Вирусные гепатиты у детей первого
года жизни
(клиника,
течение, лечение)
Т.В. Чередниченко, И.А. Московская.
Кафедра
детских инфекционных болезней, РГМУ;
Детская
инфекционная больница, г. Тула.
Вирусные гепатиты относятся к широко распространенным заболеваниям
у детей. Количество возбудителей гепатита (гепатотропных вирусов) растет
и на сегодняшний день в соответствии с номенклатурой ВОЗ их насчитывается
шесть: А, В, С, D, Е, G. К гепатитам с энтеральным механизмом
инфицирования относятся гепатиты А и Е; гепатиты B, C, D и G передаются
парентеральным путем.
В России ведущее место в этиологической
структуре вирусных гепатитов занимает гепатит А (ГА); в детском возрасте
на него приходится около 90% всех острых гепатитов. Гепатит Е в России
практически не встречается. Вспышки данного заболевания наблюдаются в
Средней и Юго-Восточной Азии.
Среди вирусных гепатитов с парентеральным путем
передачи социальную значимость имеют гепатит В (ГВ) и гепатит С (ГС)
ввиду их повсеместной распространенности, неблагоприятных последствий и
исходов. В последние 10 лет в нашей стране резко снизилась заболеваемость
гепатитом D, а роль вируса гепатита G в поражении печени еще мало изучена.
Несмотря на внедряемую вакцинопрофилактику,
заболеваемость детей ГВ характеризуется стабильностью и не имеет
тенденции к снижению. По данным МЗ РФ в 1998 г. зарегистрировано 10,7, в
1999 г. – 9,8 и в 2000 г. – 9 случаев ГВ на 100 тысяч детского населения.
Заболеваемость ГС среди детей составила: в 1998
г. – 2, в 1999 г. – 2,9 и в 2000 г. – 2,5 на 100 тысяч, а так называемое
носительство вирусов гепатита В и С характеризуется весьма высокими
показателями и составило в 2000 г. 19,4 и 9,4 соответственно на 100 тысяч
детского населения.
Дети первого года жизни, как и других возрастных
категорий, тоже болеют вирусными гепатитами, но они составляют особую
группу, так как у них, могут реализоваться анте- и перинатальный пути
приобретения вирусных гепатитов.
Результаты эпидемиологических исследований
свидетельствуют о высоких показателях перинатального инфицирования
вирусом ГВ новорожденных детей в странах СНГ; при этом в Москве таковой
показатель равен 26,1%, а в Узбекистане – 39,2%. Перинатальный путь
передачи имеет большую значимость для распространенности вируса гепатита
С.
В гепатитных отделениях детских инфекционных
стационаров г. Москвы и г. Тулы удельный вес детей 1-го года жизни
колеблется от 1 до 4%. При этом у них диагностируются многие известные
вирусные гепатиты. По нашим данным в этиологической структуре вирусных
гепатитов у детей первого года жизни ведущее место занимает ГС – 41,5%,
доля гепатита В тоже достаточно велика и составляет 36,6%, частота
остальных видов гепатитов распределяются следующим образом: ГА – 4,9%,
цитомегаловирусный гепатит – 7,3%, гепатит неустановленной этиологии –
9,7%.
Дети поступают в стационар, как с острыми, так и
с хроническими гепатитами. При острых гепатитах для оценки общего
состояния, тяжести и этиологии заболевания у больных первого года жизни,
как и у более старших детей, необходимо придерживаться классификации
вирусных гепатитов (табл. 1), в которой обобщены клинико-биохимические и
серологические критерии вирусных гепатитов.
Таблица 1.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Форма
болезни по тяжести
|
Критерии
оценки тяжести
|
Серологические
маркеры
|
Этиология
гепатита
|
Субклиническая
|
Повышение активности гепатоцеллюлярных ферментов (АлАТ, АсАТ и
др.)
|
Anti-HAV IgM
|
Гепатит А
|
Безжелтушная
|
Увеличение размеров печени, возможно и селезенки, некоторое
ухудшение аппетита, слабость, недомогание, повышение активности АлАТ,
АсАТ, нормальный уровень билирубина
|
HBsAg, HbeAg,
anti-HBc IgM,
|
Гепатит В
|
Легкая
|
Субфебрильная температура тела, легкое недомогание, слабость,
возможна однократная рвота, тошнота, легкая иктеричность кожи и склер, увеличение
печени, возможно и селезенки
|
Anti-HCV,
PHK HCV
|
Гепатит С
|
Среднетяжелая
|
Умеренно выраженные слабость, недомогание, боли в животе,
тошнота, повторная рвота, увеличение печени и часто селезенки,
умеренная иктеричность кожи и склер, гиперферментемия, повышение
билирубина в крови до 150 мкмоль/л, снижение протромбинового индекса до
60-70%
|
Anti-HEV,
PHK HGV,
отрицательныe
результаты обследования на гепатиты А, В, С, Е и G.
|
Гепатит Е, гепатит G
гепатит ни А, ни В, ни С, ни G
|
Тяжелая
|
Резко выраженная слабость, адинамия, резкое ухудшение аппетита, увеличение печени и селезенки, гиперферментемия
|
|
|
У детей на первом году жизни наблюдается только
безжелтушные и легкие формы ГА. Дети данной возрастной группы, как
правило, выявляются в семейных очагах. У них слабо выражены симптомы
интоксикации, отмечается умеренное увеличение размеров печени, которая
пальпируется на 2-4 см ниже реберного края, безболезненная; может быть
увеличена селезенка, пальпируемая на 1-2 см из подреберья. В
биохимическом анализе крови регистрируется 5-10-кратное повышение
активности АлАТ и АсАТ и увеличение тимоловой пробы; показатели
билирубина остаются в пределах нормы. Диагноз ГА верифицируется на
основании обнаружения в сыворотке крови антител к вирусу ГА -
анти-HAVIgM. В течение последующих 2-3 месяцев происходит нормализация
размеров печени и селезенки и возвращение к норме биохимических
параметров. Гепатит А у детей первого года жизни не требует лечения и
всегда заканчивается выздоровлением.
Гепатит В у детей первого года жизни
характеризуется преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм болезни,
которые в совокупности составляют 50%. При этом различные по тяжести
формы ГВ возникают как при перинатальном, так и постнатальном
парентеральном инфицировании.
Еще 10-15 лет назад злокачественные формы при ГВ
у детей 1-го года жизни в 10-15% случаев, причем чаще всего они возникали
после гемо- или плазмотрансфузий. В настоящее время наблюдаются единичные
случаи фульминантного ГВ, что можно объяснить резким ограничением (до
витальных) показаний к переливанию крови и плазмы детям раннего возраста.
Тем не менее, дети 1-го года жизни (особенно
первых шести месяцев) по-прежнему остаются группой высокого риска по
развитию злокачественной формы ГВ, составляя 70-90% больных данной формой
ГВ. Летальность при злокачественной форме ГВ остается очень высокой и
достигает 75%.
Гепатит B в младенческом возрасте
разрешается медленно и имеет тенденцию к затяжному течению – до 6-9
месяцев. Тем не менее, при типичных желтушных вариантах ГВ происходит
выздоровление с элиминацией возбудителя. В то же время безжелтушные и
субклинические формы могут трансформироваться в хронический гепатит.
При анте- и перинатальном пути инфицирования
вирусом гепатита В с большой частотой наблюдается формирование
первично-хронического процесса в печени, который принимает торпидное
течение, проявляясь клинико-биохимической активностью в течение многих
лет.
У детей раннего возраста интоксикация при
хроническом гепатите В (ХГВ) выражена не резко. Дети капризны, имеют
сниженный аппетит, могут отставать в весе. Ведущим синдромом ХГВ является
гепатолиенальный. Печень плотной консистенции, выступает из подреберья на
3-5 см, безболезненная; селезенка пальпируется на 1-4 см из-под края
реберной дуги. Желтухи при ХГВ, как правило, не бывает, если не
происходит наслоения гепатита Д. В биохимическом анализе крови отмечается
умеренное повышение активности гепатоцеллюлярных ферментов и
диспротеинемия в виде некоторого снижения содержания альбуминов и
повышение фракции гамма-глобулинов.
Наибольшая клинико-биохимическая активность ХГВ
приходится на первые 3-5 лет, а в дальнейшем происходит постепенный
регресс хронического гепатита, наблюдающийся вслед за прекращением
активной (полноценной) репликации возбудителя.
Оценка активности и стадии (фиброзирования)
хронического гепатита у детей первого года жизни осуществляется на
основании критериев, которые включены в современную классификацию
хронического гепатита В (табл. 2).
Таблица 2.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА
с учетом рекомендаций международной группы
экспертов
Этиология
гепатита
|
Серологические
маркеры
|
Степень
активности
*
|
Степень
фиброзирования**
|
Хронический гепатит В
|
HBsAg, ДНК HBV
|
Минимальная
|
Нет фиброза
|
Хронический гепатит Д
|
HвsAg, анти-HDV, РНК HDV
|
Низкая
|
Слабовыраженный фиброз
|
Хронический гепатит С
|
Анти-HCV, РНК HCV
|
Умеренная
|
Умеренный фиброз
|
Хронический гепатит G
|
Анти-HGV, РНК HGV
|
Выраженная
|
Выраженный фиброз
|
Аутоиммунный:
|
|
|
Цирроз
|
Тип I
|
Антитела к ядерным антигенам
|
|
|
Тип II
|
Антитела к микросомам печени и почек
|
|
|
Тип III
|
Антитела к
растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену
|
|
|
Лекарственно-индуцированный
|
Нет маркеров вирусных
гепатитов и редко обнаруживаются аутоантитела
|
|
|
Криптогенный
|
Нет маркеров вирусных
и аутоиммунного гепатитов
|
|
|
Примечание:
*Устанавливается по
результатам гистологического исследования ткани печени (схема Knodell): ориентировочно - по степени активности АлАТ и
АсАТ (1,5-2 нормы минимальная, 2-3 нормы - низкая, от 3 до 5 норм -
умеренная, выше 5 норм - выраженная).
**Устанавливается на
основании морфологического исследования печени; ориентировочно - по
данным УЗИ.
Степень активности ХГВ у детей варьирует от
низкой до умеренной, тогда как выраженная активность наблюдается у
небольшого числа больных. Тенденции к формированию цирроза печени у детей
с ХГВ на 1-м году жизни мы не наблюдали. В целом же частота цирроза в
исходе ХГВ у детей колеблется от 1,3 до 2%.
В последние годы все более актуальной становится
проблема гепатита С.
По нашим данным у детей первого года жизни ГС в
большинстве своем (80%) имеет перинатальное происхождение, в 5% случаев
можно утверждать об антенатальном инфицировании вирусом ГС, в 15% случаев
у детей отмечается постнатальный парентеральный ГС.
В клиническом плане ГС отличается от ГВ
некоторыми особенностями. Так, ГС наблюдается в легчайших (безжелтушных),
легких и среднетяжелых формах. Тяжелых и злокачественных форм ГС
практически не бывает. Однако, в литературе есть описание случая ГС в
фульминантной форме у младенца 3-х месяцев жизни (Pawelek T. E. al., 1999).
Остро начавшийся ГС, в отличие от ГВ, в 60-80%
случаев переходит в хронический гепатит.
По нашим данным при анте- и перинатальном
инфицировании ГС в 70% развивался как первично-хронический процесс,
который без этиотропного лечения в последующие годы характеризовался
клинико-биохимической активностью и непрекращающейся репликацией
возбудителя. В связи с указанными особенностями, ХГС, начавшийся на первом
году жизни ребенка, имеет более неблагоприятный прогноз, чем при ХГВ.
Лечение вирусных гепатитов у детей первого года
жизни необходимо осуществлять в соответствии с протоколом по данным
заболеваниям. Согласно протоколу больных с острым гепатитом госпитализируют
в стационар, где на основании клинико-биохимических данных и в
соответствии с классификацией (табл. 1) ставится клинический диагноз.
Этиология гепатита устанавливается по результатам исследования
серологических маркеров вирусов гепатита.
При диагностировании легких и среднетяжелых форм
болезни дети получают симптоматическое лечение, питье 5% раствора
глюкозы, минеральной воды, им назначают комплекс витаминов (С, В1, В2,
В6) и, при необходимости, желчегонные препараты (фламин, берберин и др.).
При тяжелой форме назначаются кортикостероидные
гормоны коротким курсом (преднизолон из расчета 3-5 мг/кг в течение 3-х
дней с последующим снижением на 1/3 дозы, которая дается 2-3 дня, затем
снижается еще на 1/3 от исходной дозы и дается в течение 2-3 дней с последующей
отменой); проводятся внутривенные капельные вливания: реополиглюкин (5-10
мл/кг), 10% раствор глюкозы (50 мл/кг), альбумин (5 мл/кг); жидкость
вводят из расчета 50-100 мл/кг в сутки.
Больных со злокачественной формой гепатита
переводят в блок интенсивной терапии. Назначается преднизолон в дозе
10-15 мг/кг внутривенно равными дозами через 4 часа без ночного перерыва.
Вводятся внутривенно капельно: альбумин (5 мл/кг), полидез (10-15 мл/кг),
реополиглюкин (10-15 мл/кг), 10% раствор глюкозы (30-50 мл/кг) – не более
100 мл/кг всех инфузионных растворов в сутки под контролем диуреза.
Лазикс в дозе 1-2 мг/кг и маннитол в дозе 1,5 мг/кг водят струйно,
медленно. Подключают ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал) в
возрастной дозировке.
Больным делают высокие очистительные клизмы,
промывают желудок.
При неэффективности терапии (кома I-II) проводят
плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК 1 раз в сутки.
При диагностировании острого ГС необходимо
назначить рекомбинантный интерферон альфа в виде отечественного препарата
Виферон, который выпускается в
форме суппозиториев, содержащих рекомбинантный интерферон альфа-2b в
сочетании с антиоксидантами – витаминами Е и С. Это удобная атравматичная
форма интерферона, безопасность и эффективность которой были неоднократно
доказаны, в том числе и у новорожденных и детей первого года жизни при
различных патологических состояниях.
Виферон назначается в суточной дозе 3 млн. МЕ/м2
площади тела ребенка в первые две недели ежедневно, а далее до 3-х
месяцев трижды в неделю. При данном дозировании с учетом возраста дети
первого года жизни получают от 500 тыс. МЕ до 1,5 млн. МЕ интерферона в
сутки. Лечение острого ГС вифероном способствовало выздоровлению 3-х из
4-х детей в возрасте 3-8 месяцев жизни, при этом стойко исчезала из крови
РНК HCV.
В настоящее время в гепатологии сформировалось
положение о необходимости раннего назначения рекомбинантного интерферона
альфа при констатации острого ГС. Однако применение инъекционных форм
рекомбинантного интерферона альфа может сопровождаться существенными
побочными явлениями в виде высокой лихорадки, подавления гемопоэза,
индукции аутоиммунного компонента. Это необходимо учитывать особенно при
лечении детей раннего возраста.
Получены убедительные данные о позитивном
влиянии интерферона на патологический процесс при остром ГС и, что имеет
важное практическое значение, о предотвращении трансформации его в
хроническую форму у взрослых больных (Craxi A., et al, 1996).
Вместе с тем при остром ГВ интерферон, как
правило, не назначается. Это в большой степени объясняется тем, что
типичные формы болезни завершаются выздоровлением, а формирование
хронического гепатита В связано с субклиническими вариантами НВ-вирусной
инфекции.
Серьезной проблемой является хронические
вирусные гепатиты – ХГВ и ХГС. Тактика ведения детей первого года жизни с
ХГВ и ХГС такая же, как и детей более старшего возраста. Согласно
протоколу дети с подозрением на хронический гепатит госпитализируются в
гепатитное отделение.
На основании клинико-биохимических данных,
результатов серологического исследования и УЗИ формулируется клинический
диагноз в соответствии с современной классификацией хронических гепатитов
(табл. 2).
При диагностировании хронического гепатита В или
С без синдрома холестаза при наличии активности (по показателям АлАТ и
АсАТ) и обнаружении маркеров репликации вируса-возбудителя (HBeAg и ДНК
HBV при ХГВ и РНК HCV при ХГС) назначается лечение рекомбинантным
интерфероном альфа. Данная терапия является этиотропной и иммуномодулирующей.
Виферон применяется в суточной дозе 3 млн. МЕ/м2 площади тела
ребенка трижды в неделю в течение 6-ти месяцев.
При диагностировании хронического гепатита В или
С с синдромом холестаза лечение вифероном сочетают с приемом урсофалька в
дозе 10 мг/кг в сутки в течение 3-6 месяцев.
Если к концу 3 месяца интерферонотерапии
констатируется наступление частичной (биохимической или серологической)
или полной ремиссии, то данное лечение продолжается до 6-ти месяцев. По
окончании 6-месячного курса при наличии частичной ремиссии терапия
интерфероном продлевается еще на 3 месяца (до 9 месяцев) с последующим
обследованием. При констатации ремиссии в этот срок лечение необходимо
проводить еще 3 месяца (до 12 месяцев) с целью формирования стойкого
ответа.
Если после 6 месяцев терапии нет положительного
эффекта, лечение интерфероном следует прекратить. В этих случаях у детей
старшего возраста обычно рекомендуется перейти на комбинированную терапию
в виде сочетания интерферона с другими противовирусными препаратами, например,
с ламивудином, ремантадином или фосфогливом. Однако, указанные препараты
не разрешены к применению у детей первого года жизни.
Интерферонотерапию сочетают с назначением
гепатопротекторов из группы флавоноидов таких, как карсил, силибор.
Механизм их действия обусловлен высокой антиоксидантной активностью,
способностью нормализовать обмен фосфолипидов, а также
мембраностабилизирующим эффектом. Следовательно, эти препараты, в отличие
от интерферона, не влияют на инфекционный процесс, а действуют, в основном,
на биохимические процессы в гепатоците.
Карсил дается детям из расчета 5 мг/кг в сутки
2-3 раза. Лечение продолжается 30-90 дней. Силибор таким же курсом
назначается в дозе 0,02 г 2-3 раза в день.
По нашим данным лечение вифероном способствовало
наступлению стабильной ремиссии у 9 из 13 (69%) детей с перинатальным ХГВ
и ХГС. Столь высокий показатель ремиссии можно объяснить назначением
интерферонотерапии в ранние сроки болезни. Действительно, начало лечения
интерфероном в ранней стадии хронических вирусных гепатитов в гепатологии
расценивается как благоприятный прогностический признак эффективности
терапии.
Таким образом, вирусные гепатиты у детей первого
года жизни могут иметь различную этиологию, однако, преимущественно это
перинатальные гепатиты В и С, которые с большой частотой трансформируются
в хронические формы.
У детей первого года жизни ХГВ
и ХГС необходимо лечить рекомбинантным интерфероном альфа. Под влиянием
рекомбинантного интерферона альфа-2b – виферона удается достичь
стабильной ремиссии в 69% случаев при ХГВ и ХГС у детей с началом
гепатита на первом году жизни.
|