерихиозами не выявлено существенных различий моно- и микст инфекции по выраженности диарейного синдрома.

 

Лечение и профилактика вирусных диарей.

 

Лечебные мероприятия при энтеритах и гастроэнтеритах, развивающихся на фоне ОРВИ различной этиологии (адено-, энтеро- н другой этиологии) проводятся по тем же принципам, как и лечение кишечных инфекции у детей. При легких дисфункциях со стороны ЖКТ каких либо существенных терапевтических мероприятий не требуется. При среднетяжелых и тяжелых формах в базисную терапию должны входить: рациональная диета, оральная регидратация, ферментотерапия, симптоматическая, при необходимости - посиндромная и этиотропная терапия.

При назначении диеты необходимо учитывать возраст ребенка, тяжесть заболевания, топику поражения ЖКТ, тип диареи, наличие рвоты, явлений метеоризма. Обязательно проводится разгрузка в питании (до 30-50% от физиологической потребности) и дробное дозированное питание. Как правило назначаются адаптированные к возрасту детские смеси, предпочтение следует отдать продуктам питания, обогащенным защитными факторами (бифидо-, лактобактериями и др.).

При подозрении на ротавирусную этиологию диареи, исходя из того, что в патогенезе диареи лежит дисахаридазная (лактазная) недостаточность, назначаются низколактозные (3-х дневный кефир, 5-10% рисовая каша на воде без молока и сахара, Нутрилон с низким содержанием лактозы, смесь с солодовым экстрактом, сухая низколактозная «Малютка», Алактозит, творог отмытый от сыворотки и др.) или безлактозные продукты питания или смеси (Хумана СЛ, Фиталакт В, Соя-Сэмп, Нутри-Соя, сыр «Российский», мясо и др.). При выраженном диарейном синдроме и частой рвоте ограничиваются или полностью исключаются из питания лактозосодержащие продукты питания и детские смеси (молоко коровье, при необходимости - и женское, Малютка, Малыш, Бона, Симилак, Пилти и др.).

Из питания детей старшего возраста при вирусных диареях должны быть исключены продукты, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку (черный хлеб, бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, редька, редис, цитрусовые, груши, виноград, сливы, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птицы, тугоплавкие жиры и др.).

Кратность и объем разового питания зависит главным образом от возраста ребенка, наличия и частоты рвоты. При наличии частой рвоты при среднетяжелых и тяжелых формах диарей назначается дробное дозированное питание с интервалом 2-2,5-3-3,5-4 часа с обязательным ночным перерывом. При 10-ти разовом кормлении (через 2 часа) объем питания на одно кормление не должен превышать 50 мл, при кормлении через 2,5 часа - 60-80 мл, через 3 часа - 90-110 мл, 3,5 часа -I20-I60 мл. Недостающий объем питания обязательно восполняется жидкостью. В дальнейшем объем питания детей грудного возраста увеличивается на 20-30 мл на одно кормление и соответственно увеличивается интервал между кормлениями. Дети старшего возраста в первые сутки разгрузки в питании получают детский кефир по 150-200 мл через 3-3,5 часа, после прекращения рвоты - переводятся на стол А-4.

Для индуцирования синтеза эндогенного интерферона, стимуляции активности иммунокомпетентных клеток, синтеза местных секреторных иммуноглобулинов, а также нормализации процессов пищеварения и микробиоценоза кишечника целесообразно в комплексной терапии вирусных диарей использовать продукты питания и детские смеси, обогащенные бифидобактериями (Бифилин М, Бифидин, Бифидок, кисломолочный бифидобактерин, смесь «Лактофидус», «HAH-6-I2» (Нестле) и др.) или лактобактериями (лактобактерин кисломолочный, ацидофильная смесь «Малютка», «Крошечка», Биолакт адаптированный, с лизоцимом, обогащенный, смесь «Росток-1». Из пищевых добавок хороший клинический эффект оказывают БАДы «Фаворит» - автолизат пекарских дрожжей и «Флоралдофилус»

Включение в питание детей при диарейных заболеваниях (ОКИ и ОРВИ с синдромом энтерита или гастроэнтерита) детского кефира «Бифидок» и/или БАД «Фаворит» существенно повышало эффективность традиционной терапии. Оптимальной суточной дозой кефира «Бифидок» для детей грудного возраста является 100-150 мл, для детей старшего возраста - 200-300 мл. У больных, получавших эти продукты питания с 1-х дней заболевания, существенно укорачивался острый период, а при ОРВИ - уменьшалось количество бактериальных осложнений. На фоне проводимой антибиотикотерапии дисбиотические нарушения в микрофлоре кишечника, имевшие место уже в первые дни болезни у этих больных (при ОРВИ у 60%, при ОКИ - у 90% больных), в отличие от группы сравнения не прогрессировали, а даже имели тенденцию к нормализации количественного и качественного состава микрофлоры кишечника и санации организма от УПМ (стафилококка, клебсиелл, протея, грибов Кандида и др.).

Всем больным с вирусными диареями назначается оральная регидратация, как и принято при ОКИ, в два этапа: в первые 4-6 часов ребенок должен дробно получить объем жидкости, равный дефициту массы тела за счет обезвоживания, в последующие 18 часов - объем физиологической потребности + объем патологических потерь с рвотой и стулом. Ориентировочно ребенок при водянистых диареях теряет с жидким стулом и рвотой 10 мл жидкости на 1 кг массы тела на каждое испражнение. В общий объем жидкости обязательно включается регидрон (или глюкосолан), который должен составлять 1/2-2/3 общего суточного объема, необходимого ребенку. При токсикозе с эксикозом 2-3 степени и частой рвоте оральная регидратация при необходимости дополняется парентеральной.

В первые 1-2 дня болезни при вирусных диареях, как и при других ОКИ, в назначении ферментных препаратов нет острой необходимости. Ферментативная недостаточность в эти дни, как правило, носит функциональный характер и компенсируется диетой, разгрузкой в питании, сниженным аппетитом. В последующем, из ферментных препаратов целесообразнее назначать панкреатин или его аналоги (мезим форте, креон, панкреон, ликреазу и др.). При подозрении на ротавирусную природу диареи не следует в первые 2-3 дня назначать ферменты с повышенной протеолитической активностью (абомин, финский панкреатин, ацидин-пепсип, пепсидил, панзинорм и др.) - они могут усилить репродукцию ротавируса в кишечнике и утяжелить состояние больного.

Детям раннего возраста при диареях, независимо от этиологии, не следует назначать ферменты, содержащие компоненты бычьей желчи (фестал, дигестал, панолез и др.) - они могут усилить диарейный синдром. При выраженном бродильном процессе и явлениях метеоризма можно использовать энтеросорбенты (смекта и др.) или так называемые «пеногасители» (дисфлатил, саб симплекс, эспумизан, симетон, метеоспазмил н др.), содержащие ди- или симетикон. Они снижают поверхностное натяжение газовых пузырей в кишечнике, тем самым способствуя их размельчаю и естественному удалению. Однако, в этих случаях целесообразнее использовать ферментные препараты на основе панкреатина и ди- или симетикона (зимоплекс, панкреофлат, юниэнзим, панцитрат). Как показывает клиническая практика фермент Юниэнзим (Индия) довольно эффективен при дисфункциях ЖКТ у детей раннего возраста. Препарат содержит альфа-амилазу, которая расщепляет содержащие глюкозу полисахариды, папаин - протеолитический фермент из плодов папайи, симетикон - пеногаситель, активированный уголь и никотинамид, который участвует в метаболизме углеводов, в том числе и лактозы.

Примером еще одного ферментного препарата может служить Панцитрат, содержащего липазу, амилазу и протеазы. Благодаря влиянию на переваривание и всасывание нутриентов препарат улучшает процессы обмена веществ и устраняет такие симптомы нарушения пищеварения, как метеоризм, чувство переполнения желудка, диарею, стеаторею, а также последствия мальабсорбции – гипотрофию, гипопротеинемию, гиполипидемию и др. По данным Коваленко А.А. и соавторов для детей грудного возраста в комплексной коррекции дисбиотических нарушений целесообразно применение препарата в дозе 4000 ЕД на 100-150 мл молока. Суточная доза для детей до 18 месяцев составляет 50000 ЕД.

Этиотропная терапия разработана только при диареях ротавирусной этиологии. В качестве средства этиотропной терапии можно использовать энтеросорбенты (например, Смекту), способные и сорбироватъ вирусы в кишечнике и механически удалять их из организма. При ротавирусной моноинфекции эффективными оказались оральные Иммуноглобулиновые препараты (антиротавирусный иммуноглобулин, КИП, КИПацид и др.). Препарат КИП содержит высокие титры антител против шигелл, сальмонелл, эшерихий и ротавируса и высоко эффективен как при ротавирусной моно- так и микст-инфекции. Препарат КИП следует назначать с 1-х дней болезни, при тяжелых формах микст-инфекции вместе с антибиотиками, и как монотерапию без использования других этиотропных лекарственных препаратов даже при тяжелых формах ротавирусной инфекции. Эффективными дозами КИПа при этиотропной монотерапии являются: при легких формах - по 1 дозе 1-2 раза в день, при средне тяжелых - по 1 дозе 2-3 раза, при тяжелых - по 1 дозе 3-4 раза. Курс лечения 3-5 дней. При использовании этих суточных доз КИПа в большинстве случаев наступает абортивное течение ОКИ с быстрым клиническим выздоровлением (на 2-3 день) и санацией организма (98%) от шигелл, сальмонелл, ротавируса и эшерихий энтеропатогенной группы.

Хороший терапевтический эффект при ротавирусной инфекции, в том числе и при ротавирусно-бактериальной этиологии, получен при использовании Альфа-2-интерферона (ректально) с витамином Е (антиоксидант). Микроклизмы проводятся 2 раза в день. Разовая доза - 100 тыс. МЕ/кг детям до 6 мес., 50 тыс. МЕ/кг - от 6 мес. до 1 года, 500 тыс. ME/кг - старше 1 года. При этом отмечен хороший санирующий эффект и укорочение острого периода заболевания на 2-3 дня у 96% детей. В комплексном лечении вирусных диарей, для профилактики и коррекции дисбиотических нарушений можно использовать пробиотики, как бифидо-, так и лактосодержащие (бифидумбактерин форте, или пробифор, бифиформ, бифилиз, бифацид, линекс, аципол, нутролин В, биовестин и др.).

Энтеросорбенты (например, смекта) помимо этиотропного действия, оказывают выраженный дезинтоксикационный и антидиарейный эффект.

Хорошим противоспалительным и репаративным эффектом обладает отечественный препарат Альгинатол, который выпускается в виде ректальных суппозиториев, содержит 0,25 г натрия альгината – природного полисахарида, получаемого из бурых морских водорослей, и относится к производным альгиновой кислоты. Разбухая, альгиновая кислота оказывает нежное обволакивающее действие на слизистую ЖКТ, а ее соединение с молекулами натрия способствуют уменьшению чрезмерной перистальтики кишечника. Репаративное действие обусловлено наличием в его составе гулуроновой кислоты, которой в настоящее время отводится особая роль в жизнедеятельности клеток, включая пролиферативную активность. Наличие в молекуле альгиновой кислоты карбоксильных групп способствуют сокращению времени свертывания крови (полимеризация фибрин-мономера), следствием чего является выраженный гемостатический эффект препарата при гемоколитах.

В качестве симптоматического антидиарейного средства при вирусных диареях у детей старше 2 лет можно использовать Лоперамида гидрохлорид (имодиум) или его аналоги (лопедиум, диасорб, энтеробене, диарол и др.). Антидиарейным эффектом обладает десмол, бизмат, энтерол, таннакомп и др.

Выраженный дезинтоксикационный и антидиарейпый эффект при ОКИ, в том числе и при ротавирусной инфекции, оказывает Смекта, которая в соответствии с утвержденными стандартами, назначается как стартовая этиотропная терапия с первых дней заболевания. Возможно применение Бифидумбактерина форте в повышенных суточных дозах (100-I50 доз/сутки). Препарат также назначается с 1-х дней заболевания по 50 доз на прием (10 порошков) с интервалом 3-4 часа 3-х кратно 2-3-х дневным курсом. Однако данный подход поддерживается не всеми педиатрами-клиницистами (прим. Ред.)  

Посиндромная терапия тяжелых форм диарей, протекающих с нейротоксикозом, эксикозом II-III степени, при развитии ИТШ, ДВС-синдрома и других синдромах, угрожающих жизни больного, проводится при вирусных диареях по тем же принципам интенсивной и реанимационной терапии, как и при других заболеваниях.

Активная специфическая профилактика при вирусных диареях разработана только при ротавирусной инфекции. В настоящее время прошли клинические испытания и уже используются (США) коммерческие вакцины против ротавирусной инфекции: живая вакцина из штамма ротавируса бычьего типа, генно-инженерная вакцина из ротавирусного штамма обезьян-резусов, реассортированного с 4-мя человеческими штаммами – возбудителями до 90% случаев заболеваний и живая пероральная реассортированная вакцина бычьего и человеческого штаммов.

Противоэпидемические мероприятия в очаге ротавирусной инфекции предусматривают: медицинское наблюдение за контактными лицами в течение 5-ти дней, допуск в детские дошкольные учреждения реконвалесцентов, продолжающих выделять с фекалиями ротавирус, разрешается при условии организации постоянного медицинского наблюдения и повторного лабораторного обследования на 2-3 неделе от начала заболевания. В очагах инфекции проводится ультрафиолетовое облучение помещения, с профилактической целью контактным назначается КИП перорально по 2 флакона в сутки на 1 прием в течение 3-x дней или антиротавирусньй иммуноглобулин по 2-3 мл 1 раз в день в течение 5 дней.

Для профилактики заноса ротавирусной инфекции в роддома необходимо обследование женщин во второй половине беременности, один раз в год (в ноябре-декабре) персонала родовспомогательных учреждений и новорожденных с диареей на наличие ротавируса в фекалиях. Дезинфекционные мероприятия в очагах ротавирусной инфекции проводятся по тем же требованиям, как и при вирусных гепатитах.