Читайте про симптомы гепатита на www.diagnos-online.ru/zabol/zabol-174.html.

 

 

Вирусные гепатиты у детей первого года жизни

(клиника, течение, лечение)

 

Т.В. Чередниченко, И.А. Московская.

Кафедра детских инфекционных болезней, РГМУ;

Детская инфекционная больница, г. Тула.

 

Вирусные гепатиты относятся к широко распространенным заболеваниям у детей. Количество возбудителей гепатита (гепатотропных вирусов) растет и на сегодняшний день в соответствии с номенклатурой ВОЗ их насчитывается шесть: А, В, С, D, Е, G. К гепатитам с энтеральным механизмом инфицирования относятся гепатиты А и Е; гепатиты B, C, D и G передаются парентеральным путем.

В России ведущее место в этиологической структуре вирусных гепатитов занимает гепатит А (ГА); в детском возрасте на него приходится около 90% всех острых гепатитов. Гепатит Е в России практически не встречается. Вспышки данного заболевания наблюдаются в Средней и Юго-Восточной Азии.

Среди вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи социальную значимость имеют гепатит В (ГВ) и гепатит С (ГС) ввиду их повсеместной распространенности, неблагоприятных последствий и исходов. В последние 10 лет в нашей стране резко снизилась заболеваемость гепатитом D, а роль вируса гепатита G в поражении печени еще мало изучена.

Несмотря на внедряемую вакцинопрофилактику, заболеваемость детей ГВ характеризуется стабильностью и не имеет тенденции к снижению. По данным МЗ РФ в 1998 г. зарегистрировано 10,7, в 1999 г. – 9,8 и в 2000 г. – 9 случаев ГВ на 100 тысяч детского населения.

Заболеваемость ГС среди детей составила: в 1998 г. – 2, в 1999 г. – 2,9 и в 2000 г. – 2,5 на 100 тысяч, а так называемое носительство вирусов гепатита В и С характеризуется весьма высокими показателями и составило в 2000 г. 19,4 и 9,4 соответственно на 100 тысяч детского населения.

Дети первого года жизни, как и других возрастных категорий, тоже болеют вирусными гепатитами, но они составляют особую группу, так как у них, могут реализоваться анте- и перинатальный пути приобретения вирусных гепатитов.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о высоких показателях перинатального инфицирования вирусом ГВ новорожденных детей в странах СНГ; при этом в Москве таковой показатель равен 26,1%, а в Узбекистане – 39,2%. Перинатальный путь передачи имеет большую значимость для распространенности вируса гепатита С.

В гепатитных отделениях детских инфекционных стационаров г. Москвы и г. Тулы удельный вес детей 1-го года жизни колеблется от 1 до 4%. При этом у них диагностируются многие известные вирусные гепатиты. По нашим данным в этиологической структуре вирусных гепатитов у детей первого года жизни ведущее место занимает ГС – 41,5%, доля гепатита В тоже достаточно велика и составляет 36,6%, частота остальных видов гепатитов распределяются следующим образом: ГА – 4,9%, цитомегаловирусный гепатит – 7,3%, гепатит неустановленной этиологии – 9,7%.

Дети поступают в стационар, как с острыми, так и с хроническими гепатитами. При острых гепатитах для оценки общего состояния, тяжести и этиологии заболевания у больных первого года жизни, как и у более старших детей, необходимо придерживаться классификации вирусных гепатитов (табл. 1), в которой обобщены клинико-биохимические и серологические критерии вирусных гепатитов.

Таблица 1.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

 

Форма болезни по тяжести

Критерии оценки тяжести

Серологические маркеры

Этиология гепатита

Субклиническая

Повышение активности гепатоцеллюлярных ферментов (АлАТ, АсАТ и др.)

Anti-HAV IgM

Гепатит А

Безжелтушная

Увеличение размеров печени, возможно и селезенки, некоторое ухудшение аппетита, слабость, недомогание, повышение активности АлАТ, АсАТ, нормальный уровень билирубина

HBsAg, HbeAg,

anti-HBc IgM,

Гепатит В

Легкая

Субфебрильная температура тела, легкое недомогание, слабость, возможна однократная рвота, тошнота, легкая иктеричность кожи и склер, увеличение печени, возможно и селезенки

Anti-HCV,

PHK HCV

Гепатит С

Среднетяжелая

Умеренно выраженные слабость, недомогание, боли в животе, тошнота, повторная рвота, увеличение печени и часто селезенки, умеренная иктеричность кожи и склер, гиперферментемия, повышение билирубина в крови до 150 мкмоль/л, снижение протромбинового индекса до 60-70%

Anti-HEV,

PHK HGV,

отрицательныe результаты обследования на гепатиты А, В, С, Е и G.

Гепатит Е, гепатит G гепатит ни А, ни В, ни С, ни G

Тяжелая

Резко выраженная слабость, адинамия, резкое  ухудшение аппетита,  увеличение печени и  селезенки, гиперферментемия

 

 

 

 

У детей на первом году жизни наблюдается только безжелтушные и легкие формы ГА. Дети данной возрастной группы, как правило, выявляются в семейных очагах. У них слабо выражены симптомы интоксикации, отмечается умеренное увеличение размеров печени, которая пальпируется на 2-4 см ниже реберного края, безболезненная; может быть увеличена селезенка, пальпируемая на 1-2 см из подреберья. В биохимическом анализе крови регистрируется 5-10-кратное повышение активности АлАТ и АсАТ и увеличение тимоловой пробы; показатели билирубина остаются в пределах нормы. Диагноз ГА верифицируется на основании обнаружения в сыворотке крови антител к вирусу ГА - анти-HAVIgM. В течение последующих 2-3 месяцев происходит нормализация размеров печени и селезенки и возвращение к норме биохимических параметров. Гепатит А у детей первого года жизни не требует лечения и всегда заканчивается выздоровлением.

Гепатит В у детей первого года жизни характеризуется преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм болезни, которые в совокупности составляют 50%. При этом различные по тяжести формы ГВ возникают как при перинатальном, так и постнатальном парентеральном инфицировании.

Еще 10-15 лет назад злокачественные формы при ГВ у детей 1-го года жизни в 10-15% случаев, причем чаще всего они возникали после гемо- или плазмотрансфузий. В настоящее время наблюдаются единичные случаи фульминантного ГВ, что можно объяснить резким ограничением (до витальных) показаний к переливанию крови и плазмы детям раннего возраста.

Тем не менее, дети 1-го года жизни (особенно первых шести месяцев) по-прежнему остаются группой высокого риска по развитию злокачественной формы ГВ, составляя 70-90% больных данной формой ГВ. Летальность при злокачественной форме ГВ остается очень высокой и достигает 75%.

Гепатит B в младенческом возрасте разрешается медленно и имеет тенденцию к затяжному течению – до 6-9 месяцев. Тем не менее, при типичных желтушных вариантах ГВ происходит выздоровление с элиминацией возбудителя. В то же время безжелтушные и субклинические формы могут трансформироваться в хронический гепатит.

При анте- и перинатальном пути инфицирования вирусом гепатита В с большой частотой наблюдается формирование первично-хронического процесса в печени, который принимает торпидное течение, проявляясь клинико-биохимической активностью в течение многих лет.

У детей раннего возраста интоксикация при хроническом гепатите В (ХГВ) выражена не резко. Дети капризны, имеют сниженный аппетит, могут отставать в весе. Ведущим синдромом ХГВ является гепатолиенальный. Печень плотной консистенции, выступает из подреберья на 3-5 см, безболезненная; селезенка пальпируется на 1-4 см из-под края реберной дуги. Желтухи при ХГВ, как правило, не бывает, если не происходит наслоения гепатита Д. В биохимическом анализе крови отмечается умеренное повышение активности гепатоцеллюлярных ферментов и диспротеинемия в виде некоторого снижения содержания альбуминов и повышение фракции гамма-глобулинов.

Наибольшая клинико-биохимическая активность ХГВ приходится на первые 3-5 лет, а в дальнейшем происходит постепенный регресс хронического гепатита, наблюдающийся вслед за прекращением активной (полноценной) репликации возбудителя.

Оценка активности и стадии (фиброзирования) хронического гепатита у детей первого года жизни осуществляется на основании критериев, которые включены в современную классификацию хронического гепатита В (табл. 2).

Таблица 2.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА

с учетом рекомендаций международной группы экспертов

 

Этиология

гепатита

Серологические

маркеры

Степень

активности *

Степень фиброзирования**

Хронический гепатит В

HBsAg, ДНК HBV

Минимальная

Нет фиброза

Хронический гепатит Д

HвsAg, анти-HDV, РНК HDV

Низкая

Слабовыраженный фиброз

Хронический гепатит С

Анти-HCV, РНК HCV

Умеренная

Умеренный фиброз

Хронический гепатит G

Анти-HGV, РНК HGV

Выраженная

Выраженный фиброз

Аутоиммунный:

 

 

Цирроз

Тип I

Антитела к ядерным антигенам

 

 

Тип II

Антитела к микросомам печени и почек

 

 

Тип III

Антитела к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену

 

 

Лекарственно-индуцированный

Нет маркеров вирусных гепатитов и редко обнаруживаются аутоантитела

 

 

Криптогенный

Нет маркеров вирусных и аутоиммунного гепатитов

 

 

 

Примечание:

*Устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени (схема Knodell): ориентировочно - по степени активности АлАТ и АсАТ (1,5-2 нормы минимальная, 2-3 нормы - низкая, от 3 до 5 норм - умеренная, выше 5 норм - выраженная).

**Устанавливается на основании морфологического исследования печени; ориентировочно - по данным УЗИ.

 

Степень активности ХГВ у детей варьирует от низкой до умеренной, тогда как выраженная активность наблюдается у небольшого числа больных. Тенденции к формированию цирроза печени у детей с ХГВ на 1-м году жизни мы не наблюдали. В целом же частота цирроза в исходе ХГВ у детей колеблется от 1,3 до 2%.

В последние годы все более актуальной становится проблема гепатита С.

По нашим данным у детей первого года жизни ГС в большинстве своем (80%) имеет перинатальное происхождение, в 5% случаев можно утверждать об антенатальном инфицировании вирусом ГС, в 15% случаев у детей отмечается постнатальный парентеральный ГС.

В клиническом плане ГС отличается от ГВ некоторыми особенностями. Так, ГС наблюдается в легчайших (безжелтушных), легких и среднетяжелых формах. Тяжелых и злокачественных форм ГС практически не бывает. Однако, в литературе есть описание случая ГС в фульминантной форме у младенца 3-х месяцев жизни (Pawelek T. E. al., 1999).

Остро начавшийся ГС, в отличие от ГВ, в 60-80% случаев переходит в хронический гепатит.

По нашим данным при анте- и перинатальном инфицировании ГС в 70% развивался как первично-хронический процесс, который без этиотропного лечения в последующие годы характеризовался клинико-биохимической активностью и непрекращающейся репликацией возбудителя. В связи с указанными особенностями, ХГС, начавшийся на первом году жизни ребенка, имеет более неблагоприятный прогноз, чем при ХГВ.

Лечение вирусных гепатитов у детей первого года жизни необходимо осуществлять в соответствии с протоколом по данным заболеваниям. Согласно протоколу больных с острым гепатитом госпитализируют в стационар, где на основании клинико-биохимических данных и в соответствии с классификацией (табл. 1) ставится клинический диагноз. Этиология гепатита устанавливается по результатам исследования серологических маркеров вирусов гепатита.

При диагностировании легких и среднетяжелых форм болезни дети получают симптоматическое лечение, питье 5% раствора глюкозы, минеральной воды, им назначают комплекс витаминов (С, В1, В2, В6) и, при необходимости, желчегонные препараты (фламин, берберин и др.).

При тяжелой форме назначаются кортикостероидные гормоны коротким курсом (преднизолон из расчета 3-5 мг/кг в течение 3-х дней с последующим снижением на 1/3 дозы, которая дается 2-3 дня, затем снижается еще на 1/3 от исходной дозы и дается в течение 2-3 дней с последующей отменой); проводятся внутривенные капельные вливания: реополиглюкин (5-10 мл/кг), 10% раствор глюкозы (50 мл/кг), альбумин (5 мл/кг); жидкость вводят из расчета 50-100 мл/кг в сутки.

Больных со злокачественной формой гепатита переводят в блок интенсивной терапии. Назначается преднизолон в дозе 10-15 мг/кг внутривенно равными дозами через 4 часа без ночного перерыва. Вводятся внутривенно капельно: альбумин (5 мл/кг), полидез (10-15 мл/кг), реополиглюкин (10-15 мл/кг), 10% раствор глюкозы (30-50 мл/кг) – не более 100 мл/кг всех инфузионных растворов в сутки под контролем диуреза. Лазикс в дозе 1-2 мг/кг и маннитол в дозе 1,5 мг/кг водят струйно, медленно. Подключают ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал) в возрастной дозировке.

Больным делают высокие очистительные клизмы, промывают желудок.

При неэффективности терапии (кома I-II) проводят плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК 1 раз в сутки.

При диагностировании острого ГС необходимо назначить рекомбинантный интерферон альфа в виде отечественного препарата Виферон, который выпускается в форме суппозиториев, содержащих рекомбинантный интерферон альфа-2b в сочетании с антиоксидантами – витаминами Е и С. Это удобная атравматичная форма интерферона, безопасность и эффективность которой были неоднократно доказаны, в том числе и у новорожденных и детей первого года жизни при различных патологических состояниях.

Виферон назначается в суточной дозе 3 млн. МЕ/м2 площади тела ребенка в первые две недели ежедневно, а далее до 3-х месяцев трижды в неделю. При данном дозировании с учетом возраста дети первого года жизни получают от 500 тыс. МЕ до 1,5 млн. МЕ интерферона в сутки. Лечение острого ГС вифероном способствовало выздоровлению 3-х из 4-х детей в возрасте 3-8 месяцев жизни, при этом стойко исчезала из крови РНК HCV.

В настоящее время в гепатологии сформировалось положение о необходимости раннего назначения рекомбинантного интерферона альфа при констатации острого ГС. Однако применение инъекционных форм рекомбинантного интерферона альфа может сопровождаться существенными побочными явлениями в виде высокой лихорадки, подавления гемопоэза, индукции аутоиммунного компонента. Это необходимо учитывать особенно при лечении детей раннего возраста.

Получены убедительные данные о позитивном влиянии интерферона на патологический процесс при остром ГС и, что имеет важное практическое значение, о предотвращении трансформации его в хроническую форму у взрослых больных (Craxi A., et al, 1996).

Вместе с тем при остром ГВ интерферон, как правило, не назначается. Это в большой степени объясняется тем, что типичные формы болезни завершаются выздоровлением, а формирование хронического гепатита В связано с субклиническими вариантами НВ-вирусной инфекции.

Серьезной проблемой является хронические вирусные гепатиты – ХГВ и ХГС. Тактика ведения детей первого года жизни с ХГВ и ХГС такая же, как и детей более старшего возраста. Согласно протоколу дети с подозрением на хронический гепатит госпитализируются в гепатитное отделение.

На основании клинико-биохимических данных, результатов серологического исследования и УЗИ формулируется клинический диагноз в соответствии с современной классификацией хронических гепатитов (табл. 2).

При диагностировании хронического гепатита В или С без синдрома холестаза при наличии активности (по показателям АлАТ и АсАТ) и обнаружении маркеров репликации вируса-возбудителя (HBeAg и ДНК HBV при ХГВ и РНК HCV при ХГС) назначается лечение рекомбинантным интерфероном альфа. Данная терапия является этиотропной и иммуномодулирующей. Виферон применяется в суточной дозе 3 млн. МЕ/м2 площади тела ребенка трижды в неделю в течение 6-ти месяцев.

При диагностировании хронического гепатита В или С с синдромом холестаза лечение вифероном сочетают с приемом урсофалька в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 3-6 месяцев.

Если к концу 3 месяца интерферонотерапии констатируется наступление частичной (биохимической или серологической) или полной ремиссии, то данное лечение продолжается до 6-ти месяцев. По окончании 6-месячного курса при наличии частичной ремиссии терапия интерфероном продлевается еще на 3 месяца (до 9 месяцев) с последующим обследованием. При констатации ремиссии в этот срок лечение необходимо проводить еще 3 месяца (до 12 месяцев) с целью формирования стойкого ответа.

Если после 6 месяцев терапии нет положительного эффекта, лечение интерфероном следует прекратить. В этих случаях у детей старшего возраста обычно рекомендуется перейти на комбинированную терапию в виде сочетания интерферона с другими противовирусными препаратами, например, с ламивудином, ремантадином или фосфогливом. Однако, указанные препараты не разрешены к применению у детей первого года жизни.

Интерферонотерапию сочетают с назначением гепатопротекторов из группы флавоноидов таких, как карсил, силибор. Механизм их действия обусловлен высокой антиоксидантной активностью, способностью нормализовать обмен фосфолипидов, а также мембраностабилизирующим эффектом. Следовательно, эти препараты, в отличие от интерферона, не влияют на инфекционный процесс, а действуют, в основном, на биохимические процессы в гепатоците.

Карсил дается детям из расчета 5 мг/кг в сутки 2-3 раза. Лечение продолжается 30-90 дней. Силибор таким же курсом назначается в дозе 0,02 г 2-3 раза в день.

По нашим данным лечение вифероном способствовало наступлению стабильной ремиссии у 9 из 13 (69%) детей с перинатальным ХГВ и ХГС. Столь высокий показатель ремиссии можно объяснить назначением интерферонотерапии в ранние сроки болезни. Действительно, начало лечения интерфероном в ранней стадии хронических вирусных гепатитов в гепатологии расценивается как благоприятный прогностический признак эффективности терапии.

Таким образом, вирусные гепатиты у детей первого года жизни могут иметь различную этиологию, однако, преимущественно это перинатальные гепатиты В и С, которые с большой частотой трансформируются в хронические формы.

У детей первого года жизни ХГВ и ХГС необходимо лечить рекомбинантным интерфероном альфа. Под влиянием рекомбинантного интерферона альфа-2b – виферона удается достичь стабильной ремиссии в 69% случаев при ХГВ и ХГС у детей с началом гепатита на первом году жизни.