Новое на san-epidem.ru вызов бригады для обработки борщевика
КРОВЬ, ТКАНЕВАЯ ЖИДКОСТЬ, ЛИМФА Новое на san-epidem.ru вызов бригады для обработки борщевика

7.6.1. Свертывание крови

Биологическое значение экстраваскулярных тканей сводится к образованию в них активного тканевого тромбопластина. Тромбопластин включается в цепь последующих реакций, конечным продуктом которых является фибрин. Окружающие сосуд ткани также механически препятствуют выходу крови из поврежденного сосуда. В самой стенке сосуда имеется ряд механизмов, оказывающих влияние на процесс свертывания крови. Так, при повреждении сосудистой стенки в связи с изменением электрического заряда (с отрицательного на положительный) отрицательно заряженные тромбоциты приклеиваются к месту повреждения. Происходит адгезия (прилипание) тромбоцитов.

Другим типом взаимодействия тромбоцитов является агрегация (объединение частиц в одно целое), способствующая образованию тромбоцитарной пробки.

Факторы свертывания. В интактном организме млекопитающих и человека факторы свертывания крови находятся в неактивном состоянии. Эти факторы по решению международного комитета обозначаются римскими цифрами в порядке хронологии их открытия. Схематически они могут быть представлены в следующем виде (рис. 7.10).

Фактор1—фибриноген, самый крупномолекулярный белок плазмы, во время свертывания крови он из состояния золя переходит в гель — твердый фибрин, что составляет сущность свертывания. Фактор II — протромбин — гликопротеин, неактивный фермент, предшественник тромбина, который превращается в активный фермент — тромбин. Протромбин синтезируется клетками печени при участии витамина К. тромбин взаимодействует с фибриногеном, в результате чего образуется фибрин. Фактор III — тромбопластин (тканевая тромбокиназа) — фосфолипид, входящий в состав мембран всех клеток организма, катализатор превращения протромбина в тромбин. Фактор IV — ионы Са2+; кальций — участник всех процессов активации ферментов. Факторы V и VI — проакцелерин и акцелерин. Ас—глобулин является ускорителем (акцелератором) превращения тромбопластина. Фактор VII — проконвертин, образуется в печени при участии витамина К; сходен с фактором VI, участвует в образовании тромбопластина. Фактор VIII — антигемофильный глобулин А, участвует в образовании кровяной протромбокиназы. Его генетический дефицит является причиной гемофилии А, проявляющейся частыми и длительными кровотечениями. Фактор IX — антигемофильный глобулин В (фактор Кристмаса); необходим в первой фазе гемокоагуляции, участвует в образовании тромбопластина; при генетической недостаточности наблюдается гемофилия В. Фактор Х — фактор Стюарта—Прауэра, входит в состав тканевой и кровяной протромбиназ; недостаточность фактора обусловливает развитие геморрагического диатеза (болезнь Стюарта—Прауэра). Фактор XI — плазменный предшественник тромбопластина (РТА). Его недостаток также служит причиной гемофилии. Фактор XII — фактор Хагемана. Его активность возникает при соприкосновении с инородной поверхностью. Отсюда второе название — контактный фактор. Он является активатором фактора XI. Фактор XIII — фибринстабилизирующий. Он участвует в образовании окончательного, или нерастворимого, фибрина.

Кроме перечисленных, в тромбоцитах имеется еще 12 факторов, которые называют тромбоцитарными и нумеруют арабскими цифрами. Из них наиболее важными являются: фактор 3 — тромбоцитарный тромбопластин, который высвобождается после разрушения тромбоцитов; фактор 4 — антигепариновый, ускоряющий процесс гемокоагуляци; фактор 5 — свертывающий, определяет адгезию и агрегацию тромбоцитов; фактор 10 — сосудосуживающий, представляющий собой серотонин; фактор 11 — фактор агрегации, обеспечивающий окучивание тромбоцитов в поврежденном сосуде. Ряд подобных ферментов локализуется в эритроцитах и тканях. Все факторы объединены в сложную свертывающую систему,

Рис. 7.10 Плазменные факторы свертывания крови (А) и различные состояния крови in vitro (Б)

 

их взаимодействие происходит в определенной последовательности. Эритроциты и лейкоциты в процессе гемостаза задерживаются в фибриновой сети, способствуя образованию кровяного сгустка и увеличению его массы. Участие тромбоцитов в этом процессе определяется содержанием в них собственных и адсорбированных факторов свертывания крови, биологически активных веществ, а также их адгезией и агрегацией.

Механизм активации системы свертывания крови (рис. 7.11). Соприкосновение с инородной поверхностью служит пусковым механизмом для активации системы свертывания крови. В этом случае на схемах активные факторы обозначаются добавлением к соответствующей римской цифре буквы «а». Величина повреждения сосуда, а также степень участия отдельных факторов определяют два основных механизма гемостаза: сосудисто—тромбоцитарный и коагуляционный.

Рис. 7.11 Этапы и фазы  свертывания крови

     

Сосудисто—тромбоцитарный механизм гемостаза в остановке кровотечения опирается на ведущую роль сосудистой стенки и тромбоцитов. Этот механизм характерен для гемостаза в мелких сосудах с низким кровяным давлением — артериолах, прекапиллярах, венулах. Он состоит из ряда последовательных этапов.

1. Кратковременный спазм сосудов, возникающий под влиянием высвобождающихся из тромбоцитов адреналина, норадреналина, серотонина.

2. Адгезия тромбоцитов к раневой поверхности, происходящая из—за изменения потенциала стенки сосуда: в месте повреждения отрицательный заряд меняется на положительный. В результате тромбоциты крови, несущие на своей поверхности отрицательный заряд, начинают задерживаться у травмированного участка.

3. Накопление и окучивание (агрегация) тромбоцитов у места повреждения. Этому способствует выделение поврежденной стенкой сосуда и поверхностью тромбоцитов АТФ и АДФ. В результате образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, через которую может проходить плазма крови.

4. Необратимая агрегация тромбоцитов. На этой стадии тромбоциты сливаются в однообразную массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы крови. Реакция происходит под влиянием тромбина, разрушающего мембрану тромбоцитов, что, в свою очередь, ведет к выходу из тромбоцитов физиологически активных веществ: серотонина, гистамина, нуклеотидов, ферментов и факторов свертывания крови. Их выделение способствует вторичному спазму сосудов. Фактор 3 посредством тромбоцитарной протромбиназы запускает механизм коагуляционного гемостаза.

5. Ретракция тромбоцитарного тромба. Фибриновые нити и последующая ретракция кровяного сгустка уплотняют тромбоцитарную пробку, закрепляя ее в поврежденном сосуде. Все это приводит к остановке кровотечения. В мелких сосудах гемостаз на этом заканчивается. Тромбоцитарный тромб, будучи непрочным, не выдерживает большого кровяного давления и вымывается. Поэтому в крупных сосудах на этой основе образуется уже более прочный фибриновый тромб. Для его образования включается еще один — ферментативный коагуляционный механизм.