Современные
методы диагностики заболеваний сердца у новрожденных и детей раннего
возраста.
Н.С. Черкасов, Н.П. Котлукова, В.С. Сухоруков.
Кафедра детских болезней Астраханской Государственной
медицинской Академии, г. Астрахань; Кафедра детских болезней №2 педиатрического
факультета с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ, РГМУ;
МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.
Клиническая диагностика
врождённых и приобретённых заболеваний сердца в первые дни и месяцы жизни
ребёнка значительно затруднена. Это связано, прежде всего, с
особенностями адаптации новорождённых, многообразием форм сердечной
патологии, их малосимптомностью, а так же с отсутствием целенаправленного
скрининга в практике.
В последние годы значительные
успехи в диагностике связаны с совершенствованием
клинико-инструментальных методов, созданием новых высокочувствительных
тестов на основании изучения состоянии клеточных мембран кардиомиоцитов,
внутриклеточного метаболизма, изменений активности ферментов митохондрий,
а так же иммунологических и цитохимических показателей.
Существующие методы,
применяемые в диагностике кардиоваскулярной патологии, целесообразно
подразделять на клинические и дополнительные - инвазивные и неинвазивные.
Основными методами
диагностики были и остаются клинические. Для диагностики заболеваний
сердечно-сосудистой системы у новорождённых и детей раннего возраста
особое значение имеют данные анамнеза об особенностях внутриутробного
развития плода, состояния здоровья матери, течения беременности, родов и
неонатального периода. Важное место отводится клиническим проявлениям
сердечной патологии. Необходимо определить наличие и степень выраженности
кардиального синдрома. Перкуссия поможет выявить кардиомегалию –
увеличение размеров сердца (равномерное или преимущественно в ту или
другую сторону). Аускультативная характеристика тонов сердца: глухость,
приглушенность или повышение звучности, их ритм, а также патологических
шумов (систолический, диастолический, систоло-диастолический)
принципиально значима для правильной диагностики заболеваний сердца.
Несмотря на то, что
клиническая верификация при манифестных проявлениях сердечной
недостаточности как компонента кардиального синдрома не представляет
больших сложностей, особое значение имеет ранняя диагностика этого
состояния и возможность его прогнозирования. Сердечная недостаточность
может проявляться одышкой в покое, застойными хрипами в легких,
тахикардией, увеличением печени и селезенки, отеками. Одним из важных
признаков нарастающей сердечной недостаточности является плохая прибавка
в массе тела ребенка. Наличие деформации грудной клетки по типу
«сердечного горба» также косвенно указывает на патологию сердца.
У новорождённых и детей
первых месяцев жизни кардиальный синдром имеет свои особенности.
Отдельные симптомы быстро изменяются, могут возникать антенатально или
постнатально. Кардиальный синдром, выявленный антенатально, должен не
только учитываться в первые дни и месяцы жизни, но и своевременно
корригироваться под контролем соответствующих методов мониторирования.
Транзиторный характер симптомов поражения сердечно-сосудистой системы
является благоприятным признаком. Стабильность или нарастание симптомов кардиального
синдрома должны расцениваться как неблагоприятные критерии,
свидетельствующие об органической патологии (врождённом пороке сердца,
нарушении ритма или др.).
Степень выраженности
кардиального синдрома, время его возникновения и динамические изменения
должны учитываться не только при постановке диагноза, но и в оценке
эффективности проводимого лечения и прогнозировании исхода. Важно
обращать внимание и на такие микросимптомы как поведение ребенка во время кормления,
характер плача и др.
Большие трудности возникают
при оценке кардиального синдрома у незрелых новорождённых, у недоношенных
и особенно у детей с критически низкой массой тела. Умеренное увеличение
размеров сердца может наблюдаться после тяжелой асфиксии, на фоне
выраженных метаболических нарушений и проводимой инфузионной терапии.
.
Неинвазивные
методы.
Электрокардиография.
Одним из основных неинвазивных методов обследования
является электрокардиография (ЭКГ). По изменению ЭКГ можно судить о
состоянии возбудимости, проводимости и сократимости сердца. ЭКГ позволяет
выявить гипертрофию миокарда, перегрузки отделов сердца, нарушения
метаболизма и др. Значимость данного метода определяется тем, что
большинство заболеваний сердечно-сосудистой системы имеют прямые или косвенные
электрокардиографические признаки. В специальных руководствах по
функциональным методам исследования приводятся возрастные особенности
ЭКГ и ее изменения при различных патологических состояниях.
В клиническую практику внедряются современные методы
ЭКГ с компьютерной обработкой, различным программным обеспечением. Это
позволяет анализировать доклинические, не резко выраженные изменения,
сопоставлять их в динамике, создавать базы данных, минимизировать
субъективные ошибки при интерпретации результатов диагностических тестов.
Мониторирование
ЭКГ по Холтеру.
В детском возрасте Холтеровское мониторирование ЭКГ
может использоваться как в стационарных условиях, так и в амбулаторных.
Время непрерывного мониторирования ЭКГ может составлять от нескольких часов
до суток, в течении которого проводится пеленание, кормление, процедуры и
клинические осмотры. Холтеровское мониторирование позволяет выявлять
приходящие нарушения ритма, атриовентрикулярные блокады, слабость
синусового узла. Оно дает возможность оценить риск внезапной сердечной
смерти, эффективность проводимой терапии и влияние естественных
функциональных нагрузок на состояние пациента. Дополнительно может
фиксироваться гистограмма сердечных сокращений и глубина отклонений
сегмента SТ от
изолинии, что особенно важно выявлять у детей периода новорождённости и
первых лет жизни.
В последнее время появилась возможность осуществлять
кратковременное (в течение 30 мин. или часа) ЭКГ мониторирование по
Холтеру. Этот метод занимает как бы промежуточное положение между
стандартной ЭКГ и суточным мониторированием.
Кардиоинтервалография
[Подробно методика
КИГ описана в лекции Л.В. Царегородцевой, Е.В. Мурашко, С.О. Ключникова
«Синдром вегетативной дистонии у детей». 2004
г., Том 4.].
Кардиоинтервалография (КИГ) - метод, позволяющий путем
математического анализа сердечного ритма раскрыть сущность
адаптационно-компенсаторных реакций организма. Простота и
доступность, легкость анализа полученных данных и высокая
информативность обеспечили широкое его использование в практической
кардиологии. Сущность метода заключается в регистрации 100
кардиоинтервалов в положении лежа и стоя на любом электрокардиографе во
2 отведении со скоростью 50 мм/с. Затем определяются следующие
показатели. Мо (мода) - наиболее часто встречающееся значение кардиоцикла
(кардиоинтервала); она характеризует гуморальный канал регуляции. АМо
(амплитуда моды) - разница между максимальными и минимальными
значениями длительности интервалов. После определения этих величин
вычисляют индекс напряжения (ИН), который отражает исходный вегетативный
тонус, дает информацию о напряжении компенсаторных механизмов организма
и уровне функционирования центрального
контура регуляции ритма сердца.
ЭКГ-высокого
разрешения (ЭКГ-ВР).
ЭКГ–ВР является перспективным методом определения
электрической нестабильности миокарда и прогнозирования развития аритмий.
В основу метода положена регистрация ЭКГ в трех
ортогональных отведениях по Франку с последующим усреднением,
высокочастотной фильтрацией, усилением и обработкой сигнала при помощи
программных средств. Использование метода ЭКГ-ВР открывает новые
возможности для понимания сути электрофизиологических изменений в
миокарде желудочков у больных с различной патологией, расширяет спектр
методов прогнозирования электрической нестабильности миокарда. Выявленные
поздние потенциалы желудочков отражают замедление процессов
деполяризации, т.е. задержку распространения волны возбуждения в
миокарде, возникающую из-за нарушения межклеточных компонентов в зоне
повреждения.
К потенциальным областям клинического применения ЭКГ-ВР
в педиатрии можно отнести диагностику добавочных проводящих путей,
выявление аритмогенного субстрата при болезни Кавасаки, миокардитах,
кардиомиопатиях, ВПС и аритмогенных дисплазиях правого желудочка.
Метод ЭКГ-ВР помогает
оценивать эффективность антиаритмической терапии и диагностировать
электрическую нестабильность предсердий. Для диагностики поздних
потенциалов предсердий (ППП) проводится усреднение ЭКГ сигнала по зубцу
Р, его усиление и фильтрацию в частотном диапазоне 40-250 Гц. Применение
ЭКГ-ВР для анализа ППП является дополнительным методом диагностики и
определения прогноза у больных с пароксизмами мерцания и трепетания
предсердий. Результаты ЭКГ-ВР должны учитываться в комплексе с данными
Холтеровского мониторирования и анализом R-R
интервалов.
Фонокардиография.
Фонокардиография (ФКГ) - это графическая регистрация
сердечных тонов и шумов. ФКГ дополняет аускультацию, делает её
объективной. Сравнение силы тонов и шумов, наблюдение в динамике
возможны по оценке изменения их амплитуды на ФКГ. Анализ ФКГ по Р.Э.Мазо,
М.К. Осколковой включает:
1.
определение соотношения тонов сердца и зубцов
ЭКГ.
2.
расчет длительности тонов, выявление добавочных
тонов (3,4,5).
3.
сравнительную оценку формы и амплитуды 1,2 тонов
по различным точкам регистрации.
4.
выявление расщепления, раздвоения тонов, щелчка
открытия митрального клапана и т.д.
5.
выявление и характеристику шумов сердца в
различных диапазонах частот.
6.
определение соотношений между электрической,
механической и электромеханической систолами и т.д.
Эхокардиография (ЭхоКГ).
Эхокардиография на протяжении последних 15-20 лет
является одним из основных методов визуализации сердца. При этом в
детской кардиологии ультразвуковые методы исследования (эхокардиография и
допплерокардиография) являются приоритетными. Преимуществами являются
неинвазивность, безопасность, доступность, возможность неоднократного
проведения, что во многих случаях позволяет отказаться от использования инвазивных
методов. Наличие большого количества вариантов ЭхоКГ исследования
позволяет получить точную анатомическую и гемодинамическую информацию о
состоянии сердца у пациента.
Принцип метода заключается в
том, что ультразвук с частотами 2-7 МГц посылаемый частыми импульсами (до
1000 импульсов в секунду), проникает в тело человека, отражается на границе
раздела сред с различным ультразвуковым сопротивлением и воспринимается
прибором.
Существуют следующие варианты
современного ЭхоКГ исследования:
1.
Двухмерная эхокардиография.
2.
М-режим.
3.
Допплер-эхокардиография.
4.
Чрезпищеводная эхокардиография.
5.
Стресс-эхокардиография.
6.
Трехмерное и четырехмерное моделирование сердца.
7.
Контрастная эхокардиография.
В настоящее время в детской кардиологии наиболее часто
используют следующие эхокардиографические методы исследования.
Двухмерная эхокардиография (В-режим) – изображение
сердца по длинной или короткой оси в реальном времени. Позволяет оценить
размеры полостей сердца, толщину стенок желудочков, состояние клапанного
аппарата, подклапанных структур, глобальную и локальную сократимость
желудочков, наличие клапанных и септальных дефектов, новообразований и
т.д.
М-режим – графическое изображение движение стенок сердца
и створок клапанов во времени. Он позволяет точно оценить размеры сердца
и систолическую функцию желудочков. В настоящее время применяется как
вспомогательный режим преимущественно для проведения измерений.
Допплер-эхокардиография – метод, позволяющий
неинвазивно оценить параметры центральной гемодинамики. Существуют
различные методы допплер-эхокардиографии: импульсный, постоянно-волновой,
цветовой, цветовой М-режим, энергетический, тканевый цветовой, тканевый
импульсный и т. д.
Импульсный допплер – отражает характер кровотока в
конкретной данной точке, в месте установки контрольного объема. С его
помощью оценивается форма и характер кровотока, фиксировать щелчки открытия и закрытия
створок клапанов, дополнительные сигналы от хорд створок, а также фиксировать
конкретное место и характер шунтовых потоков при наличии септальных
дефектов. Импульсным допплером возможно регистрировать потоки со
скоростью не более 2,5 м/с.
Постоянно-волновой допплер может регистрировать
высокоскоростные потоки. Данный метод позволяет производить расчеты
давления в полостях сердца и магистральных сосудов в ту или иную фазу
сердечного цикла, рассчитать степень значимости стеноза и т. д.
Цветовой допплер. При использовании этого варианта
исследования направление и скорость кровотока картируются различным
цветом. Кровоток, направленный к датчику, принято картировать красным
цветом, от датчика – синим. Турбулентный кровоток картируется
сине-зелено-желтой цветовой гаммой. Данный метод является приоритетным в
детской кардиологии для выявления ВПС, в частности, для диагностики
клапанной патологии и септальных дефектов.
Необходимо отметить, что для проведения адекватного
ЭхоКГ исследования необходимо, чтобы специалист, занимающийся
ультразвуковой диагностикой одновременно являлся квалифицированным
кардиологом, в совершенстве знал топографическую анатомию грудной клетки,
гемодинамику сердца, имел пространственное мышление.
Рентгенография органов грудной клетки.
Рентгенологическое
исследование органов грудной клетки позволяет оценивать конфигурацию
проекций сердца, определять степень выраженности кардиомегалии,
равномерность или неравномерность увеличения правых отделов сердца,
желудочков и предсердий, а так же лёгочного кровотока (гипер – или
гипоперфузию сосудов лёгких). Определённое значение имеют на
рентгенограмме размеры сосудистого пучка, составленного магистральными
сосудами, размеры и форма ретрокардиального пространства в боковых
проекциях.
Проведение
рентгенографии сердца помогает в дифференциальной диагностике врожденных
пороков сердца, гипоксических кардиомиопатий, миокардита и других
заболеваний сердца у детей первых дней и лет жизни. Это исследование
полностью не может быть заменено эхокардиографией и должно применяться в
комплексе диагностических методов.
Ядерно-магнитно-резонансная томография
Ядерно-магнитно-резонансная томография
(ЯМР-изображение) - высокочувствительный и наиболее перспективный метод
для изучения структур сердца и кровеносных сосудов. По своему
энергетическому воздействию на организм человека он в 10 раз слабее
обычно используемых в медицине
рентгеновских лучей. Он позволяет проводить детализацию структур
сердца, дает возможность установить границы между здоровыми и
патологически измененными тканями. Метод имеет ряд преимуществ в изучении
сердца и кровеносных сосудов, а именно: дает высокую контрастность
между изображением текущей крови и сердечно-сосудистых структур,
способен создать изображение в любой плоскости.
Инвазивные
методы.
Инвазивные методы условно
могут быть разделены на биохимические, иммунологические и цитохимические,
а также специальные диагностические методы, связанные с катетеризацией
сосудов и полостей сердца, введением контрастных веществ и некоторые
другие, применяемые в кардиохирургических клиниках.
Биохимические методы оценки поражения миокарда.
Значимыми маркерами гибели миоцитов являются
концентрация в крови креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ),
аспартатаминотрансферазы (АСТ), гликоген-фосфорилазы (ГФ), повышение в
крови содержания миоглобина, цепей миозина, кардиотропонинов Т и J, однако абсолютно
специфичных маркеров поражения кардиомиоцитов пока не найдено
До недавнего времени в качестве основного теста
биохимической диагностики острого инфаркта миокарда (ОИМ) использовалась
активность ферментов и изоферментов в сыворотке крови: КФК и ее
изофермента, изофермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ 1). В последнее время
при постановке диагноза ОИМ вместо определения активности КФК-МВ предпочитают
определять концентрацию этого белка иммунохимическим методом.
Выход из клеток больших белковых молекул, какими
являются КФК и ЛДГ, может происходить только при нарушении целостности
плазматической мембраны миоцитов в результате их гибели при аноксии.
Менее крупные молекулы белков-маркеров (миоглобин, тропонин) могут
выходить в небольшом количестве из клеток и в условиях длительной гипоксии
при изменении проницаемости мембран миоцитов, опережая деструкцию
клеток. Раньше всего в крови повышается содержание миоглобина, гликогенфосфорилазы-ВВ
(ГФ-ВВ) и тропонина. Затем увеличивается содержание КФК, КФК-МВ, АСТ,
позже повышается активность ЛДГ и кардиоспецифического фермента ЛДГ 1.
КФК (КФ 27.7.3.2.) - внутриклеточный фермент,
катализирующий обратную реакцию переноса концевой фосфатной группы от
АТФ на креатин с образованием АДФ и креатинфосфата КФК представлена 3
изоферментами, каждый из которых состоит из 2-х субъединиц: М (musele) и В (brain). КФК-ММ доминирует
в миоцитах поперечно-полосатых мышц, КФК-ВВ локализована в нейроцитах,
КФК-МВ преобладает в кардиомиоцитах. Изоформа КФК-МВ характерна только
для миокарда и практически отсутствует в скелетной мышце и ткани мозга.
В связи с этим изофермент КФК-МВ может считаться специфичным маркером
повреждения миокарда. Диагностическая чувствительность КФК-МВ до 98%
наблюдается в интервале 8-32 часа.
Макромолекулы ферментов и изоферментов не являются
нормальными компонентами плазмы крови и подлежат удалению. В
зависимости от особенностей молекул маркеры-белки экскретируются в мочу
или их фагоцитируют клетки ретикулоэндотелиальной системы
(моноцитарно-макрофагальной системы). Перед фагоцитированием они
подвергаются последовательному действию протеаз, в результате могут
образовываться изоферменты
изоферментов МВ 1 и МВ 2. Отношение МВ2/МВ1 в крови здоровых людей близко
единице. Активность МВ 2 выше 2 Е/л и отношение МВ 2/МВ 1 более 1,7
указывают на поражение миокарда. Одновременное снижение отношения
ММ3/ММ2 ниже 0,7 является тестом поражения миокардиоцитов. Отношение
изоферментов ММ и МВ достоверно изменяется раньше, чем повышается
активность КФК-МВ.
Широкое распространение в диагностике поражений
миокарда у взрослых получило определение активности ЛДГ (КФ 1.1.1.27.) -
окислительно-восстановительного фермента, катализирующего обратное превращение
пирувата в лактат и отражающего напряженность гликолиза. Выделяют пять
изоферментов ЛДГ. Каждому изоферменту соответствует определенная комбинация
двух различных типов полипептидных цепей: М (muscles - мышца) и Н (heart - сердце) -
субъединицы. Изоферменты 1 и 5 «чистые» и состоят только из Н-типа или
М-типа субъединиц соответственно.
При инфаркте миокарда повышение каталитической
концентрации ЛДГ в крови происходит за счет возрастания содержания
изоферментов ЛДГ 1 и ЛДГ 2 при отношении ЛДГ 1/ ЛДГ 2 больше 1. Несмотря
на то, что достоверное повышение активности ЛДГ в крови при ОИМ
происходит позже, чем КФК и АСТ, высокая активность ЛДГ 1 сохраняется
на протяжении 12-14 дней. Нормализация активности ЛДГ свидетельствует о
завершении периода резорбции некротизированной ткани миокарда.
Для диагностики ОИМ также имеет значение активность
гликогенфосфорилазы (ГФ) и ее изофермента ГФ-ВВ. ГФ-цитозольный фермент,
который регулирует освобождение в клетке глюкозы из гликогена (гликогенолиз)
для обеспечения энергией сократительной функции кардиомиоцита в
условиях ишемии. При гипоксии и активированном гликогенолизе ГФ
приобретает форму свободного гидрофильного протеина цитозоля. При
длительной гипоксии все большее число макромолекулярных комплексов теряет
в миоците связь с саркоплазматическим ретикуломом, содержание в цитозоле
свободного ГФ прогрессивно нарастает и при нарушении проницаемости
клеточных мембран ГФ выходит в кровяное русло.
Особое диагностическое значение имеет один из
миокардиальных белков – миоглобин – низкомолекулярный белок (16-20 тыс.
Д), хромопротеин. Благодаря небольшой молекулярной массе, миоглобин
легко покидает ткани при их деструкции, попадает в кровь, а затем
выводится почками. Миоглобин содержится в сердечной и скелетных мышцах.
Иммунологически обе формы идентичны. Малые размеры молекул миоглобина
по сравнению с таковыми ферментов и изоферментов позволяют ему при повреждении
кардиомиоцитов выходить из миокарда не по лимфатическим путям, а непосредственно
в кровь. Это определяет быстрое изменение (повышение или снижение)
содержания миоглобина в крови. В ряде ситуаций уровень миоглобина в крови
остается длительное время постоянно высоким. Это наблюдается при
кардиогенном шоке, когда снижение сократительной функции миокарда
приводит к гипотонии, падению гидростатического давления над почечной
мембраной, прекращению гломерулярной фильтрации и соответственно
фильтрации МГ.
Тропониновый регуляторный комплекс в
поперечно-полосатых мышцах состоит из трех полипептидов: тропонина Тн Т с
молекулярной массой 37 кДа, Тн I с молекулярной массой 24 кДа и Тн C c молекулярной массой
18 кДа. Поскольку Тн С содержится как в скелетных мышцах, так и в кардиомиоцитах,
в качестве маркера ОИМ его не применяют.
В диагностике ОИМ определяют только Тн Т и Тн I. Оба белка представлены
тремя изоферментами, синтез которых кодируют три разных гена. Как
специфические маркеры гибели кардиомиоцитов используют миокардиальные
С-изоформы тропонин-Т и тропонин-I.
Определение тропонина-Т позволяет провести диагностику
ОИМ как в ранние, так и в поздние сроки. По сравнению с КФК и КФК-МВ
содержание тропонина Т в крови повышается в большей степени, что
определяет более высокую диагностическую значимость его определения в крови
содержания тропонина Т. Повышенная концентрация тропонинов выявляется у
20-45 % больных нестабильной стенокардией.
При заболеваниях сердца у детей раннего возраста
клиническое применение ферментов как маркеров нарушения метаболизма и
повреждения миокарда еще не получило окончательной оценки. В литературе
встречаются единичные работы по изучению активности миокардиальных
ферментов при ВПС у детей. Как известно, сократительная функция миокарда
прямо зависит от его ферментативной активности, с возрастанием которой
повышается скорость сокращения миокарда. При этом
ферментно-функциональная активность миокарда снижается по мере утяжеления
порока сердца или развития декомпенсации кровообращения.
Сердечная недостаточность при ВПС приводит к гипоксии
миокарда и метаболическим изменениям в кардиомиоцитах. Активность
миокардиальных ферментов в этих случаях отражает
компенсаторно-приспособительные изменения в сердечно-сосудистой системе и
может характеризовать степень выраженности повреждения миокарда.
При ВПС у новорождённых Е.В. Лозовской (1998)
установлены клинико-биохимические особенности поражения миокарда,
проявляющиеся миокардиальной дисфункцией и повышением активности ЛДГ-1,
КФК и уровня тропонина-Т сыворотки крови. Определение уровней
тропонина-Т, миоглобина и активности МВ-КФК могут использоваться для
оценки эффективности проводимой терапии при миокардиальной дисфункции и
декомпенсации кровообращения.
В последние годы активно изучаются миокардиальные
маркеры у новорождённых с постгипоксическим поражением миокарда.
Установлено важное значение определения уровня тропонина-Т как при
транзиторной ишемии миокарда, так и при различных вариантах
гипоксически-ишемической кардиопатии. Высокая специфичность и
чувствительность МВ-КФК позволяют использовать её для характеристики
постгипоксических изменений в миокарде у новорождённых. Определение
активности изоферментов ЛДГ-1, ЛДГ-2 является дополнительной информацией
к результатам исследования МВ-КФК, особенно через 48-72 часа от момента
повреждения сердечной мышцы и чаще помогает в ретроспективной оценке
повреждений миокарда. При гипоксически-ишемической кардиопатии
диагностическая ценность биохимических показателей возрастает при
одновременном определении как ранних (миоглобин, МВ-КФК), так и поздних
(тропонин-Т, ЛДГ-1 и ЛДГ-2) маркеров повреждения миокарда.
При миокардитах у детей отмечается высокая активность
миокардиальных ферментов. Эти изменения зависят от выраженности патологии
и напряжения энергетических процессов в миокарде. Например, активность
изоферментов ЛДГ-1 и 2 может в течение нескольких месяцев отражать
наличие воспалительного процесса в миокарде.
При миокардиодистрофии у детей активность общей ЛДГ и
изоферментов существенно не изменяется. В то же время в ряде исследований
показано повышение активности ЛДГ-1 при инфекционно-токсической
кардиопатии у детей первого года жизни, что объясняется активацией
процессов энергообразования.
Нарушение активности миокардиальных
ферментов сыворотки крови является показателем сложного процесса,
включающего активацию защитно-приспособительных реакций организма,
изменение метаболизма кардиомиоцитов и повреждение миокарда. Этот
процесс, развивающийся вследствие воспалительной или невоспалительной
альтерации, гипоксии и других факторов, направлен на сохранение
биологического гомеостаза. Только сопоставление клинических,
инструментальных данных и результатов определения маркеров поражения
миокарда может позволить объективно оценить состояние сердечной мышцы,
поставить правильный диагноз и определить прогноз развития в каждом конкретном
случае.
Иммунологические методы.
Целесообразно выделять тесты, характеризующие
функциональное состояние иммунной системы, включая все звенья иммунитета.
Установлена диагностическая ценность показателей гуморального и
клеточного иммунитета при воспалительных заболеваниях сердца. Определение
уровня субпопуляций Т–лимфоцитов и иммуноглобулинов сыворотки крови
позволяет установить активность, стадию и тяжесть заболевания;
прогнозировать характер течения патологического процесса.
Например, в наших исследованиях установлено, что
постгипоксическая кардиопатия у новорождённых сопровождается снижением
показателей клеточного и гуморального иммунитета и зависит от тяжести
перенесённой гипоксии и степени зрелости ребенка. В восстановительном
периоде у таких детей определяется повышение уровня антител к тканям
сердца.
Выраженное угнетение иммунологической реактивности
наблюдается при пороках сердца с цианозом и при явлениях декомпенсации
кровообращения.
При миокардитах характер распределения субпопуляций
Т–лимфоцитов зависит не только от активности процесса, но и от характера
течения (острого или подострого). При развитии заболевания может
обнаруживаться сенсибилизация организма к тканям миокарда и его
антигенам.
Диагностическое значение имеют показатели повреждения
миокарда: сердечный антиген, миоглобин, тропонин–Т и другие
белки–антигены миокарда наряду с выявлением антикардиальных антител,
антител к миоглобину, циркулирующих комплексов с этими антигенами.
Важным и перспективным направлением является изучение
роли провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при различных
заболеваниях сердца. Существующие данные о значении цитокинового каскада
в патогенезе асфиксии новорождённого указывают на перспективность
изучения влияния цитокинов на стадию и характер течения кардиоваскулярной
патологии в периоде новорождённости и раннем детском возрасте.
Морфологические методы.
В последние годы особенно активно, почти революционно,
формируются представления о роли нарушений клеточного энергообмена
(энергетики) в развитии самых разнообразных патологических процессов.
Энергообмен, как на уровне целостного организма, так и в отдельной
клетке, представляет собой грандиозный комплекс процессов, сложнейшим и
тончайшим образом организованный в пространстве и времени, и
обеспечивающий фактически все стороны жизнедеятельности материи. Ключевым
звеном этого комплекса являются митохондрии – органеллы общего
назначения, выполняющие жизненно важные для каждой клетки функции. В
связи с этим нарушения клеточного энергообмена, в основе которых лежит
митохондриальная недостаточность, ведут к широкому спектру клинических
нарушений (как первичных, таки вторичных). Среди таких заболеваний и
редкие синдромы, такие как Кернса-Сейра, Пирсона, и широко распространенные
заболевания: мигрени, болезни соединительной ткани, диабет,
кардиомиопатии и многие другие.
Среди методов диагностики нарушений клеточного
энергообмена, наряду с классическими клинико-функциональными и
биохимическими, особое место занимают морфологические методы. Так, для
морфологической диагностики митохондриальных болезней идеальной моделью
считается скелетная мышечная ткань, в которой (биопсийный материал)
определяют признаки пролиферации митохондрий и образования «рваных
красных волокон» («ragged red fibers»
– RRF). Несмотря
на появление все новых, иногда очень изощренных методов оценки
митохондриальных функций, выявление RRF (мышечные волокна с аномальным скоплением митохондрий)
остается наиболее популярным дифференциально-диагностическим тестом.
При морфологическом анализе биоптата скелетной мышцы у
больных с подозрением на митохондриальное заболевание желательно помимо
выявления RRF
сразу использовать и другие методы анализа: оценка активности
митохондриальных ферментов, электронная микроскопия с анализом
ультраструктуры митохондрий, выявление таких субстратов как липиды,
гликоген, соли кальция.
Сравнительная простота и малая травматичность взятия и
обработки крови объясняет интерес к цитохимическому анализу активности
митохондрий в клетках периферической крови для диагностики
митохондриальных нарушений. Нами (В.С. Сухоруков, 2004) выявлена
достоверная корреляция таких параметров и показателей энергетической
дисфункции в скелетной мышце. Таким образом, у многих больных с
полисистемной митохондриальной недостаточностью диагностическая биопсия
мышц может быть заменена цитохимическим анализом форменных элементов (в
первую очередь, лимфоцитов).
Особое значение данный подход приобретает в связи с
полученными в последнее время данными о существенном изменении активности
ферментов лимфоцитов при гипоксических состояниях у новорожденных, при врожденных пороках сердца и
метаболических нарушениях. Наиболее значимыми маркерами внутриклеточных
нарушений при этом являются СДГ, альфа-глицерофосфатдегидрогеназа, кислая
фосфатаза. Цитохимический анализ является ценным диагностическим
инструментом и при индивидуальном выборе медикаментозных средств, а также
при оценке эффективности проводимой терапии
Использование современных методов диагностики
кардиоваскулярной патологии с первых дней жизни ребёнка и на протяжении
раннего возраста является важной и ответственной задачей педиатра и
детского кардиолога. Оптимальным является применение совокупности
клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования. Принципиально
важна динамичная мониторинговая оценка конкретных данных, как для
диагностики кардиоваскулярной патологии, так и для характеристики степени
выраженности поражений миокарда и оценки эффективности проводимого
лечения.
|