аллергический ринит у детей лечение

 

 

Аллергические риниты у детей

 

М.Р. Богомольский

Кафедра ЛОР-болезней педиатрического факультета, РГМУ.

 

Аллергические риниты (АР) относятся к числу самых распространенных и трудно излечимых болезней. Этой проблеме посвящено громадное количество публикаций, однако, большинство исследований касается взрослых. Считается, что отличия АР у детей незначительны. В связи с этим основное внимание уделяется таким заболеваниям, как бронхиальная астма, а АР остаются вне поля зрения. Более того, за последние десятилетия эта проблема стала компетенцией врачей-аллергологов. Однако, число педиатров среди них невелико и эндоскопической диагностикой врачи данной узкой специальности, как правило, не владеют. Они не учитывают в полной мере связи АР с заболеваниями околоносовых пазух, глотки и уха и уделяют основное внимание вопросам общего аллергологического обследования и лечения.

Определение. АР (раздел J30 по МКБ X) – хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит IgE-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости. АР нередко сопряжен с синуситом, аденоидитом и другими заболеваниями верхних дыхательных путей, с конъюнктивитом, атопическим дерматитом и бронхиальной астмой [Научно-практическая программа «Аллергический ринит у детей». Пособие для врачей, 2002 г.].

Известно, что признаки аллергии могут проявляться уже в первые месяцы жизни - чаще в виде экземы, хотя уже в этом возрасте возможны и аллергические заболевания носа. Наиболее часто эти болезни возникают в возрасте 2-3 лет. В определенной степени это связано с увеличением количества контактов с другими детьми и новыми аллергенами, например при посещении детского сада. Пик заболеваемости АР приходится на 4-х летний возраст. У 70% больных АР начинается в возрасте до 6 лет.

К сожалению, первое обращение к аллергологу у 50% этих детей происходит только в возрасте 10-12 лет, т.е. через 5-6 лет после начала заболевания. У половины из них до этого времени главной составляющей в лечении является часто необоснованная антибиотикотерапия. В итоге оказывается, что к 14-ти летнему возрасту у 15% детей и подростков имеются симптомы АР. Если в раннем детском возрасте АР и риносинусит по частоте находятся на втором месте после бронхиальной астмы, то уже в дошкольном возрасте их показатели сравниваются, а у школьников АР и риносинуситы уверенно лидируют. Кроме того, у детей в возрасте старше 7 лет большое значение начинает приобретать бактериальная аллергия, которая проявляется реакциями замедленного типа. Во всех возрастных группах мальчики болеют АР чаще девочек.

Какие же факторы и условия способствуют развитию АР? Конечно, прежде всего, наследственность. Осложненный аллергологический анамнез при АР выявляется у родителей в 54% случаев, тогда как при риносинуситах – только в 16%. В грудном и раннем детском возрасте причинами АР чаще являются пищевые аллергены (коровье молоко, молочные смеси, куриные яйца, манная каша и др.), медикаменты и вакцины, а в дошкольном и школьном – ингаляционные аллергены. Кроме длительного контакта с аллергеном развитию респираторной аллергии способствуют возрастные анатомо-физиологические особенности ребенка, в том числе особенности полости носа, повышенная проницаемость слизистой оболочки и сосудистой стенки, развитая кавернозная ткань носовых раковин. Положение ухудшается при патологических состояниях в полости носа, самым частым примером чего может служить развитие острого респираторного заболевания. Это подтверждается и статистическими данными, согласно которым в 12% случаев АР начинается после перенесенной ОРВИ.

К факторам риска возникновения АР относится экологическая среда, в которой проходит жизнь ребенка. Часто оказываются значимыми домашние птицы и животные, рыбки и корм для них, а также споры грибов, пух, перо подушек. В последнее время сенсибилизации организма способствуют вещества, используемые при изготовлении ярко окрашенные детских игрушек. Очень аккуратно стоит относиться к новым химическим средствам, особенно высокодисперсным, например используемых для удаления запаха. Доказано, что частота АР у ребенка в семьях, где родители курят (пассивное курение), выше в 2-4 раза.

Известно, что важнейшим фактором риска является домашняя пыль. Особо важное значение имеет быстрое размножение спор грибов в домашней пыли в осенне-зимний период. Мы уже упоминали о возможности возникновения АР у ребенка после вакцинации. Наряду с вакцинами к ятрогенным факторам относятся смазывание и вливание капель в полость носа, введение лекарства на турунде. К счастью, у детей реже, чем у взрослых используются такие методы лечения, как инъекции в носовую перегородку и раковины (новокаин, стероиды, антигистаминные препараты). Описаны случаи возникновения АР после хирургических вмешательств (аденотонзиллэктомия), проведенных в период цветения трав. Даже само рождение ребенка в период цветения является предпосылкой для развития АР. Доказано, что у детей, родившихся в мае, АР возникает в 4 раза чаще, чем у родившихся, например, в феврале.

К факторам риска относится и ряд соматических заболеваний родителей (в основном матери), их профессия (химики, фармацевты, дегустаторы, связанные с радиационным и СВЧ облучением, табачным, мебельным и текстильным производством).

Патогенез АР.

Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет развитие ранней и поздней фазы аллергической реакции.

Ранняя фаза аллергической реакции происходит в течение нескольких минут после воздействия аллергена – связывание аллергена со специфическими IgE, фиксированными на тучных клетках, приводит к активации этих клеток и выделению ими медиаторов воспаления, которые действуя на эффекторные клеточные структуры, вызывают симптомы АР. В эту фазу такие медиаторы, как гистамин, триптаза, простагландин D2, лейкотриены, кинины, действуют на нейрорецепторы и сосуды слизистой оболочки носа, что объясняет возникновение симптомов ринита.

Поздняя фаза аллергической реакции развивается через 4-6 часов после начала экспозиции аллергена. Отмечается увеличение содержания базофилов и эозинофилов в слизистой оболочке носа. Данная фаза характеризуется вторичным повышением содержания гистамина. Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Важная роль эозинофилов в данную фазу определяется выработкой ими ряда катонных белков, которые повреждают респираторный эпителий и усиливают синтез медиаторов воспаления.

Т-лимфоциты также участвуют в механизме АР. Так, для активации Т-лимфоцитов необходимо, прежде всего, их взаимодействие с антиген-презентирующими клетками, роль которых могут выполнять клетки Лангерганса, несущее высокоаффинные рецепторы. Лимфоциты накапливаются в ткани в течение довольно продолжительного времени, поэтому цитокины Th2-лимфоцитов вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах аллергической реакции. IL-4 и IL-3, продуцируемые активированными Th2-клетками, повышают уровень аллерген-специфи-ческого IgЕ у больных АР после очередного воздействия аллергена.

Одним из важных патофизиологических механизмов АР является наличие, наряду с аллерген-специфической гиперчувствительностью, выраженной «неспецифической» гиперреактивности слизистой оболочки носа. Она характеризуется повышенным ответом назальной эффекторной системы в ответ на тот или иной раздражитель неаллергенной природы. Назальная гиперреактивность обусловлена:

-                деструктцией и повышенной проницаемостью реснитчатого эпителия;

-                усилением высвобождения медиаторов;

-                повышением чувствительности рецепторных, медиаторных и эффекторных клеток и, как результат, усилением потока афферентных импульсов в центральную нервную систему.

В то же время необходимо учитывать, что граница между нормой и патологией зависит в большой степени от характера, силы воздействия и выраженности ответа слизистой оболочки носа. Единичные чихания, небольшую ринорею следует рассматривать, прежде всего, как немедленную реакцию на неспецифические раздражители, т.е. вариант нормальной физиологической реакции слизистой оболочки носа.

Классификация АР.

На основании данных анамнеза, особенностей клинического течения и результатов аллергологического обследования выделяют два основных этиологических варианта АР, входящих в МКБ X: сезонный (J30.1-J30.2) и круглогодичный (J30.3-J30.4). Согласно рекомендациям ВОЗ (ARIA, 2001; Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму) предлагается АР подразделять на интермиттирующий и персистирующий.

К интермиттирующему АР относятся случаи заболевания, характеризующиеся периодически возникающими, резкими или кратковременными симптомами, длящимися менее 4 дней в неделю при сезонном АР или менее 1 месяца при круглогодичном РА. Персистирующий АР характеризуется более частым появлением симптомов: более 4-х дней в неделю при сезонном АР или более 1 месяца при круглогодичном РА.

Несмотря на многолетние дискуссии и детальные исследования, тем не менее, единого мнения у специалистов в отношении классификации АР, в том числе и у детей, нет. Мы полагаем, что в последнем случае существует целесообразность создания отдельной классификации. Это связано с рядом факторов.

- АР имеет существенные особенности в разных возрастных группах, поэтому основным критерием здесь должен быть возрастной подход.

- Течение АР и его этиология (аллергены) у детей отличны от таковых у взрослых.

- Большое значение имеет наследственность, анатомо-физиологические условия (например, отсутствие лобных пазух), возрастные варианты строения, создающие условия для избыточной концентрации аллергенов и формирования очаговых зон аллергического воспаления, особенности иммунологического статуса.

- Существуют иные сопутствующие ЛОР-заболевания (например, аденоидиты), иной подход к хирургии (например, подслизистой резекции перегородки носа), иные сочетания с инфекциями (например, с детскими).

- У детей преобладают функциональные нарушения, и в меньшей степени характерны органические (например, выраженный полипоз носа).

- Ограничены возможности лечения из-за побочных действий лекарств, опасности системных заболеваний и методических затруднений при проведении местного лечения.

 

Клиническая картина.

Типичное течение и жалобы на зуд с пароксизмальным чиханием, ринорея и затруднение носового дыхания характерны для детей примерно с 3-4х летнего возраста. Однако АР может развиться и у грудных детей, и даже у новорожденных. Основными симптомами у них являются затруднение носового дыхания в результате отека слизистой и, как следствие, - нарушение сосания. АР часто сопровождается незначительным носовым кровотечением и кашлем, увеличением регионарных шейных лимфоузлов, появлением шелушения в области заушных складок, потливости, гнойничковых поражений. Отмечаются желудочно-кишечные расстройства, метеоризм и срыгивание, иногда – необъяснимые подъемы температуры в течение 30-40 минут.

В более старшем возрасте вид ребенка становится довольно характерным: приподнятая верхняя губа, «готическое» твердое небо, неправильный прикус, распухший нос вследствие того, что ребенок часто трет его кончик (аллергический «салют»), сухие губы. Появля-ется одутловатость лица, темные круги под глазами (аллергические «круги»), ребенок постоянно морщит нос из-за зуда (аллергический «тик»). Общее состояние характеризуется проявлениями возбуждения, раздражительности, обидчивости, головными болями. Ночью состояние ухудшается, появляется бессонница. В таблице 1 приведены основные и дополнительные симптомы АР.

 

Таблица 1. Клинические проявления аллергического

ринита у детей

Основные клинические симптомы

Ринорея - водянистые выделения из носа

Чихание – нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно

Зуд носа, реже – чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки)

Заложенность носа

Снижение обоняния

Дополнительные симптомы

(вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых

(евстахиевых) труб

Раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и крыльев  носа

Носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу

Боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита)

Боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявление аллергического туботита)

 

В таблице 2 представлены некоторые особенности клинико-этиологических форм аллергического ринита. Однако следует учитывать, что по каждому отдельно взятому признаку проведение дифференциальной диагностики между формами АР бывает затруднительно. Оценка может быть только комплексной с учетом сезонности наиболее выраженных проявлений заболевания.

 

 

Таблица 2. Особенности клинико-этиологических форм аллергического ринита

Признаки

Аллергический ринит

Сезонный

Круглогодичный

Выделения из носа

Водянистые, обильные

Слизистые

Чихание

Характерно

Непостоянный признак, может отмечаться при пробуждении

Заложенность носа

Непостоянный признак

Доминирующий признак, особенно выраженный в ночное время

Обоняние

Обычно не нарушено

Характерно нарушение

Глазные симптомы

Характерны

Нехарактерны

Связь появления и прекращения симптомов со временами года

Отчетливая:

- весна – пыльца деревьев (ольха, орешник, дуб, вяз, береза, клен и др.);

- начало лета – пыльца злаковых трав (тимофеевка, ежа, мятлик, райграс, овсяница и др.);

- позднее лето – пыльца сорных трав (полынь, лебеда, амброзия, циклахена, конопля и др.);

- середина влажного лета – грибы Alternaria, Cladosporium)

Может быть слабая корреляция обострения с сезонным пиком размножения клещей в сырые осенние месяцы

Влияние жилищных условий, наличие домашнего животного

Отсутствует

Имеется

Связь с погодными условиями

При пыльцевой аллергии - улучшение самочувствия в дождливую погоду, при грибковой аллергии – ухудшение самочувствия в период повышенной влажности

Холодный воздух, резкие перепады температуры ухудшают самочувствие

 

Диагностика АР:

Диагноз АР должен основывать при анализе следующих данных

1. Анамнез заболевания и наследственность.

2..Осмотр. Выявление характерных признаков АР: «аллергический салют», аллергические круги», постоянно открытый рот, «шмыганье носом», покраснение кожи вокруг крыльев носа.

3. Исследование периферической крови.

4. Кожные пробы для выявления причинно-значимых аллергенов.

5. Исследование уровня общего и специфических IgЕ в сыворотке крови – верификация диагноза при высоких уровнях данных показателей.

6. Цитологическое исследование секрета полости носа: обнаружение эозинофилов, тучных и плазматических клеток.

7. Риноскопия. Учитывается цвет, отечность слизистой оболочки, характер выделений, наличие искривления носовой перегородки, назальных полипов, определение ширины просвета носа. В отдельных случаях необходима эндоскопия или компьютерная томография для уточнения наличия и характера пороков развития или патологии околоносовых пазух.

Общие методы исследования.

Кожные пробы являются показательными и доказательными примерно с двухлетнего возраста. До этого возможны ложноположительные реакции, связанные с особенностями дермографизма. С другой стороны можно отметить, что кожные пробы у детей менее демонстративны (впрочем, как и у пожилых людей), чем у взрослых и должны проводится. В период клинической ремиссии основного заболевания и после санации очагов хронической инфекции.

RAST – радиоаллергосорбентный тест (предложен Wide в 1967 году) – выявление повышенной концентрации иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови у больных с атопией. По результатам он совпадает с достоверностью кожных реакций, однако, его можно проводить не только в период ремиссии, но и при обострении. Нужно отметить, что общий уровень IgE у детей при АР ниже, чем у взрослых. При рождении он равен 0-1 кЕ/л и постепенно увеличивается.

PRIST – радиоиммуносорбентный тест – похожая методика, различия заключаются в возможности учета образующиеся радиоактивные комплексы с помощью счетчика гамма-излучения.

Остальные критерии аллергологической диагностики с равной степенью достоверности используются при АР, как и при других аллергических заболеваниях. К ним относятся эозинофилия крови, определение тромбоцитопенического и лейкопенического индексов, проба дегрануляции тучных клеток, ингаляционные пробы. К проведению последней у детей нужно относиться с большой осторожностью из-за опасности внезапного развития приступа астмы.

Местные методы исследования.

RAST и PRIST тесты используются так же для определения уровня IgE и в крови носовых раковин и в носовом секрете. В последнее время популярно определение уровня IgE в жидкости из полипов.

Определение количества эозинофилов в носовом секрете. Секрет для исследования получают путем аспирации грушей или шприцем. Но лучше делать отпечатки с поверхности носовых раковин специальными шлифованными стеклами. В этом случае в мазке сохраняется групповое расположение эозинофилов, что подтверждает диагноз. В мазках исследуют так же бокаловидные и тучные клетки. Цитограмма является хорошим методом диагностики АР у детей из-за ее полной безопасности и безболезненности.

Риноскопическая картина.

В период обострения риноскопическая картина мало чем отличается от таковой у взрослых: характерен отек нижних носовых раковин, в связи с чем они приобретают беловатый цвет. Реже встречаются так называемые «пятна Воячека» и синюшность слизистой оболочки, выделения в основном носят серозно-слизистый характер. Довольно часто в период обострения мы наблюдали отек слизистой оболочки в области среднего носового хода, напоминающий небольшой полип, мягкий при зондировании. Вне обострения риноскопическая картина становилась совершенно нормальной, а средний носовой ход полностью освобождался от отечной ткани. Такой симптом мы называем «отечным» этмоидитом, который, по всей вероятности, является основной причиной нарушения клиренса околоносовых пазух и предвестником полипозного этмоидита у взрослых. При появлении такого симптома, в особенности, если он сочетается с обильными слизистыми выделениями, должна проводиться дифференциальная диагностика с муковисцидозом.

Новые возможности для осмотра полости носа появились в связи с применением современных эндоскопических технологий. Условно среди них можно выделить две основные методики. Первая – осмотр с помощью операционного микроскопа – применяется уже более 20 лет. Можно использовать разное увеличение. Основной недостаток метода – ограничение бокового обзора. В этом отношении предпочтительнее прямые жесткие или гибкие эндоскопы, позволяющие не только получить представление обо всей мозаике латеральной стенки носа, но и при определенном искусстве врача произвести прямой осмотр некоторых околоносовых пазух через естественные соустья. С помощью фиброскопа легко осмотреть задний отдел полости носа, оценить состояние сошника. В детском возрасте, гораздо реже, чем у взрослых, обнаруживаются гипертрофические изменения носовых раковин. Анемизация практически всегда приводи к уменьшению размеров раковин.

Травматическое искривление перегородки носа встречается в детском возрасте реже. Однако, врожденные нарушения в виде шипов, в особенности ближе к дну полости носа, при АР выявляются довольно часто, но, к сожалению, остаются без внимания. Особо тщательно следует осмотреть задние отделы перегородки в области сошника, именно в этой области при АР выявляются подушкообразные утолщения за счет разрастания кавернозной ткани. Эти патологические изменения часто остаются нераспознанными в связи с трудностями задней риноскопии у ребенка.

При осмотре носоглотки обычно обращает на себя внимание большое количество слизи в ее куполе, отечные валики устьев слуховых труб. Размер и цвет аденоидных вегетаций зависит от времени осмотра, например, в период обострения они беловатые или синюшные, покрыты вязкой слизью. Ребенок пытается ее откашлять, но безуспешно. При фарингоскопии в период обострения АР часто выявляется отечность мягкого неба и язычка, что приводит уже не только к закрытой, но и к открытой гнусавости.

Все эти изменения в детском возрасте очень быстро проходят, что надо непременно иметь в виду при анализе рентгеновских снимков носоглотки и околоносовых пазух. Снижение пневматизации пазух, а также увеличенная тень аденоидов в этот период должны оцениваться критически. Рентгенологические данные имеют ценность только в тех случаях, когда снимки сделаны в период ремиссии. В детском возрасте органические изменения (пристеночно-гиперпластическая форма гайморита, не говоря уже о полипозно-гнойных процессах) встречаются гораздо реже, чем у взрослых.

К наиболее частым ЛОР-заболеваниям, сопутствующим АР, относятся риносинуситы, аденоидиты, гипертрофия глоточной миндалины, рецидивирующие и экссудативные средние отиты, полипоз носа, шипы носовой перегородки, гранулезные фарингиты, подкладочные ларингиты. В целом, примерно в 70% случаях имеет место только поражение носа и околоносовых пазух, в 20% - воспаление в носоглотке, и в 10% - в гортани. Лечение и устранение этой патологии является непременным условием успешной терапии АР, однако подход в каждом конкретном случае должен быть дифференцированным.

Определенный интерес представляют сопутствующие АР аллергические заболевания других органов. Наиболее часто, примерно в 50% случаев, имеет место его сочетание с экссудативным диатезом, конъюнктивитом и крапивницей. Примерно у 25% детей АР сочетается с бронхиальной астмой.

Сочетанию аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух с патологией бронхов и легких уделяется особое внимание специалистами. Еще в 1929 г. Wasson ввел понятие синобронхита. Далее эта патология получала различные названия: синусопневмония, синусобронхопневмональный синдром, аденосинусобронхопневмония. Наиболее популярное название в настоящее время – респираторные аллергозы. Чаще встречаются у детей в возрасте от 4 до 9 лет.

Вопрос сочетания этих аллергических заболеваний очень сложный. Но, без сомнения, принципиальное значение имеет взаимоотрицательное влияние патологических очагов в полости носа, околоносовых пазухах, бронхах и легких. Механизм этого влияния может быть различным: рефлексогенным, топическим, аллергенным или иным, но итог от этого не меняется. Оставленные без лечения АР в 40% случаев переходят в бронхиальную астму. Принято считать, что аллергический риносинусит расценивается как предастматическое состояние, хотя в определенных случаях наблюдается и одновременный дебют риносинусита и астмы.

 

Лечение.

Специфическая иммунотерапия (аллерговакцинация).

Главный принцип – это устранение аллергена, но это не всегда возможно. И все же нельзя пренебрегать такими мерами, как влажная уборка (удаление домашней пыли), мытье домашних животных – не менее одного раза в неделю, устранением пищевых аллергенов (мед, сладости, шоколад).

Показания к проведению специфической иммунотерапии:

-                отсутствие возможности прекратить контакт с аллергеном;

-                длительное течение заболевания с выраженными симптомами;

-                наличие четкого подтверждения роли определенных аллергенов и совпадения результатов аллергологического обследования с клиническими данными;

-                подтвержденный IgЕ-зависимый механизм сенсибилизации;

-                спектр причинно-значимых аллергенов не превышает 3-х наименований.

Ограничения метода специфической иммунотерапии:

-                низкая мотивация к лечению,

-                большая продолжительность заболевания, приведшая к необратимым изменениям в дыхательных путях;

-                сенсибилизация к широкому кругу пищевых, лекарственных, химических аллергенов;

-                возраст до 5 лет.

Противопоказания к проведению специфической иммунотерапии у детей с АР:

-                обострение аллергического заболевания;

-                наличие хронических инфекций (туберкулез, бруцеллез и т.п.);

-                аутоиммунные заболевания (ревматизм, коллагенозы);

-                тяжелые заболевания внутренних органов, эндокринной и нервной системы;

-                психические заболевания;

-                острые инфекционные заболевания;

-                заболевания крови;

-                сопутствующая лекарственная терапия бета-адерноблокато-рами.

Конечно, специфическая десенсибилизация, - это прекрасно. Но нужно не менее 30 инъекций, а что делать, если имеет поливалентная аллергия? Курс длится 4 месяца. Мы полагаем, что в отличие от бронхиальной астмы при АР у детей даже ускоренная СИТ по Зисельсону (36 дней) тоже вряд ли оправдана.

В последнее время получает популярность местная иммунотерапия, которая проводится стандартизированными аллергенами домашней пыли, зерновых культур, трав и начинается перед пиком сезона, проводится с периодичностью 3 раза в неделю в течение трех месяцев путем внутриносовых инсуфляций.

Неспецифическая десенсибилизация.

Антигистаминные препараты.

В настоящее время используются препараты трех поколений. Первое сейчас применяют редко (пипольфен, димедрол, супрастин и т.п.) из-за выраженного седативного эффекта. Препараты II поколения не обладают седативным эффектом. К III поколению относят топические антигистаминные препараты.

Очень важное значение в детском возрасте имеет кратность приема. Предпочтение отдается тем препаратам, которые применяют не более двух раз в день (только дома, а не в школе). Этим требованиям удовлетворяют используемые в настоящее время препараты II-го поколения: кларитин, гисманал, зиртек, гистимет, аллергодил, трексил (терфенадин) и III-го поколения фексофенадин и дезлоратадин, представляющие собой новые блокаторы Н1-рецепторов.

Фексофенадин (телфаст) – это первый представитель антигистаминных препаратов III поколения, быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, не проникает через гематоэнцефалитический барьер. Пиковая концентрация в крови регистрируется через 1-3 часа после приема внутрь. Являясь активным метаболитом терфенадина, фексофенадин в отличие от последнего, не претерпевает биотрансформации в печени.

Фексофенадин лишен седативного, кардиотоксического и М-холинолитического эффектов, быстро купирует симптомы аллергического ринита. Однако он не позволяет полностью контролировать назальную обструкцию при АР. В связи с этим возникла необходимость создания нового противоаллергического препарата, который бы действовал на системный аллергический ответ, быстро и эффективно купировал все симптомы АР.

Таким новым средством с улучшенными свойствами является антигистаминный препарат – дезлоратадин (эриус), который является активным метаболитом лоратадина. В настоящее время это самый мощный блокатор Н1-рецепторов, который в десятки раз превышает существующие антигистаминные средства. Фармакокинетика дезлоратадина линейна и пропорциональна дозе. Период полувыведения составляет 21-24 часа, что позволяет использовать данный препарат один раз в сутки. Связывание с белками плазмы составляет 83-87%, не является субстратом для транспортных белков - Р-гликопротеидов. Эффект дезлоратадина не зависит от приема пищи, лекарственных средств. Может применяться у детей с 2-х летнего возраста в виде сиропа – 2,5 мг в 1 мл или таблетированной форме (1 табл. – 5 мг).

Дезлоратадин обладает высокой селективностью, не блокирует другие виды рецепторов, не имеет М-холинолитического, седативного и кардиотоксического эффектов, не вызывает тахифилаксии. Несомненным достоинством дезлоратадина (эриуса) является его тройное действие – антигистаминное, противоаллергическое и противовоспалительное. Препарат ингибирует многие медиаторы, принимающие участие в развитии системного аллергического воспаления, включая цитокины и хемокины, а также молекулы клеточной адгезии (табл.3).

Таблица 3. Фармакологические достоинства дезлоратадина (Г.И. Смирнова, 2004).

Антигистаминное действие

Блокирует Н1-рецепторы

Антиаллергическое действие

Блокирует высвобождение первичных (гистамин, триптаза) и вторичных (LTC4, PgD2) медиаторов из тучных клеток

Противовоспалительное действие

Тормозит эндогенную продукцию цитокинов (IL-3, IL-4, IL-6, IL-13, ФНОa, ГМ-КСФ

 

Уменьшает продукцию хемокинов (RANTES, IL-8) – противовоспалительное действие

 

Снижение экспрессии молекул клеточной адгезии (ICAM-1, Р-селектин) - противовоспалительное действие

 

Блокирует хемотаксис и миграцию эозинофилов в очаг воспаления

 

Результаты различных исследований последних лет (B. Henz, 2001; Г.И. Смирнова, 2003) убедительно свидетельствуют, что дезлоратадин является сильным антигистаминным и противовоспалительным препаратом, который хорошо купирует все симптомы аллергического ринита, облегчает течение сопутствующей аллергической патологии (бронхиальная астма и атопический дерматит) и улучшает качество жизни больных детей. Эти данные свидетельствуют о значительных перспективах применения дезлоратадина (эриуса) для лечения аллергических заболеваний.

Несмотря на новые высоко эффективные средства до сих пор в клинической практике сохраняются необоснованные стереотипы назначения антигистаминных препаратов. В частности:

·                           до настоящего времени применяются малоэффективные средства, в том числе и в качестве долговременной терапии, антигистаминными препаратами I-го поколения;

·                           используются потенциально токсичные препараты (терфенадин, астемизол) при наличии менее опасных аналогов;

·                           необоснованное применение антигистаминных препаратов, особенно I-го поколения, в качестве так называемой «терапии прикрытия», например, совместно с антибиотиками и при острых респираторных заболеваниях.

·                           использование неадекватных доз антигистаминных препаратов - превышение рекомендуемых доз при тяжелых формах аллергодерматозов;

·                           одновременное применение нескольких сходных антигистаминных препаратов, различающихся по безопасности и эффективности: например, лоратадин и супрастин (Г.И. Смирнова, 2004).

Кортикостероидная терапия.

Общая терапия при АР не показана. Доказано, что местное применение гормональных препаратов не вызывает побочных реакций. Применяются беклометазона дипропионат, флутиказон, флунизонид и др.

В лечении АР нашли применение М-холиноблокатор атровент (ипратропия бромид), стабилизаторы мембран тучных клеток (препараты кромоглициевой кистолы – интал, кетотифены, недокромил). Эффективен эндоназальный ионофорез 1% - электроаэрозоль. Механизм действия – блокада выхода биогенных аминов из тучных клеток.

Сосудосуживающие средства.

Местные вазоконстрикторы детям до 1 года жизни противопоказаны потому, что интервал между терапевтической и токсической дозой очень мал. Кроме того, при неправильном использовании могут возникнуть кардиоваскулярные и церебральные расстройства. В более старшем возрасте главную опасность представляет нарушение функции мерцательного эпителия и регуляции сосудистой стенки, ведущее к постоянной дилатации. Применять сосудосуживающие средства целесообразно не чаще 2-х раз в день и не дольше 5-7 дней. Среди препаратов, обладающих сосудосуживающим действием, разрешенным МЗ РФ к применению с периода новорожденности, является оксиметазолин (0,01% Називин). Эффект препарата сохраняется на протяжении 10-12 часов. Результаты специальных исследований показали высокую эффективность препарата, применение которого в рекомендуемых дозах не вызывает нарушений мукоцилиарного клиренса.

 Хирургические методы лечения.

Хронический тонзиллит – доказано, что тонзилэктомия не ведет к улучшению в течение АР.

Искривление носовой перегородки: бесспорно, показано удаление шипов. К резекции отношение осторожное, она показана только при сочетании с бронхопульмональным синдромом и у детей более старшего возраста.

Аномалии в области среднего носового хода – крайне желательно устранение эндоскопически или с помощью лазера.

Гипертрофия в области сошника – обязательно лазерное или крио- воздействие.

Полипоз носа. До 3х лет осторожное удаление полипов без вскрытия решетчатого лабиринта с последующей консервативной противорецидивной терапией.            

Хронический гайморит – эндоназальное вскрытие, восстановление аэрации. Удаление небольших полипов и кист. Радикальная операция – только при инфекционно-аллергических формах в старшем возрасте.

Аденоиды: при АР аденоидная ткань так же становится шоковым органом, где задерживаются ингаляционные аллергены. Этот факт подтвержден иммунологическими и гистологическими методами. Гипертрофия II и III степени, - явное показание к аденотомии, но отношение к этой операции при АР должно быть аккуратным. Показана предоперационная подготовка, операция должна выполняться вне обострения ринита, при поллинозах – вне сезона цветения. Обязательна послеоперационная терапия, т.к. именно в этой группе наблюдается большой процент рецидивов

Профилактика АР.

Первичная профилактика начинается а антенатального периода и включает соблюдение будущей матерью рациональной диеты, устранение профессиональных вредностей, отказ от курения (активного и пассивного), профилактика и лечение при наличии четких показаний терапии хронических заболеваний, в том числе персистирующей инфекции.

 К вторичной профилактике относится предотвращение манифестации АР у сенсибилизированных детей. В частности, контроль за состояние окружающей среды, превентивная терапия антигистаминными препаратами, специфическая иммунотерапия, профилактика респираторной инфекции и образовательные программы, необходимые для понимание заболевания и знания ранних симптомов, освоения самостоятельного контроля за симптомаими заболевания т др.

Третичная профилактика является предупреждение тяжелого течения АР и профилактика бронхиальной астмы. Наряду с лекарственной терапии может возникать необходимость решения психологических проблем (нарушение сна, стероидофобия, зависимость от деконгестантов и др.).