Тут низкие цены на цефекон

 

 

Бронхиальная астма и респираторные инфекции у детей.

 

О.В.Зайцева

кафедра детских болезней № 1 педиатрического факультета с курсом кардиологии и ревматологии ФУВ, РГМУ.

 

Бронхиальная астма (БА) у детей принадлежит к числу распространенных аллергических болезней. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают бронхиальной астмой. В детской популяции этот процент повышается до 5-10%. За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости бронхиальной астмой детей и ее более тяжелому течению. Стремительно растет количество детей, страдающих БА с раннего возраста. Начальные проявления заболевания, как правило, носят характер бронхообструктивного синдрома, сопровождающего респираторные вирусные инфекции. В настоящее время эта проблема приобрела не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

БА у детей – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной

·               бронхоконстрикцией,

·               гиперсекрецией слизи,

·               отеком стенки бронхов.

Бронхиальная обструкция при БА у детей, как правило, обратима. Однако при длительном течении заболевания и/или отсутствии адекватной терапии вследствие развития склеротического процесса в стенке бронха может сформироваться  необратимый компонент бронхиальной обструкции (ремоделирование стенки бронхов).

Ведущим фактором формирования БА является сенсибилизация организма  у генетически предрасположенных к атопии лиц, создающая условия для развития аллергического воспаления бронхов и клинической манифестации бронхиальной астмы. В настоящее время является установленным, что наиболее существенными в развитии БА являются наличие наследственной предрасположенности к атопии и гиперреактивность бронхов наследственного характера. Однако БА является мультифакториальным заболеванием, при котором генетическая предрасположенность реализуется при воздействии факторов внешней среды. К факторам внешней среды относят любые воздействия, способные экспрессировать гены атопии, в т.ч. воздействие неблагоприятных экологических и профессиональных факторов на организм матери и плод в антенатальном периоде, нерациональное питание, высокий уровень аллергенной нагрузки на организм ребенка, респираторные инфекции.

Роль респираторной инфекции в патогенезе БА, как фактора, определяющего фенотипическую реализацию заболевания, а затем – его течение, а порой и исходы, многогранна. Поэтому определение роли инфекции у больных бронхиальной астмой давно является актуальной проблемой. Хорошо известно, что острые респираторные инфекции часто становятся причиной обострения БА у детей, т.е. инфекционный процесс может явиться триггером приступа бронхоспазма, фактором-провокатором. С другой стороны, сам возбудитель может стать причинно-значимым аллергеном. В тоже время некоторые инфекционные патогены (вирусы, хламидии, микоплазмы) могут активно влиять на иммунный ответ ребенка, способствуя, с одной стороны, вторичному инфицированию дыхательных путей, а с другой – увеличению бронхиальной гиперреактивности и развитию бронхоспазма. Кроме того, больные с атопической формой БА генетически предрасположены к персистирующему течению некоторых вирусных и атипичных (внутриклеточных) инфекций.

Обсуждая роль респираторной инфекции в развитии и течении БА у детей, нельзя не коснуться вопросов патогенеза заболевания. В настоящее время сформировалась стройная концепция, что ключевую роль в регуляции иммунного ответа при БА играют хелперные Т лимфоциты (CD4+). При попадании аллергена происходит переработка его антиген-презентирующими клетками (макрофагами и др.), которые способствуют активации хелперных Т-лимфоцитов (Th0) и в дальнейшем - их пролиферации и дифференцировке. Под воздействием определенного спектра цитокинов может формироваться один из двух вариантов Т лимфоцитов: Th1, которые продуцируют IL-2 и ИФН-g, являющихся мощным активатором фагоцитоза, и, поэтому, занимают центральное место в клеточном иммунном ответе, и Th2, продуцирующие цитокины IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, ответственные за формирование гуморального иммунного ответа. В свою очередь, цитокины Th1 клеток индуцируют  дифференцировку Th0 в направлении Th1 и ингибируют образование Th2 клеток, тогда как цитокины, продуцируемые Th2 клетками, вызывают обратный эффект: IL-4 направляет дифференцировку Th0 в сторону Th2 .

Вариант иммунного ответа зависит, во-первых, от генетически обусловленных особенностей иммунологических реакций организма (так у лиц с атопией имеется генетически обусловленная поляризация дифференцировки Th0 по пути Th2), во-вторых, от характера аллергена, в том числе инфекционного. Как известно, внутриклеточные бактерии и вирусы активируют макрофаги и естественные киллеры, которые начинают продуцировать ИФН-g и т.о. стимулируют дифференцировку Т-лимфоцитов в сторону Th1 клеток, тогда как экстрацеллюлярные аллергены, способствуют дифференцировке CD4+ лимфоцитов в направлении Th2. IL-4, продуцируемый Th2 хелперными лимфоцитами, играет ключевую роль в переключении В-клетки с синтеза IgG на синтез IgE, который играет центральную роль при атопии, являясь основным иммунологическим маркером сенсибилизации. Помимо IL-4, Th2 клетки продуцируют IL-5, который представляет особый интерес в патогенезе бронхиальной астмы как ассоциированный с эозинофильным воспалением. В тоже время является установленным, что в иммунологическом ответе при некоторых респираторных инфекциях (например, хламидийной) ИЛ-5, в числе других факторов, во многом обуславливает персистенцию микроорганизма. Так как известно, что у больных атопией имеет место значимое повышение продукции ИЛ-5, результаты этих исследований позволяют предположить рецидивирующее течение респираторных инфекций у больных с атопическими заболеваниями, в том числе с БА.

Таким образом, роль респираторных инфекций у детей с БА – проблема сложная, причем в каждом конкретном случае чрезвычайно индивидуальная. Поэтому рассмотрим более подробно различные варианты взаимоотношений растущего организма, генетически предрасположенного к атопии и острой респираторной инфекции.

 

Респираторная инфекция провоцирует обострение БА.

Многочисленными исследованиями показано, что острые вирусные респираторные инфекции являются одним из основных факторов, вызывающих обострение БА у детей и, следовательно, усугубляют течение заболевания. Приступ БА на фоне респираторного заболевания обусловлен:

·                          усилением аллергического воспаления бронхов за счет инфекционного воспаления,

·                          увеличением бронхиальной гиперреактивности (БГР),

·                          нарушением нейрогенной регуляции бронхоспазма,

·                          повреждающим действием вирусов на эпителий дыхательных путей.

Следовательно, возбудитель респираторной инфекции у детей с БА выступает в роли триггера приступа бронхообструкции.

Наиболее значимыми в отношении патологии дыхательных путей у пациентов с БА являются вирусы парагриппа 1-3 типов, гриппа, риновирусы, аденовирусы, РС-вирусы и др. Биологические свойства вирусов, так же как и особенности других микроорганизмов, определяют поражение того или иного отдела респираторного тракта и, следовательно, клинические проявления заболевания. Возраст пациента во многом обуславливает восприимчивость к различным группам вирусов, т.е. этиология острых респираторных инфекций у детей с БА различна в разные возрастные периоды (табл.1).

 

Таблица 1. Респираторные вирусы, приводящие к обострению БА в различных возрастных группах

Возраст

Респираторный вирус

до 4 лет

РС-вирус, вирус парагриппа 1-3 типов, коронавирус, аденовирус

5-16 лет

риновирус, вирусы гриппа, парагриппа, РС

Взрослые

Вирус гриппа, риновирус, РС

 

Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают ее проницаемость для аллергенов, токсических веществ и чувствительность ирритантных рецепторов подслизистого слоя бронхов. Тем самым они повышают бронхиальную гиперреактивность, способствуют развитию бронхоспазма. Воспалительные процессы, которые развиваются под действием вирусов, приводят к появлению отека слизистой оболочки, гиперсекреции вязкой слизи, ухудшению мукоцилиарного транспорта. Кроме того, вирусы подавляют активность макрофагов и снижают местный неспецифический иммунитет. В результате создаются условия для бактериальной или микст (вирусно-бактериальной) суперинфекции, что, безусловно, приводит к более тяжелому течению обострений, изменению клинической картины заболевания, усилению сенсибилизации. Существенную роль в усилении сенсибилизации играет повышенное поступление аллергенов во внутреннюю среду организма в силу нарушения барьерных функций поврежденного при вирусной инфекции эпителия дыхательных путей.

Острая респираторная инфекция провоцирует обострение заболевания у подавляющего большинства детей, страдающих БА. Это привело к тому, что до недавнего времени выделяли так называемую инфекционно-аллергическую форму БА. Однако в настоящее время установлено, что патогенетическая сущность БА – аллергическое воспаление, а роль инфекции все же вторична. Поэтому согласно современной классификации БА у детей выделяют только 2 формы заболевания: атопическую (она характерна для 95% детей с БА) и неатопическую. Диагноз «инфекционно-аллергическая БА» в настоящее время считают ошибочным.

 

Возбудители респираторных инфекций – причинно-значимые аллергены.

Хорошо изучены и сенсибилизирующие свойства вирусов и других возбудителей респираторных инфекций. У детей с бронхиальной астмой выявлена значительно более высокая по сравнению со здоровыми детьми сенсибилизация к вирусам гриппа, парагриппа, адено- и PC вирусу. Так сенсибилизация к бактериальным аллергенам по данным кожных скарификационных проб была выявлена у 28% детей с БА, из них у 30-40% определялись высокие титры специфических IgE к бактериальным аллергенам. Сенсибилизация к грибам типа Candida albicans была выявлена у 17% детей с БА (для всех пациентов характерна полисенсибилизация), к грибам Aspergillus – у 10,7%. Показано, что наличие очагов хронической инфекции, преимущественно в носоглотке, повышает степень сенсибилизации в связи с персистенцией респираторных вирусов в лимфоидной ткани.

 

Респираторные инфекции изменяют иммунный ответ.

В последние годы проведены многочисленные исследования по изучению влияния возбудителей инфекций на иммунитет организма-хозяина. В качестве модели рассмотрим влияние хламидийной инфекции на функции иммунной системы пациентов с атопическими заболеваниями (в т.ч. с БА).

Хламидии являются облигатными внутриклеточными патогенами, т.е. они способны размножаться только внутриклеточно. Хламидии близки по структуре к классическим бактериям, но не обладают метаболическими механизмами, необходимыми для самостоятельного размножения. Нормальный жизненный цикл хламидий обычно составляет 48-72 часа. Однако при определенных условиях возможна L-подобная трансформация и персистенция хламидий. Персистенция подразумевает долговременную ассоциацию хламидий с клеткой-хозяином; хламидийные клетки находятся в жизнеспособном состоянии, но культурально не выявляются. Термин “персистирующая инфекция” означает отсутствие явного роста хламидий, предполагая их существование в измененном состоянии, отличном от их типичных внутриклеточных морфологических форм. При персистентном состоянии происходит задержка в росте хламидий, которая коррелирует с уменьшением метаболической активности, что может влиять на биохимические и антигенные характеристики персистирующего организма, выявление которого с помощью обычных диагностических тестов становится невозможным. Однако покоящийся возбудитель сохраняет способность возобновить активный рост и процесс реорганизации в инфекционные формы.

Концепция персистентной хламидийной инфекции не нова. Персистенцию давно принято считать главным фактором в патогенезе хламидийной и некоторых других инфекций. Однако только в научных исследованиях последних лет появились попытки определить причины персистенции возбудителя, изучаются особенности взаимодействий макро- и микроорганизма, механизмы контроля и регуляции внутриклеточного развития хламидийной клетки.

Наиболее актуальными представляются исследования по иммунологически индуцированной персистенции. Большинство работ сфокусировано на изучении цитокинов, растворимых медиаторах иммунной системы, которые не оказывают прямого действия на хламидии, а вызывают изменения в иммунной системе организма-хозяина. Показано, что прецедент персистенции могут индуцировать многие факторы иммунной системы: интерфероны, интерлейкины 4, 5, фактор некроза опухолей-альфа (ФНОα), макрофаги и др.

Ключевую роль во взаимодействии хламидийной инфекции с иммунной системой организма-хозяина, определяющей течение заболевания и влияющей на персистенцию хламидий, играет синтез гамма-интерферона (ИФН-g). Хламидии - одни из немногих невирусных патогенов, индуцирующих синтез интерферонов. В настоящее время является установленным, что высокие уровни ИФН-g могут полностью задерживать рост хламидий и, кроме того, способствовать лизису инфицированных клеток с выходом нежизнеспособных форм возбудителя, что и лежит в основе освобождения от инфекции. Низкие уровни ИФН-g индуцируют развитие морфологически аномальных внутриклеточных форм, что приводит к персистенции возбудителя.

Учитывая определяющее значение синтеза ИФН-g в течении хламидийной инфекции, одним из наиболее важных моментов освобождения от возбудителя является направление поляризации Т-клеточного ответа организма-хозяина. При активации Тхелперов-1 (Тh1) субпопулляции CD4+ Т-лимфоцитов значительно увеличивается продукция ИНФ-g, что может способствовать освобождению от инфекции. В тоже время у лиц с генетически обусловленным преобладанием иммунных реакций по типу Т хелперов-2 (Тh2) (например, у больных с атопией) или при наличии других факторов, переключающих Тh1 ответ на Тh2, резко снижаются возможности организма в подавлении хламидийной инфекции, и возрастает вероятность ее персистенции.

Обсуждая иммунитет организма-хозяина при хламидийной инфекции нельзя не учитывать такое важное звено клеточного иммунитета, как фагоцитоз. Хламидийная клетка вырабатывает антилизосомальные ферменты, препятствует перевариванию фагосомы, тем самым резко снижая эффективность фагоцитоза. Таким образом, фагоцитоз при хламидийной инфекции является незавершенным и сопровождается крайне неблагоприятной разновидностью внутриклеточного паразитирования, что приводит к гибели фагоцитов или накоплению лейкоцитов с незавершенным фагоцитозом, которые, в свою очередь, выделяют в пораженный орган большое количество медиаторов воспаления. Кроме того, установлено, что при хламидийной инфекции происходит угнетение активности системы комплемента, снижение синтеза С3а и С5а фракций, что приводит к слабому хемотаксису полиморфноядерных лейкоцитов в очаг воспаления и тем самым предрасполагает к затяжному, латентному течению воспалительного процесса.

Итак, хламидии могут изменять реактивность организма-хозяина, и тем самым оказывать влияние на течение инфекционного процесса. С другой стороны, исходно организм человека располагает достаточно многочисленными защитными механизмами, направленными на борьбу с хламидийной инфекцией. Следовательно, взаимоотношения в системе “человек - хламидия” достаточно сложны, индивидуальны и чрезвычайно многофакторны. Необходимо учитывать также, что наличие смешанных инфекций, как правило, ухудшает течение и прогноз заболевания.

Таким образом, респираторные инфекции вирусной и/или бактериальной этиологии, а также инфекции, обусловленные атипичными возбудителями могут изменять иммунный ответ человека, увеличивая гиперпродукцию IgE, ИЛ-4, ИЛ-5, ФНО-α, в тоже время уменьшая способность к продукции ИФНγ. Течение инфекции приводит к мощному выбросу медиаторов воспаления, определяя развитие аллергической реакции, способствует персистенции возбудителя, облегчает вторичное инфицирование. Больные БА предрасположены к рецидивированию респираторных инфекций, у них отмечается снижение противовирусной и противомикробной защиты.

Респираторные инфекции способствуют формированию атопии.

На основании результатов некоторых исследований было предложено рассматривать вирусную инфекцию, перенесенную в раннем возрасте, как возможную отправную точку в развитии атопии, прежде всего у генетически предрасположенных лиц. Так, например, в работе Frick O.L. с соавт. сделано заключение, что инфекция верхних дыхательных путей лежит в основе развития атопии у детей из семей, где мать и отец страдают атопическими заболеваниями. А в результате 6-летнего наблюдения за 880 детьми было показано, что вирусная инфекция может влиять на развитие аллергической сенсибилизации, с достоверным увеличением общего и специфических IgE антител.

В настоящее время рассматривается целая группа вирусов (РС-вирус, парагриппа), потенциально ответственных за формирование фенотипа астмы в течение первых лет жизни ребенка. В эксперименте было показано, что вирусная инфекция способствует активации Т-клеток и запуску процесса выработки IgE.

Респираторные вирусы (особенно РС-вирус) могут повреждать эпителий дыхательных путей, в результате чего усиливать абсорбцию аллергенов, что ведет к повышенной сенсибилизации. Кроме того, в ответ на воздействие инфекционного агента из клеток происходит выброс провоспалительных цитокинов, хемокинов, увеличивается экспрессия молекул адгезии, в то время как способность к продукции ИФНγ снижается.

Касаясь развития аллергии во внутриутробном периоде, важно отметить, что иммунный ответ плода в норме отклоняется в сторону Th2 фенотипа, что может способствовать внутриутробной сенсибилизации. В период беременности антенатальной сенсибилизации плода способствует и нарушение фетоплацентарного барьера вследствие перенесенной матерью ОРВИ.

Кроме того, дисбаланс между Th1 и Th2 продукцией сохраняется в раннем детстве, поэтому считается, что самые первые месяцы жизни имеют решающее значение в развитии аллергии. Данные литературы последних лет свидетельствуют, что повторные респираторные инфекции в раннем детском возрасте повреждают незрелую систему иммунитета в виде возможной активации клона Th2 и угнетения клона Th1, а также подавления супрессорной функции Т-лимфоцитов. Рецидивирующие респираторные инфекции у детей могут способствовать гиперпродукции IgE, снижению синтеза интерферона g, развитию гиперреактивности бронхов и сенсибилизации организма к неинфекционным аллергенам. Следовательно, респираторная инфекция является фактором риска развития бронхиальной астмы в детском возрасте.

В тоже время, результаты других исследований содержат противоречивые сведения о взаимосвязи вирусных инфекций с формированием атопического фенотипа, что, безусловно, требует дальнейшего изучения.

 

Респираторные инфекции предотвращают развитие аллергии.

«Гигиеническая теория».

Некоторые исследователи предполагают, что респираторные инфекции (вирусные и некоторые бактериальные, но не грибковые и паразитарные) у детей раннего возраста могут предупреждать развитие в дальнейшем атопических реакций.

В 1989 г. Strachan заметил, что частота поллиноза находится в обратной связи с количеством детей в семье. На основании этих наблюдений он предположил, что инфекции в раннем детстве оказывают протективный эффект против развития в дальнейшем аллергии. Это предположение в последующем получило название «гигиеническая теория». Суть ее в том, что ранний контакт с респираторной инфекцией стимулирует у ребенка Th1 направленный ответ, тем самым предотвращая развитие иммунологических реакций в направлении Th2.

С момента этого оригинального наблюдения проведено много исследований, в которых изучалась связь между инфекциями в раннем возрасте и аллергией. Так воссоединение Германии в 1990 году обеспечило ученых уникальной возможностью изучать распространение БА в генетически схожих популяциях, но в разных условиях внешней среды, включая инфекции. Было показано, что дети Восточной Германии чаще болели ОРВИ из-за широкого распространения дошкольных учреждений (ясли, сады), многодетных семей, перенаселенности, тогда как распространение БА выявило обратную зависимость: 3,9% и 5,9% соответственно.

Таким образом, инфекционный процесс может определять поляризацию иммунного ответа, причем некоторые вирусы и атипичные возбудители активируют Th2 клоны лимфоцитов, что способствует клинической реализации атопии, в то время как Mycobacterium vaccae, вирус гепатита А, вирус кори, некоторые респираторные инфекции, перенесенные в раннем возрасте, поляризуют иммунный ответ в направлении Th1 и препятствуют развитию БА. Данные исследования актуальны в плане первичной профилактики БА и, несомненно, требуют дальнейшего изучения.

 

БА у детей раннего возраста.

Бронхиальная астма у детей раннего возраста имеет особенности патогенеза, клинического течения и представляет значительные трудности для диагностики. В клинической практике диагноз БА в этом возрасте устанавливают не всегда своевременно. Начальные проявления бронхиальной астмы у детей раннего возраста, как правило, носят характер бронхообструктивного синдрома, сопровождающего респираторные вирусные инфекции. Скрываясь под маской острой респираторной вирусной инфекции с обструктивным бронхитом, БА иногда на протяжении длительного времени не распознается и больные не лечатся.

Сложность дифференциального диагноза БА у детей раннего возраста заключается в том, что, во-первых, приступный период БА часто совпадает с развитием интеркуррентного респираторного заболевания, во-вторых, у детей до 5 лет не представляется возможным проведение функциональных проб.

Таким образом, ОРВИ часто выступает в роли разрешающего фактора при атопической БА у детей раннего возраста. При повторении более трех эпизодов бронхообструкции в период ОРВИ у ребенка первых лет жизни следует задуматься о возможности диагноза бронхиальной астмы. Если у ребенка первых 3-х лет жизни имеется:

·   более 3-х эпизодов бронхообструктивного синдрома

·   отмечены атопические заболевания в семье

·   наличие аллергического заболевания у ребенка (атопический дерматит и др.), то необходимо наблюдать такого пациента, как больного с бронхиальной астмой, включая проведение дополнительного аллергологического и иммунологического обследования и решения вопроса о назначении базисной терапии.

В плане дифференциального диагноза целесообразно исключить наличие следующих инфекций (используя культуральные, серологические методы и ПЦР):

·                          Хламидийной

·                          Микоплазменной

·                          Цитомегаловирусной

·                          Герпетической

·                          Токсокароза

В комплексных программах терапии БА необходимо учитывать, что в генезе бронхообструкции у детей первых лет жизни гиперсекреция вязкой слизи и отек преобладают над бронхоспазмом, что может уменьшить эффективность применяемых бронхолитиков.

 

Лечение БА у детей.

Наиболее эффективным в лечении БА является элиминация причинно-значимого аллергена, однако на практике это возможно крайне редко. В настоящее время разработана и внедрена комплексная противовоспалительная (базисная) терапия БА, выбор которой зависит от степени тяжести заболевания. В тоже время острые респираторные инфекции значительно снижают эффективность базисной терапии, способствуют развитию частых обострений БА, ухудшают течение и прогноз заболевания.

Основные направления терапии БА у детей.

·   Устранение (уменьшение) контакта с причинно-значимыми аллергенами

·   Противовоспалительная (базисная) терапия

·   Бронхолитическая терапия

·   Муколитическая терапия

·   Аллерген-специфическая иммунотерапия

·   Лечение сопутствующих заболеваний

·   Профилактика респираторных инфекций

·   Немедикаментозные методы лечения

·   Обучение пациентов

Наиболее эффективным в лечении БА является элиминация причинно-значимого аллергена. Однако на практике это возможно далеко не всегда. Поэтому в настоящее время основным направлением в лечении БА является базисная противовоспалительная терапия, объем которой зависит, в первую очередь, от степени тяжести болезни. При назначении лекарственных препаратов базисной терапии рекомендуется "ступенчатый" подход, который включает в себя назначение более эффективного препарата, увеличение количества и частоты приема лекарств по мере возрастания тяжести течения астмы.

Детям с легкой бронхиальной астмой противовоспалительная терапия проводится с использованием таких нестероидных противовоспалительных средств, как кромогликат натрия или недокромил натрия, при среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы необходимо использование ингаляционных кортикостероидов. При недостаточном эффекте базисной противовоспалительной терапии в лечение добавляют пролонгированные бронхолитики (теофиллины длительного действия или пролонгированные β2-агонисты). Базисная терапия проводится длительно, не менее 3-х месяцев. В приступном периоде БА прием препаратов базисной терапии продолжают.

В детской аллергологической практике аллерген-специфи-ческая иммунотерапия является патогенетически обоснованным методом лечения бронхиальной астмы, поллиноза и др. и заключается во введении в организм больного нарастающих доз одного или нескольких причинно-значимых аллергенов. Эффективность этого метода при бронхиальной астме обусловлена многими механизмами и, в частности, связана со снижением активности и пролиферации Тh2 и повышением активности и пролиферации Тh1 CD4+ лимфоцитов и увеличением продукции блокирующих IgG-антител. При бронхиальной астме у детей специфическая иммунотерапия проводится аллергенами домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, пыльцевыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. Проведение специфической иммунотерапии показано детям с атопической БА легкого и среднетяжелого течения в период ремиссии заболевания при четкой доказанности причинной значимости аллергенов, при отсутствии возможности элиминировать причиннозначимые аллергены из окружающей больного среды.

В случаях обострения бронхиальной астмы осуществляется подключение бронхоспазмолитических средств. Для снятия у больных бронхиальной астмой остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют β2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия.

β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) являются препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции. При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5-10 минут) бронходилатирующий эффект. Назначать их следует 3-4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применениии β2-агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности β2-адренорецепторов к препарату. Разовая доза сальбутамола (вентолина) ингалируемого через спейсер или аэрочамбер составляет 100–200 мкг (1-2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно выше и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). При тяжелом течении торпидного к лечению приступа БА в качестве «терапии скорой помощи» допускается проведение трех ингаляций β2-агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом в 20 минут.

Антихолинэргические препараты блокируют мускариновые М3–рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида (атровент) развивается через 15-20 минут после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40мкг) препарата, через небулайзер – 8-20 капель (100-250 мкг) 3-4 раза в сутки. Физиологической особенностью детей раннего возраста является наличие относительно небольшого количества β2-адренорецепторов, с возрастом отмечается увеличение их числа и повышение чувствительности к действию медиаторов. Чувствительность М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов.

Комбинированный препарат Беродуал сочетает 2 механизма действия: стимуляцию β2-адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля на кг массы 3-4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2-3 мл физиологического раствора.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин) в нашей стране до настоящего времени, к сожалению, являются основными препаратами для купирования бронхообструкции, в том числе и у детей раннего возраста. Причинами этого являются низкая стоимость препарата, его довольно высокая эффективность, простота использования и недостаточная информированность врачей о его многочисленных побочных действиях.

Эуфиллин обладает бронхолитической и, в определенной мере, противовоспалительной, активностью. Однако основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является его небольшая «терапевтическая широта» (близость терапевтической и токсической концентраций), что требует обязательного его определения в плазме крови. Установлено, что оптимальная концентрация эуфиллина в плазме составляет 8-15 мг/л. Возрастание концентрации до 16-20 мг/л сопровождается более выраженным бронхолитическим эффектом, но одновременно повышает риск развития большого числа нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы (тошнота, рвота, диаррея), сердечно-сосудистой системы (аритмия), центральной нервной системы (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги) и метаболических нарушений. У больных, принимающих антибиотики (макролиды, фторхинолоны) или переносящих респираторную инфекцию, наблюдается замедление клиренса эуфиллина, что может вызвать развитие осложнений даже при стандартном дозировании препарата. Европейским респираторным обществом рекомендуется использование препаратов теофиллина только при мониторировании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует с введенной дозой препарата.

В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности β2-агонистов короткого действия и М-холинолитиков. Детям назначают эуфиллин в микстуре из расчета 5-10 мг/кг в сутки, распределяя на 4 приема. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назначают в/в капельно (в физиологическом растворе или растворе глюкозы) в суточной дозе до 16-18 мг/кг, разделенной на 4 введения. Внутримышечно эуфиллин детям вводить не рекомендуется, т.к. болезненные инъекции могут усилить бронхообструкцию.

При использовании бронхолитиков предпочтение отдается эпизодическому назначению. При увеличении частоты использования β2-агонистов более 3-4 раз в сутки необходим пересмотр и усиление базисной терапии. При длительном бесконтрольном применении β2-агонистов возможно усиление признаков бронхиальной гиперреактивности, что сопровождается более тяжелым течением заболевания.

Тяжелый затянувшийся приступ БА лечат в условиях стационара. Проводят инфузионную терапию, в/в водят симпатомиметики, глюкокортикоиды. Возможен пероральный прием глюкокортикоидов. При необходимости больного переводят на ИВЛ.

Программу муколитической и отхаркивающей терапии детям с БА необходимо строить строго индивидуально с учетом клинических особенностей течения бронхиальной обструкции в каждом конкретном случае, что должно способствовать восстановлению у больного адекватного мукоцилиарного клиренса. Детям с навязчивым малопродуктвным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначение щелочного питья и муколитических препаратов (бромгексин, амброксол). Целесообразно сочетать пероральный и ингаляционный пути введения. Важно помнить, что применение муколитических и отхаркивающих препаратов противопоказано при тяжелом приступе бронхообструкции. Фитопрепараты детям с аллергией всегда надо назначать с осторожностью.

Лечение респираторной инфекции у детей с БА строится согласно основным принципам терапии  острых респираторных заболеваний. ОРВИ у детей с БА без адекватного лечения часто принимают затяжное или осложненное течение и, как правило, способствуют развитию приступа бронхообструкции. Безусловно, лечение ОРЗ должно быть комплексным и строиться индивидуально в каждом конкретном случае.

Инфекционное и аллергическое воспаление являются основным патогенетическим звеном клинических проявлений острых респираторных инфекций у детей с БА. Развитие воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей способствует гиперсекреции вязкой слизи, формированию отека слизистой оболочки респираторного тракта, нарушению мукоцилиарного транспорта и бронхиальной обструкции. Это приводит к заложенности носа, выделениям носового секрета, гиперемии зева, боли в горле, отеку миндалин, осиплости голоса, появлению кашля и симптомов бронхообструкции.

У детей с БА особое значение приобретает повышение эффективности терапии ОРЗ. Учитывая особенности патогенеза заболевания, рациональной стратегией лечения респираторных инфекций является противовоспалительная и местная антибактериальная терапия. Кроме того, в комплексное лечение входят противовирусные, иммуномодулирующие, муколитические, отхаркивающие, жаропонижающие, антигистаминные, противоотечные и бронхолитические препараты.

Антибактериальная терапия системными антибиотиками при ОРЗ малоэффективна и показана не более чем в 10% всех случаев заболевания. Назначив системный антибиотик без должных оснований, врач повышает риск побочных явлений, в т.ч. нарушения микробиоценоза, снижения иммунитета и распространения лекарственной резистентности.

Местная антибактериальная терапия обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не имеет системных побочных эффектов. Одним из лучших местных антибактериальных препаратов для лечения ОРЗ у детей и взрослых является фюзафюнжин (Биопарокс), препарат французской фирмы Сервье.

Биопарокс уникален благодаря своему двойному действию: антибактериальному и противовоспалительному. Противовоспалительное действие позволяет оценить клинический эффект препарата уже в первые часы его применения: уменьшается отек слизистых, восстанавливается носовое дыхание, уменьшается боль в горле. Противовоспалительное действие обеспечивает эффективность Биопарокса при всех вирусных респираторных инфекциях, включая грипп. С другой стороны, Биопарокс обладает высокой антибактериальной активностью в отношении большинства бактериальных возбудителей респираторных инфекций.

Применение Биопарокса предупреждает бактериальную и грибковую суперинфекцию при ОРЗ, а также эффективно при рините, фарингите, синусите и трахеобронхите вирусно-бактериальной этиологии. К достоинствам препарата следует отнести отсутствие прямой и перекрестной резистентности. Биопарокс можно использовать детям с 2,5 лет, он не противопоказан беременным и кормящим женщинам. Назначение Биопарокса эндоназально уменьшает необходимость в использовании местных сосудосуживающих препаратов, которые при частом применении вызывают выраженную сухость и нарушают защитный барьер слизистой оболочки носа. Ингаляции Биопарокса не провоцируют бронхиальную обструкцию, а его применение у детей с БА на фоне ОРВИ достоверно уменьшает вероятность развития приступа.

Достаточно активно в настоящее время обсуждается вопрос об использовании в комплексном лечении БА, ассоциированной с хламидийной инфекцией, продолжительных курсов антибактериальной терапии макролидами в сочетании с иммуномодуляторами или препаратами интерферона. Единого мнения по этому вопросу пока не существует. Большинство исследователей с осторожностью относятся к индукторам интерферона у данной категории больных, учитывая имеющуюся у них генетически обусловленную несостоятельность интерфероногенеза. Применение препаратов интерферона в сочетании с антибактериальной терапией считают предпочтительнее.

Однако применение антибактериальных препаратов и посиндромной терапии у детей с респираторной инфекцией не всегда может ликвидировать «порочный круг» воспаления бронхов. В связи с этим актуальным является поиск новых медикаментозных средств, направленных на снижение активности воспаления. В последние годы в качестве неспецифического противовоспалительного средства при заболеваниях органов дыхания у детей успешно применяется фенспирид (Эреспал). Эреспал обладает многогранными фармакологическими свойствами, оказывает выраженное противовоспалительное действие, препятствует развитию бронхоконстрикции. Препарат имеет выраженную тропность к органам дыхания. Противовоспалительный механизм действия Эреспала обусловлен уменьшением образования лейкотриенов и других медиаторов воспаления, подавлением миграции эффекторных воспалительных клеток и клеточных рецепторов, блокированием Н1-гистаминовых и α-адреноэргических рецепторов. Противовоспалительный эффект Эреспала способствует улучшению мукоцилиарного клиренса и разрешению кашля.

Клинические исследования показали, что Эреспал эффективен при острых и хронических респираторных инфекциях верхних (ринит, ларингит, тонзиллит) и нижних дыхательных путей (трахеит, бронхит, пневмония). Эреспал уменьшает действие основных патогенетических факторов респираторных инфекций, которые способствуют развитию воспаления, гиперсекреции слизи, гиперреактивности и обструкции бронхов. Препарат хорошо переносится детьми различных возрастных групп, включая новорожденных, и, как правило, не вызывает побочных эффектов. У детей с БА Эреспал целесообразно назначать в период ремиссии БА с первых дней начала респираторной инфекции. Как показали многочисленные исследования, в том числе и проведенные в нашей клинике, терапия Эреспалом эффективно уменьшает симптомы ОРЗ и достоверно снижает вероятность развития бронхоспазма у детей с БА.

До настоящего времени не существует высокоэффективных и безопасных химиопрепаратов, эффективных в отношении большинства респираторных вирусов. Противовирусные химиопрепараты у детей применяют только при тяжелом течении ОРВИ установленной этиологии. Использование противовирусных мазей типа оксолиновой может рассматриваться только как профилактическое средство, а назначение таких препаратов, как ремантадин детям первых лет жизни противопоказано вследствие его высокой токсичности и недостаточной эффективности.

Достаточно широкое применение при вирусных респираторных инфекциях нашли препараты интерферона и иммуномодуляторы. Препараты интерферона эффективны в лечении ОРЗ, их использование препятствует развитию и прогрессированию инфекционного процесса. Чаще препараты интерферона детям с  ОРВИ вводят ректально или местно, в виде мазей, капель, геля, ингаляций. В последние годы человеческий лейкоцитарный интерферон для профилактики и лечения ОРЗ у детей стали использовать реже, наиболее эффективными и безопасными у детей являются препараты рекомбинантного интерферона (виферон, реаферон, гриппферон). При этом установлено, что комбинация рекомбинантного ИФН-a2b с витаминами С и Е (Виферон) оказывает более выраженный противовирусный и иммуномодулирующий эффекты, обладает мембрано-стабилизирующей и антиоксидантной активностью. Виферон можно назначать детям с первых дней жизни, в т.ч. недоношенным.

Иммунокоррегирующие и иммуномодулирующие препараты при ОРЗ оказывают как профилактический, так и лечебный эффект. Имеются убедительные данные о высоком терапевтическом эффекте при лечении детей с гриппом и ОРВИ индукторов эндогенного интерферона (амиксин, арбидол, циклоферон). При этом арбидол может быть использован у детей, начиная с 2-летнего возраста, циклоферон разрешен для применения у детей старше 4 лет, а амиксин - только у детей старше 7 лет. Безусловно, синтетические иммуностимуляторы, препараты тимического происхождения и некоторые другие обладают выраженными эффектами на иммунную систему. Однако, решение вопроса о необходимости их применения, особенно у детей, должно приниматься только после клинико-иммунологического обследования, уточнения типа дисфункции иммунной системы и при наличии четких клинико-иммунологических показаний. При этом сама терапия должна проводиться при обязательном клиническом мониторинге и иммунологическом контроле.

В тоже время, назначение растительных адаптогенов (например, препаратов из эхинацеи пурпурной), бактериальных лизатов и их синтетических аналогов (бронхомунал, ИРС-19, ликопид и др), рибомунила (в состав которого входят не лизаты бактерий, а их рибосомы и фрагменты клеточной стенки, что повышает его эффективность и безопасность), не требует предварительного иммунологического обследования и характеризуется хорошей переносимостью, что позволяет значительно расширить возможности фармакологической иммунокоррекции при оздоровлении часто болеющих детей.

Очень эффективным иммуномодулятором является повышение температуры тела, когда усиливается синтез естественной иммунной защиты - интерферонов. Многие микроорганизмы не могут размножаться при температуре 38-390С. Поэтому снижать температуру до 39 0С у взрослых и 38,5 0С у детей не рекомендуется (при отсутствии отягощающих факторов), если подъем температуры не сопровождается сильной головной болью, ломотой в мышцах и суставах. В качестве жаропонижающих препаратов у детей можно использовать только препараты парацетамола или ибупрофена. Комплексные противопростудные препараты, вопреки создающемуся из-за рекламы впечатлению, не лечат респираторную инфекцию, а только облегчают ее симптомы.

Острые респираторные инфекции у детей с БА иногда могут протекать очень тяжело, с выраженным бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности, с токсикозом, гипертермией, синдромом ацетонемической рвоты. Лечение в этом случае должно строиться с учетом необходимой посиндромной терапии. При тяжелом и/или осложненном течении ребенок нуждается в госпитализации и проведении лечения в условиях стационара.

Наилучшей системой профилактики острых респираторных заболеваний у детей с БА, безусловно, является формирование собственного адекватного иммунного ответа на фоне базисной терапии, соответствующей тяжести заболевания. Способствуют этому здоровый образ жизни, рациональный режим дня, полноценное питание, разнообразные программы закаливания.

Профилактика респираторных инфекций предусматривает ограничение контактов ребенка с больными гриппом и ОРВИ, проведение санитарно-гигиенических мероприятий, сокращение использования городского транспорта и удлинение времени пребывания ребенка на воздухе. Частая респираторная заболеваемость тесно связана с пассивным курением, поэтому прекращение его – важное условие лечения и профилактики.

Учитывая ведущую роль дисфункций иммунитета в развитии повышенной восприимчивости детского организма к респираторным инфекциям кроме комплекса общеукрепляющих мероприятий с целью профилактики используется целый ряд иммуномодулирующих лекарственных средств. При этом большинство авторов подчеркивают, что использование иммуномодулирующих препаратов с целью предупреждения респираторных инфекций у детей должно проводиться на фоне обязательного соблюдения общих принципов профилактики и оздоровления. Решение о необходимости применения иммунокоррегирующих препаратов должно приниматься только при наличии четких клинико-иммунологических показаний. Однако назначение иммуномодуляторов бактериального происхождения, препаратов интерферона, растительных адаптогенов для профилактики респираторных инфекций у часто болеющих детей, как правило, не требует предварительного иммунологического обследования.

Так существуют рекомендации по сезонному курсовому (1-2 раза в год) применению препаратов интерферона (виферон) с целью повышения неспецифической резистентности детей с БА к острым респираторным заболеваниям. Из растительных адаптогенов для профилактики ОРВИ хорошо зарекомендовали себя препараты эхинацеи пурпурной (иммунал, иммунорм), роадиолы розовой, элеутерококка.

В настоящее время возрос интерес к иммуномодулирующим лекарственным средствам бактериального происхождения, обладающим также и вакцинальным эффектом, которые не только повышают активность неспецифических факторов иммунной защиты, но и способствуют формированию специфического иммунного ответа к наиболее значимым пневмотропным бактериальным возбудителям. Среди современных иммуномодуляторов бактериального происхождения выделяют высокоочищенные бактериолизаты, мембранные фракции и рибосомальный иммуномодулятор Рибомунил в состав которого входят не лизаты бактерий, а их рибосомы и фрагменты клеточной стенки (протеогликаны), что и определяет высокую клинико-иммунологическую эффективность и минимальную реактогенность этого препарата, сочетающего свойства вакцины и неспецифического иммуномодулятора.

Часто возникает вопрос о возможности одновременного проведения календарной вакцинации или гриппозной прививки детям, получающим лечение бактериальными вакцинами. Специальными исследованиями показано, что такое сочетание не только возможно, но и желательно, поскольку оно может сопровождаться усилением иммунного ответа. Вполне оправдано и совмещение профилактической вакцинации с началом лечения бактериальными вакцинами.

Таким образом, выбор лечения детей с БА должен быть сделан с учетом тяжести течения и периода бронхиальной астмы. Предпочтение, по возможности, следует отдавать ингаляционным формам введения препаратов, используя дозированные ингаляторы со спейсерами и небулайзеры. Однако в любом случае необходим индивидуальный подход в выборе средств и методов лечения. Большое значение имеет обучение пациентов и их родителей в «астма-школе». В тоже время, дети с БА нуждаются в своевременном лечении и профилактике респираторных инфекций.