Диагностика тугоухости у детей

М.Р. Богомильский

Кафедра ЛОР-болезней педиатрического факультета, РГМУ.

Выявить тугоухость и глухоту у взрослого достаточно просто. Большинство из используемых при этом методов основано на ответах испытуемого на подаваемые камертоном или через наушники звуки определенных тонов и частот, а также речи. Кривая, выведенная на основании этих субъективных ответов, и характеризует состояние слуховой функции. Однако, к сожалению, эти, так называемые психофизические методы, могут быть использованы у детей не ранее 4-5 лет жизни, - в более раннем возрасте ребенок, как правило, не в состоянии дать правильный ответ. Между тем, именно в этом и даже более раннем возрасте существует настоятельная необходимость выявления тугоухости, поскольку она самым тесным образом связана с развитием речевой функции и интеллекта ребенка.

Известно, что 80% нарушений слуха возникает у детей на 1-2м году жизни. Основная проблема заключается в том, что запоздалая диагностика тугоухости приводит к несвоевременному началу лечения, а следовательно - к поздней реабилитации, задержке формирования речи у ребенка. Современная концепция проведения сурдопедагогической работы и слухопротезирования основана также на более раннем начале обучения. Оптимальным считается возраст 1-1,5 года и, если это время упускается, что, к сожалению, происходит у каждого третьего, то научить речи уже гораздо труднее и у ребенка больше шансов стать глухонемым. Во всей этой многогранной проблеме один из самых важных вопросов - ранняя диагностика тугоухости - находится в сфере деятельности врача-педиатра и отоларинголога. До последнего времени эта задача оставалась почти неразрешимой проблемой. Как мы уже отмечали, основная сложность заключалась в необходимости проведения объективного исследования, основанного не на ответах ребенка, а каких-то иных критериях, не зависящих от его сознания.

Первая группа такого рода методов довольно проста, но, к сожалению, весьма неточна. Определение слуха, основано на возникновении безусловных рефлексов в ответ на звуковое раздражение. По этим, самым разнообразным реакциям (учащению сердцебиения, частоты пульса и дыхательных движений, двигательным и вегетативным ответам) косвенно судят - слышит ребенок или нет. Целый ряд научных исследований показывает, что даже плод примерно с 20-й недели реагирует на звуки, изменяя ритм сердечных сокращений. Весьма интересны данные, предполагающие, что эмбрион лучше слышит частоты речевой зоны, - на этом основании делается вывод о возможной реакции плода на речь матери и начале развития психоэмоционального состояния ребенка еще в период беременности.

Основным контингентом применения метода безусловных реакций являются новорожденные и дети грудного возраста. Слышащий ребенок должен реагировать на звук сразу же после рождения, уже в первые минуты жизни. Для исследования применяются различные источники звука: звучащие, предварительно калиброванные шумомером игрушки, трещетки, музыкальные инструменты, а также простые приборы, - звукореактометры, иногда узко и широкополостной шум. Интенсивность звука различна, общий принцип заключается в том, что чем старше ребенок, тем меньшая интенсивность звука необходима для выявления реакции. Так в 3 месяца она вызывается интенсивностью 75 дБ, в 6 месяцев – 60 дБ, в 9 месяцев для появления реакции у слышащего ребенка уже достаточно 40-45 дБ. Очень важны как правильное поведение, так и трактовка результатов методики: исследование нужно проводить за 1-2 часа до кормления, поскольку позднее реакция на звуки понижается. Двигательная реакция может быть ложной, т.е. не на звуки, а просто на приближение врача или движения его рук, поэтому следует делать каждый раз некоторые паузы. Для исключения ложно положительных реакций достоверным можно считать 2-3-х кратный одинаковый ответ. От многих ошибок при определении безусловной реакции избавляет использование специально оборудованной для исследования слуха “детской кроватки”.

Наиболее распространенными и изученными видами безусловных ответов являются кохлеопальпебральный (мигание в ответ на звуки) и кохлеопуппиллярный рефлекс (расширение зрачка), двигательные ориентировочные рефлексы, нарушение ритма торможения сосательного рефлекса. Некоторые ответные реакции можно объективно зарегистрировать, например изменение просвета сосудов (плетизмография), ритм сердца (ЭКГ) и т.д. Каковы же положительные стороны этой группы методов? Они просты, доступны в любых условиях и поэтому могут быть широко использованы во врачебной практике неонатолога и педиатра. Однако следует учитывать и их недостатки. Во-первых, необходима довольно высокая интенсивность звука и точное соблюдение правил исследования для исключения ложноположительных ответов, главным образом, при односторонней тугоухости. Мы, таким образом, можем выяснить лишь один вопрос: слышит ли ребенок, без характеристики степени тугоухости и ее характера. Хотя и это является исключительно важным. С помощью данной методики можно попытаться определить и способность к локализации источника звука, которая в норме развивается у детей уже с 3-4 месяцев.

Таким образом, можно отметить, что группа методов безусловных рефлексов может широко применяться в практической работе с целью скрининговой диагностики, в особенности в группах риска. При возможности всем новорожденным и грудным детям в родильном доме желательно проведение подобных исследований и консультаций, но обязательными они являются в так называемых группах риска по тугоухости и глухоте, к которым относятся:

1. Причины, влияющие на слуховую функцию плода в период беременности (врожденная тугоухость и глухота); токсикоз, угроза выкидыша и преждевременных родов, резус-конфликт матери и плода, нефропатия, опухоли матки, заболевания матери во время беременности, прежде всего, такие как краснуха, грипп, лечение ототоксическими препаратами.

2. Патологические роды: преждевременные, стремительные, затяжные с наложением щипцов, кесарево сечение, частичная отслойка плаценты и т.д.

3. Патология раннего неонатального периода: гипербилирубинемия, связанная с гемолитической болезнью новорожденных, недоношенность, врожденные пороки развития и т.д.

4. В грудном и раннем детском возрасте факторами риска являются перенесенный сепсис, лихорадочное состояние после родов, вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, корь, паротит, грипп), менингоэнцефалит, осложнения после прививок, воспалительные болезни уха, черепномозговые травмы, лечение ототоксическими препаратами и т.д.

5. Наследственность.

Большое значение для первоначального суждения о состоянии слуха у ребенка с подозрением на наследственную тугоухость имеет материнский анамнез. При опросе родителей ребенка в возрасте до 4 месяцев выявляется: пробуждают ли спящего неожиданные громкие звуки, вздрагивает он или плачет; для этого же возраста характерным является так называемый рефлекс Моро. Он проявляется разведением и сведением рук (рефлекс обхватывания) и вытягиванием ног при сильном звуковом раздражении.

Для ориентировочного выявления нарушений слуха используется врожденный сосательный рефлекс, который происходит в определенном ритме (так же как и глотание). Изменение этого ритма при звуковом воздействии обычно улавливается матерью и свидетельствует о наличии слуха. Конечно, все эти ориентировочные рефлексы скорее определяются родителями. Но нужно представлять, что эти рефлексы характеризуются и быстрым угасанием, т.е. при частом повторении рефлекс может перестать воспроизводиться; от 4 до 7 месяцев ребенок обычно делает попытки поворачиваться к источнику звука -определяет его локализацию, в 7 месяцев он дифференцирует определенные звуки, реагирует даже если не видит источника, к 12 месяцам начинаются попытки речевых ответов (“гуление”).

Факторы риска играют чрезвычайно важную роль в ранней диагностике тугоухости, а следовательно в начале лечения или сурдообучения. Следует отметить, что тугоухость и глухота среди новорожденных отмечаются в среднем в 0,3%, а в группах риска она повышается почти в 5 раз.

Вторая группа методов основана на использовании условно-рефлекторных реакций. Для этого предварительно необходимо выработать ориентировочную реакцию не только на звук, но и на другой раздражитель, подкрепляющий звуковой. Так, если сочетать кормление с сильным звуком (например, звонком), то через 10-12 дней сосательный рефлекс будет возникать уже только в ответ на звук.

Существуют многочисленные методики, основанные на этой закономерности, меняется лишь характер подкрепления. Иногда в качестве последнего используются болевые раздражители, например звук, сочетается с уколом или направлением сильной воздушной струи в лицо. Такие подкрепляющие звук раздражители вызывают оборонительную реакцию (довольно устойчивую) и используются, главным образом, для выявления аггравации у взрослых, но не могут быть применимы у детей из гуманных соображений. В связи с этим у детей используются такие модификации условнорефлекторной методики, которые основаны не на оборонительной реакции, а наоборот, на положительных эмоциях и естественном интересе ребенка. Иногда в качестве такого подкрепления используется пища (конфеты, орехи), однако это не безвредно, в особенности при большом количестве повторений, когда нужно выработать рефлексы на разные частоты. Основным методом, который сейчас применяется в клинике, является игровая аудиометрия, при которой в качестве подкрепления используется естественная любознательность ребенка. В этих случаях звуковое раздражение сочетается с показом картинок, слайдов, видеофильмов, движущихся игрушек (например, железной дороги) и т.д. Схема методики следующая: ребенок помещается в звукозаглушенную и изолированную камеру. На исследуемое ухо надевают наушник, соединенный с каким-либо источником звука (аудиометром). Врач и записывающая аппаратура находятся вне камеры. В начале исследования в ухо подаются звуки высокой интенсивности, которые ребенок заведомо должен услышать, рука ребенка кладется на кнопку, которую при подаче звукового сигнала нажимает мама или помощник. Через несколько упражнений ребенок обычно усваивает, что сочетание звука с нажатием на кнопку приводит либо к смене картинок, либо к продолжению демонстрации видеофильма, иначе говоря – к продолжению игры и уже нажимает кнопку самостоятельно при появлении звука.

Постепенно интенсивность подаваемых звуков снижается. Таким образом, условнорефлекторные реакции дают возможность выявить: 1) одностороннюю тугоухость, 2) определить пороги восприятия и 3) дать частотную характеристику расстройств слуховой функции. Конечно, исследование слуха этими методами требует определенного уровня интеллекта и понимания со стороны ребенка. Многое зависит и от умения наладить контакт с родителями, квалификации и умелого подхода к ребенку со стороны врача. Однако все усилия оправданы тем, что уже с 3-х летнего возраста, во многих случаях, удается провести исследование слуха и получить полноценную характеристику состояния его слуховой функции.

К объективным методам исследования слуховой функции относится измерение акустического импеданса, т.е. сопротивления, которое оказывает звукопроводящий аппарат звуковой волне. В нормальных условиях оно минимально, на частотах 800-1000 герц практически вся звуковая энергия достигает без сопротивления внутреннего уха, а акустический импеданс равняется нулю (тимпанограмма А). Однако при патологии, связанной с ухудшением подвижности барабанной перепонки, слуховых косточек, окон лабиринта и т.д. часть звуковой энергии отражается. Она-то и является критерием изменения величины акустического импеданса. В наружный слуховой проход герметично вводится датчик импедансометра, в замкнутую полость подается звук постоянной частоты и интенсивности, называемый “зондирующим”.

Изучают три теста: тимпанометрию, статический комплианс и порог акустического рефлекса. Первый тест дает представление о подвижности барабанной перепонки и давлении в полостях среднего уха, второй дает возможность дифференцировать тугоподвижность цепи слуховых косточек, третий, основанный на сокращении мышц среднего уха, позволяет дифференцировать поражение звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата. Данные, полученные при акустической импедансометрии, регистрируются в виде различных кривых на тимпанограммах.

Существует ряд особенностей, которые следует учитывать при проведении акустической импедансометрии в детском возрасте. У детей первого месяца жизни исследование не представляет больших затруднений, так как может проводиться во время достаточно глубокого сна, наступающего после очередного кормления. Главная особенность в этом возрасте связана с частым отсутствием акустического рефлекса. Тимпанометрические кривые регистрируются достаточно четко, хотя и наблюдается большой разброс амплитуды тимпанограммы, которые иногда имеют двухпиковую конфигурацию. Акустический рефлекс можно определять, примерно начиная с 1,5-3 мес. Однако следует учитывать, что даже в состоянии глубокого сна у ребенка происходят частые глотательные движения и запись может искажаться артефактами. Поэтому для достаточной достоверности, исследования должны быть многократными. Следует учитывать также возможность ошибок при акустической импедансометрии из-за податливости стенок наружного слухового прохода и изменения размеров слуховой трубы во время крика или плача. Конечно, можно применить в этих случаях наркоз, однако это приводит к повышению порогов акустического рефлекса. Можно считать, что и тимпанограммы становятся достоверными, начиная с возраста в 7 месяцев, и дают надежное представление о функции слуховой трубы.

В целом акустическая импедансометрия является ценным методом объективного исследования слуха у детей грудного и раннего детского возраста.

Рядом преимуществ обладает и методика регистрации потенциала позадиушной мышцы: используя ее можно обойтись без применения седативных средств и определить потерю слуха преимущественно на низкие частоты до 100 Гц.

К настоящей революции в исследовании слуха у детей привела разработка и внедрение в клиническую практику метода объективного определения слуховых вызванных потенциалов с помощью компьютерной аудиометрии. Уже в начале прошлого века с открытием электроэнцефалографии было понятно, что в ответ на звуковое раздражение (стимуляцию) в различных отделах звукового анализатора, - улитке, спиральном ганглии, ядрах ствола и коре мозга – возникают электрические ответы (вызванные слуховые потенциалы). Однако зарегистрировать их не удавалось в связи с очень малой амплитудой ответной волны, которая была меньше, чем амплитуда постоянной электрической активности мозга (a, b, g - волн).

Лишь с внедрением в медицинскую практику электронно-вычислительной техники стало возможным накапливать в памяти машины отдельные незначительные по величине ответы на серию звуковых стимулов, а затем суммировать их (суммационный потенциал). Подобный принцип и используется при проведении объективной компьютерной аудиометрии. Многократные звуковые стимулы в виде щелчков подаются в ухо, машина запоминает и суммирует ответы (если, конечно, ребенок слышит), а затем представляет общий результат в виде кривой. Объективная компьютерная аудиометрия позволяет провести исследование слуха в любом возрасте и даже у плода, начиная с 20-й недели.

Для того чтобы получить представление о месте поражения звукового анализатора, от которого зависит снижение слуха (топическая диагностика) применяются различные методы. Электрокохлеография (ЭКОГ) используется для измерения электрической активности улитки и спирального узла. Электрод, с помощью которого отводятся электрические ответы, устанавливается в области стенки наружного слухового прохода или на барабанную перепонку. Это довольно простая и безопасная процедура, однако отводимые потенциалы очень слабые, так как улитка находится от электрода довольно далеко. В необходимых случаях электродом прокалывается барабанная перепонка и он помещается непосредственно на промонториальную стенку барабанной полости вблизи улитки, т.е. места генерации потенциалов. В этом случае измерить их гораздо проще, однако в детской практике такая транстимпанальная ЭКОГ большого распространения не получила. Наличие спонтанной перфорации барабанной перепонки значительно облегчает ситуацию. ЭКОГ – метод довольно точный и дает представление о порогах слуха, помогает дифференциальной диагностике кондуктивной и нейросенсорной тугоухости. До 7-8 лет она проводится под наркозом, в более старшем возрасте – под местной анестезией.

Таким образом, ЭКОГ дает возможность составить представление о состоянии волоскового аппарата улитки и спирального узла. Исследование состояния более глубоко лежащих отделов звукового анализатора производится с помощью определения коротко-, средне- и длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов. Дело заключается в том, что ответная реакция при звуковой стимуляции из каждого отдела наступает по времени несколько позднее, т.е. имеет свой латентный период (более или менее продолжительный). Естественно, что реакция со стороны коры больших полушарий возникает последней и, таким образом, длиннолатентные потенциалы являются именно их характеристикой. Эти потенциалы воспроизводятся в ответ на звуковые сигналы достаточной длительности и отличаются доже по тональности.

Латентный период коротколатентных стволовых потенциалов продолжается от 1,5 до 50 мг/сек., корковых от 50 до 300 мг/сек. Источник звука – звуковые щелчки или короткие тональные посылки, не имеющие тональной окраски, которые подаются через наушники, костный вибратор. Возможно также исследование с помощью динамиков в свободном звуковом поле. Активные электроды устанавливаются на сосцевидный отросток, прикрепляются к мочке или фиксируются в какой-либо точке черепа. Исследование проводится в звукозаглушенной и электроэкранированной камере у детей до 3 лет в состоянии медикаментозного сна после введения реланиума (седуксен) или 2% раствора хлоралгидрата ректально в дозе, соответствующей массе тела ребенка. Исследование продолжается в среднем 30-60 минут в положении лежа.

В результате исследования записывается кривая, имеющая до 7 положительных и отрицательных пиков. Считается, что каждый из них отражает состояние определенного отдела звукового анализатора: I – слухового нерва, II-III – кохлеарных ядер, трапециевидного тела, верхних олив, IV-V – латеральные петли и верхних бугров четверохолмия, VI-VII внутреннего коленчатого тела.

Конечно, имеется большая вариабельность ответов коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) не только при исследовании слуха у взрослых, но и в каждой возрастной группе. То же самое относится и к длиннолатентным слуховым вызванным потенциалам (ДСВП). Поэтому, чтобы составить точное представление о состоянии слуховой функции ребенка и локализации места поражения следует учитывать многие факторы.

Электрофизиологические методы определения слуховой функции остаются самым важным, а иногда и единственным вариантом для подобного исследования слуха у детей периода новорожденности, грудного и раннего детского возраста и получают в настоящее время все большее распространение в медицинских учреждениях.

Буквально в последнее время в практику исследования слуха в педиатрии начинает внедряться новый метод – регистрации задержанной вызванной акустической эмиссии улитки. Речь идет о чрезвычайно слабых звуковых колебаниях, генерируемых улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе с помощью высокочувствительного и малошумящего микрофона. По существу это как бы “эхо” подаваемого в ухо звука. Акустическая эмиссия отражает функциональную способность наружных волосковых клеток органа Корти. Метод очень прост и может быть использован для массовых обследований слуха уже начиная с 3-4 дня жизни ребенка. Исследование занимает несколько минут, а чувствительность достаточно высока.

У старших детей, начиная с 4-5 лет, для исследования слуха используются те же методы, что и у взрослых. Однако и в этом случае необходимо учитывать некоторые особенности детского возраста.

Так, хотя исследование слуха шепотной и разговорной речью является весьма простым, следует соблюдать точные правила его проведения, чтобы получить правильное суждение о состоянии слуховой функции ребенка. Знание именно этого метода для педиатра особенно важно, так как оно может быть проведено им самостоятельно, а выявление какой-либо потери слуха уже является основанием для направления к специалисту. Кроме того, следует учитывать и ряд особенностей психологического характера, имеющих место при исследовании данной методикой именно в детском возрасте.

Прежде всего, очень важно, чтобы между врачом и ребенком возникло доверие, так как иначе он просто не станет отвечать на вопросы. Лучше придать диалогу характер игры с вовлечением в нее кого-либо из родителей. В начале можно обращаясь к ребенку в какой-то степени заинтересовать его, например, таким вопросом: «Интересно, услышишь ли ты то, что я сейчас скажу очень тихим голосом?». Обычно дети искренне радуются, если могут повторить слово и охотно вовлекаются в процесс исследования. И, наоборот, огорчаются или замыкаются в себе, если не слышат слова с первого раза. Поэтому у детей нужно начинать исследование с близкого расстояния, лишь потом его увеличивая. Второе ухо обычно заглушается для исключения переслушивания. У взрослых дело обстоит просто, - применяется специальная трещетка. У детей ее использование обычно вызывает испуг, поэтому заглушение вызывается надавливанием на козелок с его поглаживанием, что лучше делать родителям. Предлагаемые для повторения слова не являются произвольными, так как в норме при преобладании высоких фонем они слышны лучше и с более дальнего расстояния. С этой точки зрения лучше пользоваться специальными таблицами, в которых слова сгруппированы по признаку тональности и подобраны с учетом интересов и интеллекта ребенка.

Острота слуха определяется расстоянием, с которого эти слова воспринимаются уверенно (высокие тоны до 20 м шепотной речи, низкие – с 6 м). Слова произносятся за счет резервного воздуха (остающегося в легких после обычного выдоха), чтобы обеспечить приблизительно одинаковую интенсивность звука, многократно, до полного повторения.

Исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи с использованием таблиц, составленных из слов с преимущественно низкими и высокими тонами, уже дает врачу некоторые возможности для дифференциальной диагностики поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. Гораздо большие возможности представляет также вполне доступное для педиатра исследование слуха с помощью камертонов. Камертоны были изобретены в начале XVIII столетия как музыкальные инструменты. Они представляют собой источники чистого низкого или высокого тона. Классический набор камертонов дает возможность исследовать слух по всей слышимой тоншкале от 16 до 20 тыс. Гц. Однако для практических целей вполне достаточно иметь два камертона: низкочастотный (С₁₂₈) и высокочастотный (С₂₀₄₈). Низкочастотным камертоном исследуют слух как через воздух (воздушная проводимость), так и через кость, устанавливая его на сосцевидный отросток (костная проводимость). Высокочастотный камертон используется только для определения слуха через воздух. Это связано с тем, что в норме воздушная проводимость в два раза длиннее костной, а высокочастотные звуки с малой амплитудой легко огибают голову ребенка при исследовании, попадая в другое уха (переслушивание вторым ухом). Поэтому исследование слуха через кость высокочастотным камертоном может дать ложноположительный результат. Начиная с 4-5 летнего возраста ребенок хорошо понимает, что от него хотят, и дает обычно достоверные ответы. Камертон приводится в движение сжатием его бранш или их легким ударом, длительность звучания определяется данными паспорта камертона. При исследовании обе бранши камертона находятся в плоскости ушной раковины, для исключения адаптации время от времени его отводят и вновь приближают к уху. Снижение длительности восприятия камертона с низкими тонами свидетельствует о поражении звукопроведения, с высокими тонами – звуковосприятия. Это уже довольно важный вывод, который может сделать врач. Однако использование камертона С₁₂₈для восприятия его через воздух и кость значительно расширяют наши возможности в этом отношении.

Чтобы лучше разобраться в сложных взаимоотношениях воздушного и костного проведения следует иметь ввиду следующее. Если ребенок плохо слышит звук при воздушном проведении, то это может быть связано с двумя вариантами: первый – когда имеются заболевания, нарушающие проведение звука (серная пробка, перфорация барабанной перепонки, разрыв цепи слуховых косточек и др.). Однако если звукопроводящий аппарат сохранен и хорошо проводит звук, а пострадали лишь рецепторные клетки (второй вариант) – результат будет таким же: ребенок будет плохо слышать, воздушное проведение укорачивается.

Таким образом, снижение воздушного проведения может свидетельствовать как о поражении звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппаратов.

Иначе обстоит дело с костным проведением. Заболеваний, при которых оно снижается, практически не существует, поэтому укорочение костного проведения может быть связано только с поражением звуковоспринимающего аппарата. Таким образом, величина костного проведения является характеристикой состояния рецепторной функции. Исходя из этих концепций легко понимается опыт Ринне, при котором сравнивается воздушное и костное проведение. В норме ребенок слышит через воздух примерно в два раза лучше, чем через кость, например через воздух 40, а через кость – 20 секунд, это обозначается как положительный Ринне. Укорочение восприятия через воздух (например, на 30 секунд), при сохранении его восприятия через кость (или даже некотором удлинении) свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата (Ринне становится отрицательным). Одновременное укорочение костного и воздушного проведения – свидетельствуют о заболевании звуковоспринимающего аппарата (Ринне остается положительным). Теперь понятен и опыт Швабаха, при котором сравнивается костное проведение у ребенка и у врача (естественно, если у последнего нормальный слух). “Укороченный” Швабах свидетельствует о поражении звуковоспринимающего аппарата. Эти опыты легко доступны для проведения педиатром и могут дать принципиально важные для дальнейшей судьбы ребенка сведения о его состоянии слуха.

Тональная пороговая аудиометрия является основным методом исследования слуха у взрослых. В детском возрасте ее использование возможно примерно с 5-летнего возраста. Смысл аудиометрии заключается в определении порогов, т.е. минимального по интенсивности звука, который воспринимает больной. Эти исследования можно провести по всему слышимому диапазону частот, обычно от 125 до 8000 Гц и таким образом в результате ответов испытуемого получить полную количественную (в дБ) и качественную (в Гц) характеристику потери слуха на каждое ухо в отдельности. Эти данные регистрируются графически в виде кривых (аудиограммы). Исследование лучше проводить в звукозаглушенной камере или тихом помещении с помощью специальных приборов – аудиометров. В зависимости от целей (практические, научно-исследовательские) они бывают разной степени сложности. Для прикладных задач вполне достаточно исследования с помощью скрининг, поликлинических и клинических аудиометров. Определяется как костное, так и воздушное проведение.

Гораздо важнее точно соблюдать правила и методику исследования, в особенности в детском возрасте.

Конечно, неплохо, когда ребенок, помещаемый в “звукозаглушенную камеру” (неудачный, но, к сожалению, общепринятый термин), ведет себя спокойно. Однако это бывает далеко не всегда, а часто сопровождается испугом. Поэтому лучше поместить его туда с кем-либо из родителей или помощником. Комната для исследования слуха должна иметь домашний вид, картинки, игрушки. Иногда рекомендуется провести исследование слуха одновременно нескольким детям, это их успокаивает.

Лучше проводить аудиометрию в утренние часы, вскоре после завтрака; оно начинается, как правило, с определения слуха на лучше слышащее ухо, однако у капризных детей с тяжелой степенью тугоухости иногда приходится в начале исследовать хуже слышащее ухо. Взрослым определение слуховой функции начинают с малых подпороговых интенсивностей, - детям лучше в начале давать интенсивный тон, а затем постепенно его уменьшать до порога, так они лучше понимают задачу исследования.

Пороги воздушного проведения определяются путем подачи звука через наушники, при исследовании костного проведения на область сосцевидного отростка устанавливается специальный вибратор. Точное определение костного проведения усложняется тем, что звук достигает через кости черепа обоих лабиринтов, а кроме того часть звуков, естественно попадает и в наружный слуховой проход. При большой разнице в слухе может иметь место переслушивание лучше слышащим ухом и врач получает ложные данные. Для исключения этого используют заглушение лучше слышащего уха, как бы маскируют его специально подаваемым интенсивным шумом. Это нужно делать обязательно, чтобы исключить серьезные диагностические ошибки, искажающие общую картину слуха ребенка. Данные, полученные при тональной аудиометрии, регистрируют на аудиограмме общепринятыми символами правое ухо (о-о-о), левое ухо (х-х-х), воздушная проводимость сплошной линией, а костная – пунктиром.

Помимо тональной аудиометрии при необходимости в детском возрасте могут быть использованы и такие исследования как надпороговая, речевая и ультразвуковая аудиометрии.

Тональная аудиометрия, как мы уже отмечали, определяет самый слабый звук, который тугоухий начинает слышать. Если постепенно и дальше усиливать звук, большинство больных будет отмечать такое же постепенное усиление восприятия. Однако у некоторых на каком-то уровне внезапно наступает резкое усиление громкости. Так при беседе с тугоухим, он часто переспрашивает фразы, однако вдруг при небольшом усилении голоса говорит, - “не нужно так кричать, я и так все слышу”. Иначе говоря, у этих больных громкость возрастает ускоренно, так это явление и обозначается – ФУНГ (феномен ускоренного возрастания громкости). ФУНГ наступает у больных с локальным поражением волоскового аппарата улитки. Он имеет большое диагностическое значение, и особенности его следует учитывать при подборе слуховых аппаратов. Современные аудиометры обычно оборудованы для проведения надпороговых тестов.

Речевая аудиометрия является усовершенствованным методом исследования с помощью шепота и разговорной речи. Ее особое преимущество заключается в характере исследования, ведь восприятие речи является одним из основных для интеллектуального развития ребенка. Поэтому речевая аудиометрия нашла широкое применение как прогоностическая методика для работы сурдопедагога, при слухоулучшающих операциях, подборе слуховых аппаратов, реэдукации и т.д.

Через наушники или установленные в помещении динамики (свободное звуковое поле) с магнитофонной ленты передаются отдельные слова или фразовый материал. Ребенок повторяет в микрофон передаваемый ему текст, а врач регистрирует ответы. Обычно определяются следующие параметры: порог обнаружения звука (в дБ), порог начальной разборчивости речи (20% слов в норме при интенсивности 25 дБ); 100% слов обычно разбирают при 45 дБ. Как мы уже упоминали, на магнитофонной ленте записаны речевые таблицы, включающие ряды слов или фраз, подобранных из однородных в акустическом отношении звуков.

Для исследования слуха у тугоухих и глухих детей эти таблицы не всегда применимы, поскольку словарный запас у таких детей значительно беднее. Для них существует специально подобранный словарь и фразовой материал, доступный для понимания тугоухим ребенком.

Таким образом, речевая аудиометрия обладает следующими преимуществами перед обычным исследованием шепотной и разговорной речью: текст и дикция исследователя постоянны, громкость подаваемой речи можно регулировать, потерю слуха возможно определить не в метрах, а в децибелах.

В некоторых случаях после 6-7-летнего возраста может быть использована ультразвуковая аудиометрия. Исследования отечественных ученых показали, что ухо воспринимает звук не только в диапазоне “слышимого” спектра до 20000 Гц, но и значительно выше, однако только через кость. Сохранение такого резерва улитки, которое не обнаруживается на обычной аудиограмме, свидетельствует о некоторых перспективах для слухопротезирования, а также слухоулучшающих операций (отосклероз). Для большинства детей верхней границей слышимости является не 200 кГц, а лишь 150.

Современные электрофизиологические методы исследования слуха, так же как и УЗИ, используются не только в оториноларингологии, но и в значительной степени невропатологами, нейрохирургами и другими специалистами. Они играют важную роль в топической диагностике внутричерепной патологии: при опухолях ствола и височной доли мозга, стволовом энцефалите, височной эпилепсии и т.д.