Клинико-метаболические и генетические аспекты гипотрофии у новорожденных и детей раннего возраста.

 

Е. В. Неудахин

Кафедра детских болезней №2 педиатрического факультета с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ, РГМУ.

 

 

Гипотрофия (греч. hypo - ниже, под; trophe - питание) - это хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы по отношению к росту. Повышенное внимание к гипотрофии обусловлено её неблагоприятным влиянием на физическое и нервно-психическое развитие ребёнка, иммунологическую реактивность, толерантность к пище.

По времени возникновения различают пренатальную (внутриутробную, врождённую) и постнатальную (приобретенную) гипотрофии. Для сохранения преемственности в терминологии лучше, по нашему мнению, использовать термины: «пренатальная гипотрофия», «постнатальная гипотрофия».

В последние годы пренатальная гипотрофия рассматривается как проявление задержки внутриутробного развития (ЗВУР) [См. лекцию Т.Ю. Ширяевой и соавт. «Современные представления о задержке внутриутробного развития» в сборнике «Лекции по актуальным проблемам педиатрии», РГМУ, 2000 г., стр. 167-174.], т. е. как гипотрофический вариант ЗВУР (Г.М. Дементьева; Н.П. Шабалов). Названный вариант имеет аналоги в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): «Маловесный для срока» (рубрика 036.5), «Маловесный для гестационного возраста плод» (рубрика Р05.0), «Недостаточность питания плода» (рубрика Р05.2). Кроме гипотрофического различают гипопластический и диспластический варианты ЗВУР. Аналогом гипопластического варианта в МКБ-10 являются диагнозы: «Малорослый для срока» (рубрика 036.5), «Малый размер плода для гестационного возраста» (рубрика Р05.1). У диспластического варианта ЗВУР аналогов в МКБ нет. Справедливость этого положения подтверждается «логикой развития» плода.

До рождения плод развивается неравномерно. Примерно до 10-15 недели рост тканей происходит за счёт гиперплазии (размножения) клеток, а с 15 по 27 неделю - за счёт параллельной активности гиперплазии и гипертрофии (увеличения в объёме) клеток. В конце беременности преобладает гипертрофия клеток. Поэтому, если наследственные или экзогенные по отношению к плоду патологические факторы действуют в первые недели беременности, то нарушается процесс гиперплазии клеток и ребёнок рождается с проявлениями гипоплазии (1-й вариант). При действии неблагоприятных факторов на плод в середине беременности у новорожденного ребёнка отмечаются признаки гипоплазии и гипотрофии (2-й вариант), а при действии в последние месяцы - симптомы гипотрофии (3-й вариант).

В связи с вышесказанным первый вариант можно называть гипопластическим, второй - смешанным (гипопластико-гипотрофическим), третий - гипотрофическим. В то время как в литературе (Н.П. Шабалов, 1988) первый вариант называется диспластическим, второй - гипопластическим, третий - гипотрофическим. Однако под дисплазией следует понимать морфологическое проявление аномалии развития клеток, т. е. дисплазия - это результат нарушения созревания и дифференцировки клеток, проявление дисгистиогенеза. Поэтому следует отказаться от понятия «диспластический вариант ЗВУР».

Этиология.

К развитию гипотрофии могут привести различные экзогенные и эндогенные факторы, которые, как правило, сочетанно, обуславливают либо недостаточное поступление пищи в организм, либо недостаточное её усвоение. Этиологические факторы зависят от времени возникновения и соответственно формы гипотрофии: пренатальной или постнатальной.

Многочисленные причины развития пренатальной гипотрофии, условно, можно разделить на три группы:

1.                   Преплацентарные: конституциональные особенности матери (инфантилизм, астеническое телосложение, возраст моложе 18 лет или старше 35 лет); сердечно-сосудистые, почечные, эндокринные и другие заболевания матери; токсикозы беременности; предшествующие медицинские аборты; недостаточное питание матери во время беременности; неблагоприятные социально-экономические, производственные или экологические условия, вредные привычки матери (курение, алкоголизм, наркомания); аномалии васкуляризации матки.

2.                   Плацентарные: тромбозы, гематомы, инфаркты плаценты, её гипоплазия, кальциноз, фиброз, плацентит.

3.                   Постплацентарные: аномалии пуповины, многоплодная беременность, врождённые пороки развития плода, внутриутробная инфекция, наследственные факторы (хромосомные заболевания, моногенные синдромы, семейная аутосомно-доминантная предрасположенность к гипотрофии).

Многие этиологические факторы (преплацентарные и плацентарные) реализуются через хроническую плацентарную недостаточность, которая приводит к развитию хронической гипоксии плода и задержке физического развития.

В последние годы возрастает значение генетически детерминированных форм пренатальной гипотрофии. При наличии у ребёнка с гипотрофией признаков гипоплазии и пороков развития, в первую очередь, необходимо исключить у него наследственный (нозологический) синдром. В настоящее время известно уже более 200 наследственных синдромов, одним из проявлений которых является ЗВУР, в основном, смешанного типа. Среди наследственных синдромов различают хромосомные и моногенные. Врождённые пороки развития чаще определяются при хромосомной патологии.

Следовательно, ЗВУР можно разделить на первичные (наследственные) и вторичные формы. Возникновение последних может быть связано с внутриутробными инфекциями, а также действием других этиологических факторов, вызывающих нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие хронической гипоксии плода.

Анализ данных генеалогического анамнеза у детей с пренатальной гипотрофией позволил установить семейную (первичную) несиндромальную форму с аутосомно-доминантным типом наследования.

В таблице 1 представлена рабочая клинико-генетическая классификация пренатальной гипотрофии.

                                                                                                                     Таблица 1.

Рабочая классификация пренатальной гипотрофии

Форма

Степень
Первичная

1.        Синдромальная:

1)       хромосомная

2)       моногенная

·         с аутосомно-доминантным типом наследования

·         с аутосомно-рецессивным типом наследования

·         с неустановленным типом наследования

2.        Несиндромальная (семейная с аутосомно-доминантным типом наследования)

Вторичная

  1. Преплацентарная
  2. Плацентарная
  3. Постплацентарная

 

 

 

I

II

III

 

Среди экзогенных факторов, вызывающих развитие постнатальной гипотрофии, существенное значение имеют алиментарные факторы. Это связано с большой распространенностью гипогалактии у матерей, аллергических состояний у детей (например, непереносимости белка коровьего молока и др.), что может быть причиной количественного недокорма.

Не менее важную роль в возникновении гипотрофии играют и качественные нарушения питания (качественный «недокорм»): дефицит витаминов и микроэлементов, недостаток или избыток какого-либо пищевого вещества (белка, жира или углеводов). При повышенной белковой нагрузке снижается утилизация белка, в организме накапливаются азотистые продукты, аминокислоты, аммиак, возникает ацидоз, что ведёт к появлению дистрофических изменений в мозговой ткани и паренхиматозных органах.

Особенно неблагоприятен избыток белка на фоне недостатка углеводов. Последнее наблюдается при длительном кормлении молочными смесями и известно как «молочное расстройство питания». Злоупотребление кашами может стать причиной так называемого «мучного расстройства питания», которое проявляется либо в виде паратрофии (пастозная форма), либо гипотрофии (атрофическая и гипертонически-спастическая формы). Иногда гипотрофия является следствием длительного водного голодания.

К развитию гипотрофии часто ведут острые и хронические инфекционные заболевания (вирусные инфекции, сепсис, кишечные инфекции, отоантрит, и т.д.); существенное значение имеет дисбактериоз кишечника. Вредное влияние на питание ребёнка оказывают нарушение режима и дефекты ухода.

Причинами развития наиболее тяжелых форм пренатальной гипотрофии в настоящее время чаще являются эндогенные факторы: синдром мальабсорбции, пороки развития желудочно-кишечного тракта и других органов, наследственные нарушения обмена веществ (галактоземия, фруктоземия, некоторые аминоацидопатии и т.д.), иммунодефицитные состояния, эндокринные заболевания (адреногенитальный синдром), патология центральной нервной системы.

Патогенез.

Несмотря на многообразие этиологических факторов, вызывающих развитие гипотрофии у детей раннего возраста, основой её патогенеза является хроническая стрессовая реакция (Е. В. Неудахин, 1992). Это положение подтверждается многочисленными данными.

У детей с пренатальной гипотрофией повышено образование стресс-реализующих гормонов: адреналина, СТГ, глюкокортикоидов. Однако при тяжёлой степени гипотрофии появляются признаки истощения коры надпочечников. Продукция инсулина и минералокортикоидов снижена. Увеличение синтеза глюкокортикоидов и снижение минералокортикоидов и инсулина характерно для хронической стрессовой реакции. При этом быстро расходуются углеводы, а для энергетического обеспечения механизмов долговременной адаптации более активно используются липиды. По данным исследований В.Ф. Дёмина у новорожденных с пренатальной гипотрофией отмечается продолжительная гиперлипидемия за счёт нейтрального жира, эфиров холестерина и фосфолипидов. Эфиры холестерина необходимы для продукции ряда биологически активных веществ, в том числе – глюкокортикоидов; фосфолипиды - для образования клеточных мембран и сурфактанта.

Характер эндокринных и метаболических изменений, типичных для хронической стрессовой реакции, делает обоснованным понятие «стрессовый плод» по отношению к плоду с пренатальной гипотрофией. Хроническая стрессовая реакция у плода и новорожденного с пренатальной гипотрофией обуславливает гиповолемию, централизацию кровообращения и гипердинамическую реакцию миокарда, гипогликемию, уменьшение содержания гликогена в печени и сердце, гипокальциемию и гипомагниемию, метаболический ацидоз, накопление продуктов перекисного окисления липидов, полицитемию и повышение уровня гематокрита, гиперкоагуляционный синдром (у этих детей более высокий риск развития ДВС-синдрома), нарушение микрогемоциркуляции, возникновение иммунодепрессии.

Хронический стресс уменьшает опасность развития у новорожденных с пренатальной гипотрофией I и II степени синдрома дыхательных расстройств вследствие усиленного образования сурфактанта, но повышает риск возникновения кровоизлияний в мозг и лёгкие, а также некротического энтероколита.

У детей раннего возраста с постнатальной (приобретённой) и смешанной (пренатально-постнатальной) гипотрофией также определяются изменения, характерные для хронической стрессовой реакции. Результаты исследования вегетативного гомеостаза свидетельствуют о стадийности и зависимости выраженности изменений от степени гипотрофии: при I и II степенях отмечается нарастающая симпатикотония и усиливающаяся активность центрального контура регуляции, при III степени – «срыв адаптации», децентрализация регуляции с переходом на автономные уровни и преобладание парасимпатических влияний. Для детей с гипотрофией I и II степеней характерна дисфункция коры надпочечников с повышенной продукцией глюкокортикоидных фракций и пониженной - проминералокортикоидных (по нашему мнению - это маркёр хронической стрессовой реакции). У детей с гипотрофией III степени наблюдается гипофункция (истощение) коры надпочечников.

О состоянии хронического стресса свидетельствует и переход обмена веществ с преимущественно углеводного на преимущественно липидный, в результате чего используется нейтральный жир подкожно-жировой клетчатки для энергетического обеспечения функций организма и образования фосфолипидов, необходимых клеточным мембранам. Для сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста с гипотрофией характерна склонность к централизации кровообращения на фоне гиповолемии, гипердинамическая реакция миокарда, лёгочная гипертензия, спастическое состояние прекапиллярных артериол, нарушение микрогемоциркуляции с развитием «сладж»-синдрома в микрососудах. Гемодинамические расстройства патогенетически связаны с хронической стрессовой реакцией. Стрессовым влиянием можно объяснить и развитие гиперкоагуляции и иммунодепрессии.

Таким образом, гипотрофия - это проявление патофизиологической (хронической стрессовой) [См. лекцию Е.В. Неудахина «Значение хронической стрессовой реакции в общей соматической патологии у детей».] реакции организма, в связи с чем она должна рассматриваться как клиническим синдромом, а не как нозологическая единица.

 

Классификация.

По происхождению различают пренатальные и постнатальные гипотрофии. Те и другие характеризуются тремя степенями тяжести (I, II, III). При гипотрофии I степени дефицит фактической массы по отношению к долженствующей с учётом роста ребенка составляет 10-20%, при гипотрофии II степени - 20-30%, при гипотрофии III степени - больше 30%.

 

Клиника.

Гипотрофия I-й степени проявляется умеренным похуданием ребёнка, что выражается в истончении подкожного жирового слоя, прежде всего на туловище. У детей отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение тургора тканей и мышечного тонуса. Рост не нарушается. Аппетит и стул обычно остаются нормальными. Функции внутренних органов и психомоторное развитие не изменяются.

При гипотрофии II-й степени заметно ухудшается состояние ребёнка. Кожные покровы приобретают сероватый оттенок, становятся сухими. Из-за низкой эластичности кожа легко собирается в складки, особенно на внутренней поверхности бёдер. Тургор тканей и тонус мышц снижены. Подкожный жировой слой отсутствует на туловище и конечностях. Дефицит массы сопровождается отставанием в росте на 1-3 см. У детей плохой аппетит, снижена толерантность к пище. Они раздражительны или беспокойны. Обращают на себя внимание задержка в психомоторном развитии. У больных легко возникают инфекционно-воспалительные очаги в ушах, зеве, легких. Часто наблюдается анемия. Характер стула зависит от особенностей питания.

Белковый стул (при перекорме молоком, творогом) обычно скудный, сухой, плотный, крошковатый с гнилостным запахом и щелочной реакцией, состоит в основном из известковых и магнезиевых солей.

Мучнистый стул обычно жидкий с кислой реакцией, с примесью зелени и слизи. При копрологическом исследовании определяется много внеклеточного крахмала, перевариваемой клетчатки, нейтрального жира и жирных кислот, слизи и лейкоцитов.

Голодный стул скудный, сухой, иногда крошковидный, обесцвеченный с гнилостным, зловонным запахом. В копрограмме много слизи, лейкоцитов, внеклеточного крахмала, нейтрального жира и жирных кислот. Часто сопровождается развитием дисбактериоза кишечника.

При гипотрофии III-й степени состояние ребёнка тяжёлое. Подкожный жировой слой отсутствует везде, даже на лице. Лицо треугольной формы («лицо Вольтера»). Кожа с серовато-цианотичным оттенком, сухая, иногда с трещинами. Эластичность кожи и тургор тканей резко снижены. Может появиться пастозность тканей. Дефицит роста достигает 4-6 см. У многих детей имеются признаки стоматита, молочницы. Функции внутренних органов (лёгких, сердца, печени, почек) значительно нарушены. Аппетит отсутствует, отмечается выраженная жажда. Терморегуляция расстроена. У больных часто возникать гнойно-воспалительные очаги, могут развиваться септические состояния. Стул «голодный». Значительно угнетена центральная нервная система.

При пренатальной гипотрофии отмечается дефицит массы тела по отношению к длине и массе соответственно сроку гестации. Клинические проявления пренатальной гипотрофии в зависимости от степени тяжести представлены в таблице 2.

                                                                                                                      Таблица 2

Клинико-диагностические признаки внутриутробной гипотрофии у новорожденных (по Г. М. Дементьевой).

Признаки

Степень тяжести

I степень

II степень

III степень

Дефицит массы тела к гестационному возрасту

1 - 1,5 s

(10 - 20%)

1,5 - 2,0 s

(20 - 30%)

Более 2,0 s

(более 30%)

Соотношение массы и длины тела

Р25 - Р10

Р10 - Р3

Ниже Р3

Трофические нарушения кожи

Умеренно бледная, эластичность снижена

Бледная, сухая, шелушащаяся

Морщинистая с пластинчатым шелушением, трещинами

Истончение подкожного жирового слоя

Умеренное

Отчётливое, контурируются рёбра, суставы

Значительное, резко контурируются рёбра, суставы

Снижение тургора тканей

Умеренное

Значительное. Кожные складки на конечностях, шее

Резкое. Складки кожи на ягодицах, лице, туловище

Изменение функционального состояния ЦНС

Умеренное

Гипорефлексия, мышечная гипотония

Повышение нервно-рефлекторной возбудимости

Выраженная гипорефлексия, гипотония. Повышение нервно-рефлекторной возбудимости

Нарушение гомеостаза

Увеличение гематокритного показателя, гипогликемия, гипокальциемия

Изменение иммунологической реактивности

Уменьшение функциональной активности лимфоцитов и нейтрофилов, и др.

 

Диагноз гипотрофии у детей базируется на данных клиники, оценке показателей дефицита массы тела с учётом роста. Дефицит массы определяется по формуле:

Д = (ДМ – ФМ)/ДМ х 100 ,

 

где Д - дефицит массы тела в %; ДМ - долженствующая масса с учётом роста; ФМ - фактическая масса.

Для оценки степени гипотрофии можно пользоваться таблицами центильных распределений массы по длине тела (А.В. Мазурин, И. М. Воронцов, 1985).

При диагностике пренатальной гипотрофии используются данные клиники, оценочные таблицы Г. М. Дементьевой, В. Н. Ильина. На практике пренатальная гипотрофия у доношенных новорожденных часто диагностируется по массо-ростовому показателю, который в норме должен быть в пределах от 60 до 80; при гипотрофии I степени - 59-55; при II степени - 54-50; при III степени - меньше 50.

Помимо выявления гипотрофии, определения степени её тяжести при осмотре ребёнка в большинстве случаев приходится решать вопрос: синдромом какого заболевания является гипотрофия у данного ребёнка?. От этого зависит организация лечения.

Лечение.

При гипотрофии I степени лечение обычно проводится в амбулаторных условиях, а при гипотрофии II и III степени - в стационаре. В первую очередь осуществляются мероприятия по установлению причин, приведших к развитию гипотрофии. Большое внимание должно уделяться организации правильного режима дня, ухода за ребёнком. Для детей с гипотрофией наиболее оптимальной является температура воздуха 24-25°C при относительной влажности 60-70%.

Основой рационального лечения гипотрофии у детей раннего возраста является диетотерапия. При её осуществлении необходимо соблюдать следующие принципы:

1.                   Фазный характер питания, который предусматривает выделение:

а) адаптационного периода (определение толерантности к пище);

б) репарационного периода (промежуточного);

в) периода усиленного питания;

2.                   Использование на начальных этапах лишь легко усвояемой пищи (женского молока, адаптированной смеси);

3.                   Систематический контроль питания с расчётом объёма пищи и пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам и калориям.

В адаптационный период определяется толерантность ребенка к пищевой нагрузке и проводится коррекция водно-минерального обмена. В репарационный период осуществляется коррекция белков, жиров и углеводов, а в период усиленного питания - повышенная энергетическая нагрузка.

При I-й степени гипотрофии адаптационный период длится обычно 1-3 дня. В первый день назначается 2/3 необходимого суточного объёма, после достижения которого проводится усиленное питание. Белки, жиры и углеводы рассчитываются на долженствующую массу (или жиры - на среднюю между фактической и долженствующей). Число кормлений соответствует возрасту или увеличивается на одно.

При II-й степени гипотрофии длительность адаптационного периода колеблется от 5 до 7 дней. В первый день назначается 1/2 - 2/3 необходимого суточного объёма. Кратность кормлений увеличивается на одно или два в сутки. Диета «моложе» ребёнка на 2 месяца. Недостающее количество жидкости восполняется путём энтерального введения 5% раствора глюкозы и глюкозо-солевых растворов. Адаптационный период заканчивается при достижении необходимого суточного объёма пищи и расчёте белков, жиров и углеводов на фактическую массу. При отсутствии диспетических проявлений и стабилизации весовой кривой переходят к репарационному периоду диетотерапии.

На первой неделе репарационного периода белки и углеводы рассчитывают на приблизительно долженствующую массу, которая определяется по следующей схеме: на 1-й неделе приблизительно долженствующая масса равна фактической массе ребенка + 5% от неё; на 2-й неделе – к фактической массе прибавляется 10%; на 3-й неделе – 15% и на 4-й неделе – 20%. В течение всего репарационного периода жиры рассчитываются на фактическую массу ребенка.

В период усиленного питания белки и углеводы рассчитывают на приблизительно долженствующую массу, жиры - на среднюю между фактической и долженствующей.

Каждую неделю необходимо проводить коррекцию диеты, которая приближается к норме за счёт постепенного расширения ассортимента продуктов, увеличения суточного объёма, уменьшения числа кормлений. Коррекция белка проводится включением в рацион творога, белкового инпита; жиров - сливок, растительного масла и сливочного масла (с 6 месяцев); углеводов - сахарного сиропа и различных каш в соответствии с возрастными нормами.

При III степени гипотрофии продолжительность адаптационного периода может колебаться от 10 до 14 дней. В первый день назначается 1/2 необходимого суточного объёма пищи (примерно 100 мл/кг). Количество кормлений равно 10. Суточный объём увеличивается ежедневно на 100 мл в сутки. Если разовая доза становится больше 50 мл, переходят на 8-разовое кормление. Адаптационный период заканчивается увеличением суточного объёма пищи до необходимого количества (1/5 массы), расчёт белков, жиров и углеводов проводится на фактическую массу ребенка. Репарационный период и период усиленного питания проводится как при II степени.

При лечении гипотрофии широко применяются витамины: С, В1, В6, В12, А, Е, фолиевая кислота, пантотенат Са. Большое внимание уделяется ферментотерапии. Используется абомин, панкреатин, фестал, панзинорм, мексаза и другие ферменты. Назначаются препараты, обладающие анаболическим эффектом: рибоксин, оротат калия, L-карнитин, перитол, анаболические гормоны (последние, под контролем костного возраста), апилак в свечах, инсулин с глюкозой. Среди лекарственных негормональных средств с анаболическим эффектом особое место занимают препараты, содержащие L-карнитин. В частности, препарат Элькар рекомендован для лечения новорожденных с низкой массой тела и гипотрофией, а также детей, перенесшим асфиксию или родовую травму для нормализации клеточной энергетики, стимуляции пищевых рефлексов, улучшения аппетита, повышения общего тонуса и тургура кожа. Препарат применяется за 30 минут до еды детям до 1 года по 0,03-0,075 г 3 раза в сутки, от 1 года до 6 лет – по 0,1 г 2-3 раза в сутки. Продолжительность курса – 1 месяц.

 При сопутствующем дисбактериозе кишечника применяются биопрепараты (Биовестин, нормофлорины и др.).

При тяжёлой гипотрофии больным внутривенно переливают альбумин, плазму, кровь, глюкозу, проводят парентеральное питание, возможно назначение гормональных препаратов.

Патогенетически обосновано назначение препаратов, обладающих стресслимитирующим эффектом. С этой целью можно использовать b-адреноблокатор Обзидан, который должен назначаться в дозе 0,5 мг/кг утром на 1-1,5 месяца под контролем показателей кардиоинтервалографии (индекс напряжения больше 400 у. Ед.).

Организация правильного ухода и рационального питания особенно важны при лечении пренатальной гипотрофии у новорожденных детей. Такие дети должны находиться в кювезах при температуре воздуха 29-34°C и влажности 60-70%. Рекомендуются ежедневные гигиенические ванны с температурой 37,0 градуса, протирание кожи стерильным маслом с добавлением витамина А.

В комплексном лечении этих детей используются витамины (особенно токоферол, фолиевая кислота, один из препаратов витамина В12 - кобамамид),

Профилактика гипотрофии у детей должна начинаться с укрепления здоровья женщины до беременности и во время беременности. При развитии гипотрофии у плода проводится её лечение с использованием сигетина, b-симпатомиметиков, эстрогенов, диатермии, сосудорасширяющих препаратов, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение, а также мембраностабилизирующих средств. В профилактике постнатальной гипотрофии большое значение имеет рациональное естественное вскармливание, организация правильного режима и ухода за ребёнком, предупреждение и своевременное лечение заболеваний, осложняющихся развитием гипотрофии.