Биологически активные добавки к пище.

Проблемы и перспективы применения в педиатрии.

 

В.Ф. Демин, С.О. Ключников, В.Б. Болдырев

Кафедра детских болезней № 3, РГМУ

 

Одним из важнейших факторов, определяющих состояние здоровья населения, является рациональное питание, которое необходимо для поддержания нормального функционирования здорового организма, создаёт условия для физического и умственного развития, поддерживает высокую работоспособность, способствует профилактике заболеваний и повышает способность организма противостоять воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Ценность пищи состоит в том, что она является источником энергетических и пластических материалов, а также биологически активных веществ.

По мнению основоположника современных принципов рационального питания академика А.А. Покровского, особое значение имеет сбалансированность эссенциальных составных частей пищевых веществ: незаменимых аминокислот, жирных кислот, крахмала и сахаров, взаимосвязи отдельных витаминов между собой и другими компонентами пищи, связь и влияние минеральных элементов на проявление биологических свойств в организме других пищевых веществ и их составных частей.

Результаты широкомасштабных эпидемиологических исследований, проведенных Научным центром здоровья детей и Институтом питания РАМН, свидетельствуют о следующих наиболее важных нарушениях в пищевом статусе: избыточное потребление животных жиров и дефиците полиненасыщенных жирных кислот, полноценных белков, большинства витаминов, минеральных веществ (кальция, железа), незаменимых микроэлементов (йода, фтора, цинка, селена) и пищевых волокон.

Научно обоснованным, наиболее быстрым и экономичным путем решения проблемы восполнения алиментарных дефицитов, коррекции различных иммунных и метаболических нарушений является регулярное и целенаправленное применение биологически активных добавок к пище (БАД) направленного действия, представляющих собой натуральные комплексы, удовлетворяющие потребности в эссенциальных веществах, таких как витаминов, минералов и микроэлементов, пищевых волокон, аминокислот, ненасыщенных жирных кислот и др. (М.И. Волгарев, 1998).

Биологически активные добавки, по определению Института питания РАМН, представляют собой концентраты натуральных или идентичных натуральным биологически активных веществ, предназначенные для непосредственного приема и/или введения в состав пищевых продуктов с целью обогащения рациона питания отдельными биологически активными веществами или их комплексами. БАД к пище вырабатываются в виде экстрактов, настоев, бальзамов, изоляторов, порошков, сухих и жидких концентратов, сиропов, таблеток, капсул и других форм.

Существует несколько вариантов классификаций БАД, основанных на различных принципах. На наш взгляд принципиальным является выделение 2-х основных групп:

1.      нутрицевтики и

2.      парафармацевтики.

Биологически активные добавки – это химически заданные формулы, в составе которых компоненты не превышают рекомендуемую суточную потребность в пищевых веществах (нутрицевтики) или терапевтическую дозу активного вещества (парафармацевтики).

Нутрицевтики (эссенциальные нутриенты) являются природными ингредиентами пищи. К нутрицевтикам 1-й группы относятся: витамины, минералы, ферменты,  пищевые волокна, аминокислоты, эссенциальные жирные кислоты. К нутрицевтикам 2-й группы относятся: холин, карнитин, лецитин, инозит, октаконазол, метилсульфония хлорид, биотин, β-ситосерин, β-каротин, сапонины, флавоноиды, пангамовая кислота, ксантофиллы, липоевая кислота.

Парафармацевтики, в зависимости от биотехнологического способа изготовления, разделяются на содержащие продукты:

1.     растительного синтеза,

2.     животного синтеза,

3.     микробиологического синтеза (эубиотики),

4.     пчеловодства,

5.     натурального химического синтеза.

БАД к пище не должны содержать сильнодействующие, наркотические и ядовитые вещества и/или растительное сырье, не применяемое в медицинской практике и не используемое в питании.

В соответствии с методическими рекомендациями Института питания РАМН и Приказом МЗ России № 117 от 15.04.1997 г., если в препарате (продукте) содержится до 6-ти суточных потребностей, то его следует отнести к БАД, при более высоком уровне – к медикаментозным средствам.

Приведенные критерии свидетельствуют об определенной условности такого подхода, так как суточные потребности многих веществ значительно, а иногда принципиально меняются с возрастом. Кроме того, существует большая индивидуальная вариабельность потребности того или иного организма, например, в витаминах, макро- и микроэлементах.

Необходимо учитывать, что содержание в нутрицевтических средствах витаминов А, D, В1, В2, В6, В12, ниацина, фолиевой кислоты, пантотеновой кислоты, биотина не должно превышать суточную потребность более чем в три раза и не более чем в 10 раз - для витаминов С и Е.

Суточная доза парафармацевтического средства не должна превышать разовую терапевтическую дозу, определённую при применении этих веществ в качестве лекарственных средств, при условии приёма БАД не менее двух раз в сутки.

БАД подлежат соответствующей экспертизе при обязательной государственной регистрации. В отличие от лекарственных средств БАД подвергаются только так называемой гигиенической оценке. Экспериментальные данные об эффективности и безопасности всей композиции парафармацевтика, как правило, не приводятся. В лучшем случае на основании литературных данных дается описание фармакологической активности отдельных ингредиентов.

Тем не менее, все растения, входящие в состав парафармацевтика, должны быть проверены по отечественной и международной нормативной документации в плане разрешения их применения в пищевой промышленности, а также в составе лекарственных чаев и сборов в соответствии с требованиями: Российской Фармакопеи и зарубежных Фармакопей; «Методических указаний о порядке доклинического и клинического изучения препаратов природного происхождения и гомеопатических лекарственных средств». Качество и безопасность пищевых продуктов регулируется отдельным законодательным актом [ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН от 2 января 2000 г. N 29-ФЗ О КАЧЕСТВЕ И БЕЗОПАСНОСТИ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ Принят Государственной Думой 1 декабря 1999 года. Одобрен Советом Федерации 23 декабря 1999 года.].

Нередко используемый термин «Пищевые добавки» объединяет название веществ, которые вводятся в состав пищевых продуктов и предназначены для их обогащения или улучшения органолептических свойств (ароматизаторы, пищевые красители, консерванты, специи и др.). Данные ингредиенты на наш взгляд не должны рассматриваться как БАД. В тоже время необходимо учитывать, что так называемые «пищевые добавки» могут оказывать влияние на организм человека, вызывая, например, аллергические реакции. Однако клинические аспекты воздействия этих компонентов изучены недостаточно.

Задачи, которые могут быть решены с помощью БАД:

1.                 достаточно легко и относительно быстро восполнить дефицит эссенциальных пищевых веществ (от жиров, белков и аминокислот до ультрамикроэлементов);

2.                 в определенной степени направленно изменять метаболизм отдельных веществ;

3.                 в максимально возможной степени индивидуализировать питание конкретного человека;

4.                 повысить неспецифическую резистентность организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды;

5.                 усилить и ускорить связывание и выведение ксенобиотиков из организма, ускорить их метаболизм.

6.                 получить механизм немедикаментозного и более безопасного пути регулирования и поддержки функций отдельных органов и систем организма человека, обеспечивая тем самым повышение уровня здоровья и снижение заболеваемости;

7.                 удовлетворить измененные физиологические потребности больного человека в нутриентах;

Таким образом, обобщая задачи, которые могут быть решены с помощью БАД, следует рассматривать два основных направления их применения:

1.     профилактика заболеваний

2.     реабилитация после перенесенных заболеваний.

Существует точка зрения, отстаиваемая некоторыми специалистами, о том, что БАД не могут оказывать ни лечебного, ни даже профилактического действия и должны применяться в питании исключительно здоровых людей. Однако данное утверждение опровергается всей многовековой историей человечества. Примеры искусного использования природных или натуральных средств для реабилитации больных, профилактики и даже лечения многих заболеваний представлены ещё в шумерской клинописи, в Классическом каноне «Чжоуские ритуалы», египетских папирусах («Папирус Эберса»), в трудах Гиппократа, Галена, Диоскорида, Авиценны и других.

Гиппократу принадлежит очень емкое определение медицины: «Медицина есть искусство подражать целебному воздействию природы».

Приведем ещё лишь знаменитое персидское изречение: «То, что ты съел сегодня – тем ты стал завтра».

Следует признать, что в отношении самого термина «биологически активная добавка к пище» могут быть высказаны определенные претензии, но цель лекции не анализ терминологических «алогизмов». В практическое здравоохранение с таким названием «БАД» вошли и вошли достаточно масштабно и «многолико». Это не вызывает сомнений.

Вопрос, который стоит сегодня перед врачами, в том числе  и педиатрами – может ли применение данного вещества, БАД, ингредиента или натурального средства решить проблему для конкретного пациента, не нанося вреда организму?

Несмотря на активные научные исследования и накопление отечественными и зарубежными учеными клинического опыта по применению БАД на наш взгляд существует целый ряд нерешенных проблем. Наиболее важными из них, особенно в педиатрии, являются:

1.                 Возраст пациента.

2.                 Тип конституции и индивидуальные особенности ребенка.

3.                 Объективная оценка состояния здоровья и верификация диагноза.

4.                 Региональные особенности (тяжелые металлы, дисбаланс макроэлементов и незаменимых микроэлементов, качество воды и др.)

5.                 Взаимодействие между ингредиентами БАД и лекарственными препаратами.

6.                 Длительность приема и непереносимость компонентов.

7.                 Хронобиологические ритмы.

8.                 Качество продукта (сырье, технологии, формула, фирма)

9.                 Запрещенные ингредиенты.

10.            Социальные и экономические аспекты

11.            «Законодательные» аспекты

Возраст пациента.

Подавляющее число БАД разрешены для применения у детей только старше 12-ти летнего возраста. В то же время многие заболевания начинают формироваться в раннем детском возрасте и именно на этом этапе развития целесообразна активная профилактика патологических состояний, одним из эффективных методов которой является применение БАД. Наряду с этим синтез некоторых веществ в организме не обеспечивает функциональные потребности растущего ребенка. В частности, эндогенный синтез L-Карнитина, которому отводится важная и многообразная роль в целом ряде принципиальных физиологических процессов (табл. 1), достигает своего максимального уровня только к 15 годам.

Таблица 1.

Участие L-карнитина в метаболизме.

·                          Обеспечивает перенос длинноцепочечных жирных кислот в виде сложных эфиров (ацилкарнитинов) через митохондриальную мембрану для последующего β-окисления.

·                          Стимулирует сжигание коротко- и средне-цепочечных жирных кислот.

·                          Влияет на интенсивность энергетического метаболизма, регулируя отношение ацил-коэнзим А/свободный коэнзим А внутри митохондрий.

·                          Улучшает все метаболические реакции с участием кофермента А

·                          Накапливает остатки ацетильных/ацильных групп в качестве быстро доступного источника энергии.

·                          Стимулирует синтез ацетилхолина из холина.

·                          Повышает синтез белка.

·                          Улучшает метаболизм глюкозы

·                          Участвует в дезинтоксикации клеток.

 

Недостаточность L-карнитина может наблюдаться у недоношенных, у детей раннего возраста при искусственном вскармливании, при несбалансированном питании, анемии, замедлении роста, снижении темпов физического и умственного развития, иммунодефицитных состояниях, митохондриальной патологии. При этих состояниях очевидна необходимость введения экзогенного L-карнитина (Элькар, ПИК-фарма).

С другой стороны, дети старше 12 лет (подростковый возраст) в период становления многих физиологических процессов и функций могут быть значительно более чувствительны к некоторым компонентам БАД, чем взрослые. Например, необходимо учитывать гормоноподобное (эстрогенное) действие таких компонентов как Солодки голой, Клевера красного, Цимицифуги, Люцерны посевной и др.

В отечественной и зарубежной литературе существует достаточно много примеров, в которых, рассматривая организм ребенка как уменьшенную «модель» или «копию» взрослого, для определения возрастной дозы лекарственного препарата используется какой-либо один «арифметический» прием (например, коэффициент массы тела). Подобные подходы заведомо ошибочны и не могут удовлетворять практических врачей, так как не позволяют учитывать возрастные физиологические особенности организма ребенка, критические периоды развития разных органов и систем, степень их зрелости.

Тип конституции и индивидуальные особенности ребенка.

Конституция – это совокупность гено- и фенотипических свойств и особенностей (морфологических, биохимических и функциональных) организма, определяющих возможность его защитно-приспособительных реакций, направленных на сохранение гомеостаза, т.е. здоровья. В то же время, здоровье всегда относительно и индивидуально. Особенности обмена веществ могут быть относительно одинаковыми у разных людей, что позволяет классифицировать их, различать их виды. Это и есть диатезы – или аномалии, т.е. генетически детерминированные особенности обмена веществ (метаболическая индивидуальность), определяющая своеобразие адаптивных реакций организма и предрасполагающая к определенной группе заболеваний.

Выделение того или иного вида диатеза помогает в разработке рекомендаций по первичной профилактике «возможных» заболеваний. То есть диатез – это предрасположенность, предболезнь, преднедостаточность определенных метаболических механизмов. Предрасположенность (диатез) к заболеваниям определяется особенностями структуры и функции одной или нескольких систем организма: иммунной, ЦНС, нервно-гуморальной и т.д. Амплитуда нормальных функций организма в окружающей среде очень индивидуальна. Крайние нормативные показатели и компенсированные дефекты метаболизма составляют сущность предрасположенности, т.к. под влиянием различных эндо- и экзогенных факторов (возрастных, инфекционных, экологических) могут не обеспечить адаптацию к меняющимся условиям внешней среды и, как следствие, предрасположенность реализуется заболеванием.

В таблице 2 представлены основные конституциональные типы или «диатезы». Необходимо отметить, что подавляющее большинство, как лекарственных препаратов, так и БАД применяются без учета конституциональных особенностей детей. Хотя именно с помощью БАД можно формировать индивидуальные лечебно-профилактические программы для каждого пациента. Ещё Гиппократ в V веке до н.э. утверждал: «Если бы было возможно открыть для телосложения каждого индивидуума точную пропорцию пищи и упражнений, было бы сделано точное открытие здоровья человека».

Таблица 2.

Виды диатезов у детей:

[См лекцию В.Ф. Демин и соавт. «К вопросу о конституции». Лекции по педиатрии. РГМУ, Том 1, 2001, стр. 9-26.]

·        Иммунопатологические: атопический, аутоиммунный, лимфатический, инфекционно-аллергический.

·        Дисметаболические: мочекислый, оксалатный, диабетический, геморрагический, адипозодиатез.

·        Органотопические: нефротический, интестинальный, гипертонический, кардиоишемический, атеросклеротический.

·        Нейротопические: психо-астенический, вегето-дистонический.

 

Объективная оценка состояния здоровья и верификация диагноза.

При выборе методов коррекции, включая БАД, необходим тщательный анализ не только данных анамнеза и жалоб, но и соответствующих клинико-лабораторных характеристик, позволяющих верифицировать диагноз, а также, что не менее важно, оценить глубину поражения различных органов и систем, состояние компенсаторно-приспособительных механизмов конкретного ребенка и определить прогноз его развития. Анализируя жалобы пациента необходимо учитывать преморбидный статус и сопутствующие заболевания, которые могут существенно отражаться на специфичности предъявляемых в данный момент жалоб. Так, при наличии дисплазии соединительной ткани дети, страдающие бронхиальной астмой, хроническим гастродуоденитом и/или хроническим пиелонефритом, предъявляют жалобы не типичные для данных нозологических форм, а, главным образом, вегетативного характера.

Нередко проведение стандартной электрокардиографии позволяет не только диагностировать серьезные заболевания (нарушения ритма, проводимости, ишемическую болезнь сердца и т.д.), но и выявлять начальные стадии заболеваний, функциональные кардиопатии, формировать группы риска по развитию сердечно-сосудистой патологии. Проведение на этом этапе активных профилактических мероприятий с использованием БАД позволяет существенно улучшить состояние здоровья пациентов и снизить риск развития заболеваний. Под нашим наблюдением находились дети дошкольного возраста, особенностью которых было нарушение процессов вегетативной регуляции вследствие перенесенной внутриутробной гипоксии. Использование комплексной программы с применением БАД, содержащей экстракт Гинкго Билоба, Коэнзим Q10 и Лецитин, позволило существенно улучшить не только клинические характеристики этих детей, но и электрокардиографические показатели (нормализация водителя ритма с эктопического на синусовый, отсутствие альтернации комплексов QRS, нормализация сегмента ST и др.).

Не менее значимая и объективная оценка эффективности немедикаментозных средств. В качестве примера целесообразно привести фитокомплекс «Биорекс», содержащий в своем составе только растительные ингредиенты (папайя, манго, ананас, пыльца кокоса) и созданный с применение современных биотехнологических методов. Антиоксидантные и иммуномодулирующие свойства «Биорекса» убедительно доказаны в серии экспериментальных и клинических диссертационных исследований, выполненных на базе лаборатории молекулярной биологии РГМУ (зав. - проф. Л.Г. Коркина).

Региональные особенности (качество воды, тяжелые металлы, дисбаланс макроэлементов и незаменимых микроэлементов и др.). Значение региональных техногенных и природно-климатических факторов в формировании здоровья наглядно продемонстрировано в многочисленных исследованиях. Например, рахитоподобный синдром у детей раннего возраста в Приаралье, обусловленный не дефицитом витамина Д, а нарушением обмена Са вследствие избытка токсичных металлов – алюминия, бария, стронция (Е.В.Неудахин, 2000); нарушение сердечного ритма и проводимости у детей, проживающих в условиях повышенного уровня диоксида серы; снижение иммунитета, рост аллергических состояний – в районах нефтеперерабатывающих заводов и др. [См. лекцию В.Ф. Демина и С.О. Ключникова. «Экопатология детского возраста». Лекции по актуальным проблемам педиатрии. РГМУ. 2000., стр. 15-40.]

Тесная взаимосвязь между региональными особенностями изменений в обмене макро- и микроэлементов и течением гастроэнтерологических заболеваний у детей показана в исследованиях Ю.В. Черненкова (1997) и Н.Б. Серебровской (2001), бронхиальной астмы – в работе Л.Г. Кузьменко и О.В. Алексеевой (2003). Большой фактический материал о региональных особенностях макроэлементов, незаменимых микроэлементов и тяжелых металлов накоплен в Центре Биотической медицины. Например, в целом для детей в г. Москве характерен дисбаланс магния, цинка, меди, кремния, хрома, марганца и кобальта, тогда как у детей северо-восточного округа столицы при наличии хронических заболеваний значительно чаще встречается дисбаланс фосфора и повышенное содержание в организме алюминия и кадмия  (А.В. Скальный, А.М. Запруднов и др., 2000).

Безусловно, использование БАД может позволить практическим врачам эффективно проводить целенаправленную коррекцию дисбаланса макро- и микроэлементов у детей различных возрастных групп с учетом региональных особенностей. Появившиеся сегодня БАД, основными компонентами которых являются минералы и микроэлементы, не редкость. Например, количество БАД, содержащих Ca или Mg, исчисляется десятками (табл. 3).. В то же время далеко не всегда учитываются соотношения между элементами, формы соединений, обеспечивающие их максимальную биодоступность, реальную потребность организма.

Таблица 3.

Некоторые БАД, содержащие кальций.

·        Морской кальций для детей и взрослых с минералами, витаминами (йод,

цинк, таурин и др.) на основе карбоната кальция (Россия, Экомир).

·        Детский кальций с витамином Д3 и цитратная смесь (Россия, Экомир).

·        Морской кальций, карбонат (Россия, ПСЗ).

·        Кальцид – кальций яичной скорлупы и цитрат (Россия, ПСЗ).

·        Канальгат (Россия, Архангельск).

·        Альгинат кальция, кальцилак (Россия, Архангельск).

·        Кальций-Д3-Никомед (Норвегия).

·        Супер Ca с Mg, Zn, витамином Д и Эстер-С (Кобра Интернэшнл, Россия).

·        Коллоидные минералы - Ca, Mg, K, Zn, B и др. (Oxylife, USA).

·        Нутри-Кэл Хеартс – Ca, Mg и витамин Д (Nature’s Plus, USA).

·        Остео Вера – комплекс витаминов, Ca карбонат, Ca цитрат, Ca глицинат,

Мg, Mn и др. микроэлементы (Cevan International, USA).

 

Однако необходимы дальнейшие научные исследования и формирование методических подходов, учитывающих региональную специфику, нозологические и возрастные особенности.

Взаимодействие между ингредиентами БАД и лекарственными препаратами.

Данная проблема является чрезвычайно сложной как для практических врачей, так и для исследователей. Нередко в состав одной формулы БАД включается несколько компонентов, которые могут быть синергистами или антагонистами, способствовать кумулятивному эффекту. Например, наш опыт сочетанного применения Коэнзим Q10 и L-Карнитина (Элькар) свидетельствует о хорошем клиническом эффекте при метаболических нарушениях в миокарде. В то же время при формировании программы коррекции, включающей мембраностабилизаторы (напр., витамин Е) необходимо помнить и об антиоксидантном эффекте, который проявляет Коэнзим Q10 (Кудесан). Практически не исследована проблема синергизма и кумулятивных свойств продуктов питания, многочисленных препаратов и БАД, обладающих антиоксидантным эффектом.

Важным вопросом, который пока далек от глубокой научной проработки, является возможность сочетанного приема лекарственных препаратов и БАД. Известно, например, что препараты цинка снижают кишечную абсорбцию некоторых антибактериальных средств (напр., тетрациклинов); развитию дефицита магния в организме способствуют цитостатики, глюкокортикоиды, инсулин и диуретики.

Не менее важным в практическом плане является проблема одномоментного введения в организм различных биологически активных веществ. Так, известно, что витамины В1, В6 и В12 при одновременном введении изменяют метаболизм друг друга. Витамин С несовместим с витаминами В1 и В12; витамин Д нельзя вводить вместе с витамином Е. Достаточно большой объем научных данных накоплен о синергизме и антагонизме макро- и микроэлементов. Удачным примером решения данной проблемы является витаминно-минеральный комплекс «АлфаВИТ». Подобная информация требует специального изучения с позиций применения БАД.

Нужно признать, что недостаток научно обоснованной и методически корректной аналитической информации о возможности применения БАД является, с одной стороны, причиной нерационального их применения и, как следствие, возникновения различных побочных эффектов, нежелательных реакций организма, формирования негативного отношения врачей и пациентов к данному направлению; с другой стороны, становится «хорошим» аргументом для полного неприятия и отрицания «БАД».

Между тем, как отмечал известный врач Mary O'Brien (профессор Университета штата Северной Каролины): «…все больше и больше врачей понимают, что необходимо активнее влиять на здоровье пациентов …. При правильном применении БАД являются простыми и безопасными средствами» (цит. по В.И. Бакшеев и Н.М. Коломоец, 2003).

Длительность приема и непереносимость компонентов. Использование БАД для профилактики заболеваний или реабилитации больных, как правило, предусматривает длительное их применение – более 4-х недель. При этом необходимо учитывать физиологические потребности организма во вводимых веществах (табл. 4 и 5 - Потребности в витаминах и микроэлементах).

Тщательный расчет дозы таких веществ как витамины, макро- и микроэлементы должен проводиться у беременных женщин и детей. Описан тератогенный эффект больших доз витамина А, нередкого компонента различных витаминных комплексов. Доза же данного витамина, например, в препарате «Аевит», в 10 (!) раз превышает допустимую для беременных величину (А.В. Астахова, 2001). Более оправдано в подобных случаях использование β-каротина (напр., Веторон), лишенный, по данным многочисленных исследований, нежелательных эффектов витамина А.

Для детей раннего возраста особое значение имеет витамин Д, часто и нередко бесконтрольно применяемый педиатрами в качестве профилактического и лечебного средства такого распространенного состояния как «рахит». Необходимо учитывать, что неоправданное включение витамина Д в детские смеси, соки, витаминные комплексы и БАД суммарно может приводить к значительному превышению суточной потребности данного витамина и увеличению риска токсического поражения различных органов и систем.

Не вызывает сомнений незаменимость такого микроэлемента как Селен. Однако «физиологический диапазон» его концентрации чрезвычайно узок, что должно учитываться при определении программ коррекции (табл. 6). Избыток селена может обуславливать развитие выраженных токсических изменений в различных органах и тканях.

Таблица 6.

Безопасные суточные дозы селена

(Г.И. Боряев, Ю.И. Кравченко, 2002)

Возраст

Суточная доза Se (мкг/день)

0-6 месяцев

45

7-12 месяцев

60

1-3 года

90

4-8 лет

150

9-13 лет

280

14-18 лет

400

 

Нужно признать, что длительное (несколько месяцев) применение кажущегося безобидным ингредиента может привести к весьма серьезным последствиям. Например, по материалам, опубликованным А.В. Астаховой, в Алоэ содержатся так называемые антраноиды, обладающие канцерогенными свойствами (Бюллетень “Безопасность лекарств»).

Качество БАД.

Проблема качества, предлагаемых сегодня БАД, является чрезвычайно актуальной. Практический врач не имеет возможности, за исключением гигиенического сертификата, узнать у производителя (распространителя) детальную информацию о качестве продукции. В то же время далеко не каждый врач и даже специалист в области нутрициологии владеет знаниями об особенностях сбора и технологиях изготовления различных ингредиентов, входящих в БАД. Объем и разноплановость подобной информации столь велики, что становится очевидным необходимость системы экспертной и высоко специализированной оценки качества ингредиентов БАД.

Практический врач может и должен анализировать состав БАД, его формулу. Сегодня можно привести десятки примеров многокомпонентных БАД самых разных компаний, в формулах которых содержатся хорошо разрекламированные ингредиенты. Однако анализ дозировок свидетельствует о полном их несоответствии потребностями организма. Нередко обозначается лишь наличие вещества, присутствующее иногда в минимальных или даже следовых количествах (например, коэнзим Q10 – 2-2,5 мг при суточной дозе 10-30 мг, или витамина Е в 10-80 раз меньше суточной нормы). С этих позиций необходимо признать, что крупные фирмы - мировые лидеры по производству БАД, уделяют достаточно серьезное внимание этому аспекту, решая его на самых первых этапах создания формулы.

Особое место занимает проблема отсутствия в большинстве компаний специализированных «детских линий». Данное обстоятельство значительно затрудняет использование БАД в педиатрии. Если для жидких форм эта проблема частично решается (например, «Жидкий Хлорофилл», De Souza - полоскание зева при хронических тонзиллитах; кисели «Леовит Нутрио» или Эуфлорины, Бифилюкс, - расчет количества мл на определенный возраст ребенка), то подобный подход невозможен для капсулированных или таблетированных форм.

Один из рациональных вариантов решения этого вопроса можно проиллюстрировать на примере «детской» продукции компании Nature’s Plus (NP2000). В частности, представлены 2 варианта дозировок «Коэнзима Q10» – по 10 мг и 30 мг, что особенно важно при назначении детям дошкольного возраста (10 мг однократно);  Эхинацея Кидспритс, в формуле которой содержится экстракт эхинацеи, бузины, листьев оливы, имбирь и дикая гвоздика, создан в виде спрея. Одной из психологически комфортных для ребенка форм, что крайне редко учитывается, является поливитаминный комплекс для детей в виде жевательных таблеток «Энимал Парад» или для коррекции биоценоза кишечника Джуниор Дофилус и Ацидофи Кидз.

Запрещенные ингредиенты.

Ряд БАД (или отдельные ингредиенты) запрещены для применения в педиатрии или имеют определенные возрастные ограничения. Например, «Кошачий коготь», БАД растительного происхождения, обладающая выраженным иммуностимулирующим действием, может применяться у детей только старше 3-х лет. Такие компоненты как акулий хрящ, эфедра хвощовая, окопник, белокопытник, магнолия у детей не применяются.

В связи с тем, что название БАД, как правило, не отражает его состав, необходим тщательный анализ всех входящих компонентов. Необходимо учитывать, что некоторые ингредиенты могут иметь несколько синонимов, например, у Эфедры их более 20: Amsania, Huma, Ma huang, Sea grape, Yellow horse и т.д., а у Алоэ – более 50: Aloe arborescens Mill, Aloe barbadensis, Aloe Vera, Столетник, Сабр и др., (препараты Алоэ противопоказаны при беременности и остром цистите). Безусловно, такое «многоцветие» ингредиентов БАД существенно затрудняет работу практических врачей.

Необходимо учитывать вероятность развития побочных эффектов при использовании БАД. В то же время минимизации риска их развития способствует корректная методическая информация. В серии международных научных исследований, например, показано, что при применении St John's wort (hypericum perforatum, зверобой продырявленный) [FDA Public Health Advisory: Risk of Drug Interactions with St. John's Wort and Indinavir and Other Drugs. February 10, 2000. http://www.fda.gov/cder/drug/ advisory/stjwort.php; Henney J.E. Risk of Drug Interactions With St John's Wort// JAMA/- Apr 5, 2000, vol. 283.- P. 1679.], могут наблюдаться:

·         Ослабление или усиление эффекта медикамента, при совместном приеме с данной БАД.

·         Одновременное назначение с анестетиками приводит к замедленному пробуждения после анестезии.

·         Серотониновый синдром: высокая лихорадка, дискомфорт; мышечная ригидность; распространенные отеки, диарея.

В научных исследованиях показано, что Зверобой индуцирует активность ферментов, метаболический путь которых связан с цитохромоксидазой Р450.

Зверобой не следует принимать одновременно с антидепрессантами, индинавиром (ингибитор протеаз для лечения ВИЧ инфекции), варфарином, циклоспорином, оральными контрацептивами, дигоксином, теофиллином, сиропом от кашля (содержит декстрометорфан).

Другой популярной БАД является экстракт листьев Гинкго Билоба, который оказывает разностороннее и неспецифическое положительное воздействие на организм. По современным представлениям экстракт Гинкго имеет, по крайней мере, несколько точек приложения. Фармакологическое действие обусловлено сложным характером его влияния на процессы клеточного обмена веществ, реологию крови, микроциркуляцию, вазомоторные реакции крупных кровеносных сосудов. Содержащиеся в экстракте флавоноиды связывают свободные радикалы, ускоряют метаболизм, уменьшают проницаемость капилляров, ослабляют спазм артериол и, наоборот, оказывают слабый сосудосуживающий эффект на уровне венул и вен. Гинколиды, тритерпеновые вещества экстракта Гинкго, оказывают выраженное антагонистическое действие на фактор агрегации тромбоцитов - PAF, усиливают эффект при профилактике отека мозга и постишемических церебральных поражениях. Компоненты Гинкго – Билобалиды А и В способствуют оптимизации дыхательных процессов в митохондриях печени и мозга, значительно снижают уровень продуктов перекисного окисления липидов.

Всестороннее и длительное (более 20 лет) изучение действия экстракта Гинкго Билоба в разных странах объективизировало не только значительный положительный опыт его применения при различных заболеваниях, но и позволило систематизировать побочные эффекты, что, безусловно, поможет врачам оптимизировать его использование и предотвратить развитие осложнений. Так, имеются данные о способности экстракта у больных со сниженной агрегацией тромбоцитов и эритроцитов избыточно дезагрегировать клетки, что в единичных случаях провоцирует развитие тромбоцитопенической пурпуры и создает угрозу геморрагических осложнений (Громова О.А., Кудрин А.В., 2001).

По мнению экспертов ВОЗ [WHO, Drug Information, 1999, 2000.] за 2-3 недели до планируемого оперативного вмешательства необходимо отменить прием препаратов на основе экстракта Гинкго Билоба. Следует избегать совместного назначения экстракта Гинкго и других дезагрегантов (аспирин, курантил, тиклид и др.). В то же время при организации динамического контроля за уровнем тромбоцитов и временем свертывания крови у больных применение данного ингредиента практически безопасно и отличается низким процентом каких-либо побочных эффектов (в т.ч. диспепсических и аллергических).

Хронобиологические аспекты.

Большой научный интерес представляют вопросы хронобиологических ритмов. Сегодня не вызывает сомнений, что высокий уровень адаптации различных систем достигается лишь в условиях их циклической деятельности. Именно от характера циклических процессов зависит адаптоспособность той или иной системы организма. Циклические процессы являются основой гомеостаза живых систем. С их помощью осуществляется координация физиологических функций организма с ритмами окружающей среды (Баевский Р.М., 1979; Оранский И.Е., 1988). Хорошо известным является факт суточного ритма деятельности коры надпочечников, гистамина и многих других биологически активных веществ. Однако хронобиологические ритмы пока крайне редко учитываются (за исключением гормонов и некоторых препаратов) в лекарственной терапии.

В исследованиях последних лет показано, что железо лучше всего всасывается и усваивается организмом в вечерние часы; витамин В6 должен вводится до 8 часов утра; стабилизаторы клеточных мембран лаброцитов, клеток вырабатывающих биологически активные вещества, напр. тучные клетки и др. (интал и тайлед) активнее влияют на аллергические и воспалительные процессы при введении во второй половине дня (после 16 часов); димефосфон - наиболее эффективен с 15 до 21 часа, кетотифен (задитен) – в 19 часов (Е.В, Неудахин, 2003).

Помимо суточных физиологических колебаний существуют высоко-,  средне- и низко-частные ритмы. К последним можно отнести макро-ритмы, обусловленные циклами солнечной активности. Установлено, что уровень макро- и микроэлементов в организме имеет не только суточные колебания, но и сезонные, нарушения которых тесно коррелируют с обострением гастроэнтерологических заболеваний у детей (Н.Б. Серебровская, 2001).

Наш собственный клинический опыт позволяет рекомендовать применение L-Карнитина (Элькар) в утренние часы (до 10 часов), антиоксидантов и Коэнзима Q10 - после 17 часов. Однако отсутствие четких экспериментальных и клинических данных о возможности применения БАД с учетом биоритмологических особенностей, как в физиологических условиях, так и при различных заболеваниях и патологических состояниях, безусловно, снижает эффективность используемых средств.  

Социальные и экономические аспекты.

Формируя индивидуальную программу коррекции с использованием БАД, практический врач должен помнить, что клинический эффект достигается не сразу, а постепенно, в процессе накопления в организме биологически активных веществ. Нередко, особенно при хронических заболеваниях, возникает необходимость длительных (до 3-х месяцев) и/или повторных курсов коррекции. Отсутствие ожидаемого пациентом (родителями) быстрого эффекта может привести к преждевременному прекращению курса коррекции или реабилитации, формированию как негативного отношения к врачу, так и дискредитации самого направления. В связи с этим пациент (родители) должны быть подробно проинформированы об особенностях использования предлагаемых средств.

Особое значение сегодня приобретают экономические аспекты. Расчет стоимости курсовой дозы лекарственных средств свидетельствует о том, что применение БАД в ряде случаев экономически более оправдано. Так, при коррекции дефицита Mg суммарная стоимость курса препарата Магнерот (Верваг Фарма, Германия – 20 табл. в упаковке, по 32,8 мг Mg) при длительности не менее 6 недель примерно в 2,5 раза превышает стоимость БАД «Доломит» (содержит Ca – 158,25 мг, Mg – 90 мг и доломит; 300 капсул в упаковке).

Ещё один пример. Суммарная стоимость широко применяемого при метаболических нарушениях в миокарде лекарственного средства «Предуктал» (Сервье, Франция - 60 табл. в упаковке) при длительности терапевтического курса не менее 2,5 месяцев в 1,8 раза превышает стоимость 3-х месячного курса БАД «Коэнзим Q10» по 30 мг в день. При этом стоит учесть значительно более широкий фармакологический спектр действия последнего.

Законодательные аспекты.

Сегодня официально зарегистрированы и используются на практике более 700 лекарственных средств, основой которых является растительное сырье. Эти препараты прошли соответствующий путь регистрации, экспериментальных и клинических испытаний. Существование на Российском рынке более 1500 БАД, многие из которых имеют только гигиенический сертификат, значительно осложняет их практическое использование врачами. Систематизация опыта, проведение клинических исследований, аналитический контроль эффективности, профессиональная подготовка врачей и обучение студентов, безусловно, принципиально улучшит отношение к БАД, позволит снизить «химическую» нагрузку на организм, значительно расширит возможности профилактики заболеваний и реабилитации больных, как взрослых, так и детей.

Для иллюстрации приведем результаты двух работ, материалы которых были представлены на научно-практической конференции Союза педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии (Москва, 2003 г.).

В НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ в 2003 году было проведено специализированное клиническое исследование (двойное, слепое, сравнительное, плацебо-контролируемое) эффективности БАД «Цыгапан» у детей с бронхиальной астмой. Комплексное клинико-лабораторное и функциональное обследование детей показало достоверное снижение суточных разбросов пиковой скорости выдоха по данным динамической пикфлоуметрии, свидетельствующее о лучшей стабилизации состояния у детей, получавших «Цыгапан». В данной группе детей с бронхиальной астмой в значительно большем числе случаев наблюдалась нормализация вегетативной регуляции, что подтверждено результатами динамической кардиоинтервалографии. Достоверных изменений других исследованных показателей, как и побочных и аллергических реакций отмечено не было (Буркастова Л.Н. и др., 2003).

В исследованиях, выполненных на нашей кафедре, показано положительное влияние комплекса таких ингредиентов как экстракт Гинкго Билоба, Коэнима Q10 и Лецитина на состояние здоровья и некоторые функциональные и биохимические показатели у детей дошкольного возраста с нарушением речи (дислалии, логоневрозы, задержка темпов речевого развития и др.). Длительное, в течение 2,5-3 месяцев, применение перечисленных ингредиентов способствовало улучшению сна детей, повышению уровня восприятия физических и интеллектуальных нагрузок, нормализации механизмов вегетативной регуляции. Наряду с этим зарегистрирована положительная динамика в содержании естественных нейротропных аутоантител к белкам S100, GFAP, MP-65 и Фактору Роста Нервов, что может рассматриваться как объективный критерий эффективности проводимой программы коррекции (рис.1).

Здоровые дети

Дети с нарушением

Речевого развития

 

В последние годы большой научный интерес представляет проблема митохондриальной патологии, сопровождающейся нарушением, в первую очередь, энергетического обмена. Достаточно перспективными выглядят исследования, продемонстрировавшие возможности использования БАД для коррекции энергетических нарушений – так называемых регуляторов энергетического обмена. Однако сложность и неоднозначность данной проблемы нуждается в специальном анализе и представлении в соответствующей лекции.

Таким образом, применение БАД у детей, методически обоснованное на результатах научных исследований, представляется перспективным направлением, которое может существенно улучшить качество медицинской помощи детям.